冠狀動脈旋磨術(shù)專家講座

冠狀動脈旋磨術(shù)1心內(nèi)一科張仁杰冠狀動脈旋磨術(shù)專家講座第1頁一背景冠狀動脈內(nèi)旋磨術(shù)(rotationalatherectomy，ＲA)是在20世紀(jì)80年代初進(jìn)行研制及開發(fā)［1］，1988年

Fourrier等［2］完成了首例ＲA。1993年，ＲA取得美國食品和藥品監(jiān)督管理局(FDA)同意。今后，ＲA在臨床上得到廣泛應(yīng)用。ＲA經(jīng)歷過一個先熱［冠狀動脈球囊擴(kuò)張術(shù)(plainoldballoonangioplasty，POBA)時代］—后冷［裸金屬支架(baremetalstent，BMS)時代］—再熱［藥品洗脫支架(drugelutingstent，DES)時代］)過程。在早期POBA時代，ＲA是POBA之外不可替代斑塊消蝕(debulking)技術(shù)，可降低術(shù)后斑塊彈性回縮。進(jìn)入BMS時代，因?yàn)闊o法處理術(shù)后支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率較高問題，ＲA也一度被忽略。伴隨DES發(fā)展，PCI技術(shù)，高齡化，可降解支架，ＲA被重新定義為斑塊修飾(plaquemodification)主要工具。冠狀動脈旋磨術(shù)專家講座第2頁二原理

冠狀動脈旋磨術(shù)采取呈橄欖型帶有鉆石顆粒旋磨頭，依據(jù)“差異切割”原理選擇性地祛除纖維化或鈣化動脈硬化斑塊，而含有彈性血管組織在高速旋轉(zhuǎn)旋磨頭經(jīng)過時會自然彈開，即旋磨頭不切割有彈性組織和正常冠脈。3冠狀動脈旋磨術(shù)專家講座第3頁被旋磨下微小顆粒冠狀動脈旋磨術(shù)專家講座第4頁三設(shè)備和器材操縱控制臺（主機(jī)）推進(jìn)器腳踏控制板高壓氣體罐旋磨導(dǎo)管旋磨導(dǎo)絲5冠狀動脈旋磨術(shù)專家講座第5頁設(shè)備和器材操縱控制臺（主機(jī)）

驅(qū)動旋磨導(dǎo)管

監(jiān)測和控制旋磨頭轉(zhuǎn)速

為術(shù)者提供旋磨導(dǎo)管工作狀態(tài)信息腳踏控制板經(jīng)過控制操縱器氣壓渦輪開啟與關(guān)閉來控制旋磨頭旋轉(zhuǎn)與停頓。在腳踏板右側(cè)有dynaglide開關(guān)，當(dāng)dynaglide處于開啟狀態(tài)時，旋磨頭以50000～90000rpm低速旋轉(zhuǎn)，用于后退旋磨導(dǎo)管6冠狀動脈旋磨術(shù)專家講座第6頁設(shè)備和器材推進(jìn)器連接主機(jī)與旋磨導(dǎo)管驅(qū)動和控制旋磨導(dǎo)管及旋磨頭移動旋磨頭控制手柄

光纖轉(zhuǎn)速連接纜線壓縮氣體連接軟管

灌注孔導(dǎo)絲制動器預(yù)防導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)和移動，在旋磨過程中確保導(dǎo)絲位置固定不變7冠狀動脈旋磨術(shù)專家講座第7頁冠狀動脈旋磨術(shù)專家講座第8頁設(shè)備和器材高壓氣體罐壓縮氮?dú)?Nitrogen)或壓縮空氣禁止用氧氣同時應(yīng)備有范圍在90psi～110psi(磅/平方英寸)，最小140L/min氣體罐調(diào)整裝置9冠狀動脈旋磨術(shù)專家講座第9頁設(shè)備和器材10旋磨導(dǎo)管由旋磨頭、導(dǎo)管及鞘管組成旋磨頭burr與（驅(qū)動軸）相連接，導(dǎo)管中心腔為0.010英寸，可經(jīng)過Burr前半部分2-3千顆微鉆石（20um），導(dǎo)管外部為4F（1.4mm）聚四氟乙烯材料外鞘管旋磨導(dǎo)絲旋磨導(dǎo)絲主干直徑為0.009英寸，而呈螺旋型纏繞尖端柔軟部分直徑為0.014英寸冠狀動脈旋磨術(shù)專家講座第10頁四適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證：在血管內(nèi)膜呈環(huán)形表淺嚴(yán)重鈣化、導(dǎo)引鋼絲已經(jīng)過病變但球囊導(dǎo)管不能跨越，或者在支架置入前預(yù)擴(kuò)張球囊不能對狹窄病變作充分?jǐn)U張對一些鈣化病變行DES置入術(shù)時，為了使支架均勻貼壁嚴(yán)重狹窄病變或CTO病變，球囊導(dǎo)管不能經(jīng)過病變11冠狀動脈旋磨術(shù)專家講座第11頁適應(yīng)證和禁忌證禁忌癥：導(dǎo)絲無法經(jīng)過病變血栓性冠狀動脈病變或急性心肌梗死：有潰瘍或血栓病變，旋磨可加重血栓傾向，易發(fā)生慢血流或無血流現(xiàn)象退行性變大隱靜脈橋病變：旋磨治療易發(fā)生血管栓塞或無復(fù)流現(xiàn)象嚴(yán)重成角病變(>90°)：成角病變旋磨可能會傷及深層管壁，甚至引發(fā)冠脈穿孔（既往為60）（年共識為90）12冠狀動脈旋磨術(shù)專家講座第12頁適應(yīng)證和禁忌證禁忌癥：有顯著內(nèi)膜撕裂病變：內(nèi)膜撕裂顯著，尤其是螺旋性內(nèi)膜撕裂，旋磨可使撕裂加重病變血管為唯一有血流冠脈血管并伴有左室射血分?jǐn)?shù)小于30%存在以下情況術(shù)者應(yīng)給予高度警覺：病變長度大于25mm、靜息心絞痛、嚴(yán)重左室功效異常和病變遠(yuǎn)端血流較慢

13冠狀動脈旋磨術(shù)專家講座第13頁五操作流程患者準(zhǔn)備：術(shù)前一日及術(shù)日晨給予阿司匹林300mg。若擬進(jìn)行支架置入術(shù)則按常規(guī)加用ADP受體拮抗劑。為降低冠脈痙攣等并發(fā)癥，可在術(shù)前酌情給予鈣拮抗劑?？蛇m當(dāng)?shù)匮a(bǔ)充液體，確保有效和足夠血容量，以防止術(shù)中使用血管擴(kuò)張劑時發(fā)生低血壓并發(fā)癥。假如病情允許，術(shù)日晨可將β阻斷劑停用或減量，以防止低血壓和心動過緩等并發(fā)癥發(fā)生。14冠狀動脈旋磨術(shù)專家講座第14頁操作流程手術(shù)入路及指導(dǎo)導(dǎo)管選擇：

指導(dǎo)導(dǎo)管與普通PCI術(shù)相同，但應(yīng)注意確保導(dǎo)管

與冠狀動脈開口同軸性，旋磨頭直徑（mm）指導(dǎo)導(dǎo)管（F）手術(shù)路徑≤1.75mm6橈（股）動脈1.75mm～2.15mm7股動脈2.15mm～2.50mm8股動脈15冠狀動脈旋磨術(shù)專家講座第15頁操作流程旋磨頭（burr）選擇：依據(jù)血管直徑、病變形態(tài)、遠(yuǎn)端血管床情況、左心室功效及其它血管狀態(tài)選擇旋磨頭：多數(shù)患者1.25mm、1.5mm即可從小旋磨頭開始（burr/artery為0.5～0.6）酌情增大旋磨頭，最終burr/artery不應(yīng)超出0.7第一個旋磨頭應(yīng)較最終所需旋磨頭小0.5mm16冠狀動脈旋磨術(shù)專家講座第16頁操作流程術(shù)中用藥：手術(shù)開始時給予肝素60u-100u/kg每小時追加1000u～u，維持ACT＞350秒聯(lián)合血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑時，應(yīng)該適當(dāng)降低肝素用量旋磨前/后酌情給予

硝酸甘油50μg～200μg維拉帕米（100μg～200μg，總量可達(dá)1.0mg～1.5mg）地爾硫卓（0.5mg～2.5mg，總量可達(dá)5mg～10mg）17冠狀動脈旋磨術(shù)專家講座第17頁操作流程生理鹽水500ml（10u～20u/ml）肝素10,000U（10u～20u/ml）（2500-5000u）異搏定5mg（10ug/ml）硝酸甘油2mg（4ug/ml）旋磨雞尾酒“RotaCocktail”旋磨沖刷（灌注）液18冠狀動脈旋磨術(shù)專家講座第18頁操作流程術(shù)中保駕辦法：病變在暫時起搏I(xiàn)ABP19優(yōu)勢型右冠狀動脈優(yōu)勢型左盤旋支前降支開口使用2.25mm以上旋磨頭時左心室功效顯著減退病變血管供血范圍大冠狀動脈旋磨術(shù)專家講座第19頁操作流程（關(guān)鍵點(diǎn)）旋磨導(dǎo)絲操作：使導(dǎo)絲先經(jīng)過病變，然后用微導(dǎo)管交換旋磨導(dǎo)絲，將旋磨導(dǎo)絲經(jīng)過病變后放置在需要旋磨主支血管遠(yuǎn)端并遠(yuǎn)離病變，盡可能防止放置在分支血管或主支血管最遠(yuǎn)端小血管中，以降低旋磨導(dǎo)絲被血管抱死或出現(xiàn)血管痙攣情況、甚至穿孔。20旋磨導(dǎo)絲（操控性較差）OTW球囊微導(dǎo)管病變血管遠(yuǎn)端冠狀動脈旋磨術(shù)專家講座第20頁旋磨導(dǎo)管與推進(jìn)器連接：將推進(jìn)器旋鈕向前推進(jìn)，并鎖定在適當(dāng)位置手指輕輕夾住傳動軸連接處。（在此步驟中，請勿夾住或拉動柔軟管鞘，且防止夾住棕色滑動管）將連接處向一起推進(jìn)，直至對接在一起沿著傳動軸連接處拉動棕色滑動

管，直至無法移動并完全覆蓋連

接處21操作流程（關(guān)鍵點(diǎn)）冠狀動脈旋磨術(shù)專家講座第21頁旋磨導(dǎo)管與推進(jìn)器連接：抓住傳動桿連接并輕輕拉動連接，測試連接是否成功將推進(jìn)器旋鈕完全旋回，完成導(dǎo)管連接，同時確保導(dǎo)管可自由地向推進(jìn)器移動。鎖定推進(jìn)器旋鈕將導(dǎo)管主體穩(wěn)穩(wěn)地推進(jìn)到推進(jìn)器內(nèi)，直至卡進(jìn)其固定位置為止22操作流程（關(guān)鍵點(diǎn)）冠狀動脈旋磨術(shù)專家講座第22頁推進(jìn)器與主機(jī)連接推進(jìn)器與旋磨灌注液連接在每次踏下腳踏開關(guān)之前，確認(rèn)灌注液流過推進(jìn)器和管鞘，且由管鞘末端流出灌注液無氣泡

23操作流程（關(guān)鍵點(diǎn)）禁止在無灌注液灌注情況下操作推進(jìn)器冠狀動脈旋磨術(shù)專家講座第23頁操作流程（關(guān)鍵點(diǎn)）體外測試：術(shù)者確認(rèn)磨頭和導(dǎo)絲沒有與任何物體接觸。術(shù)者松開推進(jìn)器頂部推進(jìn)器旋鈕，并將其滑至完全撤回位置。由臺下人員順時針方向旋磨渦輪壓力旋鈕，以

取得相當(dāng)于渦輪壓力計上0psi(2.8bar)壓力。術(shù)者完全踩下開關(guān)，同時請臺下人員調(diào)整渦輪氣壓旋鈕至磨頭能夠以適當(dāng)速度旋轉(zhuǎn)。24冠狀動脈旋磨術(shù)專家講座第24頁操作流程（關(guān)鍵點(diǎn)）體外測試：踏下按鈕數(shù)次。注意主機(jī)面板上綠色指示燈DYNAGLIDE是否交替亮起和熄滅完全踩下腳踏開關(guān)，確認(rèn)推進(jìn)器旋磨速度約在6-9萬轉(zhuǎn)／分鐘之間調(diào)整旋磨頭轉(zhuǎn)速，普通直徑≤2.0mm旋磨頭，轉(zhuǎn)速可調(diào)整在130000-180000rpm，直徑≥2.15mm旋磨頭轉(zhuǎn)速應(yīng)稍慢，在160000～180000rpm左右25冠狀動脈旋磨術(shù)專家講座第25頁操作流程（關(guān)鍵點(diǎn)）旋磨過程：將旋磨導(dǎo)管沿導(dǎo)絲經(jīng)指導(dǎo)導(dǎo)管送至距靶病變

遠(yuǎn)端1～2cm正常血管段處，松開旋磨器控

制手柄調(diào)整鎖踩踏腳閘并確認(rèn)轉(zhuǎn)速到達(dá)要求速度后，緩

慢推進(jìn)控制手柄，旋磨頭即可隨之向前移動旋磨過程中因?yàn)樾ヮ^與病變組織摩擦，

其轉(zhuǎn)速較無負(fù)荷（測試）時略低，但下降幅度不應(yīng)超出5000-10000rpm旋磨時旋磨頭不可一直放置在同一個位置，而應(yīng)“前進(jìn)”與“撤后”交替，并間斷注入少許造影劑，以了解旋磨頭位置及血流情況，同時可分次沖掉組織碎屑（微顆粒）26冠狀動脈旋磨術(shù)專家講座第26頁操作流程（關(guān)鍵點(diǎn)）旋磨過程：每次旋磨時間應(yīng)控制在15～30秒，間隔時間大約30秒～2分鐘造影確認(rèn)旋磨結(jié)果，了解有沒有并發(fā)癥發(fā)生旋磨滿意后，開啟dynaglide模式，將旋磨

速度降至70000rpm后遲緩

退出旋磨頭最后依據(jù)需要換用較大

旋磨頭或聯(lián)合使用球囊及/或

冠狀動脈內(nèi)支架27冠狀動脈旋磨術(shù)專家講座第27頁結(jié)果評價：造影確認(rèn)旋磨效果：硬化斑塊祛除情況；球囊試擴(kuò)張病變是否能完全打開；預(yù)計支架能完全釋放2.造影了解有沒有并發(fā)癥：血管痙攣；慢血流／無血流；內(nèi)膜撕裂；冠脈穿孔3.必要時使用IVUS評價28操作流程（關(guān)鍵點(diǎn)）冠狀動脈旋磨術(shù)專家講座第28頁六并發(fā)癥預(yù)防及處理1.冠狀動脈痙攣（1）術(shù)前給患者口服鈣拮抗劑。（2）旋磨時從較小旋磨頭開始，旋磨頭與血管直徑百分比≤0.70。（3）每次旋磨時間不宜過長，普通應(yīng)短于30秒。（4）旋磨前及每次旋磨后酌情冠狀動脈內(nèi)給予硝酸甘油50μg～

200μg。（5）在加壓灌注液袋生理鹽水中加入維拉帕米及/或硝酸甘油。（6）旋磨后輔以球囊低壓力擴(kuò)張。（7）如硝酸甘油不能緩解冠狀動脈血管痙攣，必要時可經(jīng)靜脈或

冠脈給予維拉帕米或硫氮唑酮，但需要親密注意患者血壓

及心率，防止發(fā)生低血壓及心動過緩。29冠狀動脈旋磨術(shù)專家講座第29頁六并發(fā)癥預(yù)防及處理2.無血流/慢血流現(xiàn)象左心功效顯著減退及病變遠(yuǎn)端血管床較差者不宜行冠狀動脈旋磨術(shù)。多支血管病變者，如罪犯病變是唯一開放冠狀動脈或其供血范圍較大，對患者血流動力學(xué)影響較大者不宜選擇冠狀動脈旋磨術(shù)。從較小旋磨頭開始，逐步增大，旋磨頭與血管直徑百分比≤0.70；遲緩?fù)七M(jìn)旋磨導(dǎo)管，以防止轉(zhuǎn)速快速跌落，血管熱損傷及產(chǎn)生較大微顆粒；在復(fù)雜病變及長節(jié)段病變旋磨中，每次旋磨時間不宜過長；另外在旋磨時不要一直推進(jìn)旋磨頭前進(jìn)，而宜采取“進(jìn)三退一”手法，即向前推進(jìn)旋磨頭數(shù)秒鐘（數(shù)毫米）后，向后退一點(diǎn)，然后再前進(jìn)。30冠狀動脈旋磨術(shù)專家講座第30頁六并發(fā)癥預(yù)防及處理2.無血流/慢血流現(xiàn)象旋磨過程中間斷推注少許造影劑，首先可有利于微粒沖刷，另首先可及早地發(fā)覺無血流/遲緩血流現(xiàn)象無血流/遲緩血流現(xiàn)象發(fā)生時可采取以下方法處理：冠狀動脈內(nèi)給予硝酸甘油或其它血管擴(kuò)張劑（鈣離子拮抗劑或腺苷類藥品）從病變血管遠(yuǎn)端開始低壓力短時間球囊擴(kuò)張從指導(dǎo)導(dǎo)管中加壓推注血液必要時應(yīng)置入主動脈內(nèi)氣囊反搏泵（IABP）在整個治療過程中均應(yīng)維持有效冠狀動脈灌注壓31冠狀動脈旋磨術(shù)專家講座第31頁3.冠狀動脈夾層處理ＲA造成冠狀動脈夾層可能原因有:選擇旋磨頭直徑過大、推進(jìn)速度過快、旋磨導(dǎo)絲偏倚等。發(fā)生嚴(yán)重夾層時應(yīng)停頓ＲA，不然將引發(fā)更嚴(yán)重夾層，甚至造成血管壁破裂。夾層處理方法同常規(guī)PCI一樣，發(fā)生夾層后應(yīng)確保旋磨導(dǎo)絲仍在血管中，并在真腔情況下，使用球囊擴(kuò)張，置入支架后，夾層會顯著改進(jìn)或消失;假如不能置入支架，需轉(zhuǎn)至心外科進(jìn)行冠狀動脈旁路移植術(shù)治療。冠狀動脈旋磨術(shù)專家講座第32頁4.旋磨頭嵌頓處理

旋磨頭嵌頓是ＲA術(shù)中非常嚴(yán)重并發(fā)癥，通常是因?yàn)椴僮鞑灰?guī)范引發(fā):(1)操作手法不正確;(2)單次旋磨時間過長;(3)旋磨頭在病變中間停頓;(4)轉(zhuǎn)速過低;(5)推送旋磨頭用力過猛;(6)在已發(fā)生顯著夾層病變中進(jìn)行ＲA;(7)旋磨頭離病變太近，推送旋磨頭力度未完全釋放，在ＲA中開啟旋磨時，旋磨頭會突然彈進(jìn)病變內(nèi)從而出現(xiàn)嵌頓(尤其是1.25mm旋磨頭);(8)過分成角病變等。發(fā)生旋磨頭嵌頓時:(1)可先嘗試將旋磨頭前送及后退撤出，或重新開啟低速或高速旋轉(zhuǎn)退出;(2)能夠嘗試把旋磨導(dǎo)絲和旋磨頭一起拉出;(3)可將旋磨頭