脊髓損傷-課件

脊髓損傷：壓瘡護(hù)理作者：李裕婷脊髓損傷-HotTip是由于損傷和/或疾病等因素引起的脊髓結(jié)構(gòu)及其功能的損害，以致?lián)p傷平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、植物神經(jīng)功能的異常改變。常見(jiàn)的病因有交通事故、高處墜落、運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷等。另外，尚有自然災(zāi)害、炎癥、變性、腫瘤、血管病變以及發(fā)育性因素等。引言：脊髓損傷是由于外傷，感染等原因造成的脊髓結(jié)構(gòu)，功能的損害，引起損傷平面以下不同程度的運(yùn)動(dòng)，感覺(jué)及排泄功能障礙，是一種嚴(yán)重的致殘性損傷，往往造成患者不同程度的截癱。調(diào)查研究數(shù)據(jù)表明：一般住院患者壓瘡的發(fā)生率為2.5%—8.8%，而脊髓損傷病人的壓瘡發(fā)生率在25%～85%，脊髓損傷患者后期死亡的主要原因是并發(fā)癥，最主要的是壓瘡并發(fā)敗血癥及尿路感染，其次是呼吸系統(tǒng)及心臟并發(fā)癥。脊髓損傷的康復(fù)目的；是防止并發(fā)癥，提高生存率，促進(jìn)功能恢復(fù)及盡量利用殘存功能以恢復(fù)生活自理，行動(dòng)及工作能力。脊髓損傷的康復(fù)是一個(gè)艱巨的過(guò)程需要康復(fù)醫(yī)療護(hù)理人員通力合作。脊髓損傷-Contents24壓瘡發(fā)生的機(jī)制13壓瘡的護(hù)理措施壓瘡傷口換藥新概念小結(jié)脊髓損傷-HotTip壓瘡（又稱(chēng)壓力性潰瘍，褥瘡）局部組織長(zhǎng)期受壓血液循環(huán)障礙持續(xù)缺血，缺氧組織營(yíng)養(yǎng)不良組織發(fā)生潰瘍，壞死脊髓損傷-HotTip脊髓損傷壓瘡發(fā)生機(jī)制脊髓損傷后，由于運(yùn)動(dòng)功能喪失，病人缺乏能力去改變體位，多數(shù)由于長(zhǎng)期臥床或坐輪椅，以致身體各部位尤其是脊髓損傷癱瘓區(qū)域的骨突出長(zhǎng)期受壓致局部組織缺乏血液流通，造成皮膚及皮下組織壞死而形成壓瘡。若有繼發(fā)性感染，壓瘡會(huì)越來(lái)越大，及越來(lái)越深，會(huì)有并發(fā)骨髓炎，化膿性關(guān)節(jié)炎及敗血癥的可能，嚴(yán)重者更可致命。另外，脊髓損傷后除了失去運(yùn)動(dòng)功能除外，并同時(shí)存在感覺(jué)障礙，而感覺(jué)障礙也是導(dǎo)致形成壓瘡主要原因，由于病人失去了感覺(jué)的保護(hù)機(jī)制，所以脊髓損傷患者的壓瘡是易發(fā)難治的。脊髓損傷-HotTip脊髓損傷病人發(fā)生壓瘡的其他原因1.皮膚的溫度及濕潤(rùn)度皮膚是身體最大的器官，能保持身體體溫在健康指數(shù)內(nèi)，在一些完全性脊髓損傷的病人而言，隨著時(shí)間，在受傷脊髓平面以下的身體會(huì)出現(xiàn)一些反射性出汗，因而增加了皮膚的濕潤(rùn)度，并增加壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。脊髓損傷-Diagram2.年齡隨著年齡的增長(zhǎng)，年齡一般在70歲以上，肌肉力量及皮膚彈性改變3營(yíng)養(yǎng)障礙全身營(yíng)養(yǎng)障礙、營(yíng)養(yǎng)攝入不足，出現(xiàn)蛋白質(zhì)合成減少、皮下脂肪減少、肌肉萎縮，受壓處缺少肌肉和脂肪組織的保護(hù)，引起血液循環(huán)障礙4.健康問(wèn)題如心臟病，糖尿病，腎病，肺病，二便障礙也會(huì)增加壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)脊髓損傷-Diagram5.吸煙吸煙影響血液循環(huán)，也會(huì)增加壓瘡風(fēng)險(xiǎn)6.脊髓損傷的嚴(yán)重程度損傷平面最愈高及完全性會(huì)增加壓瘡風(fēng)險(xiǎn)7.心理狀況和依從性病人的心理素質(zhì)，在醫(yī)療體系中，是指按指示或按建議的意思，病人是否愿意聽(tīng)從醫(yī)務(wù)專(zhuān)業(yè)的意見(jiàn)和配合治療也很重要9.不適當(dāng)使用輔助醫(yī)療用品脊髓損傷-Diagram

1.一般護(hù)理2.各期壓瘡傷口護(hù)理及敷料選擇應(yīng)用

壓瘡護(hù)理措施脊髓損傷-Diagram壓瘡七勤勤觀察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更換勤交班一般護(hù)理脊髓損傷-Diagram1.鼓勵(lì)并協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換臥床；間歇性減除壓力，常規(guī)采取2h～3h翻身、叩背1次，對(duì)于水腫、出汗、感覺(jué)麻木等病人需30min～60min翻身1次，建立一個(gè)床頭翻身卡，翻身時(shí)盡量將病人身體抬起，避免一人獨(dú)立搬動(dòng)危重病人，避免拖、拉、推以防擦傷皮膚。

（更換體位應(yīng)該是30度角傾斜的位置（右側(cè)，背部，左側(cè)），如果患者可以耐受或者醫(yī)療狀況允許的話，可以使用俯臥的姿勢(shì)，避免使用增加壓力的姿勢(shì)，比如90度側(cè)臥位或半臥位）2.保護(hù)骨隆突出和支持身體空隙處：在病人的身體空隙處墊軟枕、海綿墊，使用氣墊床，使支持體重的面積寬而均勻，從而降低在隆突部位皮膚上所受的壓力。1.避免局部組織長(zhǎng)期受壓脊髓損傷-Diagram1.保持床單位的清潔、干燥、平整無(wú)皺褶，無(wú)渣屑、注意隨時(shí)檢查清理；避免大小便失禁、傷口引流液污染、出汗潮濕等刺激，病人每次排便后應(yīng)立即清洗皮膚，使皮膚保持清潔狀態(tài)，同時(shí)，及時(shí)更換潮濕、污染的衣服、床單，使病人舒適。2.更換被服時(shí)，不能“拖”“拉”“拽”，穿適合病人大小衣物，以避免因摩擦而使皮膚受損；使用便器時(shí)，應(yīng)選擇無(wú)破損便器，抬起病人腰骶部，不要強(qiáng)塞硬拉，必要時(shí)在便器邊緣墊上紙或布?jí)|，以防擦傷皮膚；不宜使用熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚及頻繁、過(guò)度清潔皮膚。2.避免潮濕，摩擦，排泄物的刺激脊髓損傷-Diagram

1.經(jīng)常進(jìn)行溫水擦浴、局部按摩、50

%乙醇或紅花油，賽膚潤(rùn)按摩全背或受壓處、達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)、促進(jìn)血液循環(huán)、改善局部營(yíng)養(yǎng)狀況、增強(qiáng)皮膚抵抗力的作用。（如果皮膚已有發(fā)紅，不主張按摩）3.促進(jìn)局部血液循環(huán)按摩至肩部時(shí)用力稍輕脊髓損傷-Diagram

Tyler的研究結(jié)果表明，對(duì)于皮膚已有發(fā)紅，按摩無(wú)助于防止壓瘡，因軟組織受壓變紅是正常皮膚的保護(hù)性反應(yīng)，解除壓力后一般30～40min退色，不會(huì)形成壓瘡，無(wú)需按摩；如持續(xù)發(fā)紅，則表明軟組織已損傷，按摩必將加重?fù)p傷的程度，尸檢證明，凡經(jīng)按摩的局部組織常顯示浸漬和變性，未經(jīng)按摩的組織卻無(wú)撕裂現(xiàn)象。按摩的誤區(qū)脊髓損傷-Diagram1.改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況：糾正低蛋白血癥、改善營(yíng)養(yǎng)狀況，保證充足的營(yíng)養(yǎng)是治療壓瘡的根本保障。營(yíng)養(yǎng)不足可降低免疫力，增加感染機(jī)會(huì)，延遲創(chuàng)面的愈合。對(duì)長(zhǎng)期臥床、惡病質(zhì)、病重者、應(yīng)注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)病情給予高蛋白、高維生素膳食。不能進(jìn)食者給予鼻飼、必要時(shí)給予補(bǔ)液、輸血及靜脈輸注高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及蛋白，以增強(qiáng)抵抗力及組織修復(fù)能力。4.改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況脊髓損傷-Diagram1.皮膚及壓瘡處應(yīng)該班班交接及檢查，查看皮膚顏色和完整性，是否有發(fā)紅區(qū)域，水泡腫塊，擦傷部位，切口部位，以及各骨突處及全身皮膚的綜合狀況，如發(fā)現(xiàn)皮膚有異常及壓瘡傷口處有變化應(yīng)及時(shí)處理與干預(yù)治療，并及時(shí)記錄交接。使用壓瘡危險(xiǎn)因素的評(píng)估量表（BradenScale評(píng)分表）

5.壓瘡的評(píng)估及密切觀察2.不同臥床體位及坐輪椅時(shí)壓瘡好發(fā)部位

脊髓損傷-Diagram

1.心理疏導(dǎo)及健康指導(dǎo)；做好病人的心理疏導(dǎo)，對(duì)疾病的預(yù)后用客觀的語(yǔ)言加以說(shuō)明，向患者說(shuō)明各項(xiàng)治療護(hù)理措施的重要性，鼓勵(lì)患者以積極的態(tài)度配合治療，普及壓瘡的預(yù)防知識(shí)及治療技術(shù)。5.心理疏導(dǎo)及健康指導(dǎo)脊髓損傷-DiagramBraden評(píng)分表

項(xiàng)目

1分

2分

3分

4分

感覺(jué)

完全受限

非常受限

輕度受限

未受限

潮濕

持久潮濕

十分潮濕

偶爾潮濕

很少潮濕

活動(dòng)情況

臥床不起

局限于椅

扶助行走

活動(dòng)自如

行動(dòng)能力

完全不能

嚴(yán)重限制

輕度限制

不受限制

營(yíng)養(yǎng)

嚴(yán)重不良

不良

中等

良好摩擦力和剪切力

有有潛在危險(xiǎn)

無(wú)分?jǐn)?shù)6—23分越低越危險(xiǎn)輕度危險(xiǎn)15—18分中度危險(xiǎn)13—14分高度危險(xiǎn)10—12分極度危險(xiǎn)9分以下脊髓損傷-HotTip側(cè)臥位仰臥位俯臥位座位人體小動(dòng)脈端平均壓力4.3KPa10KPa脊髓損傷-Diagram引申：尿液是如何來(lái)?yè)p傷皮膚的呢？首先尿液中95％以上的成分是水，它本身使得皮膚處于一個(gè)潮濕的環(huán)境之中；其次，皮膚的PH呈弱酸性，尿液中的尿素氨等物質(zhì)卻能改變皮膚的PH值，使得皮膚處于一個(gè)不適宜的堿性環(huán)境中。脊髓損傷-Diagram

引申：糞便,其損傷皮膚的原理和尿液又不太一樣。首先是糞便中含有蛋白水解酶和脂肪分解酶，削弱了皮膚角質(zhì)層的防護(hù)作用；其次成形糞便和水樣糞便對(duì)于皮膚的損害又有區(qū)別：成形的糞便對(duì)皮膚的損害較小，因?yàn)樗腜H值接近于中性且還有的活性酶數(shù)量較少；水樣糞便呈明顯的堿性而且還有大量的活性酶，因此腹瀉的患者有壓瘡的概率會(huì)比較高,還需要注意的是繼發(fā)性的真菌感染，因?yàn)榧S便中含有大量的大腸桿菌和各種真菌（如假絲酵母菌）。脊髓損傷-Diagram

可疑的深部組織損傷處理；1.嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速清創(chuàng)2.早期可使用水膠體敷料(透明貼、潰瘍貼)，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)3.密切觀察傷口變化

各期壓瘡傷口的處理脊髓損傷-

淤血紅潤(rùn)期改善局部供血供氧減少摩擦，減輕局部壓力吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值維持適宜溫度處理:透明貼水膠體泡沫敷料(3-7天或敷料自然脫落更換)

Ⅰ期壓瘡傷口處理脊髓損傷-Diagram炎性浸潤(rùn)期1.未破的小水皰（直徑小于5mm減少摩擦，防止破裂，使其自行吸收，可使用水膠體敷料。）2.大小皰（直徑大于5mm，用無(wú)菌注射器抽出泡內(nèi)液體，不剪去表層，涂消毒液，傷口邊緣至周?chē)?cm處用0.5%碘伏消（傷口嚴(yán)禁用碘伏消毒，因碘伏有破壞組織的作用，慎用雙氧水）再用生理鹽水或林格氏液清洗稍干后用水膠體敷料(透明貼、潰瘍貼)封閉傷口，超過(guò)邊緣2cm，最初一周隔日更換一次，一周后，3-5天更換一次。3.創(chuàng)面滲液少：透明貼，薄型多愛(ài)膚4.創(chuàng)面滲液多：藻酸鹽敷料-水膠體敷料-泡沫敷料外貼保護(hù)

Ⅱ期壓瘡傷口處理脊髓損傷-Diagram

Ⅲ-Ⅳ期壓瘡1.存在硬痂—可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）疑有感染的傷口，禁用密閉性濕性愈合敷料傷口2.紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護(hù)，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)（1）鹽水紗布濕敷或清洗（2）水膠體（3-5天間隔時(shí)間換藥）3.黑色期傷口：機(jī)械清創(chuàng)或外科清創(chuàng)或自溶性清創(chuàng)后充分引流（水膠體，藻酸鹽）-泡沫類(lèi)吸收性高敷料（1-2天間隔時(shí)間換藥）4.黃色期傷口；清創(chuàng)膠+水膠體/藻酸鹽類(lèi)敷料+泡沫類(lèi)吸收性敷料（2-3天間隔時(shí)間換藥）5.已形成竇道或潛行：滲液多（1）用生理鹽水清洗，創(chuàng)面潮濕可局部吹氧（2）美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料填充+紗布或泡沫類(lèi)敷料外貼；滲液少（1）生理鹽水清洗，水膠體+泡沫敷料或紗布外貼

Ⅲ-Ⅳ期壓瘡傷口處理脊髓損傷-Diagram不可分期1.有壞死組織∕腐肉、硬痂清創(chuàng)，去除壞死組織，減少感染，傷口清創(chuàng)是基本的處理原則。2.沒(méi)有紅、腫、浮動(dòng)或滲出的—保留干痂（固定的焦痂（干燥、附著緊密、完整且無(wú)紅腫或波動(dòng)性）相當(dāng)于“機(jī)體天然的（生物的）遮蓋物”，不應(yīng)該被清除)。3.一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動(dòng)或滲出時(shí)—清創(chuàng)，生理鹽水清洗，水膠體封閉傷口。

不可分期壓瘡傷口處理脊髓損傷-Diagram濕性療法：傳統(tǒng)的傷口處理方式，消毒清潔，自然愈合，過(guò)去普遍認(rèn)為創(chuàng)面干爽清潔有利于愈合，目前則認(rèn)為在無(wú)菌濕潤(rùn)條件下有利于創(chuàng)面上皮細(xì)胞形成，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)和創(chuàng)面的愈合，提出傷口濕潤(rùn)環(huán)境愈合理論。壓瘡濕性換藥：避免雙氧水、碘的刺激，不須完全無(wú)菌，用生理鹽水或林格氏液清洗干凈創(chuàng)面，創(chuàng)造一個(gè)濕性自然的環(huán)境，讓細(xì)胞自由生長(zhǎng)(實(shí)踐證明，濕性環(huán)境較干性環(huán)境更利于細(xì)胞的生長(zhǎng)），促使創(chuàng)面早愈合。濕潤(rùn)的環(huán)境，滲出物不結(jié)痂，壞死組織液化快、生肌快，不足之處在于創(chuàng)面濕疹機(jī)率增高?，F(xiàn)代敷料可很好提供一個(gè)傷口濕潤(rùn)環(huán)境。

壓瘡傷口換藥新理念脊髓損傷-Diagram自溶性清創(chuàng):即用封閉敷料封閉傷口，截住傷口滲液，使壞死組織軟化，同時(shí)傷口滲液中釋放并激活多種酶以及酶的活化因子，特別是蛋白酶和尿激酶，這些酶能促進(jìn)纖維蛋白和壞死組織溶解。滲液中含有吞噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，其自身產(chǎn)生溶解素，能特別有效地溶解失活組織。溶解的壞死組織隨每次更換敷料時(shí)被清除出傷口，有效地發(fā)揮了清創(chuàng)作用。(現(xiàn)代敷料中水凝膠可加速自溶性清創(chuàng))

壓瘡傷口換藥新理念脊髓損傷-Diagram藻酸鹽敷料；是在海藻中提取得天然多糖碳水化合物，為一種天然纖維素，安全無(wú)毒性。1.高吸濕性；藻酸鹽醫(yī)用膜可吸收相當(dāng)于自身重量的11倍液體。2.止血性；藻酸鹽醫(yī)用膜接觸傷口滲液會(huì)釋放出鈣物質(zhì)，能促進(jìn)凝血酶原激活物的形成，加速血凝過(guò)程。3.成膠性；接觸傷口滲液后，能形成一層穩(wěn)定的網(wǎng)狀凝膠，為傷口營(yíng)造一個(gè)微酸、無(wú)氧或低氧、適度濕潤(rùn)環(huán)境。4.促進(jìn)傷口愈合；微酸、無(wú)氧或低氧、適度濕潤(rùn)環(huán)境促進(jìn)生長(zhǎng)因子釋放、刺激細(xì)胞增殖，提高表皮細(xì)胞的再生能力和細(xì)胞移動(dòng)，促進(jìn)傷口愈合。5.減少局部疼痛，保護(hù)神經(jīng)末梢，減少疤痕形成。藻酸鹽敷料：優(yōu)賽、藻酸鈣鈉鹽、德濕康等脊髓損傷-Diagram水膠體敷料：1.具有吸收創(chuàng)面滲液能力，吸收滲液后，敷料中的親水性顆?？菩纬深?lèi)似凝膠的半固體物質(zhì)，附著于傷口基部，提供并維持有利于創(chuàng)面愈合的濕性環(huán)境。2.有粘性，可形成密閉創(chuàng)面。密閉的愈合環(huán)境能夠促進(jìn)微血管的增生和肉芽組織的形成，從而加速創(chuàng)面的愈合。3.可發(fā)揮清創(chuàng)功能，水膠體中含內(nèi)源性酶，能促進(jìn)纖維蛋白的溶解；另外，水膠體敷料提供的密閉環(huán)境，有利于巨噬細(xì)胞清除壞死組織。水膠體敷料：如康惠爾透明貼、潰瘍貼等脊髓損傷-Diagram創(chuàng)面局部吹氧:正確的用氧方式

正確創(chuàng)面局部用氧脊髓損傷-Diagram可疑的深部組織損傷1.皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整，但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲运?。與周?chē)M織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬結(jié)，有粘糊狀的滲出，潮濕，發(fā)熱或冰冷2.厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床3.足跟部是常見(jiàn)的部位4.這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露脊髓損傷-DiagramⅠ期1.在骨骨突出處的皮膚完整伴有壓之不退色的局部性紅斑（深色皮膚可能無(wú)明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周?chē)M織不同）2.受損部位與周?chē)噜徑M織比較，有疼痛、硬結(jié)，表面變軟，發(fā)熱或者冰冷3.可表明“處于危險(xiǎn)狀態(tài)”脊髓損傷-Ⅱ期1.真皮部分缺失，表現(xiàn)為一個(gè)淺的開(kāi)放性潰瘍，伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面），無(wú)腐肉2.也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰脊髓損傷-DiagramⅢ期1.全層皮膚組織缺失，可見(jiàn)皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露，可有腐肉存在，但組織缺失的深度不明確2.深度因解剖位置不同而不同，鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無(wú)皮下組織，壓瘡可能是表淺潰瘍；相對(duì)而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍脊髓損傷-DiagramⅣ期1.全層組織缺失,伴有骨、肌腱或肌肉外露,傷口床的某些部位有