認(rèn)知知覺障礙的康復(fù)評價(jià)與訓(xùn)練專題知識(shí)專家講座

第七章

認(rèn)知與知覺障礙康復(fù)認(rèn)知知覺障礙的康復(fù)評價(jià)與訓(xùn)練專題知識(shí)專家講座第1頁本章內(nèi)容

概述

注意力障礙記憶力障礙處理問題能力障礙知覺障礙認(rèn)知康復(fù)新技術(shù)認(rèn)知知覺障礙的康復(fù)評價(jià)與訓(xùn)練專題知識(shí)專家講座第2頁第一節(jié)概述分類認(rèn)知康復(fù)基礎(chǔ)理論評定訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)注意事項(xiàng)認(rèn)知知覺障礙的康復(fù)評價(jià)與訓(xùn)練專題知識(shí)專家講座第3頁基本概念認(rèn)知(cognition)

是認(rèn)識(shí)和知曉事物過程總稱。包含感知、區(qū)分、記憶、學(xué)習(xí)、注意、了解、推理和判斷方面能力。實(shí)際上認(rèn)知是大腦為處理問題而攝取、儲(chǔ)存、重整和處理信息基本功效。認(rèn)知障礙(cognitivedeficit)是認(rèn)識(shí)過程首先或多方面損害，造成上述過程效率降低或功效受損。認(rèn)知知覺障礙的康復(fù)評價(jià)與訓(xùn)練專題知識(shí)專家講座第4頁基本概念知覺(perception)

是人對客觀事物各部分或?qū)傩哉w反應(yīng)，是對事物整體認(rèn)識(shí)或綜合屬性判別。知覺以感覺為基礎(chǔ)，但不是感覺簡單相加，而是對各種感覺刺激分析與綜合結(jié)果，是大腦皮質(zhì)高級(jí)活動(dòng)知覺障礙(perceptiondeficit)指在感覺傳導(dǎo)系統(tǒng)完整情況下大腦皮質(zhì)特定區(qū)域?qū)Ω杏X刺激認(rèn)識(shí)和整合障礙。認(rèn)知知覺障礙的康復(fù)評價(jià)與訓(xùn)練專題知識(shí)專家講座第5頁認(rèn)知康復(fù)(cognitiverehabilitation)當(dāng)前還沒有學(xué)科間或跨學(xué)科用作臨床和研究目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)定義傳統(tǒng)意義上認(rèn)知康復(fù)是使用一系列治療技術(shù)來幫助改進(jìn)受損智力、知覺、精神運(yùn)動(dòng)、行為技能當(dāng)代認(rèn)知康復(fù)指系統(tǒng)地利用醫(yī)學(xué)和治療學(xué)?？萍總z用以改進(jìn)認(rèn)知功效和因單一或多方面認(rèn)知損害而受到影響日?；顒?dòng)認(rèn)知康復(fù)是一個(gè)干預(yù)系統(tǒng)，經(jīng)過改進(jìn)在處理和解釋信息方面障礙或改變環(huán)境來提升日常功效性能力認(rèn)知知覺障礙的康復(fù)評價(jià)與訓(xùn)練專題知識(shí)專家講座第6頁

認(rèn)知康復(fù)是一個(gè)治療性過程,意在增加或改進(jìn)個(gè)人處理問題能力，并應(yīng)用獲取信息加強(qiáng)日常生活中功效活動(dòng)。減輕、改進(jìn)腦損傷所致認(rèn)知障礙。AmericanAcademyofRehabilitationMedicine認(rèn)知康復(fù)（CognitiveRehabilitation）Nouniversaldefinition認(rèn)知康復(fù)是…認(rèn)知知覺障礙的康復(fù)評價(jià)與訓(xùn)練專題知識(shí)專家講座第7頁作業(yè)治療師在認(rèn)知康復(fù)中角色幫助患者降低或克服認(rèn)知與知覺障礙，幫助其重獲日常生活及工作所需技巧及能力，提升生活質(zhì)量，重新融入社會(huì)認(rèn)知知覺障礙的康復(fù)評價(jià)與訓(xùn)練專題知識(shí)專家講座第8頁一、分類因?yàn)閾p傷部位和損傷程度不一樣，腦損傷患者可表現(xiàn)出不一樣形式和程度認(rèn)知與知覺障礙認(rèn)知知覺障礙的康復(fù)評價(jià)與訓(xùn)練專題知識(shí)專家講座第9頁（一）注意力及其障礙注意力(attention)

普通指人們集中于某種特殊內(nèi)、外環(huán)境刺激而不被其它刺激分散能力。是一個(gè)主動(dòng)過程，包含警覺、選擇和連續(xù)等多個(gè)成份。認(rèn)知知覺障礙的康復(fù)評價(jià)與訓(xùn)練專題知識(shí)專家講座第10頁注意類型重點(diǎn)注意(focusedattention)連續(xù)注意(sustainedattention)選擇性注意(selectiveattention)交替注意(alternatingattention)分別注意(dividedattention)認(rèn)知知覺障礙的康復(fù)評價(jià)與訓(xùn)練專題知識(shí)專家講座第11頁日常大多數(shù)活動(dòng)需兩種以上類型注意通常，前三者影響患者日常生活BADL；而交替注意和分別注意則影響IADL（如家務(wù)活動(dòng)）及工作能力等有意識(shí)地注意普通遲緩又費(fèi)勁，需要精力集中并包括到一系列處理過程，如學(xué)習(xí)新技能、處理某個(gè)問題等而自動(dòng)注意則較快，包括平行處理過程，如展現(xiàn)已知技能認(rèn)知知覺障礙的康復(fù)評價(jià)與訓(xùn)練專題知識(shí)專家講座第12頁注意力損害

（Attention/concentrationdeficits）基本水平進(jìn)行一項(xiàng)工作時(shí)，不能連續(xù)注意或充分地注意，對簡單刺激有反應(yīng)如聲音或物體高級(jí)水平不能把注意力從一件事上轉(zhuǎn)到另一件事上，或分別注意同時(shí)發(fā)生兩件事情

注意力代表了基本思維水平，是記憶前提，這個(gè)過程破壞對其它認(rèn)知領(lǐng)域有負(fù)面影響認(rèn)知知覺障礙的康復(fù)評價(jià)與訓(xùn)練專題知識(shí)專家講座第13頁（二）記憶力及其障礙記憶(memory)是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，普通是指既往經(jīng)歷、信息取得、保留與提取。它包括到編碼(encoding)、貯存(storing)和提取(retrieving)三個(gè)過程。認(rèn)知知覺障礙的康復(fù)評價(jià)與訓(xùn)練專題知識(shí)專家講座第14頁傳統(tǒng)三段式（three-store）記憶模式感覺性記憶(sensorymemory)

信息能否貯存關(guān)鍵，易受注意力影響短期記憶（short-termmemory，STM）又稱工作記憶(workingmemory)，是記憶能力暫時(shí)儲(chǔ)存庫和過濾中心，將信息放在大腦中長久保留或是忘記長久記憶（long-termmemory,LTM）大量信息材料長久保留在大腦中，并依據(jù)含意進(jìn)行編碼分類認(rèn)知知覺障礙的康復(fù)評價(jià)與訓(xùn)練專題知識(shí)專家講座第15頁記憶短時(shí)記憶瞬時(shí)記憶長時(shí)記憶語義記憶情節(jié)記憶程序性記憶陳說性記憶認(rèn)知知覺障礙的康復(fù)評價(jià)與訓(xùn)練專題知識(shí)專家講座第16頁運(yùn)動(dòng)記憶前瞻性記憶記憶和學(xué)習(xí)觸覺記憶視覺空間記憶聽覺記憶視覺物體識(shí)別Limbicsystem視覺空間記憶視覺物體區(qū)分

記憶功效定位認(rèn)知知覺障礙的康復(fù)評價(jià)與訓(xùn)練專題知識(shí)專家講座第17頁邊緣系統(tǒng)與記憶相關(guān)腦區(qū)（associatedbrainregioninlimbicsystem）與記憶相關(guān)邊緣結(jié)構(gòu)(綠色部分)FigureobtainedfromLundy-Ekman,1999,p.330認(rèn)知知覺障礙的康復(fù)評價(jià)與訓(xùn)練專題知識(shí)專家講座第18頁記憶障礙（MemoryDeficits）遺忘綜合征難以學(xué)習(xí)和記住各種新信息短期記憶能夠基本正常不能回想或遺忘發(fā)生之前事情時(shí)間由數(shù)分鐘至多年不等其它認(rèn)知能力基本正常分類逆行性遺忘(retrogradeamnesia)順行性遺忘(anterogradeamnesia)認(rèn)知知覺障礙的康復(fù)評價(jià)與訓(xùn)練專題知識(shí)專家講座第19頁認(rèn)知障礙其它方面信息處理速度和效率降低思索能力和智力全方面下降加入談話或繼續(xù)談話困難知覺混亂，喪失自我意識(shí)，不能忽略不感興趣感覺輸入等交流障礙認(rèn)知知覺障礙的康復(fù)評價(jià)與訓(xùn)練專題知識(shí)專家講座第20頁(三)推理/判斷問題大面積腦損傷后，將出現(xiàn)高水平推理/判斷問題(reasoning/judgmentproblems)為主思維障礙。表現(xiàn)為分析和綜合信息困難，抽象推理能力降低，判斷能力差，處理問題能力差。認(rèn)知知覺障礙的康復(fù)評價(jià)與訓(xùn)練專題知識(shí)專家講座第21頁(四)執(zhí)行功效障礙執(zhí)行功效(executivefunctiondeficit)

指允許人們進(jìn)行目標(biāo)明確活動(dòng)時(shí)多個(gè)認(rèn)知成份，基本成份包含到達(dá)一個(gè)目標(biāo)策劃或計(jì)劃，開啟和完成預(yù)定目標(biāo)所需要執(zhí)行步驟；也包含監(jiān)督完成工作，必要時(shí)修正行為能力許多腦損傷患者難以選擇并執(zhí)行與活動(dòng)相關(guān)目標(biāo)，不能有效組織處理問題方法認(rèn)知知覺障礙的康復(fù)評價(jià)與訓(xùn)練專題知識(shí)專家講座第22頁(五)交流障礙交流障礙

(communicationdisorders)是腦損傷后另一個(gè)常見問題。通常表現(xiàn)為語言表示、聽覺了解、閱讀、書寫等能力障礙。認(rèn)知知覺障礙的康復(fù)評價(jià)與訓(xùn)練專題知識(shí)專家講座第23頁（六）失認(rèn)癥（agnosia）是指并非感覺器官功效不全或智力低下、意識(shí)不清、注意力不集中、言語困難以及對該事物不熟悉等原因，而是因?yàn)榇竽X損傷，不能經(jīng)過對應(yīng)感官感受和認(rèn)識(shí)以往熟悉事物，但仍能夠利用其它感覺路徑對其進(jìn)行識(shí)別一類癥狀。是借助某種感覺來認(rèn)識(shí)事物能力障礙，是因?yàn)榇竽X皮質(zhì)功效障礙而使感覺信息向概念化水平傳輸和整合過程受到破壞所致。認(rèn)知知覺障礙的康復(fù)評價(jià)與訓(xùn)練專題知識(shí)專家講座第24頁常見失認(rèn)癥類型視覺失認(rèn)（visualagnosia）觸覺失認(rèn)（tactileagnosia）聽覺失認(rèn)（auditoryagnosia）認(rèn)知知覺障礙的康復(fù)評價(jià)與訓(xùn)練專題知識(shí)專家講座第25頁（七）單側(cè)忽略（unilateralneglect）又稱單側(cè)空間忽略（unilateralspatialneglect，USN）、單側(cè)不注意或單側(cè)空間失認(rèn)指對來自損傷半球?qū)?cè)刺激無反應(yīng)，主要以視覺形式表現(xiàn)，也能夠表現(xiàn)在近體空間觸覺及空間表象上表現(xiàn)為以體軸為中心，離體軸越遠(yuǎn)越輕易忽略損傷部位多見于右腦頂葉以及顳-頂-枕葉結(jié)合部位，也見于枕葉、額葉以及丘腦、內(nèi)囊等處。左側(cè)大腦半球病變也可出現(xiàn)忽略癥狀，但發(fā)生率低且極少遷延到慢性期認(rèn)知知覺障礙的康復(fù)評價(jià)與訓(xùn)練專題知識(shí)專家講座第26頁單側(cè)忽略與偏盲區(qū)分是性質(zhì)完全不一樣障礙偏盲是因?yàn)橐暿鸵曈X中樞受損所致，患者通常了解障礙存在并主動(dòng)轉(zhuǎn)頭代償；而單側(cè)忽略者不能意識(shí)到存在障礙而無主動(dòng)代償動(dòng)作，即使重復(fù)提醒也不能完成認(rèn)知知覺障礙的康復(fù)評價(jià)與訓(xùn)練專題知識(shí)專家講座第27頁（八)失用癥（apraxia）在非肌力下降、肌張力異常、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性障礙、感覺缺失、視空間障礙、語言了解障礙、注意力差或不合作等情況下，不能正確地利用后天習(xí)得運(yùn)動(dòng)技能進(jìn)行目標(biāo)性運(yùn)動(dòng)利用障礙依據(jù)癥狀表現(xiàn)和發(fā)生機(jī)制不一樣，臨床上將失用癥分為運(yùn)動(dòng)性失用、意念運(yùn)動(dòng)性失用、意念性失用、結(jié)構(gòu)性失用、穿衣失用、步行失用、發(fā)音失用、口顏面失用等表現(xiàn)為雙側(cè)或一側(cè)失用。多見于左側(cè)腦損傷患者，且常合并失語認(rèn)知知覺障礙的康復(fù)評價(jià)與訓(xùn)練專題知識(shí)專家講座第28頁(九)軀體構(gòu)圖障礙

（bodyschemedisturbance）指缺乏對本身視覺和心理印象，包含對本身感覺，尤其是與疾病相關(guān)感覺，不能區(qū)分軀體結(jié)構(gòu)和軀體各部位關(guān)系。常見軀體構(gòu)圖障礙有左右分辨障礙、軀體失認(rèn)、手指失認(rèn)、疾病失認(rèn)等。其中手指失認(rèn)極少單獨(dú)出現(xiàn)認(rèn)知知覺障礙的康復(fù)評價(jià)與訓(xùn)練專題知識(shí)專家講座第29頁格斯特曼綜合征（Gerstmann'ssyndrome）指雙側(cè)手指失認(rèn)（fingeragnosia）同時(shí)合并左右分辨障礙（bilateralspatialagnosia）、失寫（agraphia）、失算（acalculia）。與優(yōu)勢半球角回?fù)p傷相關(guān)，故又稱角回綜合征認(rèn)知知覺障礙的康復(fù)評價(jià)與訓(xùn)練專題知識(shí)專家講座第30頁(十)圖形-背景分辨困難

（difficultyinfigure-groundidentification）指不能忽略無關(guān)視覺刺激和選擇必要對象，故不能從背景中區(qū)分出不一樣形狀，不能從視覺上將圖形與背景分開。常見有空間定位障礙、地形定向障礙、物體恒常性識(shí)別障礙、距離與深度知覺障礙等認(rèn)知知覺障礙的康復(fù)評價(jià)與訓(xùn)練專題知識(shí)專家講座第31頁二、基礎(chǔ)理論信息處理理論神經(jīng)可塑性理論情境聚焦理論自發(fā)恢復(fù)理論其它竇祖林,文偉光,歐海寧.腦外傷后認(rèn)知康復(fù)及其理論基礎(chǔ).中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,,18:625-626認(rèn)知知覺障礙的康復(fù)評價(jià)與訓(xùn)練專題知識(shí)專家講座第32頁（一）信息處理理論(LuriaTheory)中樞神經(jīng)系統(tǒng)處理信息3個(gè)步驟:神經(jīng)系統(tǒng)注冊刺激事件；中樞神經(jīng)系統(tǒng)解釋并組織原始感覺傳入信息；系統(tǒng)把這個(gè)刺激和長久記憶中經(jīng)歷進(jìn)行比較，并將刺激與整體目標(biāo)聯(lián)絡(luò)起來。認(rèn)知知覺障礙的康復(fù)評價(jià)與訓(xùn)練專題知識(shí)專家講座第33頁Reitan-Wolfson神經(jīng)心理功效模式輸出概念形成推理邏輯分析語言技能視空間技能注意，記憶輸入認(rèn)知知覺障礙的康復(fù)評價(jià)與訓(xùn)練專題知識(shí)專家講座第34頁信息處理理論在腦損傷患者中應(yīng)用信息處理能力低，大腦吸收信息總量也顯著降低。構(gòu)建和組織信息方面有困難，即有效處理信息策略不能自動(dòng)地被采取。經(jīng)過認(rèn)知再訓(xùn)練和針對問題根源中樞神經(jīng)系統(tǒng)直接干預(yù)等尤其治療來促進(jìn)康復(fù)重點(diǎn)在于把有效精神活動(dòng)和行為模式有機(jī)結(jié)合起來，拓寬腦損傷患者處理不停增加信息能力，以及同化信息能力。認(rèn)知知覺障礙的康復(fù)評價(jià)與訓(xùn)練專題知識(shí)專家講座第35頁（二）神經(jīng)可塑性理論神經(jīng)可塑性(Neuroplasticity)指神經(jīng)元改變功效、化學(xué)成份（產(chǎn)生神經(jīng)遞質(zhì)總量和類型）及結(jié)構(gòu)能力可塑性證據(jù)形態(tài)學(xué)方面(細(xì)胞學(xué))∶腦皮質(zhì)增厚，樹突分枝增加，大量軸突和細(xì)胞體產(chǎn)生分子生物學(xué)∶BDNF,NF,NT-3等神經(jīng)遞質(zhì)(激素):ACE,NE,5-Ht,性激素電生理改變認(rèn)知知覺障礙的康復(fù)評價(jià)與訓(xùn)練專題知識(shí)專家講座第36頁環(huán)境對大腦發(fā)育和腦損傷恢復(fù)影響認(rèn)知知覺障礙的康復(fù)評價(jià)與訓(xùn)練專題知識(shí)專家講座第37頁（三）情境聚焦理論主要目標(biāo)是幫助個(gè)人到達(dá)真實(shí)生活目標(biāo)，讓他們選擇參加因認(rèn)知受損受到妨礙現(xiàn)實(shí)世界中活動(dòng)情境化方法可能集中于殘損，功效活動(dòng)，和/或參加性認(rèn)知知覺障礙的康復(fù)評價(jià)與訓(xùn)練專題知識(shí)專家講座第38頁（四）自然恢復(fù)理論(spontaneousrecovery)自然恢復(fù)和個(gè)體差異高度相關(guān)。優(yōu)勢大腦半球，損傷位置;神經(jīng)受損程度;發(fā)病時(shí)間，腦損傷時(shí)年紀(jì);傷后馬上改進(jìn)速率;發(fā)病前功效水平;人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量、地理和社會(huì)環(huán)境等;適當(dāng)認(rèn)知干預(yù)仍是至關(guān)主要認(rèn)知知覺障礙