微生物檢驗(yàn)第四章細(xì)菌耐藥檢驗(yàn)

關(guān)于微生物檢驗(yàn)第四章細(xì)菌耐藥檢驗(yàn)1.葡萄球菌屬的天然耐藥對(duì)第一代喹諾酮類天然耐藥。腐生葡萄球菌對(duì)磷霉素天然耐藥。耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)所有β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥。包括青霉素類、頭孢菌素類、含酶抑制劑的復(fù)合制劑、碳青霉烯類、氨曲南、頭霉素類。第2頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.腸球菌的天然耐藥對(duì)一、二、三、四頭孢菌素、克林霉素、磺胺類、氨基糖苷類（高濃度除外）天然耐藥?？蛇x范圍：青霉素、氨芐西林、萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、頭孢硫脒等。第3頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.鏈球菌天然耐藥肺炎鏈球菌對(duì)第一代喹諾酮類藥物耐藥，并對(duì)諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星敏感性低。鏈球菌對(duì)氨基糖苷類天然耐藥或?qū)λ侥退帯?.李斯特菌天然耐藥對(duì)磺胺類、桿菌肽、多粘菌素、頭孢菌素類天然耐藥。第4頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天細(xì)菌的常見耐藥機(jī)制細(xì)菌耐藥機(jī)制主要有四種：產(chǎn)生一種或多種水解酶、鈍化酶和修飾酶；抗生素作用的靶位改變，包括青霉素結(jié)合蛋白位點(diǎn)、DNA解旋酶、DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ的改變等；細(xì)菌膜的通透性下降，包括細(xì)菌生物被膜的形成和通道蛋白丟失；細(xì)菌主動(dòng)外排系統(tǒng)的過(guò)度表達(dá)。在上述耐藥機(jī)制中，第一、二種耐藥機(jī)制具有專一性，第三、四種耐藥機(jī)制不具有專一性。第5頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天β-內(nèi)酰胺酶

β內(nèi)酰胺酶是一類水解青霉素、頭孢菌素類抗生素的滅活酶；該酶位于革蘭陽(yáng)性球菌菌體外，革蘭陰性桿菌間質(zhì)中；檢測(cè)方法有微生物培養(yǎng)法、碘－淀粉法、頭孢硝噻吩紙片法。其中頭孢硝噻吩紙片法因?yàn)楹?jiǎn)單、方便、快速，應(yīng)用于臨床檢測(cè)。第6頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）ESBLs是指由質(zhì)粒介導(dǎo)的能水解青霉素類、頭孢菌素類和單環(huán)

內(nèi)酰胺類氨曲南的一類酶；ESBLs不能水解頭霉素類和碳青霉烯類藥物，能被克拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦等

內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制；ESBLs主要見于大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，此外也見于腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、變形桿菌屬、沙雷菌屬等其他腸桿菌科細(xì)菌、不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌。第7頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）稀釋法，出現(xiàn)以下一種情況即可懷疑該菌株產(chǎn)生ESBL：頭孢他啶或頭孢噻肟或頭孢曲松或氨曲南MIC≥2mg/mL或頭孢泊肟MIC≥8mg/mL第8頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）紙片法，出現(xiàn)以下一種情況即可懷疑該菌株產(chǎn)生ESBL（篩選陽(yáng)性）：頭孢泊肟≤17mm頭孢他啶≤22mm頭孢噻肟≤27mm頭孢曲松≤25mm氨曲南≤27mm第9頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）紙片法（表型確認(rèn)試驗(yàn)）頭孢他啶和頭孢他啶/克拉維酸、頭孢噻肟和頭孢噻肟/克拉維酸。任一復(fù)方制劑的抑菌圈直徑與相應(yīng)單藥抑菌圈直徑相差≥5mm時(shí)，即可判斷該菌產(chǎn)ESBL。第10頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）稀釋法（表型確認(rèn)試驗(yàn)）頭孢他啶和頭孢他啶/克拉維酸、頭孢噻肟和頭孢噻肟/克拉維酸。任何一組酶抑制劑復(fù)方制劑的MIC值比相應(yīng)單藥的MIC降低3個(gè)稀釋度者即可判定該菌為產(chǎn)ESBL菌株。

第11頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天AmpC酶的特征AmpC酶是在革蘭陰性菌中發(fā)現(xiàn)的由染色體或質(zhì)粒介導(dǎo)的水解頭孢菌素的Ⅰ型β內(nèi)酰胺酶，可分為誘導(dǎo)酶和非誘導(dǎo)酶。與ESBLs不同的是，AmpC酶對(duì)三代頭孢菌素耐藥但對(duì)四代頭孢菌素敏感且不被酶抑制劑克拉維酸所抑制，但其酶活性可被氯唑西林和硼酸抑制。第12頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天AmpC酶的檢測(cè)方法頭孢西丁三維試驗(yàn)是檢測(cè)AmpC酶的經(jīng)典方法；除此之外，還有以硼酸化合物為抑制劑檢測(cè)肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌的AmpC酶、AmpCDisk、頭孢西丁瓊脂基礎(chǔ)法等。第13頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天碳青霉烯酶碳青霉烯酶可以定義為具有水解碳青霉烯類抗生素活性的β-內(nèi)酰胺酶，主要分布于β-內(nèi)酰胺酶A、B、D類中。根據(jù)水解機(jī)制中作用位點(diǎn)的不同可以將碳青霉烯酶分為兩大類：一類稱為金屬碳青霉烯酶，這類酶以金屬鋅離子為活性作用位點(diǎn)，可以被EDTA抑制，屬于B類β-內(nèi)酰胺酶；另一類以絲氨酸（Ser）為酶的活性作用位點(diǎn)，可以被酶抑制劑克拉維酸和他唑巴坦所抑制，屬于A、D類β-內(nèi)酰胺酶。第14頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）攜帶SCCmec基因盒。SCCmec基因盒中的MecA基因編碼修飾的青霉素結(jié)合蛋白PBP2a，這種蛋白對(duì)甲氧西林和其他的β-內(nèi)酰胺類抗生素親和力下降，從而導(dǎo)致對(duì)這些抗生素的耐藥。

SCCmec主要由mec復(fù)合物和ccr復(fù)合物兩部分組成。根據(jù)不同mec復(fù)合物和ccr復(fù)合物的組合，可以將SCCmec分成不同的型別，目前已發(fā)現(xiàn)8種SCCmec型。耐甲氧西林葡萄球菌第15頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天耐甲氧西林葡萄球菌的檢測(cè)MRSA的檢測(cè)方法有頭孢西丁紙片擴(kuò)散法、苯唑西林瓊脂稀釋法、乳膠凝膠試驗(yàn)檢測(cè)PBP2a、mecA基因測(cè)定及MRSA顯色培養(yǎng)基。頭孢西丁紙片法、苯唑西林瓊脂稀釋法是目前檢測(cè)耐甲氧西林葡萄球菌最常用篩選方法。對(duì)于金黃色葡萄球菌，MRSA的檢測(cè)可以使用苯唑西林紙片，但對(duì)于凝固酶陰性葡萄球菌則不能使用苯唑西林紙片。

第16頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天甲氧西林耐藥的葡萄球菌（MRS）MRS檢測(cè)藥物紙片法稀釋法金黃色葡萄球菌1mg苯唑西林√√路鄧葡萄球菌1mg苯唑西林×√金黃色葡萄球菌和路鄧葡萄球菌30mg頭孢西丁√√除路鄧以外的凝固酶陰性葡萄球菌1mg苯唑西林×√30mg頭孢西丁√×第17頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天凝固酶陰性葡萄球菌中苯唑西林MIC結(jié)果的報(bào)告策略*苯唑西林MIC(μg/ml)進(jìn)行mecA或PBP2a或頭孢西丁紙片擴(kuò)散≤0.25≥4.00.5-2.0報(bào)告苯唑西林敏感報(bào)告苯唑西林耐藥陰性陽(yáng)性報(bào)告苯唑西林敏感報(bào)告苯唑西林耐藥*檢測(cè)無(wú)菌部位感染的非表皮葡萄球菌菌株第18頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天克林霉素誘導(dǎo)耐藥葡萄球菌紅霉素*耐藥的金葡菌或凝固酶陰性葡萄球菌可對(duì)克林霉素結(jié)構(gòu)性或誘導(dǎo)性耐藥或僅對(duì)紅霉素耐藥。

*或其他大環(huán)內(nèi)酯類第19頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天機(jī)制耐藥基因紅霉素克林霉素核糖體修飾-藥物不能結(jié)合于靶位ermRS*RR結(jié)構(gòu)性泵-藥物被泵出msrARSerm =erythromycinribosomemethylasemsrA =macrolidestreptograminresistance*需要誘導(dǎo)來(lái)顯示耐藥性

紅霉素/克林霉素耐藥葡萄球菌耐藥機(jī)制第20頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天誘導(dǎo)性克林霉素耐藥（erm介導(dǎo)）葡萄球菌-“D試驗(yàn)”患者不會(huì)對(duì)克林霉素有反應(yīng)-報(bào)告克林霉素耐藥無(wú)克林霉素誘導(dǎo)（msrA介導(dǎo)）真的克林霉素敏感-報(bào)告克林霉素敏感“D”陽(yáng)性陰性15～26mm第21頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天葡萄球菌誘導(dǎo)性克林霉素耐藥的MIC檢測(cè)方法4.0 μg/ml紅霉素0.5 μg/ml克林霉素Nogrowth=無(wú)誘導(dǎo)性克林霉素耐藥生長(zhǎng)=誘導(dǎo)性克林霉素耐藥第22頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)于紅霉素耐藥，克林霉素敏感的葡萄球菌，需檢測(cè)誘導(dǎo)性克林霉素耐藥注意試驗(yàn)適用于金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌(苯唑西林敏感和耐藥株)；對(duì)于CoNS，該試驗(yàn)不必常規(guī)開展因?yàn)榭肆置顾睾苌儆糜谥委熌堂戈幮云咸亚蚓?；大多?shù)醫(yī)院相關(guān)MRSA是克林霉素耐藥的；大多數(shù)社區(qū)相關(guān)MRSA是克林霉素敏感的(msrA基因型)；克林霉素可以口服給藥。第23頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天萬(wàn)古霉素中介耐藥的金黃色葡萄球菌（VISA）耐藥是由于：增厚的細(xì)胞壁檢測(cè)困難；表型不穩(wěn)定菌落形態(tài)不典型金葡菌萬(wàn)古霉素敏感萬(wàn)古霉素中介細(xì)胞壁第24頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天當(dāng)有以下一個(gè)或多個(gè)情況時(shí)菌株可疑為VISA

-內(nèi)酰胺類藥物的MIC降低達(dá)托霉素MIC升高菌落形態(tài)不典型（一些為微小菌落）肉湯中生長(zhǎng)遲緩（如血培養(yǎng)）凝固酶反應(yīng)微弱/延遲經(jīng)過(guò)幾次次代培養(yǎng)后：菌落回復(fù)為典型形態(tài)萬(wàn)古霉素MIC降低并且菌株變?yōu)槿f(wàn)古霉素敏感第25頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天萬(wàn)古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌（VRSA）耐藥是由于從萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌（VRE）中獲得vanA基因美國(guó)報(bào)道例數(shù)9個(gè)患者檢測(cè)大多數(shù)標(biāo)準(zhǔn)方法均可檢測(cè)菌落形態(tài)典型金葡菌第26頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天紙片擴(kuò)散法折點(diǎn)

葡萄球菌-萬(wàn)古霉素CLSI文件Susceptible敏感Intermediate中介Resistant耐藥M100-S182008

15--New!新M100-S192009*---CLSIM100-S19.Table2C.對(duì)于金黃色葡萄球菌*假如抑菌圈≥7mm，用MIC法檢測(cè)萬(wàn)古霉素（若有需要）萬(wàn)古霉素紙片擴(kuò)散法僅在檢測(cè)攜帶van-A金葡菌（VRSA）時(shí)可信；需確證沒(méi)有抑菌圈(≤6mm)

紙片擴(kuò)散法不能鑒別VSSA和VISA紙片擴(kuò)散法不能檢測(cè)凝固酶陰性葡萄球菌第27頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天腸球菌高水平氨基糖苷類耐藥篩查紙片擴(kuò)散法120μg慶大霉素;300μg鏈霉素

10mm=無(wú)高水平氨基糖苷類耐藥MIC篩查慶大霉素:500μg/ml鏈霉素:1000μg/ml(肉湯) 2000μg/ml(瓊脂)第28頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天腸球菌氨基糖苷類修飾酶

鏈霉素慶大霉素妥布霉素阿米卡星/丁胺卡那6-AAD +-- -3’APH ---+2”APH/6’AAC - + + +6’AAC* - - + +

*在所有屎腸球菌中均發(fā)現(xiàn)

+=酶可以修飾藥物；藥物無(wú)協(xié)同性-=酶不能修飾藥物；藥物有協(xié)同性第29頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌（VRE）表型VRE－屎腸球菌中居多vanA

-高水平耐藥(MIC

256μg/ml)vanB

-中等水平耐藥(MIC16-

256μg/ml)低水平萬(wàn)古霉素耐藥vanC-(MIC2-16μg/ml)vanC天然存在于鶉雞腸球菌和鉛黃腸球菌菌株不引起院內(nèi)爆發(fā)，vanC基因不易于傳播紙片擴(kuò)散法實(shí)驗(yàn)可能檢測(cè)不出第30頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天快速M(fèi)GP實(shí)驗(yàn)，孵育3-5小時(shí)；甲基化-a-D-葡糖苷酸化＝黃色陽(yáng)性陰性鉛黃腸球菌的黃色色素VRE第31頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺炎鏈球菌新的青霉