圍手術(shù)期血液保護(hù)

關(guān)于圍手術(shù)期血液保護(hù)2現(xiàn)代外科的三大基礎(chǔ)支柱

麻醉術(shù)抗菌術(shù)止血輸液輸血術(shù)我們很難想象如果離開(kāi)了這三項(xiàng)技術(shù)外科手術(shù)如何能夠開(kāi)展第2頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天1900年ABO血型的發(fā)現(xiàn)隨后抗凝劑的出現(xiàn)輸血成為現(xiàn)代外科三大基礎(chǔ)支柱之一20世紀(jì)末，對(duì)輸血危害有了新認(rèn)識(shí)第3頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液是維持人體生理功能的基礎(chǔ)物質(zhì)，向組織供氧和供養(yǎng)在手術(shù)外傷等情況下發(fā)生血液的大量丟失將危及病人的生命輸血成為了臨床醫(yī)療中低血容量性疾病的有效治療手段第4頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天輸血并發(fā)癥用血量增長(zhǎng)快，血源緊張我國(guó)年用血量約4000噸/年手術(shù)/麻醉醫(yī)護(hù)人員實(shí)施了2/3的臨床輸血治療但約有25%的病人為可以不輸血合理輸血第5頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天我們面臨的危機(jī)---血源短缺總量供不應(yīng)求季節(jié)性“血荒”結(jié)構(gòu)性“缺血”影響對(duì)患者的救治2005-2009年無(wú)償獻(xiàn)血量統(tǒng)計(jì)第6頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天面臨用血危機(jī)--需求急劇增加北京市的醫(yī)療臨床用血量的增加：2000年30萬(wàn)單位2012年80萬(wàn)單位凈增長(zhǎng)了167%第7頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天

就是指在圍手術(shù)期的各個(gè)不同階段采取不同的或聯(lián)合使用多種技術(shù)手段進(jìn)行血液質(zhì)和量的保護(hù)，減少血液的丟失和對(duì)異體血的需求。圍手術(shù)期血液保護(hù)

圍手術(shù)期用血量占臨床全部用血量的絕大部分,特別是術(shù)中輸血是用血最多的時(shí)間，因此加強(qiáng)圍手術(shù)期血液保護(hù)至關(guān)重要！第8頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天9輸血的風(fēng)險(xiǎn)急性和遲發(fā)的輸血反應(yīng)輸血相關(guān)的傳染病TRALI–輸血相關(guān)的急性肺損傷TACO–輸血相關(guān)的循環(huán)超負(fù)荷TRIM–輸血相關(guān)的免疫調(diào)節(jié)血液儲(chǔ)存相關(guān)損害第9頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天患者面臨的風(fēng)險(xiǎn)---免疫反應(yīng)每次異體輸血都相當(dāng)于一次小型器官移植，可導(dǎo)致一系列對(duì)機(jī)體有害的免疫反應(yīng)增加術(shù)后感染幾率

Chest2001;119:1461-1468加快腫瘤生長(zhǎng)及復(fù)發(fā)

Anesthesiology2008;109:951–3輸血相關(guān)性急性肺損傷

Transfusion2006;46:1478-1483

第10頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天輸血的風(fēng)險(xiǎn)第11頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天美國(guó)生活風(fēng)險(xiǎn)(年死亡機(jī)率)

主動(dòng)生活風(fēng)險(xiǎn)吸煙1:200駕駛汽車(chē)1:10,000摩托車(chē)比賽1:50賽馬1:740懷孕1:4,350

被動(dòng)生活風(fēng)險(xiǎn)交通意外1:20,000地震1:588,000龍卷風(fēng)1:455,000流行感冒1:5000PTCA1:200術(shù)后感染1:1,200輸血感染1:34,000第12頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天患者面臨的風(fēng)險(xiǎn)---血源傳播性疾病ZhangFeng.ChinaDaily,Dec1st,2005.

由于“窗口期”的存在，已經(jīng)造成多例輸血感染丙肝、艾滋病的發(fā)生

第13頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液保護(hù)概念的提出輸異體血具有潛在嚴(yán)重并發(fā)癥，如免疫抑制、血源性傳染病傳播等，特別是HIV的出現(xiàn)。血源短缺。對(duì)臨床醫(yī)生提出的節(jié)約用血的概念應(yīng)該更多的強(qiáng)調(diào)輸血風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格把握輸血指征觀念的強(qiáng)化，樹(shù)立能不輸血者堅(jiān)決不輸，能少輸血者決不多輸。輸血前值得重視的幾個(gè)問(wèn)題？期望病人臨床情況獲得怎樣的改善？是否可以減少失血來(lái)減低病人對(duì)輸血的要求？在決定輸血前是否還有其它的治療方法，靜脈替代和氧氣。對(duì)該病人來(lái)說(shuō)，通過(guò)輸血傳播HIV、肝炎、梅毒和其他感染因子風(fēng)險(xiǎn)有多大？如果該病人是自己或家人所用，會(huì)接受輸血嗎？第14頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天15輸血管理盡量減少不必要的輸血選擇適合的病人，采用適合的血制品，在適合的時(shí)機(jī),以適合的單位進(jìn)行輸血。改善臨床結(jié)局減少醫(yī)療花費(fèi)第15頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天無(wú)血醫(yī)療的概念BloodMedicine/BloodlessSurgery并非手術(shù)“無(wú)出血”在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后通過(guò)各種技術(shù)和方法，減少出血，最大限度避免或減少異體輸血第16頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液保護(hù)的意義節(jié)約寶貴的血液資源減少異體輸血并發(fā)癥感染免疫抑制輸血反應(yīng)保護(hù)凝血功能第17頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天圍手術(shù)期血液保護(hù)措施術(shù)前術(shù)中術(shù)后鐵劑治療EPO貧血心肺肝腎功能改善篩查糾正貧血自體血預(yù)存減少出血合理輸血血液回收微創(chuàng)手術(shù)精細(xì)止血?jiǎng)用}阻斷保障容量增加氧供、降低氧耗減少出血監(jiān)測(cè)糾正凝血功能保障容量增加氧供血液回收第18頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天圍手術(shù)期血液保護(hù)的策略（一）術(shù)前評(píng)估和計(jì)劃貧血的診斷、研究和治療對(duì)合并的心肺功能紊亂的治療和改善凝血紊亂的糾正和治療預(yù)防性的放療、栓塞術(shù)制定和預(yù)定血液再利用方案限制診斷性采血術(shù)前血液預(yù)存（自體血貯備）術(shù)中血液保護(hù)避免出血和血壓升高的手術(shù)體位及時(shí)、精細(xì)的手術(shù)止血控制性低血壓技術(shù)間隙性動(dòng)脈阻斷術(shù)血液稀釋和容量治療血液回收再利用藥物止血、血液麻醉維持體溫正常、低體溫第19頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天圍手術(shù)期血液保護(hù)的策略（二）術(shù)后血液保護(hù)手術(shù)腔負(fù)壓處理技術(shù)手術(shù)部位的有效包扎血液再利用藥物止血足夠的鎮(zhèn)痛、正常體溫的維持最適宜的液體和容量管理限制診斷性采血貧血的耐受程度、吸氧造血功能的維護(hù)心肺功能的維護(hù)凝血功能的維護(hù)第20頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天住院時(shí)間及輸血率的改變StartingaBloodManagementProgram-OneHospital’sExperience:EasternMaineMedicalCenter.IrwinGross,M.D.第21頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)前管理術(shù)前評(píng)估心肺功能血紅蛋白濃度術(shù)前糾正貧血心臟：代償貧血肺：hyperoxicventilation的有效性凝血術(shù)前糾正凝血異常書(shū)面知情同意書(shū)--節(jié)血技術(shù)第22頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天收集自體血急性等容血液稀釋(ANH)簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)安全、有效新鮮全血（+凝血成分）術(shù)中管理第23頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天減少失血外科方法體位及血液回收TIVA,局部麻醉T°,pH,CVP管理控制性降壓容量置換管理凝血及增加貧血的耐受術(shù)中管理第24頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天減少失血外科方法明確問(wèn)題嫻熟的手術(shù)技術(shù)止血帶

技術(shù)設(shè)備纖維蛋白膠及時(shí)終止手術(shù)術(shù)中管理第25頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天加溫輸液、輸血第26頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天患者保溫第27頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天減少失血凝血管理濃縮纖維蛋白原濃縮凝血酶原復(fù)合物氨甲環(huán)酸去氨加壓素濃縮XIII因子重組VIIa因子(NovoSeven?)術(shù)中管理第28頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天增加生理上的貧血耐受正常血容量高濃度的供氧肌松體溫麻醉的深度容量替代術(shù)中管理第29頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天如果存在術(shù)后貧血ICU監(jiān)測(cè)插管、吸純氧

肌松正常的凝血術(shù)后血液回收減少血液的實(shí)驗(yàn)室檢查靜注鐵劑、VB12、葉酸、重組EPO、TPO術(shù)后

管理第30頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天隨以下指標(biāo)變化：麻醉深度肌松體溫吸入氧濃度心功能血容量容量替代器官特異性大量失血的管理-RBC輸入第31頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天如果需要盡量早–如果可能盡量晚年輕/一般狀態(tài)好:Hb6-7g/dl老年/一般狀態(tài)差:Hb8–10g/dl大量失血的管理-RBC輸入ArchPatholLabMed1998;122:130-138Anesthesiology2006;105:198-208Bundes?rztekammer-Leitlinien2008第32頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.加強(qiáng)術(shù)前可切除性及手術(shù)療效評(píng)估血液是很珍貴的醫(yī)療資源，要珍惜理性評(píng)價(jià)手術(shù)療效，權(quán)衡付出與收獲加強(qiáng)疾病的綜合治療，獲取最佳效價(jià)比的結(jié)果第33頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.提高手術(shù)技術(shù)，減少術(shù)中出血提高對(duì)疾病和解剖的認(rèn)知水平提高手術(shù)的專業(yè)化程度術(shù)中精細(xì)操作，爭(zhēng)取“無(wú)血手術(shù)”充分運(yùn)用現(xiàn)代化設(shè)備和器械及時(shí)請(qǐng)求幫助并終止手術(shù)第34頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.圍手術(shù)期合理用血，減少異體用血加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作精神，科學(xué)決策用血外科醫(yī)生

---盡可能減少術(shù)中出血輸血科、麻醉科和ICU

---保駕、護(hù)航，安全康復(fù)第35頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天節(jié)約異體血的策略術(shù)前儲(chǔ)備自體血(PAD)急性等容血液稀釋(ANH)術(shù)中血液回收控制性低血壓凝血管理體位、體溫、pH值管理貧血耐受的評(píng)估第36頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液學(xué)監(jiān)測(cè)

術(shù)中嚴(yán)格掌握輸血指征研究制定各類患者的輸血指征術(shù)中加強(qiáng)血液學(xué)監(jiān)測(cè)：快速血紅蛋白濃度測(cè)定血?dú)夥治鲅◤椓DHb監(jiān)測(cè)的結(jié)果:是術(shù)中輸血與否重要而客觀的指標(biāo)第37頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）自身輸血第38頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天是指采集某一個(gè)體的血液或/和血液成分并予以保存，或當(dāng)其處于出血狀態(tài)收集其所出血液并作相應(yīng)處理，需要時(shí)將其本人的血液或/和血液成分實(shí)施自我回輸?shù)囊环N輸血治療方法。自身輸血第39頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天自身輸血分類預(yù)存式自身輸血稀釋式自身輸血回收式自身輸血

術(shù)中回收式自身輸血術(shù)中回收式自身輸血第40頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天

全血血液成分（紅細(xì)胞、血漿、血小板）分類各類擇期手術(shù)稀有血型人員宗教信仰人員從事高度風(fēng)險(xiǎn)工作人員適應(yīng)證預(yù)存式自身輸血第41頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天

嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病凝血機(jī)能障礙感染Hb>100g/L或HCT>30%預(yù)計(jì)術(shù)中出血量>600ml適應(yīng)證稀釋式自身輸血禁忌證Hb：60g/L或Hct：20％血液稀釋界限第42頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天

回收式自身輸血各類出血較多手術(shù)術(shù)后出血

適應(yīng)證禁忌證血液中混有膿液、膽汁、羊水、腸內(nèi)容物、癌細(xì)胞等各類感染第43頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天.第44頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天自身輸血優(yōu)勢(shì)避免輸注異體血液可能引起的各類并發(fā)癥保存了大量凝血因子，降低血液粘度減少血液有形成分丟失，術(shù)中實(shí)際失血量減少解決稀有血型等患者血源困難第45頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、自身血儲(chǔ)備第46頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天歷史用于稀有血型和已經(jīng)產(chǎn)生免疫抗體的病人已有幾十年的歷史隨著對(duì)安全用血的關(guān)心，擇期手術(shù)前儲(chǔ)備自體血在不少國(guó)家已得到廣泛應(yīng)用自身血儲(chǔ)備第47頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天優(yōu)點(diǎn)避免異體輸血并發(fā)癥節(jié)約血液資源解決特殊血型病人的手術(shù)用血問(wèn)題自身血儲(chǔ)備第48頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天

缺點(diǎn)人為造成病人術(shù)前貧血輸血不良反應(yīng)血液污染、儲(chǔ)血至回輸過(guò)程中的某一環(huán)節(jié)出錯(cuò)導(dǎo)致嚴(yán)重溶血反應(yīng)費(fèi)用高自身血儲(chǔ)備第49頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)前采集自體血的基本條件成人體重不低于50kg血紅蛋白不低于100g/L血漿蛋白不低于30g/LHct不低于30%重要器官或系統(tǒng)無(wú)明顯疾病無(wú)血行感染或轉(zhuǎn)移性疾病估計(jì)術(shù)中失血多自身血儲(chǔ)備第50頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天自體血儲(chǔ)備的禁忌證菌血癥和傳染病擇期主動(dòng)脈狹窄矯正術(shù)不穩(wěn)定心絞痛頻繁癲癇發(fā)作6個(gè)月內(nèi)有心肌梗死好腦血管意外病史未明確需要外科手術(shù)的嚴(yán)重心肺疾病患者嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈左主干病變發(fā)紺型心臟病為控制的高血壓自身血儲(chǔ)備第51頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、蛙跳式采血

第52頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、轉(zhuǎn)換式采血法（采血還輸法）第53頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、步積法采血方法與日程

第54頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天具體操作術(shù)前每周可采自體血200ml~400ml采血前輸入等量膠體液或2-3倍平衡液最多可采集4個(gè)單位，末次采血不得晚于術(shù)前3天采血期間每日補(bǔ)給鐵200mg術(shù)前復(fù)查Hct及血漿蛋白應(yīng)接近正常自身血儲(chǔ)備第55頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天采血前一周應(yīng)補(bǔ)充鐵劑，包括：

硫酸亞鐵0.3Bid-tid

琥珀酸亞鐵0.2～0.4tid

速力菲100mgtid

力蜚能150mgbid

至最末一次采血后幾周或幾月。

有條件者可同時(shí)應(yīng)用重組人促紅細(xì)胞生成素（rh-Epo）或/和右旋糖酐鐵。（成人1萬(wàn)單位，兒童：200單位/kg，q.o.d）第56頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天患者不可能提前1個(gè)月住院采血等待手術(shù)采血后回家是否安全國(guó)內(nèi)患者對(duì)該措施不是很接受?chē)?guó)內(nèi)應(yīng)用有一定難度院前自體血貯備自身血儲(chǔ)備第57頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、血液稀釋第58頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天稀釋法自身輸血

是指在麻醉成功后手術(shù)開(kāi)始前采集一定數(shù)量的血液，同時(shí)輸注一定體積的晶體溶液和膠體溶液，以補(bǔ)充有效循環(huán)容量維持其正常，使血液稀釋，并在患者失血后回輸其先前采集的血液。第59頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天60稀釋式自身輸血血液稀釋的優(yōu)點(diǎn)：1.減少術(shù)中出血、避免或減少同種異體輸血、節(jié)約血液資源2.采集-回輸時(shí)間短，提供的血液新鮮3.不存在儲(chǔ)存過(guò)程4.經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相對(duì)其他自體輸血方式較輕第60頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天稀釋法自身輸血分類急性等容性血液稀釋急性高容性血液稀釋急性非等容性血液稀釋第61頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天指在手術(shù)前為患者采血并暫將血液儲(chǔ)存起來(lái)，用晶體液或膠體液補(bǔ)充循環(huán)血容量手術(shù)過(guò)程中利用稀釋血液維持循環(huán)，最大限度的降低血液濃度而減少丟失血液紅細(xì)胞，從而減少失血手術(shù)結(jié)束前有計(jì)劃的將采集的血液回輸，使術(shù)后Hb和Hct達(dá)到不同程度的恢復(fù)血液稀釋第62頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液稀釋過(guò)程中最易受損傷的臟器最易受損傷的臟器：心臟心臟易受損傷的原因冠脈攝氧率高伴隨心排血量增加的心肌的耗氧量增加第63頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)中血液稀釋的監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓中心靜脈壓心電圖動(dòng)脈血?dú)夥治鲋行撵o脈和頸內(nèi)靜脈血?dú)夥治觯狧b和Hct＊血漿膠體滲透壓＊第64頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天（1）急性等容性血液稀釋早在20世紀(jì)70年代就建立了急性等容性血液稀釋（ANH）的原則ANH實(shí)施是在全麻誘導(dǎo)后，手術(shù)開(kāi)始前，從動(dòng)脈或靜脈放出7.5ml/kg~20ml/kg全血，同時(shí)輸入等量的膠體液，在整個(gè)血液稀釋過(guò)程中，血容量保持恒定血液稀釋第65頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天（1）急性等容性血液稀釋血液稀釋中可采集血液量的多少受多種因素的影響，如稀釋的Hb或Hct值、術(shù)前Hct值、病人年齡、手術(shù)種類、心肺肝腎等重要臟器功能。可用公式估算采集的血容量：

病人總血容量×（稀釋前Hct值－稀釋后預(yù)期Hct值）

采集量=----------------------------------------------------

稀釋前后Hct的平均值血液稀釋第66頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性等容血液稀釋在麻醉誘導(dǎo)之后手術(shù)開(kāi)始之前第67頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性等容血液稀釋床旁儲(chǔ)存(~6小時(shí))沒(méi)有取錯(cuò)血的可能不進(jìn)行ABO血型檢測(cè)按采集時(shí)相反的順序重新輸入體內(nèi)第68頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性等容血液稀釋同步的交換全血使用等滲膠體(1:1)使用等滲晶體(3:1)或第69頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天（2）不等容性血液稀釋在血液稀釋過(guò)程中，也可先采集一定數(shù)量未稀釋血液后，再繼續(xù)按等容性血液稀釋進(jìn)行，此所謂不等容性血液稀釋這種方法能采集部分高質(zhì)量的血液，可用于手術(shù)結(jié)束后回輸，有助于術(shù)后止、凝血功能恢復(fù)血液稀釋第70頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天述兩種方法采集的血液在ACD保存液中保存，在室溫下可安全保存6h，如超過(guò)6h應(yīng)冷藏并在24h內(nèi)回輸通常將先采集的含有血紅蛋白、血漿蛋白和血小板濃度最高的血液最后回輸，以最大限度的提高Hb和Hct值以及改善術(shù)后止、凝血功能血液稀釋第71頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天（3）急性高容量血液稀釋麻醉早期大量擴(kuò)容，直至脈氧波無(wú)隨正壓通氣產(chǎn)生的波動(dòng)麻醉必須達(dá)到“理想麻醉狀態(tài)”術(shù)中晶膠比1：1術(shù)畢適當(dāng)利尿血液稀釋第72頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性高容量血液稀釋已證明絕大多數(shù)手術(shù)不再需要輸異體血有助于術(shù)后恢復(fù)問(wèn)題缺乏充足的科學(xué)依據(jù)掌握不當(dāng)可能產(chǎn)生肺水腫血液稀釋第73頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液稀釋適應(yīng)證稀有血型者產(chǎn)生不規(guī)則抗體或可能產(chǎn)生不規(guī)則抗體者可能有大量出血的手術(shù)緊急外傷或其他原因的大量出血為避免異體輸血引起感染、免疫抑制等因宗教或其他原因拒絕異體輸血者血液稀釋第74頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、術(shù)中血液回收第75頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)失血Withoutcellsalvage100%RBC丟失Withcellsalvage你可以獲得

RBCCellsalvage:原則第76頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天回收式自身輸血是指收集患者自身的出血，經(jīng)過(guò)特定的處理后再回輸給患者本人的一種輸血方法。第77頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天回收式自身輸血分類按出血時(shí)間分為：

術(shù)前回收式自身輸血術(shù)中回收式自身輸血

術(shù)后（床旁）回收式自身輸血按處理方式可分為：

非洗滌回收式自身輸血

洗滌回收式自身輸血第78頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天第79頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天回輸外科失血清洗濃縮離心過(guò)濾CellSaving清洗系統(tǒng):原理有害物質(zhì)清除第80頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天CellSaving:原理第81頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天全球自體血液回輸設(shè)備HaemoneticsOrthoPATCobeBRAT2FreseniusCATSDidecoCOMPACTADVANCEDMedtronicSequestra1000MedtronicautoLogHaemoneticsCardioPATHaemoneticCS-5第82頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天Autotransfusion:ProcessPatientblood

unwashedRBC55%-60%RBCvacuumreturnanticoagulantFiltercentrifugeand

seperatewashes第83頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天非洗滌式血液回收直接將術(shù)中失血回收、抗凝、過(guò)濾后回輸優(yōu)點(diǎn)：經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單、不廢棄血液中的血漿成分缺點(diǎn)：混有異物以及破壞的紅細(xì)胞，可引起溶血為主的多種并發(fā)癥現(xiàn)在僅用于純粹的出血，如大動(dòng)脈破裂、血管損傷、脾破裂等，情況緊急的大出血情況，清洗速度不及或出血量太多時(shí)術(shù)中血液回收第84頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天洗滌式血液回收

洗血球機(jī)（如Cellsaver）將手術(shù)野的血液吸引入儲(chǔ)血器，經(jīng)過(guò)濾、離心、洗滌后，收集濃縮的紅細(xì)胞回輸給患者，即使浸染在紗布上的血液也可通過(guò)此方法回收。術(shù)中血液回收第85頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天洗滌式血液回收通常可回收60%~70%的失血優(yōu)點(diǎn)：并發(fā)癥少缺點(diǎn)：廢棄了血液中的血漿成分術(shù)中血液回收第86頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天洗滌式血液回收適應(yīng)證術(shù)中的血液回收可用于心血管外科（心臟、大血管手術(shù)）矯形外科（脊柱側(cè)彎癥、髖關(guān)節(jié)手術(shù)）婦科（宮外孕破裂大出血）神經(jīng)外科（腦動(dòng)脈瘤）等領(lǐng)域術(shù)中血液回收第87頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)中自體血回收的優(yōu)點(diǎn)可在一定程度上解決血源短缺避免或減少異體血的使用引起的并發(fā)癥與傳染病，60%～70%的病人可免于輸血無(wú)需檢驗(yàn)血型和交叉配血可解決特殊血型（如，RhD陰性）病例供血緊張的問(wèn)題保證不接受異體輸血的宗教信仰者的安全第88頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)中血液回收的優(yōu)點(diǎn)紅細(xì)胞活力較庫(kù)血好，攜氧能力增強(qiáng)提高大出血搶救時(shí)成功率避免出血量過(guò)多過(guò)快，血源供應(yīng)不及或戰(zhàn)時(shí)血源短缺而致生命威脅操作簡(jiǎn)便，易于推廣節(jié)省開(kāi)支，降低病人醫(yī)療費(fèi)用減少血庫(kù)醫(yī)務(wù)人員的工作量第89頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天自體血回收的禁忌證血液受胃腸道內(nèi)容物、消化液或尿液污染者血液可能受腫瘤細(xì)胞沾染者有膿毒血癥或菌血癥者合并心、肺、肝、腎功能不全或原有貧血者胸、腹腔開(kāi)放性損傷超過(guò)4小時(shí)以上者凝血因子缺乏者等術(shù)中血液回收第90頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)野血回輸前后血色素的變化

(周曉莉，王保國(guó)，等)第91頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)野血回輸前后血球壓積的變化

(周曉莉，王保國(guó)，等)第92頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)野血回輸前后血小板的變化

(周曉莉，王保國(guó)，等)第93頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)野血回輸前后凝血酶原時(shí)間的變化

(周曉莉，王保國(guó)，等)第94頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)野血回輸前后凝血酶時(shí)間的變化

(周曉莉，王保國(guó)，等)第95頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)野血回輸前后部分凝血活酶時(shí)間的變化

(周曉莉，王保國(guó)，等)第96頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)野血回輸前后纖維蛋白原的變化

(周曉莉，王保國(guó)，等)第97頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天

爭(zhēng)議問(wèn)題污染血液回輸安全性

腫瘤外科應(yīng)用可能性回收血液洗滌意義血液麻醉讓更多病人享受不再輸用或少輸用異體血液第98頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液回輸前放射處理實(shí)質(zhì)性腫瘤轉(zhuǎn)移瘤懷疑惡性腫瘤非惡性腫瘤性疾病子宮內(nèi)膜異位癥腦脊膜瘤？第99頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液回輸前化療藥物處理實(shí)質(zhì)性腫瘤轉(zhuǎn)移瘤懷疑惡性腫瘤非惡性腫瘤性疾病子宮內(nèi)膜異位癥腦脊膜瘤？第100頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液回輸前抗生素處理術(shù)前感染開(kāi)放性創(chuàng)傷消化道手術(shù)與外傷長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)無(wú)菌手術(shù)第101頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、術(shù)后引流血液回收第102頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天適應(yīng)證

心臟、血管手術(shù)骨科手術(shù)胸腔手術(shù)

方法

術(shù)后應(yīng)用專用回收器進(jìn)行血液回收術(shù)后回收式自身輸血第103頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天第104頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天回收的血細(xì)胞和庫(kù)存血比較

庫(kù)存血回收血細(xì)胞血源傳播性疾病HIV、HBV、HCV安全同種致敏作用輸血反應(yīng)、不正常的抗體自體血免疫抑制術(shù)后感染、癌癥發(fā)展無(wú)儲(chǔ)存損傷

細(xì)胞殘骸、溶血、K+新鮮，不冷細(xì)胞因子，活化的凝血因子凍，高存活生存能力受損（ATP）力功能正常功能受損（2，3DPG）的洗滌細(xì)胞其它

抗凝物，酸性物，低溫，回收血，直來(lái)源有限，不匹配的輸血接連接病人不會(huì)出錯(cuò)

第105頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天回收血細(xì)胞與術(shù)前貯血比較貯存的自身全血

回收血細(xì)胞儲(chǔ)存損傷

細(xì)胞殘骸、溶血、K+新鮮、不儲(chǔ)存細(xì)胞因子，活化的凝血因子不冷凍，高存活力生存能力受損（ATP）功能正常的洗滌細(xì)胞功能受損（2，3DPG）抗凝物，酸性物，低溫洗滌細(xì)胞低效率高效率出錯(cuò)不會(huì)出錯(cuò)直接連接病人第106頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）其它減少出血的措施第107頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、控制性降壓是指采用多種方法和藥物使血管擴(kuò)張和加強(qiáng)心臟輸出量，主動(dòng)降低手術(shù)區(qū)域血管壓力，以使手術(shù)出血減少的方法。第108頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天適應(yīng)證選擇不當(dāng)而引起多種并發(fā)癥甚至死亡的發(fā)生，故減少使用具體情況和手術(shù)要求嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，控制性降壓無(wú)疑會(huì)減少手術(shù)失血量結(jié)合手術(shù)中血液回收等技術(shù)的實(shí)施，將有助于少量或不輸異體血控制性降壓第109頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天最近有把控制性降壓技術(shù)與血液稀釋結(jié)合使用的研究可最大限度的減少出血降壓可削弱血液稀釋過(guò)程中的心輸出量代償機(jī)制，是否會(huì)影響心腦等重要臟器的氧供有待進(jìn)一步研究控制性降壓第110頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、血液麻醉

在麻醉后手術(shù)前或體外循環(huán)前選擇性或預(yù)防性的應(yīng)用某些作用于凝血、纖溶系統(tǒng)的藥物，以抑制某些血液成分的最初反應(yīng)，使之不能激活或處于“冬眠狀態(tài)”，或暫時(shí)停止體外循環(huán)中凝血過(guò)程的發(fā)展及“全身炎癥反應(yīng)”抑制補(bǔ)體激活，抑制中性白細(xì)胞、血小板和單核細(xì)胞的釋放，這些抑制是可逆的，待手術(shù)結(jié)束后再恢復(fù)和“蘇醒”。第111頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天

主要藥物有：纖溶酶抑制劑（6-氨基乙酸、氨甲苯酸等）血小板抑制劑（潘生丁、前列腺素等）凝血酶抑制劑（肝素、硼精氨酸、水蛭素、類肝素）接觸性蛋白酶抑制劑第112頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天抑肽酶是血液麻醉的代表藥物，可減少手術(shù)出血量的54.8%抑肽酶是一種廣譜蛋白酶抑制劑，它通過(guò)可逆地與絲氨酸酶活性中心結(jié)合而抑制絲氨酸蛋白酶，如胰蛋白酶、糜蛋白酶、纖溶酶、激肽酶及凝血因子Ⅻa等不但抑制纖溶系統(tǒng)的激活，同時(shí)也保護(hù)了血小板的聚集抑肽酶還能抑制內(nèi)源性凝血途徑，減少凝血因子的消耗血液麻醉第113頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、直視下動(dòng)脈阻斷止血效果明顯但方法操作較復(fù)雜（如有時(shí)需要低溫）可能增加手術(shù)切口可能增加新的出血源如傷及大動(dòng)脈則造成嚴(yán)重后果第114頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、動(dòng)脈內(nèi)球囊阻斷術(shù)方法簡(jiǎn)單、易行明顯控制術(shù)中出血，形成少（或無(wú)）血術(shù)野配合等容血液稀釋，術(shù)中可不輸異體血縮短手術(shù)時(shí)間手術(shù)成功率更高麻醉管理更加容易減少治療費(fèi)用第115頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例的選擇球囊導(dǎo)管的球囊徹底排氣、充水球囊位置不能過(guò)高局部肝素化，防止血栓形成單次阻斷時(shí)間應(yīng)控制在1小時(shí)以內(nèi)如手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可每阻斷1小時(shí)開(kāi)放10分鐘，然后再阻斷動(dòng)脈內(nèi)球囊阻斷術(shù)第116頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天5、提高外科手術(shù)技術(shù)6、應(yīng)用新型止血措施：氬氣刀等7、手術(shù)機(jī)器人其它減少出血的措施第117頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）輸注代血漿第118頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天理想代血漿的條件快速補(bǔ)充血容量，增加組織灌注在血管內(nèi)有足夠的停留時(shí)間 對(duì)凝血功能無(wú)明顯影響改善氧供和器官功能在體內(nèi)容易代謝和排出無(wú)過(guò)敏反應(yīng)和組織毒性穩(wěn)定的理化性質(zhì)輸注代血漿第119頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天使用目的補(bǔ)充血容量，增加組織灌注（當(dāng)失血量<20％血容量時(shí)，可單獨(dú)用代血漿補(bǔ)充）術(shù)中血液稀釋，減少異體輸血適當(dāng)?shù)慕档透吣隣顟B(tài)，防止血栓形成提高膠體滲透壓輸注代血漿第120頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天常用代血漿1、白蛋白2、右旋糖酐3、羥乙基淀粉4、明膠(聚明膠肽、琥珀明膠)輸注代血漿第121頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、白蛋白并不作為常規(guī)的容量擴(kuò)張劑不應(yīng)作為營(yíng)養(yǎng)藥物使用營(yíng)養(yǎng)不良的危重病人應(yīng)當(dāng)重視營(yíng)養(yǎng)治療臨床主要用于糾正低蛋白血癥補(bǔ)充白蛋白的指征：25g/L輸注代血漿第122頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、右旋糖酐是一種由葡萄糖聚合成的多糖高分子物有中分子量(MW：7萬(wàn))低分子量(MW：4萬(wàn))小分子量(MW：2萬(wàn)左右)輸注代血漿第123頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床上常用的是低分子右旋糖酐擴(kuò)充血容量，造成血液稀釋，降低血液粘滯性，改善微循環(huán)作用大量使用可抑制血小板功能，出血時(shí)間延長(zhǎng)，抑制手術(shù)創(chuàng)傷所致血小板粘附和聚集力的增加，還可減少血小板第3因子的釋放控制用量（每天用量<1.5g/kg）一般不會(huì)影響凝血功能輸注代血漿第124頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、羥乙基淀粉補(bǔ)充血容量，維持膠體滲透壓的作用補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液的電解質(zhì)成分預(yù)防及糾正大量失血和血液稀釋后可能產(chǎn)生的酸中毒血中存留率4小時(shí)為80％,24小時(shí)為60％，24小時(shí)后血中濃度逐漸降低，并很快從尿排出輸注代血漿第125頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天1980改良的羥乙基淀粉1915第一次世界大戰(zhàn)1945第二次世界大戰(zhàn)1960越南戰(zhàn)爭(zhēng)

明膠GELATIN右旋糖苷DEXTRAN羥乙基淀粉HES2000達(dá)到效力與安全性的平衡點(diǎn)人工膠體發(fā)展簡(jiǎn)史第126頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、明膠是一種蛋白質(zhì)，可從動(dòng)物皮膠、骨骼、肌腱中的膠原經(jīng)水解后提取，其中含有大量羥脯氨酸明膠類代血漿自50年代以來(lái)不斷改進(jìn)，其膠體滲透壓與人血漿白蛋白相近，但其擴(kuò)容作用較右旋糖酐和羥乙基淀粉弱近年來(lái)臨床常用的有聚明膠肽和琥珀明膠兩種溶液輸注代血漿第127頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天明膠聚明膠肽(菲克雪濃)、琥珀明膠(佳樂(lè)施)，目前常用的血漿代用品均可用于術(shù)前急性高容量血液稀釋，產(chǎn)生良好的擴(kuò)容效果而平衡液不宜用于術(shù)前急性高容量血液稀釋聚明膠肽(菲克雪濃)在擴(kuò)容的同時(shí)可以補(bǔ)充各種電解質(zhì)，避免術(shù)中低鉀血癥輸注代血漿第128頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天代血漿的不良反應(yīng)凝血功能障礙：例如：右旋糖酐每天用量>1.5g/kg，會(huì)引起凝血功能障礙降低血小板粘附力降低Ⅷ因子活性以及血液稀釋所致的凝血因子減少。若每天用量<1.5g/kg，手術(shù)止血充分時(shí)則不引起凝血障礙輸注代血漿第129頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天血漿代用品的不良反應(yīng)腎功能損害：個(gè)別報(bào)道有早期腎功能衰竭或脫水病人用右旋糖酐-40后會(huì)導(dǎo)致腎功能損害，甚至腎功能衰竭大量實(shí)驗(yàn)證實(shí)右旋糖酐對(duì)腎排泄功能有不利的影響，而且提出高滲右旋糖酐只能用于充分補(bǔ)充失液使水電解質(zhì)恢復(fù)正常的病人，對(duì)嚴(yán)重脫水者不宜使用輸注代血漿第130頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星期天血漿代用品的不良反應(yīng)過(guò)敏性反應(yīng)：上述人工膠體液可引起少數(shù)的抗原抗體反應(yīng)，絕大多數(shù)是皮疹，也有心跳驟停的報(bào)道右旋糖酐發(fā)生率約為0.07~0.1%，羥乙基淀粉約為0.1％，明膠類為0.05％~1.0％當(dāng)發(fā)生循環(huán)過(guò)敏反應(yīng)時(shí)應(yīng)立即停止輸入，并輸入晶體液輸注代血漿第131頁(yè),共145頁(yè)，2024年2月25日，星