短暫性腦血管病的藥物治療

關(guān)于短暫性腦血管病的藥物治療第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作（TransientIschemicAttack,TIA）是由顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀在24小時(shí)內(nèi)完全消失，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征。（近來學(xué)術(shù)會(huì)上提出：對TIA的診斷，除外了時(shí)間這個(gè)概念，發(fā)病后經(jīng)MRI(DWI彌散加權(quán)成像)等檢查發(fā)現(xiàn)缺血病灶的稱為梗死-影像診斷，沒有病灶的稱為TIA.)第2頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2009年美國卒中協(xié)會(huì)（ASA）對TIA的新定義：

腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙。國內(nèi)概念推薦（鑒于脊髓缺血的診斷臨床操作性差，暫推薦采用以下定義）：腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、未伴有急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙。第3頁,共41頁，2024年2月25日，星期天TIA傳統(tǒng)定義與新定義的比較定義核心內(nèi)容時(shí)間限定組織學(xué)界定診斷臨床干預(yù)預(yù)后TIA與腦梗死的關(guān)系傳統(tǒng)定義癥狀持續(xù)時(shí)間24h內(nèi)未提及側(cè)重癥狀和持續(xù)時(shí)間等待癥狀自行緩解，干預(yù)不夠積極暗示是一個(gè)良性過程與心絞痛和心肌梗死的關(guān)系不統(tǒng)一新定義是否有組織學(xué)損傷無時(shí)間限定腦，脊髓或視網(wǎng)膜發(fā)生梗死鼓勵(lì)使用神經(jīng)影像學(xué)觀察有無組織學(xué)損傷。促進(jìn)對急性缺血進(jìn)行早期積極干預(yù)，如溶栓暗示可以引起嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損類似心絞痛與心肌梗死的關(guān)系第4頁,共41頁，2024年2月25日，星期天TIA是由動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈狹窄、心臟疾患、血液成分異常和血流動(dòng)力學(xué)變化等多因素促成的臨床綜合征。TIA的發(fā)病機(jī)制主要是微栓子學(xué)說。在顱內(nèi)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄的情況下，血壓的波動(dòng)可使原來靠側(cè)支循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生一過性缺血。血液黏度增高等血液成分改變，如纖維蛋白原含量增高也與TIA的發(fā)生有關(guān)。無名動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞所致的椎動(dòng)脈－鎖骨下動(dòng)脈盜血也可引發(fā)TIA。第5頁,共41頁，2024年2月25日，星期天TIA患者發(fā)生卒中的幾率明顯高于一般人群?？傮w上，一次TIA發(fā)作后1個(gè)月內(nèi)卒中是4％～8％。1年內(nèi)約12％～13％，五年內(nèi)則達(dá)24％～29％。TIA患者發(fā)生卒中在第一年內(nèi)較一般人群高13～16倍，5年內(nèi)也達(dá)7倍之多。第6頁,共41頁，2024年2月25日，星期天不同病因的TIA患者預(yù)后不同。表現(xiàn)為大腦半球癥狀的TIA和伴有頸動(dòng)脈狹窄的患者有70％的人預(yù)后不佳，在2年內(nèi)發(fā)生卒中的幾率是40％。椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)發(fā)生腦梗死的比例較少。相對而言，孤立的單眼視覺癥狀的患者預(yù)后較好；年輕的TIA患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)較低。在評(píng)價(jià)TIA患者時(shí)，應(yīng)盡快確定病因以判定預(yù)后和決定治療。第7頁,共41頁，2024年2月25日，星期天一、診斷（一）臨床特點(diǎn)：TIA好發(fā)于老年人，男性多于女性。TIA的臨床特征：（1）發(fā)病突然；（2）局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀；（3）持續(xù)時(shí)間短暫，一般十余分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)，最長不超過24小時(shí)；（4）恢復(fù)完全，不遺留神經(jīng)功能缺損體征；（5）反復(fù)發(fā)作的病史。第8頁,共41頁，2024年2月25日，星期天TIA的癥狀是多種多樣的，取決于受累血管的分布。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA，多表現(xiàn)為單側(cè)（同側(cè)）眼睛或大腦半球癥狀。視覺癥狀表現(xiàn)為一過性黑朦、霧視、視野中有黑點(diǎn)或有時(shí)眼前有陰影仿佛光線減少。大腦半球癥狀多為一側(cè)面部或肢體的無力或麻木，可以出現(xiàn)言語困難（失語）和認(rèn)知及行為功能的改變。第9頁,共41頁，2024年2月25日，星期天特征性癥狀：

①眼動(dòng)脈交叉癱（病變側(cè)單眼－過性黑朦、對側(cè)偏癱及感覺障礙，病人兩眼常向病灶側(cè)凝視，可有精神異常和單眼失明-視網(wǎng)膜缺血所致）和Horner征交叉癱（病變側(cè)Horner征、對側(cè)偏癱）；②主側(cè)半球受累出現(xiàn)失語癥，為大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)支缺血及大腦外側(cè)裂周圍區(qū)。第10頁,共41頁，2024年2月25日，星期天可能出現(xiàn)的癥狀：

①對側(cè)偏身麻木或感覺減退，為大腦中動(dòng)脈供血區(qū)或大腦中、后動(dòng)脈皮質(zhì)支分水嶺區(qū)缺血；②對側(cè)同向性偏盲，較少見，為大腦中－后動(dòng)脈皮質(zhì)支或大腦前－中－后動(dòng)脈皮質(zhì)支分水嶺區(qū)缺血使頂、枕、顳交界區(qū)受累所致。第11頁,共41頁，2024年2月25日，星期天椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA通常表現(xiàn)為眩暈、頭昏、構(gòu)音障礙、跌倒發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、異常的眼球運(yùn)動(dòng)、復(fù)視、交叉性運(yùn)動(dòng)或感覺障礙、偏盲或雙側(cè)視力喪失。注意臨床孤立的眩暈、頭昏、或惡心很少是由TIA引起的。椎－基低動(dòng)脈缺血的患者可能有短暫發(fā)作，但需同時(shí)伴有其它的癥狀。少數(shù)伴耳鳴（內(nèi)聽動(dòng)脈缺血使內(nèi)耳受累）。第12頁,共41頁，2024年2月25日，星期天特征性癥狀①跌倒發(fā)作（猝倒）：患者轉(zhuǎn)頭或仰頭時(shí)下肢突然失去張力而跌倒，無意識(shí)喪失，可很快自行站起（腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血，突然失去張力所致）；②短暫性全面性遺忘癥（TGA）：發(fā)作性短時(shí)間記憶喪失，持續(xù)數(shù)分至數(shù)十分鐘，病人對此有自知力，伴時(shí)間、地點(diǎn)定向障礙，談話、書寫和計(jì)算能力正常（大腦后動(dòng)脈顳支缺血累及顳葉內(nèi)側(cè)、海馬）；③雙眼視力障礙（雙側(cè)大腦后動(dòng)脈距狀支缺血累及枕葉視皮質(zhì)）。第13頁,共41頁，2024年2月25日，星期天可能出現(xiàn)的癥狀：①急性發(fā)生的吞咽困難、飲水嗆嗽及構(gòu)音障礙（椎動(dòng)脈或小腦后下動(dòng)脈缺血導(dǎo)致短暫的真性球麻痹）；②小腦性共濟(jì)失調(diào)（椎基底動(dòng)脈小腦分支缺血導(dǎo)致小腦或小腦－腦干聯(lián)系纖維受損）；③意識(shí)障礙伴或不伴瞳孔縮?。ǜ呶荒X干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血累及網(wǎng)狀即或系統(tǒng)及交感神經(jīng)下行纖維；第14頁,共41頁，2024年2月25日，星期天可能出現(xiàn)的癥狀：④一側(cè)或雙側(cè)面、口周麻木及交叉性感覺障礙（病側(cè)三叉神經(jīng)脊束核及對側(cè)已交叉的脊髓丘腦束受損，大腦后下動(dòng)脈或椎動(dòng)脈缺血導(dǎo)致延髓背外側(cè)綜合征）；⑤眼外肌麻痹及復(fù)視（腦干旁中線動(dòng)脈缺血累及動(dòng)眼、滑車及外展神經(jīng)核）；第15頁,共41頁，2024年2月25日，星期天可能出現(xiàn)的癥狀⑥交叉性癱瘓：一側(cè)腦干缺血典型表現(xiàn)，如Weber（主要表現(xiàn)為病灶側(cè)眼瞼下垂，瞳孔散大，眼球運(yùn)動(dòng)受限，復(fù)視-動(dòng)眼神經(jīng)受累，伴對側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙-椎體束受累。）第16頁,共41頁，2024年2月25日，星期天（二）輔助檢查輔助診斷檢查目的在于確定或排除可能需要特殊治療的TIA的病因，并尋找可改善的危險(xiǎn)因素以及判定預(yù)后。1.頭顱CT和MRI頭顱CT有助于排除與TIA類似表現(xiàn)的顱內(nèi)病變。頭顱MRI的陽性率更高，但是臨床上并不主張常規(guī)應(yīng)用MRI篩查檢查。

第17頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2.超聲檢查（1）頸動(dòng)脈超聲檢查：應(yīng)作為TIA患者的一個(gè)基本檢查手段。但其對輕中度動(dòng)脈狹窄的臨床價(jià)值較低，也無法辨別嚴(yán)重的狹窄和完全頸動(dòng)脈阻塞。（2）經(jīng)顱彩色多普勒超聲：是發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)大血管狹窄的有力手段。其能發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的顱內(nèi)血管的狹窄，判斷側(cè)支循環(huán)的情況，進(jìn)行栓子監(jiān)測，在血管造影前評(píng)估腦血液循環(huán)的狀況。第18頁,共41頁，2024年2月25日，星期天（3）經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）：與傳統(tǒng)的經(jīng)胸骨心臟超聲相比，提高了心房、心房壁、房間隔和升主動(dòng)脈的可視性，可發(fā)現(xiàn)房間隔的異常（房間隔的動(dòng)脈瘤、未閉的卵圓孔、房間隔缺損）、心房附壁血栓、二尖瓣贅生物以及主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化等多種心源性栓子來源。第19頁,共41頁，2024年2月25日，星期天3.腦血管造影（1）選擇性動(dòng)脈導(dǎo)管腦血管造影（DSA）：是評(píng)估顱內(nèi)外動(dòng)脈血管最準(zhǔn)確的診斷手段（金標(biāo)準(zhǔn)）。但腦血管造影價(jià)格較昂貴且有一定的風(fēng)險(xiǎn)，其嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率約為0.5％～1.0％。（2）CTA(計(jì)算機(jī)成像血管造影)和MRA（磁共振顯像血管造影）：是無創(chuàng)性血管成像新技術(shù)，但是不如選擇性導(dǎo)管動(dòng)脈造影提供的血管情況詳盡，且常導(dǎo)致對動(dòng)脈狹窄程度的判斷過度。第20頁,共41頁，2024年2月25日，星期天4.其它檢查對小于50歲的人群或未發(fā)現(xiàn)明確病因的患者、或是少見部位出現(xiàn)靜脈血栓、有家族性血栓史的TIA患者應(yīng)做血栓前狀態(tài)的特殊檢查。如發(fā)現(xiàn)血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間或部分凝血酶原時(shí)間等常規(guī)檢查異常，須進(jìn)一步檢查其它的血凝指標(biāo)。第21頁,共41頁，2024年2月25日，星期天臨床上沒有TIA的常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估順序和輔助診斷的檢查范疇。如一位老年有高血壓的男性患者，有多次的單側(cè)黑朦發(fā)作，應(yīng)盡快檢查頸動(dòng)脈；而若是個(gè)年輕女性患者，有自發(fā)性流產(chǎn)史、靜脈血栓史，多灶性的TIA就應(yīng)該檢查抗磷脂抗體等因素。

第22頁,共41頁，2024年2月25日，星期天二、治療（一）控制危險(xiǎn)因素（二）藥物治療1.抗血小板聚集藥物已證實(shí)對有卒中危險(xiǎn)因素的患者行抗血小板治療能有效預(yù)防中風(fēng)。對TIA尤其反復(fù)發(fā)作TIA的患者應(yīng)首先考慮選用抗血小板藥物第23頁,共41頁，2024年2月25日，星期天治療建議從本質(zhì)上來說，TIA和腦梗死是缺血性腦損傷這一動(dòng)態(tài)的不同過程，建議在急診時(shí)，對癥狀持續(xù)≥30min者，應(yīng)按急性缺血性卒中流程開始緊急溶栓評(píng)估，在4.5h內(nèi)應(yīng)考慮溶栓治療。

——TIA中國專家共識(shí)更新版（2011年）第24頁,共41頁，2024年2月25日，星期天（1）阿司匹林(ASA）：環(huán)氧化酶抑制劑。國內(nèi)CAST試驗(yàn)曾提出150mg/d的治療劑量能有效減少卒中再發(fā)。

(2)氯比格雷：與噻氯匹定同屬ADP誘導(dǎo)血小板聚集的抑制劑，且上消化道出血較少。第25頁,共41頁，2024年2月25日，星期天建議：

(1)大多數(shù)TIA患者首選阿司匹林治療，推薦劑量為50一325mg／d。

(2)對于阿司匹林不能耐受或應(yīng)用“阿司匹林無效”或者合并消化道潰瘍的患者，建議應(yīng)用氯吡格雷75mg/d或復(fù)合制劑ASA25mg和DPA緩釋劑200mg，2次／d。

(3)如使用噻氯匹定，在治療過程中應(yīng)注意檢測血常規(guī)。

(4)頻繁發(fā)作TIA時(shí)，可選用靜脈滴注的抗血小板聚集藥物。第26頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2、抗凝藥物抗凝治療TIA已經(jīng)有幾十年的歷史，目前尚無有力的臨床試驗(yàn)證據(jù)來支持抗凝治療作為TIA的常規(guī)治療。但臨床上對房顫、頻繁發(fā)作TIA或椎—基底動(dòng)脈TIA患者可考慮選用抗凝治療。第27頁,共41頁，2024年2月25日，星期天建議：(1)不推薦無選擇的早期進(jìn)行抗凝治療。(2)對于伴發(fā)房顫和冠心病的TIA患者：推薦使用抗凝治療(感染性心內(nèi)膜炎除外)(3)TIA患者經(jīng)抗血小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作，可考慮選用抗凝治療。第28頁,共41頁，2024年2月25日，星期天3、降纖藥物

TIA患者有時(shí)存在血液成分的改變，如纖維蛋白原含量明顯增高，或頻繁發(fā)作患者可考慮選用巴曲酶或降纖酶治療。第29頁,共41頁，2024年2月25日，星期天擴(kuò)容對一般缺血性腦卒中患者，目前無充分證據(jù)證明擴(kuò)容升壓可改善預(yù)后。建議：一般缺血性卒中，不擴(kuò)容。對于低血壓或者低灌注引起的腦分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但是注意容易造成加重腦水腫，心衰等并發(fā)癥。第30頁,共41頁，2024年2月25日，星期天出血轉(zhuǎn)化停用抗栓藥物需要抗凝的患者，可于出血穩(wěn)定后7-10天開始抗栓治療對于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)小，全身情況差，改用抗血小板藥物。第31頁,共41頁，2024年2月25日，星期天癲癇發(fā)生率2-33%建議：不推薦預(yù)防使用抗癲癇藥物孤立一次或者急性期發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物腦卒中2-3月再發(fā)的，建議癲癇常規(guī)治療，腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，按癲癇持續(xù)狀態(tài)處理第32頁,共41頁，2024年2月25日，星期天穩(wěn)定斑塊超聲檢查發(fā)現(xiàn)有軟斑塊或者混合型斑塊時(shí)，穩(wěn)定斑塊治療。既往有TIA，腦梗死病史者，常規(guī)實(shí)行穩(wěn)定斑塊治療。

第33頁,共41頁，2024年2月25日，星期天首選藥物：阿托伐他汀

20mgqdpo

其次可選用辛伐他汀1片qdpo

需定期檢查肝功，肌酶（橫紋肌溶解）第34頁,共41頁，2024年2月25日，星期天高血壓腦水腫血糖第35頁,共41頁，2024年2月25日，星期天病因與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估血液動(dòng)力學(xué)改變：動(dòng)脈硬化和動(dòng)脈炎所致的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，在此基礎(chǔ)上發(fā)生的一過性缺血，癥狀比較刻板，稱為“刻板樣發(fā)作”，發(fā)作頻度較高，每天或每周可有數(shù)次發(fā)作，癥狀，發(fā)作時(shí)間相似，每次發(fā)作時(shí)間不超過10分鐘。此類風(fēng)險(xiǎn)較大，易發(fā)生大動(dòng)脈的閉塞。第36頁,共41頁，2024年2月25日，星期天病因與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估微栓子形成：栓子來