顱腦損傷患者的護(hù)理課件

第十一章

顱腦損傷病人的護(hù)理顱腦損傷患者的護(hù)理標(biāo)題顱內(nèi)壓增高及腦疝病人的護(hù)理

1顱腦損傷病人的護(hù)理2顱內(nèi)腫瘤病人的護(hù)理3顱腦損傷患者的護(hù)理第一節(jié)顱內(nèi)壓增高及腦疝病人的護(hù)理顱內(nèi)壓（intracranialpressure,ICP）是指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。顱腔內(nèi)容物主要包括腦組織、腦脊液和血液，三者的體積和顱腔容積相適應(yīng)時(shí)，顱內(nèi)壓力可維持正常。側(cè)臥位腰穿測得的正常顱內(nèi)壓，成人為0.78～2.0kPa（80～200mmH2O），兒童為0.5～1.0kPa（40～100mmH2O）。若顱腔內(nèi)容物體積增加或顱腔容積縮小超過代償范圍，顱內(nèi)壓力持續(xù)高于2.0kPa（200mmH2O），并出現(xiàn)頭痛、嘔吐和視乳頭水腫等癥狀時(shí)，稱為顱內(nèi)壓增高（intracranialhypertension）。它是多種顱腦疾病均可出現(xiàn)的一種臨床綜合癥，若顱內(nèi)壓持續(xù)增高可導(dǎo)致腦疝（brainhernia），它是顱腦疾病病人死亡的主要原因。顱內(nèi)壓增高根據(jù)病因及特點(diǎn)分為彌漫性顱內(nèi)壓增高和局限性顱內(nèi)壓增高；根據(jù)病變發(fā)展速度分為急性、亞急性和慢性。顱腦損傷患者的護(hù)理顱腔內(nèi)容物體積增加

（最常見）病因

顱腔容積減小

1

腦組織體積增大如最常見的腦水腫2腦脊液增多

如結(jié)核性腦膜炎導(dǎo)致腦脊液循環(huán)受阻3腦血流量持續(xù)增加

如腦內(nèi)血管畸形，高血壓危象等

顱內(nèi)壓增高病因顱腦損傷患者的護(hù)理病理生理-影響顱內(nèi)壓的因素血?dú)夂?/p>

腦組織的體積變化腦脊液量（CSF）

腦血流量（CBF）

腦的代謝狀態(tài)

影響顱內(nèi)壓的因素顱腦損傷患者的護(hù)理病理生理-顱內(nèi)壓增高引起的繼發(fā)性病變

神經(jīng)源性肺水腫

腦疝

腦干的繼發(fā)性損害或腦干出血

枕葉壞死

腦-內(nèi)臟綜合癥

繼發(fā)性病變顱腦損傷患者的護(hù)理臨床表現(xiàn)庫欣（Cushing）反應(yīng)

顱內(nèi)壓增高“三主征”

（頭痛、嘔吐、視乳頭水腫腦疝

意識(shí)障礙

顱腦損傷患者的護(hù)理臨床表現(xiàn)-顱內(nèi)壓增高三主征三主征：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫頭痛是ICP增高最早、最主要的癥狀，是由于腦膜血管和神經(jīng)受到牽拉刺激所致。多位于前額和兩顳部，以清晨和夜間為重，咳嗽、打噴嚏、彎腰低頭時(shí)加重，以脹痛和撕裂痛多見。頭痛程度與ICP成比例關(guān)系，但出現(xiàn)的時(shí)間與ICP增高的程度不成比例，而與病變部位關(guān)系密切。嘔吐常出現(xiàn)在劇烈頭痛時(shí)，呈噴射狀，可伴有嘔吐，與進(jìn)食無直接關(guān)系，嘔吐后頭痛可緩解。視乳頭水腫

是ICP增高的重要客觀體征，常呈雙側(cè)性，眼底檢查可見視神經(jīng)乳頭充血、水腫、邊緣模糊、中央凹陷變淺或消失，視網(wǎng)膜靜脈怒張等，嚴(yán)重者乳頭周圍可見火焰狀出血。是因?yàn)橐暽窠?jīng)受壓。靜脈回流受阻所致。早期視力無明顯障礙，繼而出現(xiàn)視野向心性縮小、視力減退，甚至失明。顱腦損傷患者的護(hù)理臨床表現(xiàn)-生命體征改變

ICP增高早期，尚處于腦血管的代償調(diào)節(jié)范圍內(nèi)，表現(xiàn)為血壓升高、以收縮壓為主，脈搏慢而有力，呼吸深而慢（兩慢一高），隨著病情加重，后期失代償時(shí)出現(xiàn)血壓下降、脈搏快而弱、呼吸淺促或潮式呼吸（兩快一低），最終呼吸、心跳停止。這種典型的生命體征改變稱為庫欣（Cushing）反應(yīng)。顱腦損傷患者的護(hù)理臨床表現(xiàn)-腦疝（1）小腦幕切跡疝：

亦稱為顳葉溝回疝，是最常見的一種腦疝。由于一側(cè)顳葉或大腦外側(cè)的占位性病變擠壓，使顳葉的溝回、海馬回和鄰近的舌回，通過小腦幕裂孔的游離緣向內(nèi)向下移位，牽拉動(dòng)眼神經(jīng)，并壓迫中腦使之發(fā)生偏性和軸性移位而出現(xiàn)的錐體束征和瞳孔變化（圖11-1）。典型表現(xiàn)為意識(shí)障礙、對(duì)側(cè)肢體不全癱瘓，自主運(yùn)動(dòng)減少、肌力減退、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理反射陽性?；紓?cè)瞳孔擴(kuò)大、光反射消失、眼球外展、上瞼輕度下垂。隨著病情加重，雙側(cè)瞳孔散大、昏迷加深、同側(cè)肢體亦出現(xiàn)癱瘓，去大腦強(qiáng)直，最后呼吸心跳停止而死亡。顱腦損傷患者的護(hù)理臨床表現(xiàn)-腦疝（2）枕骨大孔疝

亦稱為小腦扁桃體疝，是由于小腦扁桃體及鄰近小腦組織經(jīng)枕骨大孔向下移入椎管，擠壓延髓使之出現(xiàn)不同程度的移位（圖11-1）。延髓軸性下移時(shí)頸神經(jīng)根受到牽拉，可出現(xiàn)頸后部疼痛及頸項(xiàng)強(qiáng)直，延髓后組的顱神經(jīng)功能紊亂可出現(xiàn)心動(dòng)過緩、血壓升高、呼吸變慢等，第四腦室底部的激惹可引起頻繁嘔吐、吞咽困難，甚至面部麻木。瞳孔和意識(shí)很少發(fā)生變化，只有當(dāng)各種誘因促使腦疝突然加重時(shí)，可導(dǎo)致呼吸驟停、昏迷，繼而循環(huán)衰竭而死亡。

顱腦損傷患者的護(hù)理輔助檢查影像學(xué)檢查

1.X線表現(xiàn)為顱縫增寬、蝶鞍擴(kuò)大并骨質(zhì)疏松、蛛網(wǎng)膜顆粒壓跡增大、腦回壓跡增多等。2.CT是診斷顱內(nèi)占位性病變的首選方法。輔助檢查腰椎穿刺

1.能夠間接反映顱內(nèi)壓力，并可做腦脊液取樣送檢。2.有誘發(fā)枕骨大孔疝的危險(xiǎn)，故顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)明顯者，應(yīng)禁用顱腦損傷患者的護(hù)理

疼痛者給予鎮(zhèn)痛劑，但禁用嗎啡、哌替啶、芬太尼等；煩躁不安著給予鎮(zhèn)靜劑；嘔吐者應(yīng)禁飲食、維持水、電解質(zhì)平衡，頻繁嘔吐者給予鎮(zhèn)吐藥物等①應(yīng)用脫水利尿劑；②應(yīng)用激素；③過度通氣；④低溫療法；⑤鎮(zhèn)靜療法（昏迷療法）；⑥高壓氧療；⑦腦室引流；⑧（內(nèi)或外）減壓手術(shù)及時(shí)處理原發(fā)病、控制病因，這是最根本的治療方法。包括手術(shù)切除顱內(nèi)腫瘤、清除顱內(nèi)血腫、處理凹陷性顱骨骨折，控制顱內(nèi)感染等措施

處理原則病因處理降低顱內(nèi)壓對(duì)癥處理顱腦損傷患者的護(hù)理護(hù)理診斷疼痛組織灌流量改變有體液不足的危險(xiǎn)焦慮/恐懼潛在并發(fā)癥護(hù)理診斷顱腦損傷患者的護(hù)理護(hù)理措施1.一般護(hù)理2.病情觀察3.防止顱內(nèi)壓驟升的護(hù)理4.脫水治療的護(hù)理5.激素治療的護(hù)理6.輔助過度通氣7.低溫療法的護(hù)理8.鎮(zhèn)靜療法的護(hù)理9.高壓氧治療的護(hù)理10.腦室引流的護(hù)理11.減壓手術(shù)的護(hù)理12.腦疝急救和護(hù)理13.心理護(hù)理14.健康教育顱腦損傷患者的護(hù)理護(hù)理措施-1.一般護(hù)理1（1）床頭抬高15°～30°的斜坡臥位；（2）頭頸部不能過屈或過伸；（3）意識(shí)不清者取平臥位、頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位

合理體位

2

通過持續(xù)或間斷吸氧，尤其是結(jié)合過度換氣，可提高PaO2、降低PaCO2，使腦血管收縮，腦血流量減少，降低顱內(nèi)壓吸氧3低鹽普通飲食；成人每日輸液量控制在1500～2000ml，其中等滲鹽水不宜超過500ml，每日尿量不少于600ml，注意維持水、電、酸堿的平衡，保證基本營養(yǎng)供應(yīng)

飲食和補(bǔ)液4

滿足病人日常生活的需要；保護(hù)病人，避免意外損傷；對(duì)于躁動(dòng)不安的病人，切忌強(qiáng)行約束，以免病人掙扎時(shí)引起顱內(nèi)壓的進(jìn)一步增高生活護(hù)理顱腦損傷患者的護(hù)理護(hù)理措施-2.病情觀察意識(shí)狀態(tài)

顱內(nèi)壓增高三主征

生命體征變化

肢體神經(jīng)功能

瞳孔變化

病情觀察顱腦損傷患者的護(hù)理格拉斯哥昏迷評(píng)分法

（Glasgowcomascale,GCS）睜眼反應(yīng)E

計(jì)分言語反應(yīng)V

計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)M

計(jì)分正常睜眼4回答正確5遵囑動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4定位動(dòng)作5刺痛睜眼2含混不清3肢體回縮4無反應(yīng)1唯有聲嘆2肢體屈曲3

無反應(yīng)1肢體過伸2

無反應(yīng)1GCS=E+V+M顱腦損傷患者的護(hù)理護(hù)理措施-3.防止顱內(nèi)壓驟升的護(hù)理通暢呼吸

充分休息

控制癲癇

舒緩腔壓

顱腦損傷患者的護(hù)理利尿劑

2呋塞米（速尿）20～40mg，靜脈注射，可每隔1～2小時(shí)重復(fù)使用

護(hù)理措施-4.脫水治療的護(hù)理1

常用20%甘露醇250ml，在15～30分鐘內(nèi)快速靜脈滴注，每日2～4次，用藥后10～20分鐘顱內(nèi)壓開始下降，約維持6～8小時(shí)

脫水劑

用藥期間，應(yīng)準(zhǔn)確記錄出入量，注意觀察并及時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂，尤其和糖皮質(zhì)激素合用時(shí)，可加重低鉀血癥。停止使用利尿劑時(shí)，應(yīng)逐漸減量，以防止顱內(nèi)壓反跳現(xiàn)象，但甘露醇不進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，故一般無顱內(nèi)壓反跳現(xiàn)象

顱腦損傷患者的護(hù)理護(hù)理措施-7.冬眠低溫療法的護(hù)理單間，光線宜暗，室溫宜在18～20℃

先停止物理降溫，再停冬眠藥物使用低溫療法前測量和記錄生命體征、瞳孔和神經(jīng)體征

先藥物降溫，后物理降溫

降溫速度以每小時(shí)下降1℃為宜，降溫標(biāo)準(zhǔn)為體溫降至肛溫34～33℃或腋溫33～31℃為宜

低溫治療期間要預(yù)防并發(fā)癥

注意事項(xiàng)顱腦損傷患者的護(hù)理護(hù)理措施-8.腦室引流的護(hù)理拔管指征拔管前應(yīng)做夾管試驗(yàn)保持通暢避免引流管折曲或扭曲管道通向一般放置在側(cè)腦室妥善固定引流管最高處高于側(cè)腦室平面10～15cm

腦室引流管無菌操作更換引流袋時(shí)接頭處要消毒計(jì)量記色控制每日引流量不超過500ml，引流速度宜慢

顱腦損傷患者的護(hù)理腦室引流示意圖顱腦損傷患者的護(hù)理護(hù)理措施-12.腦疝的急救和護(hù)理脫水利尿

保持呼吸道通常并吸氧

手術(shù)準(zhǔn)備

監(jiān)測病情

顱腦損傷患者的護(hù)理第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理顱腦損傷約占全身損傷的15%～20%，僅次于四肢損傷，常與其他部位損傷并存，其致殘率和病死率均居首位。多見于交通及工礦事故、自然災(zāi)害、墜落、鈍器等對(duì)頭部的傷害。顱腦損傷根據(jù)損傷組織層次的深度和病情輕重而分為頭皮損傷（scalpinjury）、顱骨骨折（skullinjury）和腦損傷（braininjury），三者可單獨(dú)或同時(shí)發(fā)生。顱腦損傷患者的護(hù)理標(biāo)題一.頭皮損傷顱腦損傷患者的護(hù)理

頭皮損傷-病因頭皮損傷是最常見的顱腦損傷類型，包括：頭皮血腫：多因鈍性暴力所致，根據(jù)血腫所在的頭皮層次不同而分為：

皮下血腫：出血位于皮膚層和帽狀腱膜層之間的皮下組織層

帽狀腱膜下血腫：出血位于帽狀腱膜層和骨膜層之間

骨膜下血腫：出血位于骨膜和顱骨外板之間

頭皮裂傷：多因銳性或鈍性暴力所致

。頭皮撕脫傷：是最嚴(yán)重的頭皮損傷類型，是指由于切線暴力或牽拉暴力作用頭皮或頭發(fā)，使頭皮自帽狀腱膜下或連同骨膜一并撕脫，骨膜或顱骨裸露。顱腦損傷患者的護(hù)理頭皮損傷-表現(xiàn)多因鈍性暴力所致多因銳性或鈍性暴力所致由于切線暴力或牽拉暴力皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫1局限性腫塊，張力高，疼痛明顯，無波動(dòng)感，觸痛明顯2頭暈、頭痛，無明顯腫物、波動(dòng)感明顯且范圍超過骨縫3頭顱血腫處腫脹、波動(dòng)感明顯，但范圍不超過某一塊或幾塊顱骨的骨縫

顱腦損傷患者的護(hù)理頭皮血腫示意圖皮下血腫骨膜下血腫帽狀腱膜下血腫顱腦損傷患者的護(hù)理頭皮撕脫傷撕脫傷：頭皮自帽狀腱膜下或連同骨膜一并撕脫，骨膜或顱骨裸露，常因大量出血和劇烈疼痛而休克顱腦損傷患者的護(hù)理頭皮損傷-輔助檢查單純頭皮損傷依據(jù)病因及表現(xiàn)易于診斷，但應(yīng)注意是否合并有顱骨骨折和顱內(nèi)損傷，必要時(shí)需要X線、CT、MRI等檢查來完善診斷顱腦損傷患者的護(hù)理頭皮損傷-處理原則1.頭皮血腫

傷后立即給予冷敷，減少出血和腫脹，24小時(shí)后改用熱敷以促進(jìn)血腫吸收、水腫消退；禁忌按摩；對(duì)于帽狀腱膜下和骨膜下血腫，還應(yīng)給予穿刺抽血后加壓包扎；骨膜下血腫合并血腫處顱骨骨折者，宜采用穿刺后負(fù)壓引流，而不宜加壓包扎，以防積血經(jīng)骨折縫溢入顱內(nèi)

2.頭皮裂傷

首先給予急救加壓包扎，盡早清創(chuàng)縫合，隨后可根據(jù)創(chuàng)面污染程度遵醫(yī)囑使用抗生素，常規(guī)使用破傷風(fēng)抗毒素。3.頭皮撕脫傷

在保護(hù)創(chuàng)面的同時(shí)，給予抗休克、抗感染處理。對(duì)于不完全撕脫者，爭取在傷后6～8小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)縫合；對(duì)于完全撕脫者，清創(chuàng)后行頭皮血管吻合、頭皮原位再植術(shù)；若血管吻合困難或者撕脫的頭皮毀損嚴(yán)重者，可考慮行游離植皮術(shù)。顱腦損傷患者的護(hù)理與頭皮缺損和嚴(yán)重出血有關(guān)休克、感染等焦慮/恐懼潛在并發(fā)癥與損傷有關(guān)組織完整性受損頭皮損傷-護(hù)理診斷顱腦損傷患者的護(hù)理頭皮損傷-護(hù)理措施1.急救護(hù)理現(xiàn)場應(yīng)協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行全面、迅速的病情排查，協(xié)助醫(yī)師處理危急病情，包括止血、包扎、固定等處理；搬運(yùn)病人時(shí)，注意加強(qiáng)傷口保護(hù)，注意游離頭皮的保護(hù)和一并轉(zhuǎn)運(yùn)；加強(qiáng)病情監(jiān)測，防止休克的發(fā)生和加重。2.病情觀察密切監(jiān)測生命體征、神志的變化，注意有無顱內(nèi)損傷及其他部位損傷的發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)師，并協(xié)助處理。3.傷口護(hù)理觀察創(chuàng)面是否滲血、是否合并感染；再植的撕脫頭皮下是否有積液、是否出現(xiàn)壞死征象；保持敷料清潔干燥。4.心理護(hù)理對(duì)于頭皮毀損嚴(yán)重者或再植頭皮壞死者，向其講明可以通過植皮后補(bǔ)發(fā)或佩戴假發(fā)的方式來彌補(bǔ)，讓病人逐漸接受病情現(xiàn)狀。5.健康教育宣傳預(yù)防頭皮損傷的常識(shí)：騎摩托車時(shí)必須佩戴頭盔；進(jìn)入礦區(qū)或建筑工地必須佩戴安全帽；車間工作時(shí)，戴好工作帽，長發(fā)者需將長發(fā)遮戴在工作帽內(nèi)；頭皮撕脫者，注意加壓包扎并保護(hù)游離的頭皮。顱腦損傷患者的護(hù)理二.顱骨骨折顱腦損傷患者的護(hù)理顱骨骨折-病因和病理生理顱骨骨折按骨折發(fā)生的部位可分為顱蓋骨折和顱底骨折；按骨折形態(tài)可分為線性骨折和凹陷骨折。粉碎骨折多呈凹陷性，歸屬于凹陷骨折；按骨折部位是否和外界相通而分為閉合性骨折和開放性骨折

顱骨骨折的主要病因是外界暴力的直接或間接作用。在暴力的打擊下，直接或間接著力點(diǎn)下陷變形，整個(gè)顱腔亦隨之輕微變形，隨即出現(xiàn)顱骨骨板的破裂，破裂的部位和形態(tài)與暴力的打擊方式、部位、作用力大小、方向和速度有關(guān)。若暴力作用的速度較快、與顱骨著力點(diǎn)成切線方向，常先引起外板的破裂；若暴力作用的速度較快、力度較大、與顱骨著力點(diǎn)垂直，常引起顱骨局部的凹陷骨折；若暴力作用的速度較慢且持續(xù)、力度較大，呈擠壓狀，常引起線性骨折。硬腦膜在顱底和顱骨結(jié)合緊密，在顱底骨折時(shí)，易將硬腦膜與蛛網(wǎng)膜同時(shí)撕裂，致腦脊液外漏。顱骨骨折的嚴(yán)重性不在于骨折的本身，而在于合并腦組織、腦血管的損傷。顱腦損傷患者的護(hù)理顱骨骨折-臨床表現(xiàn)1.顱蓋骨折常因直接暴力作用所致，分為：⑴線性骨折：局部按腫痛、壓痛明顯，常合并頭皮損傷，而骨折本身的確診僅靠查體很難發(fā)現(xiàn)，尚需X線和CT檢查。一旦發(fā)現(xiàn)骨折線跨越靜脈竇，應(yīng)警惕合并有顱內(nèi)血腫；跨越鼻竇者，應(yīng)預(yù)防和控制顱內(nèi)感染。⑵凹陷骨折：局部可捫及顱骨凹陷，注意應(yīng)和頭皮血腫鑒別。小的凹陷區(qū)還需X線和CT檢查來確診。凹陷區(qū)骨片若壓迫了腦功能區(qū)，可出現(xiàn)相應(yīng)的神功功能障礙的征象，若撕裂血管，可合并出現(xiàn)顱內(nèi)血腫的征象。顱腦損傷患者的護(hù)理顱骨骨折-臨床表現(xiàn)2.顱底骨折常因間接暴力作用所致，常為線性骨折。合并顱內(nèi)積氣（即氣顱）（見后圖）或腦脊液漏者，視為開放性顱骨骨折。⑴顱前窩骨折：骨折累及眶板時(shí)，出血滲至眼眶內(nèi)及周圍皮下，出現(xiàn)眼眶周圍皮膚青紫、眼球結(jié)膜下出血，呈“熊貓眼征”和“兔眼征”；骨折累及篩板者，常出現(xiàn)鼻腔和口腔流出血性腦脊液（即腦脊液鼻漏），可引起顱內(nèi)積氣，常合并嗅神經(jīng)損傷導(dǎo)致的嗅覺障礙和視神經(jīng)損傷導(dǎo)致的視覺障礙。⑵顱中窩骨折：骨折累及顳骨巖部時(shí)，常出現(xiàn)耳后乳突區(qū)皮膚瘀斑，血性腦脊液經(jīng)中耳、外耳道流出（即腦脊液耳漏），同時(shí)合并聽覺障礙。若鼓膜未破，腦脊液可經(jīng)中耳咽鼓管流至咽喉部，可出現(xiàn)咽喉部異物感而頻繁吞咽；骨折累及蝶骨時(shí)，有時(shí)可出現(xiàn)腦脊液鼻漏以及第Ⅱ～Ⅷ腦神經(jīng)的損傷（見后圖）。⑶顱后窩骨折：骨折累及顳骨巖部后外側(cè)和枕骨基底部時(shí)，出現(xiàn)耳后及枕下部皮膚瘀斑腫脹，偶有第Ⅸ～Ⅻ腦神經(jīng)的損傷。顱腦損傷患者的護(hù)理標(biāo)題顱中窩骨折（黃箭頭所示為蝶骨骨折）氣顱顱腦損傷患者的護(hù)理顱骨骨折-輔助檢查顱蓋線性骨折依靠頭顱X線檢查，而顱底骨折則需要CT來檢查確診；同時(shí)CT檢查還有助于顱內(nèi)血腫、腦損傷的診斷顱腦損傷患者的護(hù)理顱骨骨折-處理原則1

單純線性骨折本身一般無需特殊處理。凹陷骨折當(dāng)位于腦功能區(qū)、出現(xiàn)腦組織壓迫和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)、骨折碎片下陷深度超過1cm或超過該處顱骨骨板的厚度時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)復(fù)位或摘除骨片顱蓋骨折

顱底骨折

2骨折本身無需特殊治療，重點(diǎn)是預(yù)防顱內(nèi)感染。腦脊液漏一般在2周內(nèi)能夠自行愈合，超過4周者應(yīng)考慮手術(shù)修補(bǔ)硬腦膜

顱腦損傷患者的護(hù)理顱骨骨折-護(hù)理診斷焦慮/恐懼

疼痛潛在并發(fā)癥

知識(shí)缺乏

顱腦損傷患者的護(hù)理顱骨骨折-護(hù)理措施措施腦脊液漏的護(hù)理病情觀察預(yù)防感染對(duì)癥處理

手術(shù)護(hù)理

心理護(hù)理

健康教育顱腦損傷患者的護(hù)理腦脊液漏的護(hù)理腦脊液漏的護(hù)理重點(diǎn)是預(yù)防逆行性顱內(nèi)感染和顱內(nèi)低壓。具體措施有：①腦脊液鼻漏者需床頭抬高15°～30°臥位，腦脊液耳漏者還需頭偏向患側(cè)或患側(cè)臥位，維持此體位至腦脊液漏停止3～5天，目的是借助重力使腦組織下移、貼附于硬腦膜并逐漸形成粘連，封閉腦膜破口。②保持鼻前庭、外耳道和口腔的清潔，每日數(shù)次清潔和消毒。③禁止從鼻腔、耳道滴藥、沖洗和填塞；腦脊液鼻漏者，禁止經(jīng)鼻腔置管、吸痰和鼻導(dǎo)管吸氧；禁忌作腰椎穿刺；禁止挖耳、摳鼻、打噴嚏、劇烈咳嗽、用力排便，以免引起氣顱或腦脊液逆流。④遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素。⑤觀察和記錄腦脊液的流出量。可用將棉紗條固定于鼻孔或外耳道下緣，浸透后及時(shí)更換的方法。顱腦損傷患者的護(hù)理三.腦損傷顱腦損傷患者的護(hù)理腦損傷-病因1.根據(jù)受傷機(jī)制及病理改變分為原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性腦損傷是指損傷時(shí)立即發(fā)生的腦損傷，并出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征者，如腦震蕩、腦挫裂傷等；繼發(fā)性腦損傷是指損傷發(fā)生一段時(shí)間后出現(xiàn)的腦損傷，如腦水腫、顱內(nèi)血腫等。2.根據(jù)傷后腦組織是否與外界相通而分為開放性和閉合性腦損傷，前者多為銳器或火器傷，后者多為鈍器傷或間接暴力所致。顱腦損傷患者的護(hù)理腦損傷-病理生理1.直接損傷①加速性損傷：運(yùn)動(dòng)的物體撞擊于相對(duì)靜止的頭部，使其沿外力作用的方向做加速運(yùn)動(dòng)，損傷發(fā)生在被撞擊受力的一側(cè)。②減速性損傷：運(yùn)動(dòng)中的頭部撞擊到相對(duì)靜止的物體，使其突然減速，損傷常發(fā)生在受力側(cè)和對(duì)側(cè)。發(fā)生在受力側(cè)者稱為沖擊傷，發(fā)生在對(duì)側(cè)者稱為對(duì)沖傷。③擠壓傷：頭部受到兩個(gè)相反方向的外力作用時(shí)發(fā)生的損傷。2.間接損傷①傳遞性損傷：如墜落時(shí)雙足或臀部著地，外力通過脊柱傳遞至頭部而發(fā)生的損傷。②揮鞭式損傷：外力作用于軀干使之急驟運(yùn)動(dòng)，頭部運(yùn)動(dòng)落后于軀干，使頭部因慣性而發(fā)生過伸或過屈，如揮鞭樣甩動(dòng)所造成的腦損傷。③創(chuàng)傷性窒息：胸腹部受到猛烈擠壓時(shí)，胸腹腔內(nèi)壓驟然升高，阻止上腔靜脈回流甚至使其逆流，引起顱內(nèi)壓驟升而出現(xiàn)的腦損傷。3.旋轉(zhuǎn)損傷是外力作用方向未通過頭的軸心和枕寰關(guān)節(jié)，致使頭部沿某一軸線做旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，此時(shí)高低不平的顱底、大腦鐮和小腦幕的銳利邊緣等對(duì)腦組織形成剪切應(yīng)力而造成的腦損傷。顱腦損傷患者的護(hù)理腦損傷-臨床表現(xiàn)（一）意識(shí)障礙不超過30分鐘意識(shí)障礙立即發(fā)生逆行性遺忘腦震蕩一過性的腦功能性障礙顱腦損傷患者的護(hù)理腦損傷-臨床表現(xiàn)（二）腦挫裂傷生命體征改變意識(shí)障礙超過30分鐘腦膜刺激征局灶癥狀和體征顱腦損傷患者的護(hù)理腦損傷-臨床表現(xiàn)（三）顱內(nèi)血腫

血腫發(fā)生在顱骨內(nèi)板和硬腦膜之間，常因顱骨骨折或短暫變形，撕破位于骨溝內(nèi)的腦膜中動(dòng)脈所致，多數(shù)屬于急性型?！爸虚g清醒期”是其典型的意識(shí)障礙表現(xiàn)硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫

腦內(nèi)血腫血腫發(fā)生在硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間，常因腦挫裂傷時(shí)皮質(zhì)血管破裂所致，多屬急性型和亞急性型。臨床上最常見傷后意識(shí)障礙呈持續(xù)性加重，一般不存在中間清醒期血腫發(fā)生在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，常因腦挫裂傷時(shí)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂所致，常與硬腦膜下血腫并存

顱腦損傷患者的護(hù)理腦損傷-輔助檢查CT

是目前最常用、最具有診斷價(jià)值的檢查方法，能清晰顯示顱內(nèi)血腫的部位、范圍、中線移位情況，估計(jì)出血量，對(duì)于開放性顱腦損傷可觀察傷道、碎骨片移位情況等。急性血腫CT影像上顯示為高密度血腫陰影周圍圍繞低密度水腫帶，慢性血腫則為低密度陰影；硬膜外血腫常表現(xiàn)為梭形陰影（圖11-7），硬膜下血腫常表現(xiàn)為新月形陰影硬膜外血腫慢性硬膜下血腫腦內(nèi)血腫顱腦損傷患者的護(hù)理腦損傷-護(hù)理診斷護(hù)理診斷清理呼吸道無效

意識(shí)障礙

營養(yǎng)失調(diào)焦慮/恐懼

有受傷的危險(xiǎn)

自理能力缺陷

潛在并發(fā)癥

顱腦損傷患者的護(hù)理腦損傷-護(hù)理措施（一）急救護(hù)理防止休克維持正常的呼吸和循環(huán)做好記錄保護(hù)傷口傷口局部不沖洗、不用藥

顱腦損傷患者的護(hù)理腦損傷-護(hù)理措施（二）病情觀察瞳孔變化意識(shí)狀態(tài)神經(jīng)系統(tǒng)體征生命體征顱腦損傷患者的護(hù)理腦損傷-護(hù)理措施（三）一般護(hù)理1（1）床頭抬高15°～30°的斜坡臥位；（2）深昏迷者取側(cè)臥位

；（3）合并腦脊液漏者，取患側(cè)臥位

合理體位

2給予病人持續(xù)低流量吸氧，提高血氧飽和度，改善腦細(xì)胞代謝，減輕無氧酵解，減緩腦水腫吸氧3意識(shí)障礙或頻繁嘔吐者，宜采用胃腸外途徑，每天輸入液量1500～2000ml；胃腸功能恢復(fù)的清醒病人或長期昏迷病人，給予胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持飲食和補(bǔ)液4定時(shí)清除眼部分泌物，并滴抗生素眼藥水；清除口腔、鼻腔的分泌物，做好口腔的護(hù)理；定時(shí)翻身，保持皮膚清潔干燥生活護(hù)理顱腦損傷患者的護(hù)理及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除引起躁動(dòng)的因素，；慎用鎮(zhèn)靜劑，以免影響病情觀察；加強(qiáng)保護(hù)，但不可強(qiáng)行約束，以免掙扎引起顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高囑病人進(jìn)食富含纖維素的食物、多飲水，并進(jìn)行腹部按摩；遵醫(yī)囑給予緩瀉劑；必要時(shí)摳出干硬糞塊，或給與灌腸處理，但已有顱內(nèi)壓增高者，切勿大量高壓灌腸。當(dāng)病人出現(xiàn)中樞性高熱或因感染出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)，給予降溫措施。當(dāng)使用物理降溫?zé)o效或引起病人寒戰(zhàn)時(shí)，遵醫(yī)囑給予冬眠低溫療法腦損傷-護(hù)理措施（四）對(duì)癥護(hù)理發(fā)熱

便秘

躁動(dòng)

顱腦損傷患者的護(hù)理腦損傷-護(hù)理措施（五）并發(fā)癥預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、肌萎縮

保持肢體功能位，每日3次作四肢的被動(dòng)活動(dòng)和肌肉按摩

外傷性癲癇給予苯妥英鈉、地西泮緩慢注射。癲癇完全控制后，應(yīng)繼續(xù)服藥1～2年，逐漸減量停藥

顱內(nèi)壓增高和腦疝應(yīng)激性潰瘍及早給予H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑、胃黏膜保護(hù)劑、止血藥物

感染加強(qiáng)呼吸道的管理，防止嘔吐誤吸；加強(qiáng)尿管的護(hù)理尿崩注射垂體后葉素，并記錄每小時(shí)的尿量，若每小時(shí)超過20ml，可重復(fù)給藥顱腦損傷患者的護(hù)理

第三節(jié)顱內(nèi)腫瘤病人的護(hù)理

顱內(nèi)腫瘤（intracranialtumors）又稱腦瘤，根據(jù)瘤細(xì)胞的來源不同而有原發(fā)性和繼發(fā)性之分。原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤是指起源于腦組織、腦膜、腦血管、腦垂體、腦神經(jīng)等組織的腫瘤，可發(fā)生在任何年齡，以20～50歲多見，好發(fā)于大腦半球，以神經(jīng)膠質(zhì)瘤為多見。繼發(fā)性顱內(nèi)腫瘤是指身體其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到顱內(nèi)的腫。無論是良性還是惡性，隨著腫瘤體積的增大而出現(xiàn)的破壞或壓迫作用，均會(huì)造成顱內(nèi)壓增高而危及生命。顱腦損傷患者的護(hù)理

顱內(nèi)腫瘤-病因

病因尚未完全清楚。通過分子生物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，各種物理因素、化學(xué)因素和生物因素可能導(dǎo)致染色體17p上的p53基因常發(fā)生點(diǎn)突變，導(dǎo)致p53基因蛋白的抑瘤功能消失，原來的隱形瘤基因轉(zhuǎn)變成顯性瘤基因，并和染色體結(jié)合，使染色體發(fā)生斷裂、缺失、易位、重排等異常，導(dǎo)致細(xì)胞出現(xiàn)異常分化和過度增殖?？傊?，腫瘤的形成可能是由于原來存在于細(xì)胞染色體內(nèi)的瘤基因過度表達(dá)或/及p53基因蛋白的表達(dá)不足所致。顱腦損傷患者的護(hù)理

顱內(nèi)腫瘤-臨床表現(xiàn)

顱內(nèi)腫瘤引起的的表現(xiàn)與腫瘤的病理性質(zhì)、生長部位和生長速度有關(guān)。但顱內(nèi)壓增高和局灶表現(xiàn)是其共同的表現(xiàn)。1.顱內(nèi)壓增高

多數(shù)病人可出現(xiàn)可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀和體征。常呈慢性、進(jìn)行性發(fā)展，包括頭痛、嘔吐和視乳頭水腫。嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦疝。2.局灶癥狀和體征

是不同部位的腫瘤對(duì)腦組織的刺激、壓迫和破壞引起的。首發(fā)癥狀和體征常提示腦組織最先受損的部位，具有定位診斷的意義。如中央前回的腫瘤可出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)的障礙；額葉腫瘤可有精神異常；顳葉腫瘤可出現(xiàn)視野的改變和不同程度的幻覺；鞍區(qū)腫瘤可引起視力改變和內(nèi)分泌紊亂等。顱腦損傷患者的護(hù)理

顱