水電解質(zhì)代謝紊亂專題知識(shí)講座

第一節(jié)水、鈉代謝障礙(一)正常水、鈉代謝病理生理學(xué)Pathophysiology(二)水鈉代謝障礙分類(三)低鈉血癥(四)高鈉血癥(五)水腫水電解質(zhì)代謝紊亂專題知識(shí)講座第1頁(yè)正常水、鈉代謝體液容量及分布病理生理學(xué)Pathophysiology60%細(xì)胞內(nèi)液40%細(xì)胞外液20%血漿5%組織間液15%第三間隙液（跨細(xì)胞液）：分布于密閉腔隙組織間液水電解質(zhì)代謝紊亂專題知識(shí)講座第2頁(yè)水平衡飲水1000～1300ml食物700～900ml代謝水300ml尿1000～1500ml肺350ml皮膚500ml腸道150ml

2500ml病理生理學(xué)Pathophysiology2500ml水電解質(zhì)代謝紊亂專題知識(shí)講座第3頁(yè)體液電解質(zhì)成份

ClNaNaClKHPO4血漿細(xì)胞間液細(xì)胞內(nèi)液KCaMgKCaMgHCO3HPO4HCO3HPO4HCO3

SO4SO4SO4PrPr有機(jī)酸有機(jī)酸NaCaMg病理生理學(xué)Pathophysiology水電解質(zhì)代謝紊亂專題知識(shí)講座第4頁(yè)體液滲透壓決定水經(jīng)過生物膜(半透膜-細(xì)胞膜、血管內(nèi)皮)擴(kuò)散(滲透)程度.取決于體液中溶質(zhì)分子或離子數(shù)目正常血漿滲透壓＝陽(yáng)離子(151)＋陰離子(139)＋非電解質(zhì)(10)＝300mmol/L(280～310mmol/L)病理生理學(xué)Pathophysiology水電解質(zhì)代謝紊亂專題知識(shí)講座第5頁(yè)體液容量及滲透壓調(diào)整口渴機(jī)制(口渴中樞，下丘腦側(cè)面）ADH（下丘腦視上核、室旁核）ADS（保鈉保水、排鉀）心鈉素（ANP)水通道蛋白水電解質(zhì)代謝紊亂專題知識(shí)講座第6頁(yè)抗利尿激素調(diào)整及其作用示意圖下丘腦神經(jīng)垂體細(xì)胞外液滲透壓增高血管擔(dān)心素II增加疼痛、情緒擔(dān)心滲透壓-R容量-R細(xì)胞外液滲透壓降低血容量增加動(dòng)脈血壓升高頸動(dòng)脈竇壓力-RADH腎小管水水電解質(zhì)代謝紊亂專題知識(shí)講座第7頁(yè)醛固酮分泌調(diào)整及其作用示意圖腎臟近球細(xì)胞循環(huán)血量降低腎動(dòng)脈壓下降致密班鈉負(fù)荷降低交感神經(jīng)興奮腎素血管擔(dān)心素I血管擔(dān)心素II血管收縮腎上腺細(xì)胞外液中K多Na少醛固酮腎小管NaHO2重吸收循環(huán)血量增加水電解質(zhì)代謝紊亂專題知識(shí)講座第8頁(yè)其它與水鈉調(diào)整相關(guān)物質(zhì)心房肽（atriopeptin）（心房利鈉因子atrialnatriureticpeptide，ANP）降低腎素分泌抑制醛固酮分泌反抗血管擔(dān)心素縮血管效應(yīng)拮抗醛固酮保鈉作用

水通道蛋白（aquaporins，AQP）

是一組組成水通道與水通透相關(guān)細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白。AQP0~9水電解質(zhì)代謝紊亂專題知識(shí)講座第9頁(yè)水鈉代謝障礙分類低血鈉正常多低體液正常多低容量性低鈉血癥（低滲性脫水）

高容量性低鈉血癥（水中毒）

等容量性低鈉血癥（SIADH）低容量性高鈉血癥（高滲性脫水）

高容量性高鈉血癥（鹽水中毒）

高容量正常鈉血（水腫）水電解質(zhì)代謝紊亂專題知識(shí)講座第10頁(yè)低鈉血癥（hyponatremia）1.低容量性低鈉血癥——低滲性脫水（hypovolemichyponatremic）(hypotonicdehydration)原因和機(jī)制：對(duì)機(jī)體影響：防治病理生理基礎(chǔ)：特點(diǎn)：失Na>失水;血清[Na＋]＜130mmol/L，血漿滲透壓＜280mmol/L水電解質(zhì)代謝紊亂專題知識(shí)講座第11頁(yè)低滲性脫水原因和機(jī)制腎臟路徑病理生理學(xué)Pathophysiology腎外原因利尿劑腎上腺皮質(zhì)功效不全腎實(shí)質(zhì)性疾病腎小管酸中毒腎臟重吸收H2O

Na降低消化道失液第三間隙積液經(jīng)皮膚失液含大量H2O

Na液體喪失失液＋補(bǔ)水不補(bǔ)鈉水電解質(zhì)代謝紊亂專題知識(shí)講座第12頁(yè)對(duì)機(jī)體影響病理生理學(xué)Pathophysiology

ADH↓（早期）醛固酮、ADH↑

失鈉＞失水→血漿低滲→水移入細(xì)胞內(nèi)→血容量↓

無(wú)口渴感

細(xì)胞外液↓循環(huán)衰竭、低血容量性休克脫水癥

水電解質(zhì)代謝紊亂專題知識(shí)講座第13頁(yè)低鈉血癥（hyponatremia）2.高容量性低鈉血癥——水中毒（hypervolemichyponatremia）--------（waterintoxication）原因和機(jī)制：對(duì)機(jī)體影響：水?dāng)z水過多＞腎排水能力：灌腸，精神性飲水腎排水↓：急性腎衰，ADH分泌過多細(xì)胞外液量↑，血液稀釋細(xì)胞水腫CNS：顱內(nèi)壓↑→腦疝尿量增加（腎功效障礙）,尿比重降低病理生理學(xué)Pathophysiology特點(diǎn)：血清[Na＋]＜130mmol/L，體Na+總量正常或增多，水潴留水電解質(zhì)代謝紊亂專題知識(shí)講座第14頁(yè)低鈉血癥（hyponatremia）

3.等容量性低鈉血癥（isovolemichyponatremia）原因和機(jī)制：對(duì)機(jī)體影響：主要見于ADH分泌異常綜合癥（SIADH）輕度無(wú)顯著影響重度可引發(fā)腦細(xì)胞水腫病理生理學(xué)Pathophysiology特點(diǎn)：血清[Na＋]＜130mmol/L，血容量無(wú)顯著改變惡性腫瘤外傷、感染結(jié)核、肺炎水電解質(zhì)代謝紊亂專題知識(shí)講座第15頁(yè)高鈉血癥（hypernatremia）1.低容量性高鈉血癥——高滲性脫水（hypovolemichypernatremia）(hypertonicdehydration)病理生理學(xué)Pathophysiology原因和機(jī)制：對(duì)機(jī)體影響：防治病理生理基礎(chǔ)：特點(diǎn)：失水>失Na;血清[Na+]＞150mmol/L，血漿滲透壓＞310mmol/L水電解質(zhì)代謝紊亂專題知識(shí)講座第16頁(yè)高滲性脫水原因和機(jī)制水?dāng)z入病理生理學(xué)Pathophysiology水源斷絕喪失渴感飲水不能食道病變中樞病變水丟失呼吸道蒸發(fā)皮膚失水腎臟失水胃腸道丟失ADH分泌不足脫水劑高蛋白飲食吐、瀉、消化道引流喪失低滲液水電解質(zhì)代謝紊亂專題知識(shí)講座第17頁(yè)對(duì)機(jī)體影響病理生理學(xué)Pathophysiology細(xì)胞外液血漿細(xì)胞內(nèi)液體液量滲透壓血漿細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液尿量降低比重高脫水熱中樞功效障礙蛛網(wǎng)膜下腔出血細(xì)胞外高滲，循環(huán)血量降低—刺激感受器細(xì)胞外液降低，ADH、醛固酮分泌增加尿鈉降低細(xì)胞內(nèi)液向外轉(zhuǎn)移腦細(xì)胞脫水、皺縮，腦血管撕裂口渴水電解質(zhì)代謝紊亂專題知識(shí)講座第18頁(yè)2.高容量性高鈉血癥-鹽中毒（hypervolemichypernatremia）病理生理學(xué)Pathophysiology高鈉血癥（hypernatremia）原因和機(jī)制：對(duì)機(jī)體影響：鹽攝入過多原發(fā)性鈉潴留血壓升高細(xì)胞脫水中樞神經(jīng)癥狀水電解質(zhì)代謝紊亂專題知識(shí)講座第19頁(yè)3.等容量性高鈉血癥（isovolemichypernatremia）病理生理學(xué)Pathophysiology高鈉血癥（hypernatremia）原因和機(jī)制：對(duì)機(jī)體影響：下丘腦受損→滲透壓感受器閾值↑→滲透壓調(diào)定點(diǎn)上移，口渴中樞和滲透壓感受器對(duì)滲透性刺激不敏感。腦細(xì)胞脫水→顱骨與腦組織之間血管張力加大，易致血管破裂→CNS功效障礙水電解質(zhì)代謝紊亂專題知識(shí)講座第20頁(yè)水腫（edema）概念：體液在組織間隙或體腔積聚過多病理生理學(xué)Pathophysiology分類：正常血鈉性水過多水腫范圍：全身性水腫，局部性水腫病因：心性、肝性、腎性水腫等部位：腦水腫、肺水腫、喉頭水腫等水電解質(zhì)代謝紊亂專題知識(shí)講座第21頁(yè)1.血管內(nèi)外液體交換失平衡------組織液生成＞回流小動(dòng)脈小靜脈血漿膠體滲透壓3.72KPa組織間靜水壓-0.87KPa組織間膠滲壓0.67KPa組織液生成有效濾過壓＝有效流體靜壓-有效膠體滲透壓＝3.2kPa－3.05kPa＝0.15kPa淋巴管Pcap2.33kPa水電解質(zhì)代謝紊亂專題知識(shí)講座第22頁(yè)血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)

毛細(xì)血管流體靜壓

血漿膠體滲透壓

微血管壁通透性

淋巴回流受阻水電解質(zhì)代謝紊亂專題知識(shí)講座第23頁(yè)2.體內(nèi)外液體交換失平衡-------鈉水儲(chǔ)留腎小球?yàn)V過率近曲小管重吸收鈉水腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)（filtrationfractiong，F(xiàn)F）心房肽分泌

遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水醛固酮分泌抗利尿激素分泌水電解質(zhì)代謝紊亂專題知識(shí)講座第24頁(yè)球—管失平衡基本形式示意圖HO2Na球-管平衡球-管失平衡水電解質(zhì)代謝紊亂專題知識(shí)講座第25頁(yè)腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)（FF）FF=GFR腎血漿流量水電解質(zhì)代謝紊亂專題知識(shí)講座第26頁(yè)水腫特點(diǎn)及對(duì)機(jī)體影響

水腫液性狀——漏出液滲出液水腫皮膚特點(diǎn)——凹陷性水腫（顯性水腫）隱性水腫水腫分布特點(diǎn)——重力效應(yīng)組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)局部血液動(dòng)力學(xué)有利一面——稀釋毒素，運(yùn)輸抗體不利影響——細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)障礙組織器官功效影響水腫特點(diǎn)水腫對(duì)機(jī)體影響水電解質(zhì)代謝紊亂專題知識(shí)講座第27頁(yè)肝性腹水發(fā)病機(jī)制？

局部原因：門脈高壓血漿膠體滲透壓降低淋巴循環(huán)障礙全身原因：病理生理學(xué)Pathophysiology水電解質(zhì)代謝紊亂專題知識(shí)講座第28頁(yè)第二節(jié)鉀代謝障礙正常鉀代謝病理生理學(xué)Pathophysiology

細(xì)胞內(nèi)鉀90%經(jīng)腎排出食物中鉀血鉀

少許由汗液、糞便排出血鉀：3.5~5.5mmol/L體內(nèi)鉀：50~55mmol/kg食物中鉀:50~200mmol/L細(xì)胞內(nèi)90%（140～160）細(xì)胞外液1.4%（3.5～5.5）水電解質(zhì)代謝紊亂專題知識(shí)講座第29頁(yè)鉀平衡調(diào)整細(xì)胞之間轉(zhuǎn)移：跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移泵-漏機(jī)制Na-K-ATPase胰島素Na-K-ATPase,進(jìn)兒茶酚胺β-R進(jìn)

α-R出K＋e高進(jìn)低出酸堿平衡酸出堿進(jìn)滲透壓高出運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)出機(jī)體總鉀降低出結(jié)腸排鉀功效水電解質(zhì)代謝紊亂專題知識(shí)講座第30頁(yè)鉀腎臟調(diào)整腎小球：濾過近曲小管和髓袢：幾乎全部吸收（90～95%）遠(yuǎn)曲小管和集合管：分泌鉀主細(xì)胞血鉀血鈉NaK鉀鈉Na-K泵活性膜對(duì)鉀通透性鉀電化學(xué)梯度閏細(xì)胞KHHK重吸收HK鈉鉀H（－）醛固酮排鉀K+e增加排鉀遠(yuǎn)曲小管尿流速酸堿平衡堿排鉀

水電解質(zhì)代謝紊亂專題知識(shí)講座第31頁(yè)鉀生理功效1維持新陳代謝2保持細(xì)胞靜息膜電位3調(diào)整細(xì)胞內(nèi)外滲透壓和酸堿平衡病理生理學(xué)Pathophysiology水電解質(zhì)代謝紊亂專題知識(shí)講座第32頁(yè)低鉀血癥（hypokalemia）原因和機(jī)制：丟失過多跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移攝入不足腎臟丟失胃腸道丟失皮膚出汗利尿劑鹽皮質(zhì)激素過多腎小管性酸中毒缺鎂堿中毒藥品毒物周期性麻痹離子交換鉀通道血清鉀＜3.5mmol/L遺傳原因腎臟損害藥品影響質(zhì)子泵功效障礙家族性常染色體顯性遺傳，肌細(xì)胞膜電壓依賴鈣通道基因位點(diǎn)突變，鈣內(nèi)流受阻水電解質(zhì)代謝紊亂專題知識(shí)講座第33頁(yè)低鉀對(duì)機(jī)體影響對(duì)神經(jīng)肌肉興奮性影響水電解質(zhì)代謝紊亂專題知識(shí)講座第34頁(yè)對(duì)心肌影響對(duì)心肌生理特征影響心肌興奮性傳導(dǎo)性自律性收縮性

Ca2+通透性↑[k+]e↓心肌細(xì)胞膜對(duì)k+通透性水電解質(zhì)代謝紊亂專題知識(shí)講座第35頁(yè)低鉀心電圖改變心肌電生理特征改變心電圖表現(xiàn)PQRSTUTQRST波低平,ST段下移,出現(xiàn)U波QRS波增寬,心律失常等水電解質(zhì)代謝紊亂專題知識(shí)講座第36頁(yè)（低鉀影響）心功效----------心律失常、對(duì)洋地黃類藥品敏感性↑骨骼肌-------------超極化阻滯，產(chǎn)生肌無(wú)力，甚至麻痹。胃腸平滑肌--------胃腸運(yùn)動(dòng)↓，腸麻痹。細(xì)胞代謝障礙-----骨骼肌細(xì)胞壞死、糖原合成↓腎小管上皮腫脹、增生，尿濃縮障礙酸堿平衡影響-----易誘發(fā)代謝性堿中毒水電解質(zhì)代謝紊亂專題知識(shí)講座第37頁(yè)溶血等高鉀血癥（hyperkalemia）血清[K+]＞5.5mmol/L病理生理學(xué)Pathophysiology原因機(jī)制排出降低分布異常攝入過多假性高鉀血癥腎臟酸中毒、高血糖合并胰島素不足藥品、遺傳性周期性麻痹腎衰，出血、休克--GFR↓醛固酮↓----泌鉀↓醫(yī)源性靜脈輸鉀水電解質(zhì)代謝紊亂專題知識(shí)講座第38頁(yè)

興奮性先↑后↓高鉀血癥對(duì)機(jī)體影響對(duì)心肌

興奮性↓（輕度時(shí)↑）傳導(dǎo)性↓自律性↓收縮性↓ECGT波高聳,QRS波增寬,P波R波壓低，P-R間期延長(zhǎng)對(duì)骨骼肌心功效心律失常，心臟停搏水電解質(zhì)代謝紊亂專題知識(shí)講座第39頁(yè)防治標(biāo)準(zhǔn)低鉀血癥

1)口服補(bǔ)鉀2)靜脈補(bǔ)鉀要慢、濃度要低3)嚴(yán)重缺鉀，補(bǔ)鉀過程要長(zhǎng)高鉀血癥1)反抗高鉀心肌毒性：注Na+、Ca2+溶液2)促K+移入細(xì)胞：胰島素、葡萄糖3)加速排鉀：血透、腹透水電解質(zhì)代謝紊亂專題知識(shí)講座第40頁(yè)第三節(jié)鎂代謝障礙概述鎂正常代謝鎂生理功效低鎂血癥原因與機(jī)制對(duì)機(jī)體影響高鎂血癥（自學(xué)）病理生理學(xué)Pathophysiology水電解質(zhì)代謝紊亂專題知識(shí)講座第41頁(yè)概述（1）鎂正常代謝食物鎂血清(Mg++)0.75-1.25mmol/L骨(60%)其它組織(結(jié)合)(38%)95%重吸收腎尿鎂(5%)甲狀腺素醛固酮(－)VitDPTH甲狀腺素+糞鎂（65%）綠葉蔬菜、谷、蛋魚肉240mg/日VitDPTH降鈣素+水電解質(zhì)代謝紊亂專題知識(shí)講座第42頁(yè)鎂生理功效調(diào)整細(xì)胞代謝——是各種酶輔因子或激動(dòng)劑維持可興奮細(xì)胞興奮性——抑制神經(jīng)、肌肉興奮維持細(xì)胞遺傳穩(wěn)定性——是DNA、RNA相關(guān)酶系主要輔因子和調(diào)整者，可維持細(xì)胞膜完整性，調(diào)整細(xì)胞增殖、分化和凋亡水電解質(zhì)代謝紊亂專題知識(shí)講座第43頁(yè)消化道排鎂↑：吐、瀉、引流腎排鎂↑:(1)利尿劑、腎疾患(2)高血鈣、甲狀旁腺功效↓、醛固酮↑(3)慢性酒精中毒、糖尿病酮癥酸中毒(4)甲亢，藥品---洋地黃、慶大等大汗，血透析低鎂血癥（hypomagnesemia)血清Mg2+＜0.75mmol/L原因機(jī)制攝入↓排出↑分布異常其它肝硬化、心衰→高醛固酮血癥→細(xì)胞內(nèi)低鎂低鉀血癥胰島素使鎂進(jìn)入細(xì)胞水電解質(zhì)代謝紊亂專題知識(shí)講座第44頁(yè)對(duì)神經(jīng)-肌肉影響

AchCa++Ca++Mg++低鎂血癥對(duì)機(jī)體影響抑制Ca++進(jìn)入前膜↓抑制終板膜對(duì)Ach敏感性↓抑制中樞興奮性↓引發(fā)能量代謝障礙水電解質(zhì)代謝紊亂專題知識(shí)講座第45頁(yè)對(duì)心血管影響4期除極↑自律性↑心律失常血管興奮性↑低鎂高血壓低鎂有效不應(yīng)期

Ca2+Na+

進(jìn)入加緊冠心病低鎂血癥對(duì)機(jī)體影響

離子泵失靈內(nèi)皮功效紊亂心肌代謝障礙水電解質(zhì)代謝紊亂專題知識(shí)講座第46頁(yè)能造成低鈣、低鉀腺苷環(huán)化酶↓低鎂PTH↓低鈣血癥鉀泵活性↓低鎂尿鉀↑低鉀血癥低鎂血癥對(duì)機(jī)體影響水電解質(zhì)代謝紊亂專題知識(shí)講座第47頁(yè)第四節(jié)鈣、磷代謝障礙概述鈣磷正常代謝鈣磷生理功效（自學(xué)）鈣磷平衡調(diào)整低鈣血癥高鈣血癥（自學(xué)）低磷血癥高磷血癥（自學(xué)）水電解質(zhì)代謝紊亂專題知識(shí)講座第48頁(yè)概述（1）鈣磷正常代謝鈣正常代謝食物鈣腸吸收

影響原因

血清鈣（2.25-2.75mmol/L）蛋白結(jié)合有機(jī)酸結(jié)合[Ca++]≈1/2骨(99%)其它組織(結(jié)合)(1%)[Ca++]0.1mmol/L糞鈣80%尿鈣(20%)隨血鈣調(diào)整水電解質(zhì)代謝紊亂專題知識(shí)講座第49頁(yè)概述（1）鈣磷正常代謝食物磷腸吸收

VitD促進(jìn)

血清磷（0.8~1.3mmol/L）血[Ca]×[P]＝3500~4000mg/L骨(90%)其它組織(結(jié)合)(1%)糞磷30%尿磷(70%)隨血磷調(diào)整磷正常代謝水電解質(zhì)代謝紊亂專題知識(shí)講座第50頁(yè)鈣、磷代謝調(diào)整骨:促進(jìn)骨鹽溶解,骨鈣動(dòng)員1.PTH腎:促遠(yuǎn)曲小管重吸收鈣,抑制近曲小管重吸收磷腸:促VitD活化,間接促腸鈣吸收

腸:促鈣、磷吸收2.VitD骨:促進(jìn)溶骨,使血鈣↑腎:促腎小管對(duì)鈣、磷重吸收

3.CT骨:抑制破骨細(xì)胞形成和活性,促成骨作用腎:抑制腎小管對(duì)鈣、磷重吸收腸:抑制小腸鈣、磷吸收水電解質(zhì)代謝紊亂專題知識(shí)講座第51頁(yè)細(xì)胞內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)調(diào)整病理生理學(xué)PathophysiologyVDCCROCCCa2+↑sparkCa2+Ca-Mg-ATPNa-Ca交換體[Ca2+]50-200nM水電解質(zhì)代謝紊亂專題知識(shí)講座第52頁(yè)低鈣血癥（hypocalcemia)1)VitD缺乏2）甲狀旁腺功效減退3）慢性腎功效衰竭4）出血壞死性胰腺炎