無創(chuàng)呼吸機(jī)臨床應(yīng)用原理及技巧課件

無創(chuàng)呼吸機(jī)臨床應(yīng)用原理及技巧

2021/10/10星期日1無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用專家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸生理與重癥監(jiān)護(hù)學(xué)組

英國胸科學(xué)會(huì)NPPV臨床應(yīng)用指南2021/10/10星期日21、通氣模式：ST、S、T、CPAP、APCV2、適應(yīng)性同步觸發(fā)（高漏氣、高壓力、高頻率時(shí)同步）3、壓力-時(shí)間、流速-時(shí)間波形圖一體化顯示4、高動(dòng)態(tài)范圍壓力控制（最快壓力上升時(shí)間達(dá)25ms）5、目標(biāo)潮氣量模式（TVV）

6、具備安全控制模式

7、可設(shè)最大、最小吸氣時(shí)間

8、多項(xiàng)監(jiān)測(cè)及報(bào)警功能

主要性能

2021/10/10星期日3電磁閥控制的優(yōu)勢(shì)壓力上升速度可以非?？?，且不受壓力差大小的影響，最快速度可以達(dá)到25ms。電磁閥開閉迅速，響應(yīng)極快，可以快速調(diào)節(jié)輸出壓力，壓力輸出更平穩(wěn)，通氣效果更佳。電磁閥開閉迅速配合良好的觸發(fā)技術(shù)可以顯著提高人機(jī)同步性。電機(jī)轉(zhuǎn)速恒定，電機(jī)不需頻繁變速，電機(jī)磨損小，因而呼吸機(jī)使用壽命更長(zhǎng)。2021/10/10星期日45一、無創(chuàng)呼吸機(jī)的通氣模式S：自主呼吸模式T：時(shí)間控制模式S/T：自主呼吸/時(shí)間控制自動(dòng)切換模式CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式PC：壓力控制模式2021/10/10星期日561、S模式Spontaneous自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)僅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸頻率和吸呼比/吸氣時(shí)間。用于自主呼吸良好的病人2021/10/10星期日672、T模式Timed時(shí)間控制模式病人無自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti主要用于無自主呼吸或自主呼吸弱的病人2021/10/10星期日783、S/T模式Spontaneous/Timed自主呼吸與時(shí)間控制自動(dòng)切換模式當(dāng)病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對(duì)應(yīng)的周期時(shí)，為S模式；當(dāng)病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時(shí)，為T模式自動(dòng)切換點(diǎn)：后備通氣頻率對(duì)應(yīng)的周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，則呼吸機(jī)等待6秒，如病人在6秒內(nèi)能觸發(fā)呼吸機(jī)，呼吸機(jī)則為S工作模式，相反為T模式使用最普遍，用于各種病人2021/10/10星期日89

4、APCV模式輔助壓力控制模式病人的呼吸頻率大于后備通氣頻率對(duì)應(yīng)的周期時(shí)，呼吸機(jī)除提供IPAP和EPAP外，還控制病人的吸氣時(shí)間，但不控制呼氣時(shí)間；當(dāng)病人的呼吸頻率小于后備通氣頻率時(shí)，為T模式。主要用于呼吸頻率快、潮氣量低、低氧血癥的病人2021/10/10星期日910

5、CPAP模式ContinueousPositiveAirwayPressure持續(xù)氣道正壓通氣病人有較強(qiáng)的自主呼吸，呼吸機(jī)在吸氣相和呼氣相均提供一個(gè)相同的壓力，幫助病人打開氣道主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、自主呼吸較強(qiáng)、只需呼吸機(jī)稍微輔助的病人2021/10/10星期日10高漏氣量時(shí)人機(jī)同步漏氣量大時(shí)具有敏感的流量觸發(fā)2.使用不同鼻面罩或各種體位及頭帶松緊度改變的漏氣動(dòng)態(tài)較大時(shí)保持同步

超強(qiáng)漏氣補(bǔ)償能力（大于60L/min）112021/10/10星期日11高呼吸頻率時(shí)人機(jī)同步

1、可輕松響應(yīng)4~100次/min的呼吸頻率2、高動(dòng)態(tài)響應(yīng)電磁閥快速進(jìn)行吸呼轉(zhuǎn)換122021/10/10星期日12a、觸發(fā)吸氣后壓力達(dá)到目標(biāo)壓力的時(shí)間,范圍25~600msb、常規(guī)設(shè)定50-150mst壓力上升時(shí)間

1、壓力上升時(shí)間（ISLP吸氣斜率）

（1）參數(shù)調(diào)節(jié)概念2021/10/10星期日13（2）壓力上升時(shí)間對(duì)人機(jī)協(xié)調(diào)的影響壓力上升時(shí)間逐漸變短流速加快，氣道壓力波形變成方波，食道內(nèi)壓減少，患者吸氣做功降低，呼吸變得輕松，潮氣量增加。

流速氣道壓力

食道內(nèi)壓潮氣量2021/10/10星期日14（3）壓力上升時(shí)間(ISLP)

的主要臨床意義：a、克服氣道阻力，減少患者吸氣做功，快速緩解呼吸肌疲勞，提高人機(jī)同步性；b、升壓時(shí)間達(dá)25ms,是世界上目前壓力上升時(shí)間最快的無創(chuàng)呼吸機(jī)，解決了氣體不能進(jìn)入終末氣道造成CO2潴留問題，減少CO2產(chǎn)生的同時(shí)，增加潮氣量及CO2排出量；2021/10/10星期日15(1)概念：吸氣與呼氣的轉(zhuǎn)換，壓力支持通氣時(shí)，呼吸機(jī)需保持吸氣壓力恒定，當(dāng)吸氣流速減少到最高峰流速的某一百分比時(shí)呼氣轉(zhuǎn)換，呼吸機(jī)多以25%峰流速進(jìn)行呼氣轉(zhuǎn)換，防止出現(xiàn)內(nèi)源性PEEP

。(2)呼氣靈敏度6檔峰流速值為：1≈40%,2≈30%，3≈25%,

4≈20%

,5≈15%,

6≈10%

2、呼氣靈敏度(ESNS)2021/10/10星期日16（3）呼氣靈敏度與吸氣時(shí)間的關(guān)系2021/10/10星期日17（4）呼氣靈敏度的主要臨床意義：a、提高血氧濃度：提高ESNS,吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，增加氧合的時(shí)間，提高血氧濃度；b、降低RR：適當(dāng)提高ESNS，可逐漸降低患者呼吸頻率；

c、改變潮氣量：提高ESNS，就會(huì)增加吸氣時(shí)間及潮氣量，降低ESNS檔位會(huì)縮短吸氣時(shí)間，降低潮氣量的機(jī)會(huì)就大。2021/10/10星期日183、吸氣靈敏度（ISNS）（1）基本定義:指呼吸機(jī)對(duì)病人吸氣時(shí)的觸發(fā)感應(yīng)程度，共有6檔，第1檔觸發(fā)量為2ml，第2檔為4ml，以此遞增類推到第6檔為12ml;（2）臨床意義：

a、重癥呼衰患者吸氣能力弱，需要使用較靈敏的吸氣觸發(fā);b、定期可以使用稍大的吸氣觸發(fā)量使患者得到吸氣鍛煉。2021/10/10星期日19吸氣靈敏度：2021/10/10星期日20三、目標(biāo)潮氣量功能（TVV）1、舉例說明：患者50kg,理論潮氣量按6~12ml/kg計(jì)，設(shè)取中間值10ml/kg,則患者目標(biāo)潮氣量為500ml，吸氣壓力設(shè)為8~16cmH2o,呼吸機(jī)探測(cè)到患者呼吸末達(dá)到設(shè)定的潮氣量時(shí)，將自動(dòng)提升吸氣壓力，達(dá)到預(yù)設(shè)的目標(biāo)潮氣量。2021/10/10星期日212、目標(biāo)潮氣量通氣特點(diǎn)：

（1）壓力保障：設(shè)定目標(biāo)潮氣量和壓力范圍后，呼吸機(jī)自動(dòng)提升吸氣壓力，達(dá)到設(shè)定的TVV值；（2）時(shí)間保障:當(dāng)提高壓力仍不能提高潮氣量，可通過在設(shè)定的最大吸氣時(shí)間內(nèi)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，達(dá)到預(yù)設(shè)的目標(biāo)潮氣量。（3）可滿足潮氣量波動(dòng)較大或入睡后呼吸幅度變化很大的患者的穩(wěn)定通氣需求

；（4）更適合急救患者或重癥患者。2021/10/10星期日22四、輔助/控制模式：

指具備安全控制模式的無創(chuàng)呼吸機(jī)?；颊咦灾骱粑鼫p弱或沒有自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)可通過設(shè)定的備用呼吸頻率（BPM）和壓力對(duì)患者進(jìn)行機(jī)械通氣。如BPM設(shè)定為12次／min,出現(xiàn)以上情況時(shí)，呼吸機(jī)讓病人按設(shè)定的BPM進(jìn)行機(jī)械通氣.以至患者短時(shí)間內(nèi)比較安全。2021/10/10星期日23輔助/控制模式:2021/10/10星期日24五、壓力–時(shí)間及流速–時(shí)間波形1、便于隨機(jī)觀察患者的使用動(dòng)態(tài)；2、方便參數(shù)調(diào)整，避免了傳統(tǒng)呼吸機(jī)在調(diào)整時(shí)需要詢問患者，影響患者使用和調(diào)整的盲目性。2021/10/10星期日25六、最小及最大吸氣時(shí)間可調(diào)1、可調(diào)范圍：0.2~4秒；2、應(yīng)用舉例：假設(shè)正常RR為20次/min，則理論計(jì)算應(yīng)調(diào)吸氣時(shí)間：（60秒÷20次）×1/3﹦0.99≈1.0秒，由此逐步增加吸氣時(shí)間，觀察患者呼吸頻率的改變和其它動(dòng)態(tài)變化；3、臨床意義：針對(duì)高呼吸頻率患者，在同步性良好的狀況下，可以通過適當(dāng)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，降低患者呼吸頻率。2021/10/10星期日26272021/10/10星期日2728NIPPV的基本操作程序及技巧2021/10/10星期日28NIPPV的基本操作程序及技巧1、給上呼吸機(jī)時(shí)要有耐心，認(rèn)真、仔細(xì)；不怕麻煩；2、頭帶松緊適合；兩邊同時(shí)套好頭帶，不能過緊；3、初次上機(jī)患者緊張、害怕、恐懼、排斥，醫(yī)師和護(hù)士要耐心、鼓勵(lì)、解釋、安慰等，讓患者充分信任我們，才能配合帶好呼吸機(jī)；4、患者帶機(jī)不舒服，要及時(shí)溝通、調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，而不是簡(jiǎn)單說不耐受，上不了。2021/10/10星期日29初始參數(shù)適應(yīng)性調(diào)節(jié)5-----10分鐘初使參數(shù)治療參數(shù)IPAP:6-8cmH2O逐浙增加至10-28EPAP:4-6cmH2O,I型呼吸衰竭需要增加壓力上升時(shí)間：0.1—0.2秒吸氣時(shí)間：0.8---1.2秒備用呼吸頻率：10-12次/分2021/10/10星期日30影響人機(jī)同步的因素患者方面因素呼吸系統(tǒng)阻力↑特別是氣道阻力↑呼吸機(jī)方面觸發(fā)壓力上升時(shí)間（峰流速）切換Chest2009;135;669-677.2021/10/10星期日31漏氣是影響人機(jī)同步的

另一重要因素2021/10/10星期日32漏氣對(duì)壓力上升時(shí)間的影響-壓力上升時(shí)間延長(zhǎng)2021/10/10星期日33漏氣對(duì)切換的影響-切換延遲2021/10/10星期日34自動(dòng)觸發(fā)引起的人-機(jī)不協(xié)調(diào)壓力未能