暨大內(nèi)科見習(xí)指導(dǎo)

暨南大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)見習(xí)指導(dǎo)內(nèi)科學(xué)教研室2007目錄一、目的要求…………………2二、內(nèi)科見習(xí)時數(shù)安排……….2三、見習(xí)重點………………….2四、見習(xí)方案…………………..2五、見習(xí)內(nèi)容…………………..3六、各系統(tǒng)問診和體格檢查重點…………….53七、內(nèi)科理論思考題………….56八、病例分析………………….98一、目的要求：通過內(nèi)科見習(xí)，使學(xué)生將課堂理論知識結(jié)合于臨床，開始熟悉臨床的工作，要求學(xué)生重點掌握疾病的定義、病因、分類、臨床表現(xiàn)和診斷以及鑒別診斷，熟悉或了解疾病的發(fā)生機制，治療原那么，了解疾病診治的最新進展。注意培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力，為學(xué)生進入生產(chǎn)實習(xí)打下扎實的根底。二、內(nèi)科見習(xí)時數(shù)安排：臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)分為上下兩學(xué)期，上學(xué)期學(xué)習(xí)內(nèi)科學(xué)I段包括呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和理化因素疾??；下學(xué)期學(xué)習(xí)內(nèi)科學(xué)II段包括消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)和內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng)病以及結(jié)締組織病和風(fēng)濕性疾病。中醫(yī)系和口腔系內(nèi)科學(xué)在一個學(xué)期內(nèi)完成。臨床醫(yī)學(xué)系見習(xí)學(xué)時分配〔總學(xué)時：72〕教學(xué)內(nèi)容教學(xué)時數(shù)教學(xué)手段和方法1呼吸系統(tǒng)疾病14在床旁或模擬人教學(xué)病例討論2循環(huán)系統(tǒng)疾病14在床旁或模擬人教學(xué)病例討論3泌尿系統(tǒng)疾病8在床旁或模擬人教學(xué)病例討論4消化系統(tǒng)疾病12在床旁或模擬人教學(xué)病例討論5血液系統(tǒng)疾病8在床旁或模擬人教學(xué)病例討論6內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病8在床旁或模擬人教學(xué)病例討論7風(fēng)濕疾病6在床旁或模擬人教學(xué)病例討論8復(fù)習(xí)、答疑2教師幫助學(xué)生復(fù)習(xí)重點和難點、答復(fù)學(xué)生問題中醫(yī)系和口腔系內(nèi)科見習(xí)學(xué)時分配〔總學(xué)時：36〕章目教學(xué)內(nèi)容教學(xué)時數(shù)教學(xué)手段和方法1呼吸系統(tǒng)疾病7在床旁或模擬人見習(xí)、病例討論2循環(huán)系統(tǒng)疾病7在床旁或模擬人見習(xí)、病例討論3消化系統(tǒng)疾病7在床旁或模擬人見習(xí)、病例討論4泌尿系統(tǒng)疾病4在床旁或模擬人見習(xí)、病例討論5血液系統(tǒng)疾病4在床旁或模擬人見習(xí)、病例討論6內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病4在床旁或模擬人見習(xí)、病例討論7風(fēng)濕系統(tǒng)疾病復(fù)習(xí)答疑3在床旁或模擬人見習(xí)、病例討論三、見習(xí)重點：是以結(jié)合典型病例、以床旁教學(xué)、課堂討論、模擬人教學(xué)等方式，對內(nèi)科常見病多發(fā)病病種，加深認識和理解理論，同時進一步對學(xué)生進行臨床根本技能如病史采集、全身體格檢查、完整病歷書寫以及臨床思維的訓(xùn)練。四、見習(xí)方案：1、學(xué)生每次來見習(xí)以前，專職帶教老師先做好理論備課，并按照各專業(yè)的內(nèi)科教學(xué)大綱的要求在病房或模擬人上選擇好典型病例，或與鑒別診斷相關(guān)的疾病：呼吸系統(tǒng)：慢性阻塞性肺部疾病、肺心病、呼吸衰竭、支氣管哮喘、肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、肺癌、胸腔積液、氣胸等。循環(huán)系統(tǒng)：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓病、心力衰竭、常見心律失常、風(fēng)濕性心瓣膜病、感染心內(nèi)膜炎、心肌病、心肌炎、心包炎、主動脈夾層等。泌尿系統(tǒng)：急、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、泌尿系感染、急、慢性腎功能不全等。消化系統(tǒng)：胃炎、消化性潰瘍、肝硬化、肝性腦病、急性胰腺炎、胃食道反流病、功能性胃腸病、潰瘍性結(jié)腸炎、上消化道出血等。血液系統(tǒng)：各種常見貧血、白血病、淋巴瘤、出血性疾病等。內(nèi)分泌系統(tǒng)：糖尿病、甲狀腺功能亢進癥、腎上腺疾病等結(jié)締組織病和風(fēng)濕性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎其他：急性中毒、有機磷中毒等。2、每次上課時，帶教老師先講述本次見習(xí)的目的、內(nèi)容和要求，復(fù)習(xí)相關(guān)的理論知識，然后進入病房帶教?？刹扇〖惺窘痰湫筒±?，或先由學(xué)生分組在床旁采集病史和體格檢查，老師現(xiàn)場指導(dǎo)和糾正學(xué)生體檢手法，然后回示教室總結(jié)病例特點、提出初步診斷、分析鑒別診斷和指定治療方案，最后帶教老師進行總結(jié)和點評。結(jié)合每一個典型病例，專職帶教老師以討論方式，對所見病的概況、病因和發(fā)病機理、病理、生理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療、預(yù)后，等進行討論。3．可安排學(xué)生參加病房交班，各級醫(yī)生查房和見習(xí)各種操作，使學(xué)生能比擬深入的了解病房工作，了解對疾病治療程序及規(guī)律，為實習(xí)作好準備。4、帶教老師總結(jié)，并布置思考題和作業(yè)。要求每輪轉(zhuǎn)一個專業(yè)要完成一份完整住院病歷，由帶教老師認真修改并把存在問題及時反響給學(xué)生。五、見習(xí)內(nèi)容：慢性阻塞性肺疾病〔COPD〕【目標要求】掌握COPD的臨床表現(xiàn)、概念和分型。熟悉COPD的病因；阻塞性肺氣腫的病理改變和病理生理特征；COPD的防治措施。了解COPD患者的健康教育及控?zé)煷胧?。【教學(xué)內(nèi)容】1．概述：COPD的概念2．病因?qū)W吸煙、大氣污染、感染、過敏因素等。遺傳易感性3．病理及病理生理：〔1〕病理：慢性支氣管炎的病理改變，肺氣腫的病理概念和分型〔小葉中心性型、全小葉型、混合型〕〔2〕病理生理①通氣血流比例失調(diào)，缺氧。②肺泡通氣缺乏。③彌散功能損害。④肺動脈高壓→慢性肺源性心臟病。4．臨床表現(xiàn)〔1〕病癥：呼吸系病癥：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘息和胸悶。全身病癥〔2〕體征5．輔助檢查〔1〕肺功能改變：阻塞性通氣功能障礙，殘氣量及殘/總比增加；肺氣腫時出現(xiàn)彌散功能下降。〔2〕血氣分析〔3〕胸片和胸部CT〔4〕其他6．診斷及COPD嚴重度分級〔1〕GOLD診斷及分級標準〔2〕COPD分期：急性加重期穩(wěn)定期7．鑒別診斷：支氣管哮喘、支氣管擴張、肺結(jié)核、肺癌、其他原因所致呼吸氣腔擴大8.并發(fā)癥：慢性肺心病、呼吸衰竭、氣胸。9．防治〔1〕預(yù)防：戒煙、體育鍛煉、肺炎球菌及流感疫苗的使用〔2〕治療①COPD急性加重期：祛痰、平喘、氧療、抗炎、抗感染、治療并發(fā)癥。根據(jù)病情嚴重程度決定門診和住院治療。②緩解期：戒煙、呼吸操及其他康復(fù)訓(xùn)練。支氣管舒張劑，長期家庭氧療?！局攸c難點】COPD的臨床表現(xiàn)、概念和分型，以及診斷依據(jù)。慢性肺源性心臟病〔簡稱肺心病〕【目標要求】掌握肺心病的概念、代償期和失代償期的臨床特點、診斷和鑒別診斷。熟悉肺心病的發(fā)病機制，治療原那么。了解肺心病失代償期常見的酸堿失衡及其處理。【教學(xué)內(nèi)容】1．概述：定義及概況。2．病因〔1〕支氣管病變：COPD最常見、支氣管擴張〔2〕肺實質(zhì)及肺間質(zhì)病變〔3〕肺血管病〔4〕胸廓運動障礙性疾病。〔5〕其他3．發(fā)病機制、病理及病理生理〔1〕發(fā)病機制：不同病因的肺部疾病引起肺動脈高壓，右心室后負荷長期增加，引起右心室肥厚、擴大和右心衰竭?！?〕產(chǎn)生肺動脈高壓的原因①肺小動脈痙攣收縮②肺血管重構(gòu)③毛細血管床減少④血容量增多及血黏度增加〔3〕心臟病變：右心室肥大、擴張，右心衰竭〔4〕肺、心功能不全而引起全身多系統(tǒng)病變：神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)損害及酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂等4．臨床表現(xiàn)〔1〕肺、心功能代償期：①原發(fā)病的臨床表現(xiàn)②肺動脈高壓體征，無右心衰竭表現(xiàn)〔2〕肺、心功能失代償期：①呼吸衰竭的表現(xiàn)：呼吸道感染為最常見的誘因②心力衰竭的表現(xiàn)和體征5．輔助檢查〔1〕肺功能的評價：血氣分析、肺功能〔2〕肺動脈高壓及右室擴大的檢查：①X線胸片②心電圖③UCG〔3〕其他：原發(fā)病、誘因等的相關(guān)檢查6．診斷與鑒別診斷〔1〕診斷：原發(fā)病的臨床表現(xiàn)、肺動脈高壓以及右心室擴大〔或右心衰竭〕的證據(jù)，除外其他原因所致肺動脈高壓者可診斷〔2〕鑒別診斷：風(fēng)濕性心臟病，冠心病，心肌病。7．治療〔1〕急性加重期：①控制感染②氧療③心功能不全的治療：原發(fā)病和誘因的治療；改善呼吸衰竭是降低肺動脈高壓的關(guān)鍵；利尿劑的適應(yīng)證、考前須知；洋地黃的適應(yīng)證；血管擴張劑的使用④其他：預(yù)防及糾正酸堿平衡失調(diào)與電解質(zhì)紊亂；并發(fā)癥的處理：上消化道出血、心律失常、休克、DIC及腎功能衰竭?！?〕緩解期①重點治療原發(fā)病②長期家庭氧療③預(yù)防并及時控制呼吸道感染④康復(fù)訓(xùn)練⑤調(diào)整免疫功能【重點難點】慢性肺原性心臟病〔慢性肺心病〕緩解期及急性加重期臨床表現(xiàn)、診斷；慢性肺心病呼吸功能不全與心功能不全的處理要點，本病緩解期的防治。“肺動脈高壓”的發(fā)病原理、酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂的原理。支氣管哮喘【目標要求】掌握哮喘的概念、臨床表現(xiàn)診斷、鑒別診斷及并發(fā)癥。熟悉哮喘的流行病學(xué)、病因和發(fā)病機理、分型和病情分級以及哮喘的治療原那么。了解哮喘的各種治療藥物的作用機制；患者的健康教育；GINA。哮喘的現(xiàn)代觀點?！窘虒W(xué)內(nèi)容】1．哮喘的流行病學(xué)：〔1〕我國的根本情況〔2〕世界范圍的流行病學(xué)資料2．哮喘的病因、發(fā)病機制及病理：〔1〕病因①遺傳因素：多基因遺傳。特異質(zhì)與哮喘②激發(fā)因素：過敏原、感染、運動、理化因素等〔2〕發(fā)病機制①變態(tài)反響②氣道慢性炎癥③氣道高反響性〔AHR〕④神經(jīng)機制〔3〕病理：氣道慢性炎癥〔變應(yīng)性〕、氣道重構(gòu)3．臨床表現(xiàn)(1)病癥和體征：①典型表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難或咳嗽，有一定的激發(fā)因素。②發(fā)作時雙肺哮鳴音。〔2〕實驗室檢查①血液、痰液中嗜酸性粒細胞增加②血氣分析：輕度可為低氧血癥+呼堿，病情加重后可出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭③X線：發(fā)作時肺充氣征④肺功能檢查：支氣管舒張試驗的判斷標準及意義；支氣管激發(fā)試驗的適應(yīng)證和意義⑤過敏原的檢測：皮試、特異性IgE檢測4．診斷與鑒別診斷(1)診斷：病癥、體征、肺功能檢查〔2〕分期及嚴重程度分級：非急性發(fā)作期分級、急性發(fā)作期分度〔3〕鑒別診斷：心源性哮喘、大氣道狹窄、支氣管肺癌、嗜酸性粒細胞肺浸潤癥5．治療〔1〕治療目標：控制哮喘病癥、象正常人一樣生活〔2〕脫離變應(yīng)原〔3〕藥物治療：重點介紹吸入劑型的使用方法①控制炎癥藥物：糖皮質(zhì)激素〔吸入、口服、靜脈〕，白三烯受體拮抗劑②緩解病癥藥物：β2受體沖動劑，茶堿類，抗膽堿藥〔4〕GINA〔全球哮喘防治創(chuàng)意〕方案—階梯治療〔5〕急性重癥哮喘的處理①去除誘因：過敏原、抗感染等②氧療③早期使用靜脈糖皮質(zhì)激素④霧化吸入支氣管舒張劑⑤維持水電解質(zhì)及酸堿平衡⑥機械通氣治療6．哮喘的教育與管理：提高哮喘患者生活質(zhì)量、改善預(yù)后的重要措施【重點難點】支氣管哮喘的診斷、分級分度及相關(guān)的治療和預(yù)防；哮喘的發(fā)病機理，各治療藥物的作用機制；哮喘的現(xiàn)代觀點。肺炎【目標要求】掌握肺炎的分類、社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的概念、特點和診斷依據(jù)以及治療原那么。肺炎球菌肺炎、非典型肺炎〔支原體肺炎〕的臨床特點、診斷與治療方法。了解肺炎的流行病學(xué)、病因以及病原學(xué)演變；社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的病原學(xué)構(gòu)成、診斷和治療?！窘虒W(xué)內(nèi)容】1．概述〔1〕肺炎的病因及流行病學(xué)。①肺炎的病因：微生物學(xué)、理化因素、過敏等。②細菌性肺炎的流行病學(xué)?！?〕社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎的特點：病原學(xué)構(gòu)成、臨床特征、治療原那么及預(yù)后。2．社區(qū)獲得性肺炎〔CAP〕和醫(yī)院獲得性肺炎〔HAP〕〔1〕病因及流行病學(xué)〔2〕CAP的臨床特征、病情嚴重程度分級〔3〕CAP的病原學(xué)診斷方法①痰的病原學(xué)檢查：合格痰標本的概念；涂片革蘭染色、痰培養(yǎng)+藥敏②體液的病原學(xué)檢查：血培養(yǎng)、胸水培養(yǎng)等③血清學(xué)檢查：支原體、衣原體、軍團菌等④其他：PCR等〔4〕CAP的經(jīng)驗性治療原那么〔5〕初始治療的評價和處理3．肺炎球菌肺炎〔1〕病因①肺炎球菌的致病性、流行病學(xué)和耐藥機制〔PBP結(jié)構(gòu)異?！尝诟腥就緩?、機體抵抗力和誘發(fā)因素〔2〕病理與病理生理〔3〕臨床表現(xiàn)①發(fā)熱、咳嗽、咳痰②肺實變體征〔4〕輔助檢查①血常規(guī)：WBC增加②X線表現(xiàn)：大葉性肺炎③痰涂片+痰培養(yǎng)〔5〕并發(fā)癥：少見。感染中毒性休克。〔6〕診斷與鑒別診斷：①臨床表現(xiàn)+胸部X線+病原學(xué)診斷②鑒別診斷：胸膜炎、肺結(jié)核、肺癌、肺栓塞、急腹癥等。〔7〕治療：①抗菌藥物治療首選青霉素，耐青霉素肺炎球菌的治療：新型氟喹諾酮類抗菌藥物、頭孢三嗪、頭孢噻肟等②支持療法③并發(fā)癥的治療〔8〕預(yù)防：多價肺炎球菌疫苗的適應(yīng)證。4．非典型肺炎：〔1〕病因：肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌?！?〕肺炎支原體肺炎：①病理改變：間質(zhì)性肺炎②臨床表現(xiàn)：干咳、低熱?？捎行×餍?。③輔助檢查：WBC正?；蚵栽龈?，冷凝集試驗、支原體抗體。④治療：大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類【重點難點】社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的概念、特點和診斷依據(jù)；肺炎球菌肺炎的診治。肺膿腫【目的要求】掌握肺膿腫的診斷、治療原那么和方法。熟悉肺膿腫的鑒別診斷。了解肺膿腫的病因、發(fā)病機理。外科治療的適應(yīng)癥。【教學(xué)內(nèi)容】1、概念2、病因和發(fā)病原理：多為幾種細菌混合感染所致，厭氧菌感染的重要性。闡述感染途徑，吸入性、血源性、繼發(fā)性及口腔感染、手術(shù)、昏迷等發(fā)病誘因。3、病理4、臨床表現(xiàn)病癥，肺實變體征，空洞體征，杵狀指。并發(fā)癥、大咳血、膿胸等。5、實驗室檢查：痰特點，細菌培養(yǎng)，血沉，X線檢查的特點〔好發(fā)部位〕。6、診斷和鑒別診斷根據(jù)病史、典型病癥、血象及X線胸片7、鑒別診斷：應(yīng)與細菌性肺炎、支氣管擴張、空洞性肺結(jié)核繼發(fā)感染、肺癌等相鑒別。8、治療：抗菌素治療。首選青霉素。強調(diào)早期、足量、療程較長的重要性，體位引流的重要性。手術(shù)療法的適應(yīng)癥。9、預(yù)防：早期診斷、早期徹底治療對預(yù)后極為重要。注意口腔衛(wèi)生，防止誘因，加強護理?！局攸c難點】肺膿腫的診斷、鑒別診斷及治療原那么。支氣管擴張【目標要求】掌握支氣管擴張的臨床表現(xiàn)特點、診斷方法及治療原那么。了解支氣管擴張的病因及發(fā)病機制。Kartagener綜合征的特征?！窘虒W(xué)內(nèi)容】1．概述〔1〕大多繼發(fā)于呼吸道感染、支氣管阻塞?！?〕臨床表現(xiàn)：慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血。〔3〕起病多在兒童或青年。2．病因和發(fā)病機制〔1〕繼發(fā)性支氣管擴張①支氣管-肺臟的反復(fù)感染②支氣管阻塞〔2〕有關(guān)先天性因素①支氣管先天性發(fā)育缺損②遺傳因素〔3〕Kartagener綜合征的特征：支擴，鼻旁竇炎，右位心。3．病理：常見形狀類型。4．病理生理〔簡述〕5．臨床表現(xiàn)〔1〕病史：①多數(shù)患者在童年有麻疹、百日咳或支氣管肺炎遷延不愈的病史，②復(fù)發(fā)作的呼吸道反感染?！?〕病癥：①咳嗽，大量膿痰，反復(fù)咯血和肺部感染，②“干性支氣管擴張”的特點。〔3〕體征：①早期或干性支氣管擴張可無異常體征②病變重或繼發(fā)感染時可聞及干濕性羅音。肺部濕性羅音部位不變，③病變嚴重時常伴有杵狀指趾6．輔助檢查〔X線表現(xiàn)〕〔1〕胸部平片：特征性改變?！?〕支氣管造影：診支氣管擴張的存在、病變類型和分布范圍〔現(xiàn)少用〕。〔3〕CT：提高了CT對支氣管擴張診斷陽性率。7．診斷和鑒別診斷〔1〕診斷：病史和體征，X線檢查，支氣管造影?！?〕鑒別診斷：慢性支氣管炎、肺膿腫、肺結(jié)核及先天性肺囊腫。8．治療〔1〕防治呼吸道反復(fù)感染，〔2〕呼吸道保持引流通暢和有效的抗菌藥物治療。①祛痰劑應(yīng)用及體位引流。②控制感染：細菌培養(yǎng)結(jié)果而選用抗生素，要注意真菌與厭氧菌的感染。〔3〕手術(shù)治療：適應(yīng)癥。〔4〕咯血的處理。常用止血藥物及其相對禁忌癥。9．預(yù)防防治麻疹、百日咳、支氣管肺炎及肺結(jié)核等急、慢性呼吸道感染，對預(yù)防支氣管擴張具有重要意義?！局攸c難點】支氣管擴張的臨床表現(xiàn)特點、診斷和鑒別診斷及治療原那么。肺結(jié)核【目標要求】掌握結(jié)核病的臨床分型及其特征；本病的預(yù)防和治療原那么。了解肺結(jié)核的流行病學(xué)、病原學(xué)特征和病理表現(xiàn)；肺結(jié)核的輔助檢查手段。肺結(jié)核治療常用藥物的作用機制、副作用和常用化療方案?！窘虒W(xué)內(nèi)容】1．結(jié)核病概述〔1〕流行病學(xué)①結(jié)核病的發(fā)病呈上升趨勢：HIV流行等因素。②耐藥結(jié)核的流行。〔2〕結(jié)核桿菌的生物學(xué)特征①類型、生物特征、培養(yǎng)。②致病性：A、B、C、D組。③耐藥表型及其遺傳學(xué)根底。〔3〕肺結(jié)核的發(fā)病機制①傳染源和傳播途徑：痰菌陽性者是最重要的傳染源；呼吸道傳染是最重要的傳播途徑；②宿主的免疫應(yīng)答：T細胞介導(dǎo)的巨噬細胞細胞免疫反響，變態(tài)反響；〔4〕結(jié)核病的病理學(xué)：不同病理表現(xiàn)和機體免疫反響之間的聯(lián)系①滲出性病變：特征和轉(zhuǎn)歸；②增殖性病變：結(jié)核結(jié)節(jié)的特征；③干酪樣壞死；④鈣化；⑤纖維化。2．肺結(jié)核的臨床特征〔1〕結(jié)核病的分型①1998年國家標準：原發(fā)性肺結(jié)核、血行播散型肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎及其它肺外結(jié)核②WHO分類〔2〕原發(fā)性肺結(jié)核①定義及分類：原發(fā)綜合征、胸內(nèi)淋巴結(jié)核；②臨床病癥和影像學(xué)特征；③轉(zhuǎn)歸；〔3〕血行播散型肺結(jié)核①定義及分類：急性粟粒性肺結(jié)核、亞急性及慢性血行播散型肺結(jié)核；②臨床病癥和影像學(xué)特征。〔4〕繼發(fā)性肺結(jié)核①定義及分類：浸潤型肺結(jié)核、慢性纖維空洞型肺結(jié)核；②臨床病癥和影像學(xué)特征?！?〕結(jié)核性胸膜炎：見相關(guān)章節(jié)。3．輔助檢查〔1〕影像學(xué)檢查：X線、CT；〔2〕痰菌檢查：痰涂片抗酸染色、痰結(jié)核菌培養(yǎng)?！?〕PPD試驗：試劑、陽性判斷標準、臨床意義。〔4〕活檢：經(jīng)纖維支氣管鏡、開胸肺活檢等。〔5〕其他：PCR等分子生物學(xué)技術(shù)。4．診斷及鑒別診斷〔1〕診斷①病史、胸部X線表現(xiàn)及痰結(jié)核菌檢查。痰菌檢查非常重要。②其他輔助檢查的選擇。③試驗性抗結(jié)核治療?！?〕鑒別診斷①肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大的鑒別：肺癌、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病。②空洞性病變：肺膿腫、囊腫感染、肺癌、肉牙腫性疾病。③粟粒性病變：轉(zhuǎn)移瘤、矽肺、肺泡癌等。④團塊狀陰影〔結(jié)核瘤〕：肺癌、良性腫瘤等。⑤浸潤型陰影：肺炎等。5．治療〔1〕根本抗結(jié)核藥物的作用機制、抗菌特點和副作用：異煙肼〔INH,H〕、利福平〔RFP,R〕、吡嗪酰胺〔PZA,Z〕、鏈霉素〔SM,S〕、乙胺丁醇〔EMB，E〕〔2〕抗結(jié)核治療的原那么及依據(jù)：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律及全程〔3〕常用治療方案：提倡短程化療；DOTS的概念和意義〔4〕耐多藥結(jié)核概念、發(fā)生機制及處理原那么6．預(yù)防〔1〕建立防治系統(tǒng)〔2〕早期發(fā)現(xiàn)、徹底治愈〔3〕推行DOTS策略〔4〕接種卡介苗〔5〕化學(xué)預(yù)防：適應(yīng)證、方法【重點難點】結(jié)核病的臨床分型及其特征；本病診斷及鑒別診斷要點，肺結(jié)核X線特點并與病理變化的關(guān)系，大咳血的處理?？拱A藥物的正確使用，防癆原那么和方法。支氣管肺癌【目標要求】掌握支氣管肺癌的概念、常見病理類型；肺癌的早期病癥、早期診斷和治療原那么。熟悉支氣管肺癌的病理特點；SCLC和NSCLC的分期；治療的常用藥物和常用化療。了解肺癌的病因和流行病學(xué)現(xiàn)狀。【教學(xué)內(nèi)容】1．肺癌的現(xiàn)狀和病因：〔1〕流行病學(xué)現(xiàn)狀：肺癌呈逐漸上升趨勢〔2〕病因①吸煙②其他因素：大氣污染、致癌因子等〔3〕肺癌發(fā)生的分子生物學(xué)根底2．肺癌的病理及分型：〔1〕病理分型及生物學(xué)特征：惡性度、生長速度、浸潤性生長和遠隔轉(zhuǎn)移的特點①鱗狀上皮細胞癌②腺癌③小細胞肺癌④細支氣管肺泡癌⑤大細胞肺癌〔2〕影像學(xué)分型①中心型肺癌：小細胞未分化癌和鱗癌多見②周圍型肺癌：腺癌多見，其次為鱗癌和細支氣管肺泡癌3．肺癌的臨床表現(xiàn)(重點講授內(nèi)容)〔1〕病癥及體征①肺癌直接引起的病癥：中心型肺癌：病癥出現(xiàn)較早，刺激性干咳、咯血、阻塞所致呼吸困難；周圍型肺癌：病癥出現(xiàn)較晚，咳嗽、胸腔積液所致呼吸困難②肺癌轉(zhuǎn)移所致的病癥：局部轉(zhuǎn)移：胸痛、呼吸困難、聲嘶、上腔靜脈阻塞綜合征、Horner's征等；遠隔轉(zhuǎn)移：骨、腦、肝、淋巴結(jié)等③肺癌的非轉(zhuǎn)移性肺外表現(xiàn)〔肺癌綜合征〕：肺性肥大性骨關(guān)節(jié)?。划愇患に胤置冢篈DH、ACTH〔2〕X線表現(xiàn)①肺癌本身的征象：肺門或肺臟外周腫塊；癌性空洞；細支氣管肺泡癌：單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)、肺炎樣陰影②肺癌的間接征象或肺癌轉(zhuǎn)移的征象：局限性肺氣腫；阻塞性肺不張、阻塞性肺炎；癌性胸腔積液4．肺癌的診斷與鑒別診斷〔1〕診斷①臨床病癥：刺激性干咳、咯血、同一部位反復(fù)肺炎、肺癌綜合征等②影像學(xué)：X線胸片、體層攝影、CT③細胞學(xué)檢查：痰、支氣管分泌物、支氣管粘膜刷片、支氣管肺泡灌洗、胸腔積液④組織學(xué)檢查：支氣管粘膜或透支氣管壁肺活檢、經(jīng)皮B超或CT引導(dǎo)肺穿刺、經(jīng)胸腔鏡或開胸肺活檢、淋巴結(jié)活檢⑤血清腫瘤標志物〔2〕鑒別診斷①周圍型肺癌：結(jié)核瘤、良性腫瘤、肺真菌病、肺膿腫②中心型肺癌：縱隔淋巴瘤、縱隔腫瘤5．肺癌的分期和治療原那么〔1〕非小細胞肺癌①分期：TNM分期②治療方案：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa手術(shù)+化療；Ⅲb、IV首選化療〔2〕小細胞肺癌①分期②治療方案：首選化療、手術(shù)〔3〕強調(diào)綜合治療的重要性：手術(shù)、化療、放療和生物治療相結(jié)合。6．預(yù)后：早期發(fā)現(xiàn)及早期手術(shù)可延長生存期7．預(yù)防：戒煙、改善環(huán)境衛(wèi)生和大氣污染【重點難點】支氣管肺癌病理分型及生物學(xué)特點；臨床表現(xiàn)；早期診斷和治療的意義；肺癌的分期和治療。胸腔積液【目標要求】掌握胸腔積液的常見病因；胸腔積液的診斷和鑒別診斷〔滲出液和漏出液〕；結(jié)核性胸膜炎的臨床和胸液分析特征。了解胸腔積液的發(fā)生機制；結(jié)核性胸膜炎的治療和處理方法。惡性胸水、膿胸的發(fā)生機制和處理?！窘虒W(xué)內(nèi)容】1．概述〔1〕胸腔積液的定義?！?〕胸腔積液的分類和發(fā)生機制：漏出液、滲出液。〔3〕胸腔積液的影象學(xué)檢查：X線胸片、B超、胸部CT〔4〕滲出液和漏出液的胸水特點：常規(guī)、生化〔5〕胸腔積液的常見病因2．結(jié)核性胸膜炎〔1〕病因和發(fā)病機制〔2〕臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、胸痛、呼吸困難〔3〕輔助檢查①胸腔積液的特點：常規(guī)、生化、ADA、其他②胸水找結(jié)核菌、胸水結(jié)核菌培養(yǎng)③胸膜活檢〔4〕鑒別診斷①漏出液：心力衰竭、腎病綜合征、肝硬化、營養(yǎng)不良②滲出液：惡性胸水、膿胸、結(jié)締組織病性胸水〔5〕治療①抗結(jié)核治療②反復(fù)穿刺抽液、防止胸膜粘連3．惡性胸水〔1〕病因和發(fā)病機制〔2〕臨床表現(xiàn)：胸痛、呼吸困難，胸水常迅速增長〔3〕輔助檢查①胸腔積液的特點：常規(guī)、生化、ADA、胸水腫瘤標志物、其他②胸水腫瘤細胞③胸膜活檢〔4〕治療①原發(fā)病的治療②局部使用化療藥物③胸膜固定術(shù)【重點難點】胸腔積液的病因；臨床表現(xiàn)；漏出液、滲出液的鑒別；結(jié)核性、惡性胸水的診斷和治療方法。自發(fā)性氣胸【目標要求】掌握自發(fā)性氣胸的診斷、分型、鑒別診斷和治療方法。了解自發(fā)性氣胸的病因和發(fā)病機制。自發(fā)性氣胸的并發(fā)癥和處理方法?！窘虒W(xué)內(nèi)容】1．氣胸的定義和概念：〔1〕氣胸的定義?！?〕自發(fā)性氣胸、外傷性氣胸、人工氣胸的概念。2．病因和發(fā)病機制〔1〕病因①特發(fā)性氣胸：肺臟發(fā)育缺陷，胸膜下肺大泡破裂形成氣胸。HRCT可發(fā)現(xiàn)肺大泡。②根底性肺部疾病造成肺組織結(jié)構(gòu)異常，如COPD③正壓機械通氣時肺泡內(nèi)壓增大〔2〕誘因①所有使肺泡內(nèi)壓增加的因素②感染等損傷因素導(dǎo)致肺臟結(jié)構(gòu)破壞3．臨床表現(xiàn)〔1〕病癥及體征①胸痛和呼吸困難，存在根底肺疾病時病癥往往較重。②氣管移位，胸腔積氣體征〔2〕分型：依據(jù)破口的特性分型：①閉合性氣胸②交通性氣胸③張力性氣胸〔3〕并發(fā)癥：縱隔和皮下氣腫、膿氣胸、血氣胸。4．輔助檢查〔1〕胸部X線是主要的診斷手段〔2〕血氣分析〔3〕氣胸箱測壓是氣胸臨床分型的重要診斷手段5．診斷及鑒別診斷：〔1〕診斷要點：誘因、臨床表現(xiàn)、胸片〔2〕鑒別診斷：哮喘、COPD、急性心肌梗死、肺栓塞和肺大泡鑒別6．治療及預(yù)防：〔1〕胸腔穿刺排氣、閉式引流的指證與方法，張力性氣胸的緊急處理〔2〕氧療〔3〕原發(fā)病的治療〔4〕外科治療的指征【重點難點】氣胸的類型；自發(fā)性氣胸的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷；治療及預(yù)防。呼吸衰竭【目標要求】掌握呼吸衰竭的概念、分型和主要發(fā)病機理；缺氧和二氧化碳潴留對機體重要器官的影響及其主要臨床表現(xiàn)；慢性呼吸衰竭的處理原那么。熟悉氧療的適應(yīng)證；呼吸興奮劑的使用原那么和考前須知。了解呼吸衰竭的主要發(fā)病機理?！窘虒W(xué)內(nèi)容】1．定義及分型〔1〕定義〔2〕分型①根據(jù)有無CO2潴留分為：Ⅰ型呼吸衰竭〔只有低氧〕和Ⅱ型呼吸衰竭〔合并CO2潴留〕。②根據(jù)起病緩急：急性和慢性2．病因及發(fā)病機制〔1〕病因①通氣功能障礙：阻塞性通氣功能障礙：哮喘和COPD為代表；限制性通氣功能障礙：肺纖維化和嚴重胸廓或胸膜病變?yōu)榇?；呼吸泵功能障礙：神經(jīng)肌肉病變和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。②換氣功能障礙〔2〕發(fā)病機制①肺泡通氣量下降：肺泡通氣量和PaCO2呈反比，常見于Ⅱ型呼吸衰竭。②通氣/血流〔V/Q〕比例失調(diào)：正常V/Q=0.8；V/Q<0.8：生理死腔增大；V/Q>0.8：肺內(nèi)分流。③彌散功能障礙：常見于Ⅰ型呼吸衰竭；彌散距離增加－呼吸膜增厚，見于：纖維化、肺水腫等肺間質(zhì)病變；彌散面積減少：肺實質(zhì)病變、肺氣腫。④肺動-靜脈樣分流：V/Q比例失衡的極端情況，見于肺不張、肺水腫等。低氧血癥的嚴重程度和分流量有關(guān)。表現(xiàn)為Ⅰ型呼吸衰竭。⑤氧耗量增加3．呼吸衰竭的病理生理：缺氧和二氧化碳潴留對機體的影響?！?〕缺氧①中樞神經(jīng)系統(tǒng)②心血管系統(tǒng)③血液系統(tǒng)④胃腸及腎臟等〔2〕CO2潴留：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)②心血管系統(tǒng)③呼吸系統(tǒng)④酸堿平衡4．臨床表現(xiàn)〔1〕缺氧的臨床表現(xiàn)〔2〕CO2潴留的臨床表現(xiàn)〔3〕肺性腦病〔4〕心力衰竭〔肺心病〕〔5〕其他組織器官損害：①消化道出血②DIC5．診斷〔1〕原發(fā)病〔2〕臨床表現(xiàn)〔3〕血氣分析6．治療〔Ⅱ型呼吸衰竭〕：〔1〕治療原發(fā)病、去除誘因：①感染是最常見的誘因：合理使用抗生素②保持氣道通暢：祛痰、濕化等〔2〕糾正缺氧和二氧化碳潴留：①氧療：持續(xù)低流量吸氧、給氧途徑②解除氣道痙攣：茶堿、受體沖動劑、膽堿能受體阻斷劑、糖皮質(zhì)激素等③機械通氣④呼吸興奮劑：嚴格掌握適應(yīng)證〔3〕糾正酸堿平衡失調(diào)①通過治療原發(fā)病改善通氣和呼吸性酸中毒，必要時進行機械通氣②防止代謝性堿中毒的發(fā)生：利尿劑、堿性藥物和機械通氣使用不當〔4〕糾正電解質(zhì)紊亂〔5〕心力衰竭的治療【重點難點】呼吸衰竭的概念、分型和主要發(fā)病機理；缺氧和二氧化碳潴留對機體重要器官的影響及其主要臨床表現(xiàn)；呼吸衰竭及其并發(fā)癥的處理原那么。呼吸衰竭及其并發(fā)癥的處理；血氣、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂的分析和處理。心力衰竭【目標要求】掌握慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、治療原那么。急性心力衰竭搶救措施。熟悉心功能分級；急性左心衰竭的病因誘因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)和輔助檢查。了解心力衰竭病理生理?！窘虒W(xué)內(nèi)容】1．心力衰竭的定義、不同的分類方法，重點講解。2．慢性心力衰竭病因：高血壓、冠心病、瓣膜性心臟病、心肌病誘發(fā)因素：過勞、感染、情緒沖動、嚴重心律失常、貧血、妊娠和分娩，或其它的伴發(fā)疾病等。電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。發(fā)病機理及病理生理①心臟功能代償性變化：血液重新分布、心臟代償性擴大和肥大、心率增快等。②失代償性的變化。心室重塑③神經(jīng)內(nèi)分泌因素的變化：交感神經(jīng)系統(tǒng)、RAS系統(tǒng)、心鈉素、腦鈉素、內(nèi)皮素臨床表現(xiàn)①左心衰竭－肺循環(huán)瘀血及心排血量降低：呼吸困難、咳嗽〔咳血〕、肺部羅音、P2亢進和奔馬律等；怠倦無力、易疲勞、少尿、腎功能不全等。②右心衰竭－體循環(huán)瘀血：上腹部脹滿不適感、食欲減退、肝腫大、頸靜脈怒張、水腫、胸腔積液等。③全心衰竭：左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)同時存在，但可以一側(cè)為主。不要把心臟病的臨床表現(xiàn)與心臟功能不全的臨床表現(xiàn)混淆起來。并發(fā)癥可有血栓和栓塞現(xiàn)象、心源性肝硬化、電解質(zhì)平衡失調(diào)等。輔助檢查胸部X線檢查。超聲心動圖③有創(chuàng)性和無創(chuàng)性心功能檢查，如：放射核素、漂浮導(dǎo)管檢查等。診斷和鑒別診斷①診斷依據(jù)：臨床表現(xiàn)，心功能檢查結(jié)果，心臟功能分級。②鑒別診斷左心衰竭主要與肺部疾病、肺功能不全相鑒別；右心衰竭主要與慢性心包填塞、肝硬化、腎炎等相鑒別。預(yù)防和治療①原那么：緩解病癥、調(diào)節(jié)代償機制拮抗神經(jīng)體液因子過度激活；目的：改善生活質(zhì)量、防治心肌損害加重、減少死亡率。②一般治療：適當運動、控制鈉鹽③藥物治療利尿劑：使用原那么，防止發(fā)生電解質(zhì)平衡紊亂和低血容量狀態(tài)等。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑正性肌力藥洋地黃類制劑：考前須知、適應(yīng)癥和禁忌癥，給藥方法和劑量，毒性反響和中毒的防治等。非洋地黃類正性肌力藥：作用機制，用藥考前須知。β受體阻滯劑：適應(yīng)癥和禁忌癥，考前須知。醛固酮受體拮抗劑血管擴張劑④其它措施：非藥物治療的進展。⑤頑固性心力衰竭的治療各項治療措施是否適當，誘因和并發(fā)癥的治療等。心臟移植3．急性心力衰竭病因①急性左心衰：冠心病、感染性心內(nèi)膜炎、高血壓、心律失常、輸液過快②急性右心衰：大面積肺堵塞發(fā)病機理：心排血量急劇減低，組織灌注缺乏、急性淤血綜合征。臨床表現(xiàn)：呼吸困難、發(fā)紺、大汗、煩躁、咳粉紅色泡沫痰、神智模糊、休克；體征：兩肺布滿濕性羅音和哮鳴音、第三心音、奔馬律、S1減弱，P2亢進。診斷和鑒別診斷根據(jù)病史、體征診斷；與急性支氣管哮喘相鑒別。治療①坐位，給予鎮(zhèn)靜劑、靜脈緩注嗎啡或肌注杜冷丁。②吸氧，通過75%酒精。③給予利尿劑靜脈注射速尿等。④血管擴張劑靜脈滴注硝普鈉或硝酸甘油。⑤洋地黃類制劑根據(jù)病因選用，二尖瓣狹窄無快速房顫的病人忌用，心肌堵塞病人慎用，心律失常的病人按適應(yīng)癥選用⑥氨茶堿【重點難點】慢性左心衰竭與右心衰竭的診斷，從心力衰竭的病因和發(fā)病機理分析其預(yù)防、治療的原那么和方法，及搶救措施。動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病【目標要求】掌握冠心病的分型、急性冠脈綜合征的概念。危險因素、臨床特征、診斷標準及防治原那么；冠心病的一級及二級預(yù)防。熟悉本病的病因和流行病學(xué)。了解動脈粥樣硬化和冠心病的發(fā)生機理和開展規(guī)律。冠脈病變及心肌梗死的病理；冠心病的血運重建治療技術(shù)〔經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈介入和冠狀動脈旁路移植術(shù)〕的應(yīng)用。【教學(xué)內(nèi)容】動脈粥樣硬化病理發(fā)病或危險因素：高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、年齡、性別、家族史代謝綜合征等臨床表現(xiàn)預(yù)防措施和降脂治療冠心病的概述?！?〕冠心病的定義?！?〕冠心病的發(fā)病機制：動脈粥樣硬化、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈起源異常、炎癥、栓塞等。〔3〕冠心病的危險因素：高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、年齡、性別、家族史代謝綜合征等。〔4〕冠心病的臨床分型〔心絞痛、心肌梗死、無病癥心肌缺血、缺血性心肌病、猝死〕?！?〕易損斑塊和急性冠脈綜合征的概念分類和治療原那么。3．心絞痛穩(wěn)定型心絞痛①定義及特點；②發(fā)病機理：心肌氧供需的影響因素；③臨床病癥和體征；④心電圖特點、放射性核素檢查、影像學(xué)檢查、冠狀動脈造影等⑤診斷及鑒別診斷、嚴重度的分級⑥預(yù)后：冠脈病變范圍和心功能；⑦防治： 預(yù)防和治療動脈粥樣硬化； 改善冠脈血供、減低心肌耗氧； 穩(wěn)定粥樣斑塊減少血栓形成 發(fā)作期治療緩解期治療：藥物治療、介入治療、外科手術(shù)不穩(wěn)定型心絞痛①定義及特點；②發(fā)病機理：冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)改變。③臨床病癥和體征、心電圖特點；④診斷及危險分組⑤防治：一般治療、緩解疼痛、抗栓、介入、手術(shù)4．心肌梗死①病因和發(fā)病機制②病理： 冠脈病變及梗死灶定位 心肌病變：STEMI和NSTEMI、心力衰竭③病理生理：泵衰竭及Killip分級。④臨床表現(xiàn)： 先兆： 病癥：疼痛、全身病癥、胃腸道病癥、心律失常、低血壓和休克體征：⑤輔助檢查： 心電圖特征及動態(tài)改變 放射性核素檢查 超聲心動圖 血常規(guī)、血沉、心肌壞死標記物。⑥主要鑒別診斷：心絞痛、急性心包炎、急性肺動脈栓塞、急腹癥、主動脈夾層⑦常見并發(fā)癥： 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 心臟破裂 栓塞 心室壁瘤 心肌梗死后綜合征：心包炎、胸膜炎或肺炎、發(fā)熱、胸痛⑧治療一般治療解除疼痛 再灌注治療〔溶栓、冠脈介入、冠脈移植治療〕：再灌注治療的意義、方法、適應(yīng)證、禁忌證、再灌注成功指標。消除心律失?？刂菩牧λソ卟l(fā)癥的處理NSTEMI的處理右心室心肌梗死治療的特殊性。⑨冠心病的二級預(yù)防〔A、B、C、D、E〕和康復(fù)指導(dǎo)5．無病癥性心肌缺血①概念：ECG、放射性核素心肌顯像依據(jù)、無臨床病癥②診斷或鑒別診斷③防治6．缺血性心肌?、俑拍睥谂R床特點：心臟擴大、心律失常、心力衰竭③防治7．猝死①概念②臨床特點③防治【重點難點】冠心病的定義、分型、急性冠脈綜合征的概念、危險因素、臨床特征、診斷標準及防治原那么；冠心病的一級及二級預(yù)防；動脈粥樣硬化和冠心病的發(fā)生機理；冠脈病變及心肌梗死的病理，冠心病介入治療的適應(yīng)癥、禁忌癥。高血壓原發(fā)性高血壓【目標要求】掌握高血壓的分類及分級診斷標準〔2005年中國高血壓指南〕；危險度分層的條件及標準；高血壓的防治原那么和急診處理。熟悉高血壓產(chǎn)生的機制；高血壓靶器官損害的特點；高血壓治療的6類藥物。了解高血壓病因和流行病學(xué)，原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓的鑒別；聯(lián)合藥物治療方案?！窘虒W(xué)內(nèi)容】概述:高血壓的定義，高血壓的分類及分級診斷標準〔WHO/ISH，1999〕。病因和流行病學(xué)高血壓的發(fā)病情況：國家、地區(qū)、種族、年齡高血壓發(fā)病有關(guān)的因素①遺傳：顯性遺傳、多基因關(guān)聯(lián)遺傳②環(huán)境因素：飲食、職業(yè)③其他：體重、性別、避孕藥、OSAS等發(fā)病機制中樞神經(jīng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)腎性水鈉儲留腎素—血管緊張素系統(tǒng)－醛固酮系統(tǒng)細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常胰島素抵抗血管內(nèi)皮細胞釋放血管活性物質(zhì)病理：小動脈中層平滑肌細胞增殖和纖維化，管壁增厚和管腔狹窄，形成動脈粥樣硬化，累計以下器官：心臟：心肌肥厚、心室擴大、心衰。腦：腦微動脈瘤－腦出血、腦栓塞、腦堵塞腎臟：腎小球纖維化、萎縮、腎動脈硬化和增殖性、內(nèi)膜炎腎小動脈纖維素樣壞死等－腎功能衰竭。視網(wǎng)膜：小動脈痙攣、硬化、滲出、出血。臨床表現(xiàn)病癥：緩慢、漸進，缺乏特異性。體征：血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等波動；A2亢進，收縮期雜音或收縮早期碦喇音。惡性或急進性高血壓：①舒張壓≥130mmHg②頭痛③視力模糊、眼的出血、滲出和乳頭水腫④腎損害嚴重：蛋白尿、血尿、管型尿。并發(fā)癥①高血壓危象②高血壓腦病③腦血管?、苄牧λソ撷萋阅I功能衰竭⑥主動脈夾層診斷和鑒別診斷①測血壓：安靜、休息、未服降壓藥、≥2次非同日上臂肱動脈血壓的平均值。②與繼發(fā)性高血壓鑒別③危險分層及意義治療3.高血壓急診的治療、硝普鈉、硝酸甘油、硝苯地平應(yīng)用。治療原那么：①改善生活行為：限制食鹽攝入量〔<6g/d〕，有氧體育鍛煉，減輕體重，限酒量，戒煙，減少飽和脂肪攝入，攝入適量鉀鹽和鈣、鎂②降壓藥治療③血壓控制目標值：目標血壓<140/90mmHg，有糖尿病或腎功能不全者<130/80mmHg,老年高血壓患者SBP<150mmHg、DBP<90mmHg。降壓藥物治療：①降壓藥物選擇：常用降壓藥物的作用機理、選用原那么、代表藥用法及其副作用：利尿劑、β-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。②聯(lián)合用藥并發(fā)癥和合并癥的降壓治療頑固性高血壓的治療高血壓急癥的處理①迅速降低血壓：靜脈給藥或及早口服②控制性降壓：24h內(nèi)血壓降低20％－25％；48h內(nèi)不低于160/100mmHg，1－2天內(nèi)降至正常水平。③藥物選擇：不主張用利血平、防止強力利尿；選用硝普納、硝酸甘油、尼卡的平、地爾硫卓、拉貝洛爾。④常見高血壓急癥處理原那么： 腦出血：血壓監(jiān)控與管理；>200/130mmHg時降壓，不低于160/100mmHg 腦梗死：一般不處理 急性冠脈綜合征：選用：硝酸甘油或地爾硫卓靜滴或受體阻滯劑和ACEI；目標：疼痛消失，舒張壓<100mmHg。 急性左心衰：硝普納或硝酸甘油，利尿劑。介紹繼發(fā)性高血壓常見病因?！局攸c難點】高血壓的分類、分級診斷標準；危險度分層的條件及標準；高血壓的防治原那么和急癥處理。高血壓靶器官損害的特點；治療藥物、聯(lián)合藥物治療方案。高血壓病因和流行病學(xué)，原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓的鑒別。心律失?！灸繕艘蟆空莆粘Ｒ娦穆墒СＰ碾妶D的特征、診斷和治療原那么。熟悉常見心律失常的病因和臨床表現(xiàn)。了解心律失常的發(fā)病原理?！窘虒W(xué)內(nèi)容】概述心臟的生理，心肌的自律性，興奮性，傳導(dǎo)性，不應(yīng)性和折返運動。心律失常的病因、病理、發(fā)病原理和病理生理。心臟自律性異?；驔_動傳導(dǎo)障礙均可引起心律失常。心律改變，房室收縮不協(xié)調(diào)或收縮功能喪失使心室排血功能受影響。心律失常的臨床表現(xiàn)、診斷和心電圖分析步驟。聽診特點。分析P波，QRS群波、P與QRS關(guān)系，P—R間期。竇性心律失常病因：生理如體力活動、藥物。病理性分為心肌性及心外性。臨床表現(xiàn)：開始與終止呈漸變，易受植物神經(jīng)活動影響。心電圖、竇性心律的心電圖特征。治療：主要是病因治療輔以對癥治療。病竇綜合癥一般介紹：病因。臨床特點。心電圖。診斷與鑒別診斷。治療，鑒別診斷、安裝起搏器的指征。室上性心律失常過早搏動。病因：緊張、吸煙、飲酒、喝茶或咖啡，迷走神經(jīng)亢進、器質(zhì)性心臟病、藥物、心臟的機械性刺激，心臟手術(shù)時。臨床表現(xiàn)：與早搏的數(shù)量，病人敏感性有關(guān)。聽診特點。心電圖：期前異位P波，P—R間期，代償間歇。治療：消除病因，藥物治療指征及種類。臨床意義：取決于對心功能的影響。室上性陣發(fā)性心動過速病因：多數(shù)原因不明，少數(shù)有器質(zhì)性心臟病或其他疾病。臨床表現(xiàn)：突然起止、聽診。診斷：結(jié)合臨床表現(xiàn)及心電圖。心電圖特征和鑒別診斷：區(qū)分為房性、結(jié)性及室上性。治療：治療根本情況、藥物、興奮迷走神經(jīng)、電轉(zhuǎn)復(fù)律、超速抑制、起搏器，導(dǎo)管消融術(shù)〔射頻電流等〕。臨床意義：取決于對心功能的影響。心房顫抖和心房撲動分陣發(fā)性〔急性〕或持續(xù)性〔慢性〕病因：大多數(shù)見于器質(zhì)性心臟病。臨床表現(xiàn)：可導(dǎo)致心力衰竭、脈搏短絀、聽診。診斷：結(jié)合臨床表現(xiàn)及心電圖。心電圖：P波消失，出現(xiàn)f波或F波。治療：洋地黃、抗心律失常藥〔IA、IC、III類〕，β受體阻滯劑，抗凝治療預(yù)防栓塞。電轉(zhuǎn)復(fù)律、心房起搏、導(dǎo)管消融術(shù)、外科手術(shù)療法。室性心律失常過早搏動是最常見的心律失常。病因：見室上性過早搏動。臨床表現(xiàn)：聽診發(fā)現(xiàn)。診斷：結(jié)合臨床表現(xiàn)及心電圖。心電圖：期前QRS波群及代償間歇。治療：藥物治療的指征：每分鐘超過5次，多源性，出現(xiàn)于易損期，短陣室性心動過速，患冠心病而過早搏動引起嚴重病癥。預(yù)后與病因有關(guān)。預(yù)防消除病因。臨床意義：取決于對心功能的影響。室性陣發(fā)性心動過速。病因。臨床表現(xiàn)、體征。診斷：結(jié)合臨床表現(xiàn)及心電圖。心電圖特征和鑒別診斷，奪獲和融合波房室別離是鑒別室性與室上性心動過速合并心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的依據(jù)。治療：藥物，電轉(zhuǎn)復(fù)律、超速抑制、安置抗心動過速起搏器，埋藏式自動復(fù)律除顫器、特發(fā)性室性心動過速的射頻消融治療、外科手術(shù)療法、預(yù)防再發(fā)、尋求引起應(yīng)激性增高的因素〔室壁瘤、缺血區(qū)〕。心室纖顫與猝死有密切關(guān)系。病因：常見于心肌堵塞、觸電、溺水、窒息、麻醉。體征：阿—斯綜合癥。診斷：結(jié)合臨床表現(xiàn)及心電圖。心電圖：QRS波群及T波消失。治療：立即緊急復(fù)蘇措施，電轉(zhuǎn)復(fù)律、藥物預(yù)防再發(fā)，安置埋藏式自動復(fù)律除顫器，控制危險因素。房室傳導(dǎo)阻滯病因：藥物、風(fēng)濕熱、急性心肌堵塞、急性感染、麻醉、冠心病、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病。第一、二、三度房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖特征。臨床表現(xiàn)、阿—斯綜合征發(fā)作。診斷。根據(jù)心電圖、聽診。治療：藥物、起搏器。心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯病因：風(fēng)濕性心臟病、冠心病、肺心病、先天性心臟病。心電圖特征：左、右束支和左前、后分支傳導(dǎo)阻滯。治療：病因治療。臨床意義：雙束支阻滯可引起完全性房室傳導(dǎo)阻滯。預(yù)激綜合征發(fā)病機理。各類型心電圖特征。臨床表現(xiàn)。治療：藥物、預(yù)防房性心律失常，手術(shù)治療。導(dǎo)管射頻消融術(shù)。臨床意義?！局攸c難點】常見心律失常的心電圖特征、診斷和治療，常用抗心律失常藥的分類、作用原理、適應(yīng)證、考前須知，非藥物治療:直流電轉(zhuǎn)復(fù)、射頻消融、起搏器的原理及適應(yīng)證。心臟瓣膜病【目標要求】掌握二尖瓣和主動脈瓣狹窄、關(guān)閉不全的血流動力學(xué)改變、臨床表現(xiàn)、主要并發(fā)癥、診斷要點、介入治療及外科治療的指征和禁忌征。熟悉心臟瓣膜病的病因、超聲心動圖特征。了解風(fēng)濕性心瓣膜病與風(fēng)濕熱關(guān)系。【教學(xué)內(nèi)容】1．概述：心瓣膜病的定義、流行病學(xué)。2．常見瓣膜病變二尖瓣狹窄①病因：風(fēng)濕性心瓣膜病、老年退行性二尖瓣環(huán)鈣化、先天性畸形、左房粘液瘤、結(jié)締組織病等。②血流動力學(xué)改變：二尖瓣狹窄，左房排血受阻，左房壓升高，肺靜脈壓、肺毛細血管壓升高、肺動脈高壓，肺淤血、肺水腫，右心室后負荷過重，右心室肥大、衰竭；左心室舒張期充盈缺乏，心排血量下降，外周組織灌注缺乏。③主要病癥：肺循環(huán)淤血的病癥〔咳嗽、咳痰、粉紅色泡沫痰、咯血、勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難等〕；體循環(huán)淤血的病癥〔腹脹、腹痛、納差、惡心、嘔吐、水腫〕；外周組織灌注缺乏的病癥〔疲倦、乏力等〕〔重點講解〕。④主要體征：二尖瓣面容心尖部舒張期震顫心腰飽滿、心界輪廓呈梨形，第一心音增強，P2亢進、分裂，開瓣音，心尖部舒張期隆隆樣雜音，Graham-Steell雜音。⑤輔助檢查：X線、ECG、UCG。⑥診斷及鑒別診斷。二尖瓣關(guān)閉不全①病因：風(fēng)濕性心瓣膜病、二尖瓣脫垂、退行性心瓣膜病、馬凡氏綜合征、結(jié)締組織病、感染性心瓣膜炎致瓣膜穿孔、腱索乳頭肌功能不全／斷裂、左心室擴大致瓣環(huán)擴張等。②血流動力學(xué)變化：二尖瓣返流，左房容量負荷增多，左房壓升高，左房擴大，晚期肺靜脈壓及肺毛細血管壓升高，左室容量負荷過重，左心室擴大，心排出量降低。③病癥：出現(xiàn)晚，主要為心悸、乏力、氣短、呼吸困難等左心衰竭的病癥④體征：心尖抬舉樣搏動，心界向左下擴大，S1減弱，出現(xiàn)S3，心尖部收縮期吹風(fēng)樣雜音等〔重點講解〕。⑤輔助檢查：X線、ECG、UCG。⑥診斷及鑒別診斷。主動脈瓣狹窄①病因：風(fēng)濕性心瓣膜病、鈣化性主動脈瓣狹窄、先天性畸形。②血流動力學(xué)變化：左心室排血受阻，左室后負荷過重，左心室肥厚、舒張期順應(yīng)性下降，左房代償性收縮增強，左室排血量減少，左心衰竭，周圍臟器灌注缺乏。③病癥：繼發(fā)性心、腦、腎缺血的病癥，周圍組織灌注缺乏的病癥，左心衰竭的病癥。④體征：主動脈瓣區(qū)收縮期震顫，第二心音減弱、逆分裂，出現(xiàn)S4，主動脈瓣收縮期噴射音，主動脈瓣區(qū)收縮期噴射性雜音，脈壓縮小，遲脈〔重點講解〕。⑤輔助檢查：X線、ECG、UCG。⑥診斷與鑒別診斷。主動脈瓣關(guān)閉不全①病因：風(fēng)濕性心瓣膜病、先天性畸形、主動脈根部擴張〔梅毒性主動脈炎、馬凡氏綜合征、主動脈粥樣硬化性擴張、大動脈炎等〕、感染性心內(nèi)膜炎致主動脈瓣穿孔、主動脈夾層破裂、主動脈竇瘤破裂等。②血流動力學(xué)變化：主動脈瓣返流，左室舒張期容量負荷過重，左室擴大、衰竭，冠狀動脈舒張期灌注缺乏。③病癥：胸痛、頭暈、心悸，左心衰竭病癥。④體征：左室向左下擴大，心界呈靴形，第二心音減弱，主動脈瓣第二聽診區(qū)舒張期嘆氣樣雜音，Austin-Flint雜音，脈壓增大，周圍血管征。⑤輔助檢查：X線、ECG、UCG、磁共振顯像。⑥診斷與鑒別診斷。心瓣膜病的主要并發(fā)癥充血性心力衰竭。急性肺水腫。感染性心內(nèi)膜炎。心律失常。栓塞治療代償期治療。失代償期治療:治療并發(fā)癥。瓣膜病變的治療。①瓣膜狹窄的球囊成形術(shù)：適應(yīng)證、禁忌證〔擴展的新內(nèi)容〕。②外科手術(shù)治療：閉式別離、直視別離、瓣環(huán)成形、瓣膜置換【重點難點】心瓣膜病的血液動力學(xué)變化導(dǎo)致的病理生理改變、臨床病癥及典型體征、診斷要點、主要合并癥；內(nèi)科、介入及外科治療的適應(yīng)癥、禁忌癥。感染性心內(nèi)膜炎【目標要求】掌握感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)和診斷。了解感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病機理；感染性心內(nèi)膜炎的病理改變。感染性心內(nèi)膜炎的病因、實驗室和其他檢查、鑒別診斷。治療原那么如抗生素治療、外科手術(shù)指征、并發(fā)癥及處理?！窘虒W(xué)內(nèi)容】定義分類臨床進程：急性、亞急性。致病菌侵入心臟的途徑：自體瓣膜心內(nèi)膜炎、人工瓣膜和靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎。病因和發(fā)病機理常見的致病菌：金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、草綠色鏈球菌、腸桿菌等血流動力學(xué)因素非菌性血栓性心內(nèi)膜病變短暫性菌血癥細菌感染無菌性贅生病理心內(nèi)感染和局部破壞：瓣口阻塞、瓣葉破損穿孔、腱索斷裂、心肌膿腫、傳道組織破壞、乳頭肌斷裂、室間隔穿孔、化膿性心包炎贅生物碎片脫落致栓塞：動脈栓塞組織壞死；血管壁破壞形成細菌性動脈瘤血源性播散：遷移性膿腫免疫系統(tǒng)激活：脾腫大、腎小球腎炎、關(guān)節(jié)炎、心包炎、微血管炎臨床表現(xiàn)發(fā)熱及敗血癥表現(xiàn)心臟雜音的改變，周圍體征：①瘀點：以鎖骨上皮膚、口腔粘膜、瞼結(jié)膜常見②指和趾甲下線狀出血③Roth斑④Osler節(jié)結(jié)⑤Janeway損害：手掌或足底無痛性紅斑血栓：腦、心、脾、腎、腸、肢體等栓塞。貧血并發(fā)癥：心臟：心力衰竭、心肌膿腫、AMI、化膿性心包炎、心肌炎細菌性動脈瘤遷移性膿腫神經(jīng)系統(tǒng)：腦栓塞、腦出血、化膿性腦膜炎、腦膿腫腎臟：腎堵塞、腎小球腎炎、腎膿腫實驗室檢查血培養(yǎng)：為確診本病的重要依據(jù)。血象、尿及腎功能，超聲心動圖診斷臨床診斷的標準，早期診斷的重要性及其診斷依據(jù)。鑒別診斷與系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕熱及其他發(fā)熱性疾病相區(qū)別。治療抗菌素：早期、充分、靜脈、廣譜、敏感外科手術(shù)治療的指征。治愈標準。復(fù)發(fā)的防治。預(yù)后影響預(yù)后的因素預(yù)防【重點難點】感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)、診斷、抗生素治療、外科手術(shù)指征、并發(fā)癥及處理；本病的病因和病理改變；預(yù)后和預(yù)防。心肌炎和心肌病【目標要求】掌握病毒性心肌炎的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。熟悉原發(fā)性心肌病各型〔擴張型、肥厚型、限制型〕的病理、臨床表現(xiàn)、診斷要點和治療原那么。了解心肌炎和心肌病的定義和分類?！窘虒W(xué)內(nèi)容】病毒性心肌炎病因、病理①CoxsackieA、B，ECHO，流感，風(fēng)疹，單純皰疹病毒等②心肌間質(zhì)增生、炎癥細胞浸潤臨床表現(xiàn)和診斷①病毒感染的全身病癥②心臟受累病癥。③并發(fā)癥：心包炎、心內(nèi)膜炎和心臟以外的病變、腦膜炎、肺炎。實驗室和其他檢查①心肌活檢②別離病毒、血清病毒中和抗體滴度③心肌酶譜、④心電圖檢查、⑤心肌放射性核素。診斷①臨床綜合判斷②除外其他病因引起的心肌炎治療：對癥治療原發(fā)性心肌病概述：定義、病因、分類擴張型心肌?、俨∫?、病理：病因不明心肌纖維化、心室腔擴大、附壁血栓形成、傳導(dǎo)障礙、心肌收縮力減低、慢性充血性心力衰竭。②臨床表現(xiàn)：起病緩慢心力衰竭病癥心律失常栓塞心臟擴大、第三、四心音奔馬律、心尖區(qū)收縮期雜音。③實驗室和其他檢查X線檢查、心電圖、心音圖、超聲心動圖、心肌活檢、心臟核素檢查。④診斷與鑒別診斷鑒別診斷重點重點：心包病、風(fēng)心病、冠心病。⑤治療：休息、抗心力衰竭、抗心律失常、心臟移植術(shù)。肥厚型心肌?、俨∫?、病理家族史不對稱室間隔肥厚致左心室流出道狹窄、心肌細胞肥大、形態(tài)特異、排列紊亂。②臨床表現(xiàn)病癥：心悸、氣急、心絞痛、昏厥、猝死。體征：胸骨左緣、心尖內(nèi)側(cè)收縮期雜音。③實驗室和其他檢查X線檢查、心電圖、超聲心動圖、心血管造影、心肌活檢。④診斷、鑒別診斷鑒別診斷：高心、冠心、主動脈瓣狹窄。⑤治療藥物治療，原那么：減輕左室流出道狹窄、抗心律失常；手術(shù)治療、切除肥厚的室間隔心肌。限制型心肌病①病因、病理特發(fā)性、淀粉樣變性、嗜酸性細胞增多癥心內(nèi)膜彈力纖維增生、附壁血栓形成、心室舒張充盈受阻②臨床表現(xiàn)左、右心力衰竭、心律失常。③診斷、鑒別診斷與縮窄性心包炎鑒別。④治療對癥治療：利尿劑、抗凝劑。手術(shù)：剝離增厚的心內(nèi)膜?！局攸c難點】病毒性心肌炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療；心肌病的診斷、鑒別診斷、預(yù)后及治療。心包疾病【目標要求】掌握心包疾病的臨床分類；急性心包炎的臨床表現(xiàn)、診斷要點及治療原那么。熟悉心包疾病的臨床病因。急性心包填塞的特點。了解心包疾病的治療原那么；心包穿刺技術(shù)要點?！窘虒W(xué)內(nèi)容】心包疾病的病因和分類病因：感染性和非感染性分類：急性心包炎、慢性心包炎、粘連性心包炎、亞急性滲出性縮窄性心包炎、慢性縮窄性心包炎急性心包炎：病因和發(fā)病原理①感染性：細菌，真菌，病毒。寄生蟲等。②非感染性：風(fēng)濕性，尿毒癥性，腫瘤性，過敏性等。病理和病理生理①纖維蛋白性〔干性〕心包炎。②滲出性〔濕性〕心包炎。③心臟壓塞〔心包填塞〕：心室舒張期充盈壓受阻，心排量減少。臨床表現(xiàn)①纖維蛋白性〔干性〕心包炎：心前區(qū)疼痛，心包摩擦音②滲出性〔濕性〕心包炎：呼吸困難、發(fā)紺、聲嘶啞、乏力、煩躁；心濁音界擴大、Ewart征、心包叩擊音、奇脈、頸靜脈怒張、肝腫大、下肢水腫。③心臟壓塞〔心包填塞病癥：心動過速、血壓下降、脈壓變小、體循環(huán)瘀血、奇脈。實驗室檢查①心電圖檢查：ST段抬高，aVR以外的所有導(dǎo)聯(lián)呈弓背向下型、QRS低電壓。②X線檢查：肺部無充血、心影增大。③超聲心動圖檢查：④心包穿刺液檢查：明確病因⑤血象診斷①病理診斷：結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及器械檢查結(jié)果作出。②病因診斷：結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及心包液檢查作出。鑒別診斷①病因的鑒別②心包積液與全心擴大的心肌病、Ebstein畸形的鑒別。治療①一般治療②病因治療③解除心臟壓塞〔心包填塞〕④外科治療的適應(yīng)癥。預(yù)后慢性縮窄性心包炎：病理和發(fā)病機理：多由急性心包炎演變而來，結(jié)核性最常見。病理：心室舒張受阻，心排量減少，血壓下降，體循環(huán)瘀血。臨床表現(xiàn)①心排量減少：呼吸困難、疲乏、食欲不振②慢性心臟受壓的體征：心尖搏動減弱，心音減弱，心包叩擊音③體循環(huán)瘀血體征實驗室檢查：靜脈壓，循環(huán)時間、X線檢查，心電圖檢查，超聲心動圖檢查。診斷：根據(jù)病癥、體征及實驗室檢查。鑒別診斷：門脈性肝硬化二尖瓣狹窄引起的右心衰竭心源性肝硬化限制性心肌?。盒膬?nèi)膜心肌活檢。治療對癥治療，手術(shù)治療，及早手術(shù)的重要性?！局攸c難點】急性和慢性心包炎的臨床病癥、及典型體征；心電圖、X線特點；診斷和鑒別診斷；治療方法。腎小球病概述【目標要求】掌握腎小球病的定義，臨床特點、臨床分型和病理分型。了解腎小球病的病因、腎小球病的發(fā)病機理?！窘虒W(xué)內(nèi)容】腎小球病定義。原發(fā)性腎小球疾病分型〔臨床分型與病理分型〕。發(fā)病機理。臨床特點：蛋白尿、血尿、水腫、高血壓、腎功能損害【重點難點】原發(fā)性腎小球病的臨床及病理分型；主要的臨床表現(xiàn)。腎小球腎炎【目標要求】掌握腎小球腎炎的臨床分型；急性腎小球腎炎的病因臨床表現(xiàn)、診斷和治療原那么。熟悉急性腎小球腎炎的病因和發(fā)病機制、病理改變。了解急進性腎小球腎炎的發(fā)病機制，分型、病理改變。慢性腎小球腎炎的診治?！窘虒W(xué)內(nèi)容】按腎小球腎炎的臨床分型分述：急性腎小球腎炎1．病因和發(fā)病機制：2．病因：－溶血型鏈球菌感染；3．致病機制：免疫反響：循環(huán)免疫復(fù)合物生成；補體激活急性炎癥反響：腎小球內(nèi)皮細胞增生；系膜細胞增生；中性細胞及單核細胞浸潤4．病理：主要為彌漫性毛細血管內(nèi)增生；中性細胞及單核細胞浸潤；毛細血管袢受壓、官腔狹窄；間質(zhì)水腫等。5．臨床表現(xiàn)：兒童多發(fā)；男多于女性；潛伏期約10天；臨床過程自限。急性腎炎綜合征：尿異常：血尿、蛋白尿、白細胞水腫高血壓腎功能異常免疫學(xué)檢查異常6．診斷和鑒別診斷：診斷：臨床表現(xiàn)；實驗室檢查；病程大于8周時腎活檢鑒別診斷：以急性腎炎綜合征起病的腎小球疾?。浩渌≡w感染；IgA腎?。患边M性腎小球腎炎：腎炎綜合征、少尿、腎功能急劇惡化；腎活檢全身系統(tǒng)疾病腎受累：紅斑狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎。7．治療：休息、對癥治療治療感染灶：急性腎衰時透析治療中藥治療8．預(yù)后：多數(shù)預(yù)后良好；老年、高血壓、大量蛋白尿或腎功能損害者預(yù)后差。急進性腎小球腎炎定義病因及發(fā)病機制：原發(fā)性、繼發(fā)性、由原發(fā)性腎小球腎炎開展而來抗腎小球基底膜型〔I型〕免疫復(fù)合物型炎〔II型〕腎微血管炎〔III型〕病理：腎小球囊腔新月體形成臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷：診斷：急性腎炎綜合征、腎功能急劇惡化、腎活檢鑒別診斷：引起少尿、腎衰的非腎小球病：急性腎小管壞死、急性過敏性間質(zhì)性腎炎、梗阻性腎病引起急性腎炎綜合征的腎小球?。簭娀委煆娀獫{置換療法甲潑尼龍沖擊伴環(huán)磷酰胺治療替代療法對癥支持預(yù)后慢性腎小球腎炎概念：蛋白尿、血尿、高血壓、水腫，緩慢進展、最終慢性腎衰。病因和發(fā)病機制：多樣性病理：多樣性系膜增生性腎小球腎炎〔IgA型,非IgA型〕系膜毛細血管性腎小球腎炎膜性腎病局灶性節(jié)段性腎小球硬化臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷：診斷：尿化驗異常、水腫、高血壓病史達一年以上。鑒別診斷：繼發(fā)性腎小球腎炎、Alport綜合征、其他原發(fā)性腎小球病、原發(fā)性高血壓腎損害。治療：原那么：防止和延緩腎功能進行性惡化、改善和緩解臨床病癥、防治嚴重合并癥。綜合治療：控制高血壓、限制蛋白和磷的攝入、抗血小板藥、糖皮質(zhì)激素和細胞毒藥物；防止感染、勞累。預(yù)后隱匿性腎小球腎炎概念病理臨床表現(xiàn)【重點難點】急性腎小球腎炎的病因、急性腎炎綜合征的臨床表現(xiàn)、診斷及治療要點；急進性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、隱匿性腎小球腎炎的常見病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷要點、鑒別診斷以及治療措施。腎病綜合癥【目標要求】掌握腎病綜合征的診斷標準、病理類型和相應(yīng)的臨床特征及治療方案。熟悉本病的預(yù)后；相關(guān)的并發(fā)癥及防治措施；有關(guān)的鑒別診斷。了解常見病因?！窘虒W(xué)內(nèi)容】概念和臨床特點病因和發(fā)病機理。病理及臨床特征：常見病理類型及臨床表現(xiàn)及其發(fā)生原理。診斷與鑒別診斷：診斷依據(jù)。繼發(fā)腎病綜合征鑒別：狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、乙肝病毒相關(guān)腎炎、紫癜性腎炎、多發(fā)性骨髓瘤、腎臟淀粉樣變性病。治療：介紹一般及對癥治療；重點介紹治療藥物(糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等)的應(yīng)用預(yù)后【重點難點】腎病綜合征的概念、病理生理；病理分型及臨床特征、并發(fā)癥防治；藥物治療。尿路感染【目標要求】掌握泌尿系統(tǒng)感染的常見致病菌；診斷〔包括定位診斷〕和鑒別診斷；急、慢性腎盂腎炎的臨床表現(xiàn)及鑒別診斷；尿路感染的治療原那么。熟悉尿路感染的易患因素、預(yù)防措施；尿培養(yǎng)方法及結(jié)果判解。了解尿路感染的概念及所包括的內(nèi)容；發(fā)病機制。【教學(xué)內(nèi)容】概念：多種微生物可以致?。环稚?、下尿路感染。病因及發(fā)病機制：感染途徑、機體抗病能力、易感因素、細菌致病力。流行病學(xué)特點：女性居多。病理變化：化膿性炎癥。臨床表現(xiàn)：尿道刺激征急性膀胱炎急性腎盂腎炎無病癥細菌尿化驗及特殊檢查：尿常規(guī)，尿細菌學(xué)檢查及其重要性。靜脈腎盂造影等特殊檢查診斷及鑒別診斷：診斷：要依靠實驗室檢查，特別是細菌學(xué)證據(jù)。鑒別診斷：慢性腎盂腎炎、腎結(jié)核、尿道綜合征治療：急性期抗感染是關(guān)鍵，強調(diào)徹底治療。預(yù)后及預(yù)防：急性期治療徹底者預(yù)后好。去除誘因及預(yù)防急性或慢性的措施及其重要【重點難點】尿路感染定位診斷、鑒別診斷；上、下尿路感染的臨床表現(xiàn)、常見致病菌及易感因素。本病的治療原那么。急性腎衰【目標要求】掌握急性腎衰臨床分期和特點，實驗室檢查，診斷及鑒別診斷；治療原那么、透析療法的適應(yīng)征。熟悉急性腎衰廣義及狹義之概念、有關(guān)病因。了解急性腎小管壞死的發(fā)病機理、病理表現(xiàn)?！窘虒W(xué)內(nèi)容】定義和概念廣義：腎前、腎后、腎性。狹義：急性腎小管壞死。發(fā)病機理：以急性腎小管壞死為代表。臨床表現(xiàn)：起始期、維持期、恢復(fù)期定義以及臨床特點。并發(fā)癥：消化道出血、呼吸困難、心肌病、心律失常、尿毒癥腦病、貧血、代謝性酸中毒、高鉀血癥、低鈉血癥。實驗室檢查：血常規(guī)、生化、血氣分析、尿常規(guī)、腎活檢。診斷與鑒別診斷診斷：血肌酐絕對值或相對值的變化。鑒別診斷：與腎前性少尿鑒別，與腎后性尿路梗阻鑒別，與急性腎性衰竭鑒別。治療病因治療。水、電、酸堿平衡治療：糾正高血鉀、低血鈉、及酸中毒營養(yǎng)支持。抗感染。心力衰竭：以擴血管為主；慎用洋地黃制劑。血液凈化：指征和類型選擇〔HD、PD、CAVHD〕。利尿期治療。預(yù)后?！局攸c難點】急性腎衰臨床分期和特點，實驗室檢查，診斷標準及鑒別診斷；治療原那么、透析療法的適應(yīng)征；本病常見病因；急性腎小管壞死的發(fā)病機理、病理表現(xiàn)。慢性腎衰【目標要求】掌握慢性腎衰概念、分期診斷依據(jù)、處理原那么。熟悉慢性腎衰的臨床表現(xiàn)、腎替代治療指征，類型。了解慢性腎衰病因，發(fā)病機理?！窘虒W(xué)內(nèi)容】概念、分期病因與發(fā)病機理。國外常見病因：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎；國內(nèi)常見病因：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病發(fā)病機制：腎功能惡化機制、尿毒癥各種病癥發(fā)生機制臨床表現(xiàn)〔多系統(tǒng)受累〕及并發(fā)癥。診斷：根底病的診斷、促使腎衰竭惡化的因素。治療非透析治療血液凈化治療腎移植【重點難點】慢性腎衰的診斷依據(jù)、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及處理措施。腎替代治療指征，類型。慢性腎衰病因，發(fā)病機理。理化因素所致疾病中毒總論【目標要求】掌握中毒的根本概念；急性中毒的診斷程序和治療。熟悉急性和慢性中毒的臨床表現(xiàn)；毒物及常見中毒的解毒藥(特效解毒藥)；了解環(huán)境、藥物和毒物因素的特點及種類?！窘虒W(xué)內(nèi)容】中毒的根本概念和分類定義分類①急性中毒：發(fā)病急驟、病癥嚴重、變化迅速、可危機生命②慢性中毒：起病緩慢、病程較長、容易誤診、漏診。病因和中毒機制病因：職業(yè)性中毒、生活性中毒中毒機制：毒物種類、影響毒物的因素、毒物的代謝臨床表現(xiàn)：急性中毒病癥：共性特征：紫紺、昏迷、驚厥、呼吸困難、休克、嘔吐、腹瀉、出血、少尿各系統(tǒng)特征：皮膚粘膜表現(xiàn)；眼球表現(xiàn)；神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、泌尿、血液等系統(tǒng)表現(xiàn)慢性中毒病癥：職業(yè)中毒和地方病多見；中毒的實驗室檢查診斷依據(jù)：毒物接觸史、環(huán)境調(diào)查、病癥體征及毒物分析〔與非中毒性疾病的鑒別治療原那么〔1〕急性中毒的治療原那么：著重介紹去除毒物的方法；〔2〕口服中毒時早期徹底洗胃的重要性?！?〕解毒療法(了解一些重要的特效解毒藥)?！?〕對癥治療對多數(shù)中毒者的重要性。7．預(yù)防：中毒預(yù)防的重要性及可能性(生產(chǎn)性中毒、生活性中毒)。【重點難點】中毒的定義和概念；臨床分類及臨床表現(xiàn)；診斷依據(jù)和治療要點。有機磷農(nóng)藥中毒【目標要求】掌握有機磷農(nóng)藥中毒毒理及臨床表現(xiàn)特點和診斷要點。熟悉阿托品和膽堿脂酶復(fù)活劑的作用機制、劑量、使用方法及觀察指標；阿托品化和阿托品中毒的鑒別。了解有機磷農(nóng)藥的種類；常見中毒原因。【教學(xué)內(nèi)容】有機磷制劑的種類，理化特點及毒力。病因：生產(chǎn)性中毒、使用性中毒、生活性中毒毒物的吸收和代謝中毒機理：膽堿酯酶抑制臨床表現(xiàn)急性中毒：膽堿能危象①毒覃堿樣表現(xiàn)：M樣病癥②煙堿樣表現(xiàn)：N樣病癥③中樞神經(jīng)系統(tǒng)遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)?。褐囟戎卸静“Y消失后2－3周出現(xiàn)中間型綜合征：急性中毒發(fā)生后24－96小時突然發(fā)生死亡局部損害：過敏性皮炎輔助檢查：全血膽堿酯酶活力測定、尿中有機磷殺蟲藥分解產(chǎn)物測定。診斷和鑒別診斷診斷：①診斷依據(jù)：毒物接觸史，病癥體征，血膽堿酯酶活力測定，嘔吐物及尿的毒物分析②急性中毒程度分級：輕、中、重度鑒別診斷：包括急性胃腸炎、中暑及其它原因所致昏迷和呼吸衰竭。治療迅速去除毒物①體表：脫離現(xiàn)場、脫去污染衣物，用肥皂水清洗皮膚、頭發(fā)、指甲②體內(nèi)：清水、2％碳酸氫鈉溶液或1∶5000高錳酸鉀溶液洗胃，導(dǎo)瀉特效解毒藥物應(yīng)用①應(yīng)用原那么：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥②膽堿酯酶復(fù)活劑③阿托品對癥治療：防治腦水腫及呼吸衰竭。7．預(yù)防：生產(chǎn)及生活性中毒的預(yù)防措施。【重點難點】有機磷農(nóng)藥中毒毒理；M樣病癥、N樣病癥及中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)；臨床中毒程度的判斷；阿托品和膽堿脂酶復(fù)活劑的作用機制、劑量、使用方法及觀察指標；阿托品化和阿托品中毒的鑒別；有機磷農(nóng)藥的種類；常見中毒原因胃炎【目標要求】掌握胃炎的定義及概念；胃炎的病因、病理、分類、臨床表現(xiàn)和診斷要點；胃炎及幽門螺桿菌感染的治療原那么。熟悉幽門螺桿菌的檢查方法；慢性胃炎的鑒別診斷。了解幽門螺桿菌生物學(xué)行為、在相關(guān)性疾病中的致病機理及流行病學(xué)?！窘虒W(xué)內(nèi)容】幽門螺桿菌及胃炎的概念。按急、慢性胃炎分別介紹以下內(nèi)容。急性胃炎病因分類急性幽門螺桿菌感染引起的胃炎非幽門螺桿菌病原體感染引起的胃炎其他病因或急性糜爛出血性胃炎〔重點介紹〕急性糜爛出血性胃炎病因及發(fā)病機理性藥物：NSAID、抗腫瘤藥應(yīng)激：缺血、缺氧；乙醇：直接破壞胃粘膜臨床表現(xiàn)：嘔血、黑便。診斷及鑒別診斷：病史臨床特點，強調(diào)急診內(nèi)鏡檢查的重要性。注意與其他引起急性上腹痛的疾病進行鑒別。治療及預(yù)防：診斷原發(fā)病及病因采取防治措施。慢性胃炎概念及分類淺表性：幽門螺桿菌萎縮性：①多灶性：幽門螺桿菌感染；②自身免疫性：特殊類型病因及發(fā)病機制：幽門螺桿菌飲食和環(huán)境因素自身免疫、膽汁反流、藥物等。病理：慢性淺表性胃炎、慢性萎縮性胃炎、腸化生及異型增生的病理特征。臨床表現(xiàn)〔1〕常見病癥〔包括慢性多灶萎縮性胃炎與自身免疫性胃炎的區(qū)別〕?！?〕無特殊體征。輔助檢查：〔1〕內(nèi)鏡及活檢病理檢查最具診斷價值。〔2〕幽門螺桿菌檢查〔侵入性及非侵入性〕?！?〕其他檢查診斷與鑒別診斷：診斷要點。鑒別診斷：消化性潰瘍病、胃癌、胃食管反流病、功能性消化不良等。預(yù)防：飲食衛(wèi)生，戒除煙酒，慎用損害胃粘膜屏障的藥物。治療：鏟除幽門螺桿菌、消化不良病癥的治療、自身免疫性胃炎的治療、異型增生的治療。預(yù)后：重度慢性萎縮性胃炎伴重度腸化或異型增生時應(yīng)注意隨訪，警惕癌變。【重點難點】胃炎的病因、分類、檢查方法、診斷要點；胃炎及幽門螺桿菌感染的治療原那么。慢性胃炎的鑒別診斷。幽門螺桿菌生物學(xué)行為、在相關(guān)性疾病中的致病機理；癌前病變的預(yù)防。消化性潰瘍【目標要求】掌握本病的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷方法；藥物治療、幽門螺旋桿菌的根治以及NSAID潰瘍的防治。熟悉本病的病因和發(fā)病機制及鑒別診斷。了解本病的流行病學(xué)及實驗室和其他檢查?！窘虒W(xué)內(nèi)容】定義及概念流行病學(xué)。本病是常見病；發(fā)病率的地理分布、性別分布、年齡分布和季節(jié)特征。病因和發(fā)病原理胃、十二指腸粘膜的防御因素和損害因素之間的平衡失調(diào)所致。病因和發(fā)病機制尚未完全清楚。比擬明確的病因：①幽門螺桿菌感染，②NSAID③胃酸及胃蛋白酶④其他致病因素，如遺傳素質(zhì)〔如：O血型〕應(yīng)激和心理因素、吸煙等。⑤主要與十二指腸發(fā)病有關(guān)的因素〔PCM增大、神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂致胃酸、胃蛋白酶增加，胃排空過快〕。發(fā)病機制：胃、十二指腸粘膜損傷的因素及粘膜防衛(wèi)因子之間平衡受到破壞。3、臨床表現(xiàn)。臨床特點：慢性過程；周期性發(fā)作；病癥的規(guī)律性。病癥：①疼痛：部位、性質(zhì)、規(guī)律、影響因素；②其他胃腸病癥；③全身病癥。體征：無并發(fā)癥者體征不多，在緩解期體征可缺如。簡述各項體征。特別類型潰瘍的臨床表現(xiàn)：①復(fù)合潰瘍②幽門管潰瘍③球后潰瘍④巨大潰瘍⑤老年人消化性潰瘍⑥無病癥性潰瘍并發(fā)癥：大量出血、穿孔、幽門梗阻、癌變。輔助檢查胃鏡檢查及胃粘膜活檢：潰瘍灶分期。X線鋇餐檢查幽門螺旋桿菌檢測胃液分析和血清胃泌素測定診斷和鑒別診斷診斷：病史；各種輔助檢查。鑒別診斷：胃神經(jīng)功能癥，慢性胃炎，胃泌素瘤，胃癌，胃黏膜脫垂，鉤蟲病，慢性膽囊炎和十二指腸炎等。著重論述與胃癌的鑒別。治療介紹治療的目的和原那么。予以扼要介紹：一般治療精神、生活、飲食、習(xí)慣等。藥物〔藥作用機制、劑量、療效、副作用〕①抗酸、抗膽堿藥。②H2受體阻滯劑：甲氰米胍、雷尼替丁、法莫替丁。③質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑、蘭索拉唑。④鉍制劑：三鉀二絡(luò)合鉍〔DENOL〕。⑤其他：簡介前列腺素E、丙谷胺、生胃酮。潰瘍病的維持治療去除幽門螺桿菌感染手術(shù)治療難治或頑固潰瘍的處理。預(yù)后復(fù)發(fā)率；主要死因，病死率。預(yù)防精神調(diào)節(jié)；注意飲食；慎用可致潰瘍的藥物，緩解期考前須知?！局攸c難點】消化性潰瘍的概念、病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷方法；藥物治療、幽門螺旋桿菌的根治以及NSAID潰瘍的防治；本病的病因和發(fā)病機制及鑒別診斷胃食管反流病【目標要求】 掌握本病的定義和根本概念、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷。熟悉本病常用檢查方法、治療原那么、常用藥物及其適應(yīng)征。了解本病的流行病學(xué)、發(fā)病機制及病理生理。【教學(xué)內(nèi)容】概述：定義、相關(guān)的概念和流行病學(xué)特點。發(fā)病機制食管抗反流防御機制減弱①抗反流屏障結(jié)構(gòu)和功能缺陷： 食管下括約肌〔LES〕壓力下降。結(jié)構(gòu)缺陷、藥物、食物、腹腔或胃內(nèi)壓力增高 食管下括約肌松弛②食管去除作用降低③食管粘膜屏障受損反流物對食管的攻擊作用：酸、胃蛋白酶、膽汁等。臨床表現(xiàn)反流相關(guān)病癥及其特點。反流物刺激食管引起的病癥及其特點，食管源性胸痛和心源性胸痛的鑒別要點。食管外病癥并發(fā)癥：上消化道出血食管狹窄Barrett食管食管腺癌。輔助檢查內(nèi)鏡檢查及其LA分級。：最準確的方法24小時胃食管pH監(jiān)測：適應(yīng)征、診斷標準。重要的方法食管氣鋇雙重造影。食管測壓。食管滴酸試驗。新開展的檢查工程：膽汁反流監(jiān)測，阻抗檢測。以上各項檢查的特點及其敏感性和特異性評價。診斷明顯反流病癥內(nèi)鏡下可能有反流性食管炎的證據(jù)，有病理反流的證據(jù)。試驗性治療。不宜進行試驗治療的報警病癥。鑒別診斷：原因?qū)е碌氖彻苎祝瑖娤詽?，消化不良，膽道疾?食管動力障礙性疾病，心源性、非心源性胸痛、吞咽痛或困難：食管癌、食道噴門失緩和癥治療治療目的。治療：①一般治療：生活調(diào)理：防止不利因素。②藥物治療：遞減法；遞增法。常用藥物及其適應(yīng)征：H2受體拮抗劑，質(zhì)子泵抑制劑，抗酸藥，促胃動力藥。③維持治療原那么及方法：④抗反流手術(shù)及其適應(yīng)征：腹腔鏡或開腹手術(shù)：胃底折疊術(shù)；內(nèi)鏡治療技術(shù)進展。⑤并發(fā)癥的治療：食管狹窄內(nèi)鏡擴張，輔助用藥，外科手術(shù)。⑥Barrett食管：質(zhì)子泵抑制劑長期維持，篩查食管腺癌。8．預(yù)后【重點難點】胃食管反流癥的定義、診斷、鑒別診斷及治療；本病的發(fā)病機制及病理生理。炎癥性腸病【目標要求】掌握本病的臨床表現(xiàn)，診斷要點及治療原那么。熟悉本病的病理特征，并發(fā)癥，實驗室和其他檢查。了解本病的病因和發(fā)病機制，鑒別診斷及預(yù)后?！窘虒W(xué)內(nèi)容】潰瘍性結(jié)腸炎概述：簡述本病的定義、發(fā)病情況。病因和發(fā)病機制：指出病因尚未完全明確目前認為與環(huán)境、遺傳、感染及免疫因素有關(guān)。病理：大體及顯微鏡下特點。臨床表現(xiàn)：消化系統(tǒng)表現(xiàn)全身表現(xiàn)腸外表現(xiàn)臨床分型①臨床類型②病情嚴重程度③病變范圍并發(fā)癥:中毒性巨結(jié)腸、直腸結(jié)腸癌變、腸大出血、腸穿孔等。輔助檢查血液檢查：血常規(guī)、ESR、CRP、血清白蛋白、凝血酶原時間、電解質(zhì)。糞便檢查：糞便常規(guī)及糞便培養(yǎng)，強調(diào)需反復(fù)屢次〔至少3次〕進行，以排除感染性結(jié)腸炎。結(jié)腸鏡及組織活檢X線鋇劑灌腸檢查診斷及鑒別診斷：診斷：根據(jù)臨床特征及輔助檢查。完整的診斷包括臨床類型、病情嚴重程度、病變范圍、病情分期及并發(fā)癥。鑒別診斷：慢性細菌性痢疾、阿米巴腸炎、血吸蟲病、Crohn病、大腸癌、腸易激惹綜合征等。8.治療〔1〕一般治療〔2〕藥物治療：氨基水楊酸制劑〔SASP或5-ASA〕、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑。〔3〕手術(shù)治療：手術(shù)指征。Crohn病概述：簡述本病的定義、發(fā)病情況。病因和發(fā)病機制：病因尚未完全明確目前認為與環(huán)境、遺傳、感染及免疫因素有關(guān)。本病與潰瘍性結(jié)腸炎同