手術(shù)室醫(yī)院感染管理與SSI預(yù)防課件

手術(shù)室醫(yī)院感染管理與SSI預(yù)防策略浙江省人民醫(yī)院王亞霞2014.06手術(shù)室醫(yī)院感染管理與SSI預(yù)防您將了解到：典型醫(yī)院感染事件回顧督查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患SSI危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施值得探討問(wèn)題手術(shù)室醫(yī)院感染管理與SSI預(yù)防深圳孕婦感染事件開(kāi)庭：46人索賠兩千多萬(wàn)

深圳婦兒醫(yī)院手術(shù)切口感染表現(xiàn)：1998年4月1日～5月31日共手術(shù)292例，4月22日～7月14日發(fā)生切口感染166例。潛伏期為20～30天。切口部位開(kāi)始為小結(jié)節(jié)，繼而化膿成竇道，有線頭挾出。清創(chuàng)換藥后創(chuàng)面清潔但不愈合，或愈合后又復(fù)發(fā)，并有淋巴結(jié)炎傾向；調(diào)查：20份切口分泌物標(biāo)本培養(yǎng)出龜分支桿菌（膿腫亞型）。醫(yī)院環(huán)境和無(wú)菌物品細(xì)菌學(xué)檢查合格。使用中和未啟用的戊二醛半小時(shí)不能殺滅金葡菌、1小時(shí)不能殺滅龜分支桿菌，測(cè)濃度為0.137%。結(jié)論：戊二醛濃度錯(cuò)配導(dǎo)致手術(shù)器械分支桿菌污染，從而引起切口感染。手術(shù)室醫(yī)院感染管理與SSI預(yù)防宿州眼球事件2005年12月11日，宿州市立醫(yī)院，為10名患者做白內(nèi)障手術(shù)。結(jié)果10名患者均出現(xiàn)感染情況，其中9人的單眼眼球被摘除。丁香園（）網(wǎng)友說(shuō)：手術(shù)間進(jìn)行了一例中耳炎手術(shù)，患者排出大量含綠膿桿菌的膿性分泌物，之后于上午10點(diǎn)，在這間手術(shù)間進(jìn)行了眼科手術(shù)，一直持續(xù)到下午一點(diǎn)多，十位病人全部做完手術(shù)。下午開(kāi)始出現(xiàn)感染……手術(shù)室醫(yī)院感染管理與SSI預(yù)防若管理工作不重視，這樣的事情還會(huì)出現(xiàn)！管理混亂：無(wú)菌手術(shù)室與污染手術(shù)室混用；手術(shù)器械：未做到一人一用一滅菌；連臺(tái)手術(shù)：間隔時(shí)間短，不能保證消毒時(shí)間；消毒滅菌方法錯(cuò)誤：采用化學(xué)浸泡法消毒，致手術(shù)器械污染；無(wú)菌操作不規(guī)范：操作過(guò)程中污染；外科洗手不規(guī)范：洗手方法錯(cuò)誤、時(shí)間短。.............預(yù)防醫(yī)院感染暴發(fā)手術(shù)室責(zé)任重大

手術(shù)室醫(yī)院感染管理與SSI預(yù)防您將了解到：典型醫(yī)院感染事件回顧督查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患SSI危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施值得探討問(wèn)題手術(shù)室醫(yī)院感染管理與SSI預(yù)防督查所見(jiàn)開(kāi)放式儲(chǔ)槽用于無(wú)菌物品包裝泡鑷桶使用不規(guī)范用石蠟油潤(rùn)滑保養(yǎng)器械化學(xué)浸泡滅菌時(shí)間不到手術(shù)室醫(yī)院感染管理與SSI預(yù)防 方法選擇錯(cuò)誤口罩選擇錯(cuò)誤：標(biāo)準(zhǔn)的外科口罩分3層（外阻隔、中過(guò)濾、內(nèi)吸附）消毒滅菌選擇錯(cuò)誤：用甲醛熏瓶（柜）滅菌器械？用甲醛空氣消毒？乙肝陽(yáng)性患者用后的器械消-洗-消？手術(shù)室醫(yī)院感染管理與SSI預(yù)防乙肝陽(yáng)性患者用后的器械是否需要：消-洗-消？消毒供應(yīng)中心規(guī)范（2009）明確：被朊毒體氣性壞疽突發(fā)不明原因的傳染病病原體：

消-洗-消-滅手術(shù)室醫(yī)院感染管理與SSI預(yù)防外來(lái)器械問(wèn)題嚴(yán)峻結(jié)構(gòu)復(fù)雜不容易清洗消毒生物膜形成潛在感染因素手術(shù)室醫(yī)院感染管理與SSI預(yù)防您將了解到：醫(yī)院感染暴發(fā)回顧督查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患SSI危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施值得探討問(wèn)題手術(shù)室醫(yī)院感染管理與SSI預(yù)防手術(shù)切口分類類型標(biāo)準(zhǔn)清潔切口（Ⅰ類切口)手術(shù)未進(jìn)入感染炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者。清潔-污染切口（Ⅱ類切口）

手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道，但無(wú)明顯污染。例如無(wú)感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)。污染切口

（Ⅲ類切口）新鮮開(kāi)放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性感染炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；術(shù)中無(wú)菌技術(shù)有明顯污染(如開(kāi)胸心臟按壓）者。污穢-感染切口（Ⅳ類切口）

有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)。手術(shù)室醫(yī)院感染管理與SSI預(yù)防國(guó)內(nèi)外SSI發(fā)生率ⅠⅡⅢWHO（1999）2.1%3.3%7.1%美國(guó)CDC1~5%3~11%7~17%衛(wèi)生部：一、二、三級(jí)醫(yī)院感染率分別為＜0.5%、＜0.5%、＜1.0%浙江省等級(jí)醫(yī)院評(píng)審＜1.5%北京（2010，91所醫(yī)院）0.45%0.54%7.3%手術(shù)室醫(yī)院感染管理與SSI預(yù)防SSI是外科患者最常見(jiàn)的醫(yī)院感染美國(guó)-0.7~2.4%(髖關(guān)節(jié)置換)西班牙-2.0~25%(髖關(guān)節(jié)置換)圣彼得堡,俄羅斯-9.5%(所有手術(shù))泰國(guó)-1.4%意大利-3.3%巴西-6.9%(剖宮產(chǎn)術(shù)后)巴基斯坦-1.9~5.1%秘魯-3.6%~26.7%香港-3.0%(膝關(guān)節(jié)置換)手術(shù)室醫(yī)院感染管理與SSI預(yù)防SSI發(fā)生的危險(xiǎn)度

切口種類SSI發(fā)生的危險(xiǎn)度清潔切口1.5%～4.2%清潔-污染切口<10%污染切口10%～20%污染-感染切口20%～40%手術(shù)室醫(yī)院感染管理與SSI預(yù)防SSI細(xì)菌來(lái)源空氣5%手術(shù)器械10%植入物患者50%皮膚手術(shù)人員35%口、鼻、手Ref:ChristopherT.Drake,Ann,Surgery1977手術(shù)室醫(yī)院感染管理與SSI預(yù)防SSI危險(xiǎn)因素細(xì)菌量（污染）毒力（耐藥性）宿主抵抗力（病人）年齡，免疫力系統(tǒng)受損，糖尿病，激素非手術(shù)區(qū)域的感染灶，傷口分類營(yíng)養(yǎng)不良，吸煙，肥胖術(shù)前住院天數(shù)過(guò)長(zhǎng)70%引起感染的細(xì)菌耐一種以上的抗生素100~105CFU/g風(fēng)險(xiǎn)11.GuidelineForPreventionOfSurgicalSiteInfection,1999手術(shù)室醫(yī)院感染管理與SSI預(yù)防SSI造成的損失增加醫(yī)療花費(fèi)成本加大；增加病人痛苦,延長(zhǎng)住院天數(shù)3-20天；導(dǎo)致手術(shù)失敗；增加病人死亡…….手術(shù)室醫(yī)院感染管理與SSI預(yù)防已被證明無(wú)效但目前仍在做的常規(guī)進(jìn)行手術(shù)室環(huán)境和空氣的微生物培養(yǎng)用紫外線消毒空氣手術(shù)室門口鋪抗菌消毒墊術(shù)后長(zhǎng)期使用抗菌藥物忽視患者術(shù)前沐浴，術(shù)前1天剃毛頻繁使用快速滅菌器滅菌器械手術(shù)室醫(yī)院感染管理與SSI預(yù)防已被證明有效但目前仍未做的術(shù)前抗菌液沐浴，術(shù)晨備皮部分一類手術(shù)切口可不使用抗菌藥物使用抗靜電、抗微粒手術(shù)衣術(shù)中患者保溫措施潔凈手術(shù)室維護(hù)落實(shí)強(qiáng)制性向公眾報(bào)告感染率手術(shù)室醫(yī)院感染管理與SSI預(yù)防如何預(yù)防SSI有40~60%的SSI是可以預(yù)防衛(wèi)生部2010.11頒布了《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》貫徹落實(shí)法規(guī)，提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全手術(shù)室醫(yī)院感染管理與SSI預(yù)防美國(guó)CDC預(yù)防SSI的bundle根據(jù)指南預(yù)防性使用抗菌藥物術(shù)前0.5~1小時(shí)使用抗生素24小時(shí)內(nèi)停用抗生素正確選擇抗生素品種正確脫毛方法：避免不必要備皮，術(shù)前即刻，減少損傷手術(shù)期間給患者保暖圍術(shù)期血糖控制正常水平縮短術(shù)前住院時(shí)間：手術(shù)當(dāng)天入院比例高強(qiáng)制性向公眾報(bào)告感染率術(shù)前沐浴前晚，有條件可用消毒劑沐浴手術(shù)室醫(yī)院感染管理與SSI預(yù)防備皮方法與切口感染率關(guān)系備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛或不去毛 0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 >20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%手術(shù)室醫(yī)院感染管理與SSI預(yù)防

正確選擇抗生素

正確的使用時(shí)間迅速停止SSI預(yù)防—正確使用抗生素GuidelineforPreventionofSurgicalSiteInfection,1999.accessedJune30,2006.accessedMarch14.2006.

正確的時(shí)間、選擇、和預(yù)防性抗生素周期僅在25%-50%的手術(shù)中出現(xiàn)正確地預(yù)防性使用抗生素能降低40%-60%的手術(shù)部位感染手術(shù)室醫(yī)院感染管理與SSI預(yù)防體溫與SSI麻醉?yè)p傷體溫調(diào)節(jié)麻醉時(shí)可能發(fā)生低體溫麻醉擴(kuò)張血管降低中心體溫低體溫引起：SSI增加心肌缺血增加出血

手術(shù)室醫(yī)院感染管理與SSI預(yù)防給患者加溫證明可降低感染的發(fā)病率手術(shù)室溫度控制每個(gè)手術(shù)室投資一個(gè)加溫機(jī)器傳導(dǎo)性加溫器的效能高于對(duì)流性加熱器，熱傳遞也更快術(shù)前30分鐘，患者預(yù)熱盡量減少暴露部位采用熱灌洗溶液手術(shù)室醫(yī)院感染管理與SSI預(yù)防課題研究1200名結(jié)腸直腸手術(shù)患者對(duì)照組-常規(guī)術(shù)中加溫護(hù)理

(保持34.70C的平均溫度直到送入PACU)處理組-積極加溫(平均溫度為36.60C)結(jié)果對(duì)照組-SSI：19%(18/96)處理組–SSI：6%(6/104)P=0.009%KurzA,etal.N.EnglJMed.1996手術(shù)室醫(yī)院感染管理與SSI預(yù)防課題研究2Melling：

對(duì)421名清潔手術(shù)患者進(jìn)行的隨機(jī)研究顯示：

術(shù)中未保溫的患者SSI的風(fēng)險(xiǎn)為14%，

術(shù)中保溫組患者的SSI風(fēng)險(xiǎn)為5%，

具非常顯著性差異手術(shù)室醫(yī)院感染管理與SSI預(yù)防O2分壓與SSIO2分壓降低可以降低巨嗜細(xì)胞吞噬功能降低巨嗜細(xì)胞殺菌功能降低炎性因子增加SSI危險(xiǎn)性手術(shù)室醫(yī)院感染管理與SSI預(yù)防SSI預(yù)防—醫(yī)務(wù)人員管理手術(shù)人員感染監(jiān)測(cè)與控制：有明顯皮膚感染、感冒者，治愈后再參加手術(shù)正確的外科手衛(wèi)生：是最有效、最簡(jiǎn)單預(yù)防醫(yī)院感染方法之一合適的手術(shù)著裝手術(shù)技巧和無(wú)菌操作正確選用手術(shù)物品：選用能減少纖毛和微粒產(chǎn)生的物品保證手術(shù)器械清洗滅菌質(zhì)量將外科切口監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋給醫(yī)生手術(shù)室醫(yī)院感染管理與SSI預(yù)防

外科洗手的重要性外科洗手方法正確選用合適的手衛(wèi)生用品不定時(shí)督查國(guó)外報(bào)道，對(duì)六家醫(yī)院進(jìn)行清潔—污染手術(shù)的849名患者隨機(jī)分組，分別用洗必泰乙醇和聚維酮碘進(jìn)行術(shù)前皮膚消毒，結(jié)果顯示洗必泰乙醇組（409例）外科手術(shù)部位感染發(fā)病率（9.5%）明顯低于聚維酮碘組（440例）外科手術(shù)部位感染的發(fā)病率（16.1%）。手術(shù)室醫(yī)院感染管理與SSI預(yù)防

選擇合適的手術(shù)人員著裝取下手飾，不戴假指甲換干凈的刷手衣，僅限在手術(shù)區(qū)活動(dòng)戴帽子，須遮蓋頭面部的所有毛發(fā)（有多篇報(bào)道，來(lái)自頭發(fā)和頭皮的微生物曾造成外科切口感染）戴外科口罩：口罩完全遮住口和鼻。直接參與手術(shù)的所有人員必須穿無(wú)菌手術(shù)衣，在進(jìn)行有血液污染的高危手術(shù)時(shí)應(yīng)穿防水手術(shù)衣或防水圍裙。

手術(shù)室醫(yī)院感染管理與SSI預(yù)防如何選擇合適的手術(shù)衣手術(shù)衣通過(guò)阻止接觸傳播途徑和空氣傳播途徑，預(yù)防細(xì)菌的傳播骨科手術(shù)術(shù)后，一半的手術(shù)衣外層帶菌，術(shù)中應(yīng)避免手套接觸手術(shù)衣表面一項(xiàng)研究顯示使用棉布組鋪巾和手術(shù)衣的傷口感染是使用一次性組的2.5倍手術(shù)室醫(yī)院感染管理與SSI預(yù)防選用能減少纖毛和微粒產(chǎn)生的物品纖毛和微粒的來(lái)源：手術(shù)衣鋪單，滅菌包布纖維絮脫落桌布有潤(rùn)滑粉的手套襯墊氣墊吸水巾毛毯纖維用于張開(kāi)止血鉗的材料手術(shù)室醫(yī)院感染管理與SSI預(yù)防正確使用手套Davis報(bào)道29%的手套在鋪巾后呈現(xiàn)污染鋪巾后更換手套？關(guān)節(jié)置換手術(shù)中50-67%出現(xiàn)穿孔或破損雙層手套減少3-9倍發(fā)生率手套上的粉末手術(shù)室醫(yī)院感染管理與SSI預(yù)防傷口中出現(xiàn)的微粒物質(zhì)改變了感染的閾值

Jaffray:造成感染的金黃色葡萄球菌數(shù)量傷口+

無(wú)微粒物質(zhì)

1,000(103)=1/10感染JaffrayDC,NadeS.1983.DoesSurgicalGlovePowderDecreasetheInoculumofBacterialRequiredtoProduceanAbscess?.JournaloftheRoyalCollegeofSurgeonsofEdinburgh,(28)4,219-222.每副帶粉末的手術(shù)手套含有100-300mg粉末

傷口+2mg粉末

1,000(103)=9/10感染手術(shù)室醫(yī)院感染管理與SSI預(yù)防

高危手術(shù)時(shí)應(yīng)戴雙層手套手術(shù)過(guò)程中手套刺破發(fā)生率：11.5~53％高危手術(shù)時(shí)，如全關(guān)節(jié)置換術(shù)：戴雙層手套對(duì)HIV、乙肝病毒、丙肝病毒病人手術(shù)：戴雙層手套手套意外刺破，應(yīng)立即更換手術(shù)室醫(yī)院感染管理與SSI預(yù)防傷口中出現(xiàn)的微粒物質(zhì)改變了感染的閾值

Elek:引起感染需要的金黃色葡萄球菌菌量傷口+無(wú)微粒物質(zhì)

10,000,000(107)ElekSD,ConenPE.1957.TheVirulenceofStaphylococcusPyrogensforMan:AStudyoftheProblemsofWoundInfection.BrJExpPathol38:573-586.NobleWC.1965.TheProductionofSubcutaneousStaphylococcalSkinLesionsinMice.BrJExpPathol46:254-262.傷口+

微粒物質(zhì)

100(102)手術(shù)室醫(yī)院感染管理與SSI預(yù)防

手術(shù)室活動(dòng)控制

盡量減少手術(shù)過(guò)程中進(jìn)入手術(shù)室的人數(shù)；-手術(shù)室內(nèi)人員增加5名，微生物數(shù)量會(huì)增加15倍避免不必要的走動(dòng)和交談；-健康成人走動(dòng)時(shí)，每分鐘脫落約5000個(gè)帶菌皮屑除手術(shù)人員、病人和器械通過(guò)時(shí)，所有的手術(shù)室門都應(yīng)關(guān)閉。

手術(shù)室醫(yī)院感染管理與SSI預(yù)防

堅(jiān)持無(wú)菌技術(shù)操作

手術(shù)過(guò)程堅(jiān)持無(wú)菌技術(shù)，在無(wú)菌區(qū)使用的所有物品必須是無(wú)菌的。無(wú)菌手術(shù)巾一旦放在合適的位置必須盡量避免移動(dòng)，變換或移動(dòng)無(wú)菌巾會(huì)破壞無(wú)菌區(qū)。手術(shù)過(guò)程、靜脈輸液或放置導(dǎo)管，遵循無(wú)菌操作原則。手術(shù)室醫(yī)院感染管理與SSI預(yù)防

提高手術(shù)技巧外科技能訓(xùn)練及外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，可有助于預(yù)防SSI。---動(dòng)作輕柔地接觸組織---有效止血---去除死腔---徹底清除壞死組織---最大限度地減少組織損傷，避免進(jìn)入內(nèi)臟

手術(shù)室醫(yī)院感染管理與SSI預(yù)防保證手術(shù)器械清洗滅菌質(zhì)量清洗方法包括機(jī)械清洗和手工清洗：手工清洗適用于精密、復(fù)雜器械的清洗和有機(jī)物污染較重器械的初步處理。機(jī)械清洗適用于大部分常規(guī)器械的清洗。清洗前避免污物變干，如污物已干、物品較復(fù)雜應(yīng)預(yù)先用酶洗滌劑浸泡2min以上；確保每次清洗徹底，關(guān)節(jié)部分要全部打開(kāi)，防止污物凝固影響以后清洗效果。

器械清潔是滅菌成功的保證手術(shù)室醫(yī)院感染管理與SSI預(yù)防

選用正確手術(shù)器械滅菌首選壓力蒸汽滅菌低溫滅菌—環(huán)氧乙烷、低溫等離子體和甲醛低溫滅菌器。慎選或不選化學(xué)浸泡滅菌法

清潔、包裝標(biāo)準(zhǔn)化滅菌、監(jiān)測(cè)程序化手術(shù)室醫(yī)院感染管理與SSI預(yù)防SSI預(yù)防要點(diǎn)—環(huán)境管理

手術(shù)室環(huán)境管理：建筑布局合理，人流、物流空氣、物體表面清潔與消毒醫(yī)療廢物正確處理手術(shù)室醫(yī)院感染管理與SSI預(yù)防

WHO調(diào)查手術(shù)室空氣中的含菌量與手術(shù)部位感染的發(fā)生率呈正相關(guān)：浮游菌總數(shù)達(dá)700-1800cfu/m3時(shí)，則感染率明顯增高；若降至180cfu/m3以下，則感染的危險(xiǎn)性就大為降低。手術(shù)室醫(yī)院感染管理與SSI預(yù)防手術(shù)室環(huán)境管理落實(shí)潔凈室維保制度：溫濕度、壓差、新風(fēng)控制保持環(huán)境表面清潔：保潔過(guò)程質(zhì)量控制確保無(wú)菌區(qū)使用的所有物品是無(wú)菌的手術(shù)室醫(yī)院感染管理與SSI預(yù)防術(shù)后SSI預(yù)防-切口觀察與護(hù)理保持引流通暢，及時(shí)拔除引流管接觸、更換敷料遵守?zé)o菌操作與手衛(wèi)生切口觀察與微生物標(biāo)本送檢，及時(shí)診斷、正確治療手術(shù)室醫(yī)院感染管理與SSI預(yù)防SSI監(jiān)測(cè)及反饋決定降低SSI的要點(diǎn)：有效監(jiān)測(cè)快速反饋手術(shù)醫(yī)生監(jiān)督對(duì)于規(guī)范（指南）的依從性出院后追蹤重要性：

12-84%手術(shù)部位感染在病人出院后被查出對(duì)剖腹產(chǎn)病人的研究病人狀況感染率出院時(shí)2.8%門診病人監(jiān)測(cè)17.0%手術(shù)室醫(yī)院感染管理與SSI預(yù)防您將了解到：醫(yī)院感染暴發(fā)回顧督查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患手術(shù)室管理最新動(dòng)態(tài)SSI危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施值得探討問(wèn)題手術(shù)室醫(yī)院感染管理與SSI預(yù)防值得探討的問(wèn)題潔凈手術(shù)室是必須的嗎?百級(jí)潔凈手術(shù)室越多越好嗎？MRSA篩查是否有價(jià)值？在手術(shù)室備皮會(huì)污染手