呼吸系統(tǒng)常見疾病診治

呼吸系統(tǒng)常見疾病診治一

、急性下呼吸道感染(一)急性氣管支氣管炎非常常見，常見于急性上呼吸道感染后蔓延，

也可以直接發(fā)生急性氣管支氣管炎。1、

病因：(1)感染：病毒(主要)、細菌、

支原體、衣原體等，(2)理化因素：氣溫、有毒有害氣體、粉塵等，(3)免疫：過敏反應。2、

臨床表現(xiàn)：急性起病，咳嗽為突出癥狀，

干咳或明顯咳痰，干咳可以持續(xù)2-3周，甚至更長

時間，伴或不伴發(fā)熱，可有胸悶、氣促，

一般無

明顯的呼吸困難。肺部聽診正?；蚵劶案蓾駟簦?/p>

吸氣時明顯。3、

實驗室與輔助檢查：血常規(guī)一般正?；蜉p度異

常，可淋巴細胞增多，CRP正?；蜉p度升高。胸片：正

?；騼煞渭y理增粗。4、

診斷與鑒別診斷：根據(jù)癥狀、體征、胸片(基

本排除肺炎等其他疾病)可以作出急性氣管支氣管炎的

初步臨床診斷，病原學診斷目前仍很困難。伴發(fā)熱，咳

膿痰，血常規(guī)白細胞或CRP明顯升高應考慮細菌性感染

可能。鑒別診斷(1)流感：流行性、高熱、中毒癥狀

重。

(2)麻疹：皮疹等。(3)咳嗽變異型哮喘：常有

過敏性鼻炎或過敏體質(zhì)，主要表現(xiàn)為干咳、陣發(fā)性、夜

間或凌晨明顯、無中毒癥狀，有時血常規(guī)提示嗜酸性粒

細胞增多，支氣管擴張劑治療有效。5、治療：

目前病因治療主要針對細菌和支原體、衣原體，除流感外，

目前尚無可靠的抗呼吸道病毒藥物。由于急性氣管支氣管炎主要為病毒感染所致，主要治療仍為對癥處理：止咳、祛痰、

擴張支氣管。也可以試用抗不典型病原體藥物。如考慮細菌性感染應同時應用抗生素。(1)止咳、祛痰：療效可能較好的：復方甲氧那明、復方右美沙芬，復方可待因等，用于干咳病人。痰多粘稠可用祛痰藥：氨溴素等，多飲水。(2)支氣管擴張劑：沙丁胺醇氣霧劑，茶堿類。(3)抗生素：不典型病原體：大環(huán)內(nèi)酯類(阿奇霉素等),喹諾酮類(左氧氟沙星等)。細菌(主要為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌):青霉素

類(阿莫西林、

B

-內(nèi)酰胺酶抑制劑等),頭孢菌素(第一、二代或三代中頭孢曲松、頭孢噻肟),

喹

諾酮類(左氧氟沙星等)。(二)肺炎目前肺炎分為社區(qū)獲得性肺炎(CAP)

和醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)

二大類。主要是因為二者病原體有較大差別。CAP主要由肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、支原體、病毒、肺炎克雷伯桿菌等引起，

HAP主要由肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌、

不動桿菌等革蘭氏陰性桿菌及金黃色葡萄球菌包括MRSA

(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)等引起。同為一種細菌，耐藥情況醫(yī)院獲得性明顯比社區(qū)獲得性嚴重。

醫(yī)院獲得性肺炎相對比社區(qū)獲得性肺炎更容易發(fā)展為

重癥肺炎，死亡率更高。1、

臨床表現(xiàn)：急性起病，咳嗽(可沒有)、咳

痰(可沒有)、發(fā)熱(可沒有)、胸痛(可沒有)、

呼吸困難(一般沒有),可以出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)、消化系

統(tǒng)癥狀，肺部聽診可聞及濕啰音。2、

實驗室與輔助檢查：

一般血常規(guī)中性粒細胞

(也可以正?；蛳陆?、CRP

明顯升高(也可以正常)。胸片或胸部CT:

肺部浸潤性或網(wǎng)狀陰影，伴或

不伴胸腔積液。3、

診斷與鑒別診斷：

(1)診斷：根據(jù)胸片或

胸部CT表現(xiàn)結合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查可以作出肺炎

的初步臨床診斷。病原學診斷目前仍很困難。血培養(yǎng)

有重要意義，但陽性率，痰培養(yǎng)意義不大，有參考價

值。重癥肺炎的判斷尤其重要，有下列之一者可診斷

為重癥肺炎：意識與精神狀態(tài)改變、呼吸頻率>30次/

分、血壓(收縮壓<90mmHg)、動脈血氧分壓<60mmHg

(或氧

飽和度<90%)、腎功能下降、胸片或胸部CT顯示雙側(cè)或

多肺葉受累，或入院48小時內(nèi)病灶擴大>50%。應積極救

治，有條件時，轉(zhuǎn)入ICU治療。

(2)鑒別診斷：肺結核、

肺水腫、肺不張、肺栓塞等。4、

治療：(1)初始經(jīng)驗性治療：

CAP:

主要針對肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、支原體，可選擇的抗生素：青霉素類(阿莫西林、B

-

內(nèi)酰胺酶抑制劑等),

頭孢菌素(第一、

二代或三代中頭孢曲松、

頭孢噻肟)

,根據(jù)情況聯(lián)合大

環(huán)內(nèi)酯類(阿奇霉素等)?；蜞Z酮類(左氧氟沙星等)。老年人、免疫功能低下、近期使用抗生素，應覆

蓋革蘭氏陰性桿菌，肺炎克雷伯桿菌等。HAP:主要針對革蘭氏桿菌，肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌、銅

綠假單胞菌、不動桿菌等，要考慮金黃色葡萄球菌(包

括MRSA)、真菌可能。(2)初始經(jīng)驗性治療無效處理：初始經(jīng)驗性治療48-

72小時后應評價療效，主要癥狀變化。如無效，應分析

原因及作出治療調(diào)整，主要考慮以下幾方面的原因：非

感染性疾病(肺水腫、肺栓塞、免疫相關性疾病等),未覆蓋致病菌或耐藥，是否特殊病原體感染(結核、真

菌、寄生蟲等),是否并發(fā)肺膿腫或膿胸等，抗生素劑

量及使用方法是否正確，患者的免疫功能情況(HIV

感染

等)等。應積極開展病原學診斷(多次血培養(yǎng)、胸水培

養(yǎng)、下呼吸道采樣等),必要時開展病理學診斷。(3)肺炎常見耐藥菌及抗生素選擇：耐青霉素肺炎鏈

球菌(PRSP),頭孢曲松、喹諾酮類、萬古霉素、碳青霉烯類。肺炎鏈球菌目前對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥達70%左右，單用大環(huán)內(nèi)酯類可能失敗，應聯(lián)合B-內(nèi)酰胺類抗生素或單用喹諾酮類。目前肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥也比較嚴重，可選擇喹諾酮類或四環(huán)素類(米諾環(huán)素等

)

。MRSA首選萬古霉素。產(chǎn)超廣譜B-內(nèi)酰胺酶(ESBL)

的革蘭氏陰性桿菌(肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌等),首

選碳青霉烯類。非發(fā)酵菌中銅綠假單胞菌、不動桿菌耐藥情況也很嚴重，甚至對所有抗生素全耐藥，首選碳青霉烯類或頭孢派酮舒巴坦等，經(jīng)常需要聯(lián)合用藥。(4)重視支持治療：吸氧、機械通氣、抗休克、液體管理、其他臟器功能維持等。(三)感染性胸腔積液1、胸腔積液胸片或胸部CT、B超均能判斷是否存在胸腔積液，尤其B超最為可靠，并且可以幫助胸穿定位。胸腔積液

的診斷第一步是判斷性質(zhì)(漏出液或滲出液),一般根

據(jù)胸水檢查結果結合病史作出判斷。漏出液應考慮非感

染性疾?。盒牧λソ?、低蛋白血癥、肝硬化等，滲出液

應考慮感染性胸腔積液(細菌、病毒、結核真菌等)或

惡性腫瘤致惡性胸腔積液(肺癌、淋巴瘤等)或免疫性

疾病(SLE

、RA)

等。感染性胸腔積液主要為類肺炎性

胸腔積液和結核性胸膜炎。2、

類肺炎性胸腔積液：肺炎或肺膿腫等肺部感染性疾病并發(fā)的胸腔積液。

肺炎可能不明顯，經(jīng)常由細菌(需氧菌及或厭氧菌)引起，不積極治療可發(fā)展為膿胸，需手術治療，增加死亡風險。所有肺炎病人必須注意是否合并胸腔積液，影像學提示厚度>10mm,

應作診斷性胸腔穿刺，進行胸水檢查，如符合復雜性類肺炎性胸腔積液(胸水PH<7.00

、葡萄糖<2.2mmol/L

、細菌+)或膿胸應立即進行胸腔置管引流?？股剡x擇參照肺炎，但要聯(lián)合

應用覆蓋厭氧菌的抗生素(B-

內(nèi)酰胺酶抑制劑、克林

霉素、甲硝唑等)。療程至少3周。保守治療無效，應

胸外科會診。3、

結核性胸膜炎：結核性胸膜炎是很常見的胸膜疾病。可以有或沒有肺結核病史，多亞急性起病，也可以急性起病，類似普通細菌性感染。診斷主要依據(jù)胸水的檢查結果，胸水中白細胞計數(shù)升高，淋巴細胞為主(>50%),ADA升

高(>45U/L)有重要價值，胸水找結核桿菌通常陰性。胸片或胸部CT發(fā)現(xiàn)可疑結核病灶提示結核性胸膜炎的可能。目前臨床診斷為結核性胸膜炎按照肺結核管理，

轉(zhuǎn)診到肺結核病定點醫(yī)院。有時結核性胸膜炎與類肺炎性胸腔積液(普通細菌性胸膜炎)較難區(qū)別，可以先抗生素治療，觀察療效，以免使病情復雜化。二、慢性氣道性疾病(一)支氣管哮喘支氣管哮喘是一種支氣管慢性炎癥性疾病，即使在緩解期也存在輕度慢性炎癥。

I型變態(tài)反應不是主要

的發(fā)病機制，支氣管哮喘的氣道炎癥是由嗜酸細胞、肥

大細胞、淋巴細胞等多種細胞及多種細胞因子介導的慢

性炎癥，炎癥產(chǎn)生許多炎癥介質(zhì)，組胺、白三烯、緩激

肽、前列腺素等導致氣道高反應及發(fā)病。支氣管哮喘是

一種慢性疾病，如高血壓、糖尿病一樣需要長期管理。1、

診斷：支氣管哮喘的診斷標準：

(

1

)

反

復

發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷

空氣、物理、化學性刺激以及病毒性上呼吸道感染、

運動等有關。(2)發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫

性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。(

3

)

上

述癥狀和體征可經(jīng)過治療緩解或自行緩解。(

4

)

除

外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶或咳嗽。(5)臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或體征),應至少

具備以下1項試驗陽性：

a,支氣管激發(fā)試驗或運動激

發(fā)試驗陽性；

b,

支氣管舒張試驗陽性FEV,增加>=12%,

且FEV?增加絕對值>=200ml;c,PEF

晝夜(或2周)變異

率>=20%。符合1-4條或4、5條者可以診斷為支氣管哮喘。2、

鑒別診斷：(1)心力衰竭(左心功能障礙):多有心臟病病

史或高血壓、糖尿病等病史，胸片、心電圖、心臟超

聲提示心臟擴大及心肌損害表現(xiàn)，肺底部聞及明顯的濕啰音，BNP明顯升高，對利尿劑等抗心衰治療有效。(2)慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD):中老年

起病，有多年的慢性咳嗽、咳痰、活動性氣促史，肺功能提示阻塞性通氣功能障礙史，胸片或CT提示肺氣腫，心電圖及心超可能提示右心受損表現(xiàn)，血氣分析可能提示Pa0,升高。有時難以與支氣管哮喘急性發(fā)作

區(qū)別，好在治療相仿。(3)上呼吸道梗阻：喉水腫，喉、氣管異物，喉

癌等。吸氣性呼吸困難，喘鳴，可能有聲音嘶啞，支氣管擴張劑治療無效。3、

治療：(1)急性發(fā)作期：輕度：吸入短效支氣管擴張劑

(B?受體激動劑：沙丁胺醇或特布他林),無效加用

口服激素(強的松片、甲基強的松龍片)。中度：吸入短效支氣管擴張劑(B?

受體激動劑聯(lián)合其他支氣管

擴張劑)加口服激素(強的松片、甲基強的松龍片)

或靜脈用激素(甲基強的松龍針),吸氧。重度：吸入短效支氣管擴張劑(B,

受體激動劑聯(lián)合其他支氣管

擴張劑)加靜脈用激素(甲基強的松龍針),吸氧等。

視病情變化，必要時立即氣管插管、機械通氣。支氣管擴張劑首選吸入，激素應全身應用(口服

或靜脈),吸入激素可用于輕度發(fā)作。地塞米松可以用，但不推薦為首選。激素療程3-5天，根據(jù)病情可延長到2周左右。緩解后轉(zhuǎn)為長期治療。(2)慢性持續(xù)期：是指每周均不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)癥狀(喘息、氣急、胸悶或咳嗽)。

治療：以長期吸入激素為基石，可聯(lián)合其他藥物(長

效B?受體激動劑，緩釋茶堿、白三烯受體阻斷劑)。目前臨床上常用的藥物有：普米克都保、舒利迭、信

必可都保等?？刂圃?個月以上無癥狀后可以根據(jù)劑

量逐步減少至最低劑量，然后至少維持1年以上無癥

狀，可以考慮停藥觀察。治療過程中可按需使用短效

支氣管擴張劑以緩解癥狀，如有急性發(fā)作按急性發(fā)作

處理。(二)慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病(COPD)

是一種具有氣流受限特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展，與氣道和肺部對有害顆?；蛴泻怏w的慢性炎癥反應增強有關。急性加重和合并癥對個體患者的整體疾病嚴重程度產(chǎn)生影響。慢性支氣管炎與肺氣腫與COPD關系密切，但不等同，沒有氣流受限的慢性支氣管炎與肺氣腫不能診斷為COPD。

支氣管哮喘及一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如支氣管擴張癥、肺結核纖維化病變等，均不屬于COPD。危險因素有：

基因、環(huán)境因素(吸煙、粉塵、煙霧、感染等)。1、診斷：COPD的診斷應根據(jù)危險因素接觸史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查等資料，綜合分析確定。臨床

表現(xiàn)主要為慢性咳嗽和(或)咳痰、呼吸困難，多于

冬季發(fā)作或加重，少數(shù)病人可以沒有癥狀。肺功能檢

查：吸入支氣管舒張劑后FEV?/FVC<70%

可確定為不完全可逆性氣流受限，是診斷COPD的必備條件，排除其他疾病后可以診斷為COPD。COPD分為緩解期和急性加

重期(AECOPD),

AECOPD是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需要改變基礎的常規(guī)用藥者，通常

在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)

喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱

等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。2、

鑒別診斷：支氣管哮喘、心力衰竭、肺結核、支

氣管擴張癥等鑒別。3、

治療：(1)AECOPD:吸入短效支氣管擴張劑(B,受體激動劑：

沙丁胺醇或特布他林)或聯(lián)合其他支氣管擴張劑(抗膽堿類藥或茶堿類藥),抗生素(參照CAP),

激

素

(

吸

入和全身應用，如強的松片口服30mg/qd,7-10天，也可以

靜脈應用，如甲基強的松龍針40mg,qd,3-5

天后改口服，共7-

10天),祛痰藥，痰多時不要應用強力鎮(zhèn)咳藥。(2)緩解期：規(guī)律吸入支氣管擴張劑(首選長效抗膽

堿類藥及或長效B,受體激動劑)或口服緩釋茶堿類藥，根

據(jù)療效可多種支氣管擴張劑聯(lián)合應用，目的是改善癥狀，

根據(jù)癥狀按需使用短效支氣管擴張劑。長期吸入激素(ICS)

用于重度肺功能減退且有反復急性加重者，以減少急性加重，改善癥狀，提高生活質(zhì)量，不應全

身應用激素。目前沒有阻止肺功能進行性下降的藥物，但可能延緩其下降的速度。(3)合并心臟病治療：由于COPD及心臟病均多

見于老年人，經(jīng)常遇到COPD合并冠心病、心力衰竭

等心臟病的病人。由于冠心病、心力衰竭等心臟病的治療中強調(diào)β1受體阻斷劑(選擇性)的應用，過去擔心會加重氣道阻塞，

目前研究認為β1受體阻斷劑對COPD病人的肺功能無明顯影響，可以應用，比索洛爾、美托洛爾等。相反B2受體激動劑(沙丁胺醇或特布他林)應用于嚴重心臟病病人應慎重。(三)支氣管擴張癥支氣管擴張癥是慢性氣道損傷引起支氣管管壁肌肉和彈力支撐組織破壞所導致的一支或多支支氣管不可逆擴張。

本病多見于兒童和青年，由于抗生素和疫苗的應用，

目前發(fā)病率較過去已明顯下降。支氣管擴張癥并非是一種獨立的疾病，多種直接或間接影響支氣管壁防御功能的疾病均可導致支氣管擴張癥。病因分為支氣管-肺部感染和支氣管阻塞兩大類，且二者之間存在互相影響，最終導致支氣管管壁結構破壞而發(fā)生支氣管擴張。1、支氣管擴張癥的病因：(1)支氣管-肺部感染：

病毒、細菌、結核、真菌、支原體等。(2)支氣管阻塞：吸入異物、COPD、肺門淋巴結腫大、腫瘤、遺傳先天性疾病。2、

臨床表現(xiàn)：可發(fā)生于任何年齡，但以青少年為多

見。大多數(shù)有麻疹、百日咳或支氣管肺炎病史。大多數(shù)(約90%)的支氣管擴張癥患者有慢性咳嗽、咳膿痰和反復咯