外科學(xué)33急性化膿性腹膜炎

第三十三章 急性化膿性腹膜炎急性化膿性腹膜炎是外科最為常見的急腹癥。是腹膜和腹膜腔的炎癥，可由細(xì)菌感染、化學(xué)性刺激或物理性損傷等引起。按病因可分為細(xì)菌性和非細(xì)菌性兩類；按臨床經(jīng)過可分為急性、亞急性和慢性三類；按發(fā)病機(jī)制可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類；按累及的范圍可分為彌漫性和局限性兩類?！窘馄噬砀乓扛鼓し譃橄嗷ミB續(xù)的壁腹膜和臟腹膜兩部分。壁腹膜貼附于腹壁、橫膈臟面和盆壁的內(nèi)面；臟腹膜覆蓋于內(nèi)臟表面，構(gòu)成內(nèi)臟的漿膜層。臟腹膜將內(nèi)臟器官懸垂或固定于膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成網(wǎng)膜、腸系膜及韌帶等解剖結(jié)構(gòu)。腹膜腔是壁腹膜和臟腹膜之間的潛在間隙，在男性是封閉的；女性的腹膜腔則經(jīng)輸卵管、子宮、陰道與體外相通。腹膜腔是人體最大的體腔。正常情況下，腹腔內(nèi)有 黃色澄清液體，起潤滑作用。病變時(shí)，腹膜腔可容納數(shù)升液體或氣體。腹膜腔分為大、小腹腔兩部分，即腹腔和網(wǎng)膜囊，經(jīng)由網(wǎng)膜孔（,又稱孔）相通。大網(wǎng)膜自橫結(jié)腸下垂覆蓋其下的臟器。大網(wǎng)膜富含血液供應(yīng)和大量的脂肪組織，活動(dòng)度大，能夠移動(dòng)到所及的病灶處并將其包裹，使炎癥局限，有修復(fù)病變和損傷的作用。壁腹膜主要受體神經(jīng)（肋間神經(jīng)和腰神經(jīng)的分支）的支配，對(duì)各種刺激敏感，痛覺定位準(zhǔn)確。腹前壁腹膜在炎癥時(shí)，可引起局部壓痛、反跳痛及肌緊張，是診斷腹膜炎的主要臨床依據(jù)。膈肌中心部分的腹膜受到刺激時(shí)，通過膈神經(jīng)的反射可引起肩部放射性痛或呃逆。臟腹膜受自主神經(jīng)（來自交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)末梢）支配，對(duì)牽拉、胃腸腔內(nèi)壓力增加或炎癥、壓迫等刺激較為敏感，其性質(zhì)常為鈍痛且定位不準(zhǔn)確，多感覺局限于臍周和腹中部；重刺激時(shí)常引起心率變慢、血壓下降和腸麻痹。腹膜的表面是一層排列規(guī)則的扁平間皮細(xì)胞。深面依次為基底膜、漿膜下層，含有血管豐富的結(jié)締組織、脂肪細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、膠原和彈力纖維。腹膜有很多皺襞，其面積幾乎與全身的皮膚面積相等，約為 。腹膜是雙向的半透性膜，水、電解質(zhì)、尿素及一些小分子物質(zhì)能透過腹膜。腹膜能向腹腔內(nèi)滲出少量液體，內(nèi)含淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和脫落的上皮細(xì)胞。在急性炎癥時(shí)，腹膜分泌大量滲出液，以稀釋毒素和減少刺激。滲出液中的巨噬細(xì)胞能吞噬細(xì)菌、異物和破碎組織。滲出液中的纖維蛋白沉積在病變周圍，發(fā)生粘連，以防止感染的擴(kuò)散并修復(fù)受損的組織，因此造成腹腔內(nèi)的廣泛纖維性粘連，若導(dǎo)致腸管成角、扭曲或成團(tuán)塊，則可引起腸梗阻。腹膜具有很強(qiáng)的吸收能力，能吸收腹腔內(nèi)的積液、血液、空氣和毒素等。在嚴(yán)重的腹膜炎時(shí)，可因腹膜吸收大量的毒性物質(zhì)，而引起感染性休克。第一節(jié)急性彌漫性腹膜炎急性化膿性腹膜炎累及整個(gè)腹腔稱為急性彌漫性腹膜炎，臨床上主要分為原發(fā)性腹膜炎和繼發(fā)性腹膜炎。【病因】繼發(fā)性腹膜炎 繼發(fā)性化膿性腹膜炎是最常見的腹膜炎。腹腔空腔臟器穿孔、外傷引起的腹壁或內(nèi)臟破裂，是急性繼發(fā)性化膿性腹膜炎最常見的原因。如胃十二指腸潰瘍急性穿孔，胃腸內(nèi)容物流入腹腔產(chǎn)生化學(xué)性刺激，誘發(fā)化學(xué)性腹膜炎，繼發(fā)感染后成為化膿性腹膜炎；急性膽囊炎，膽囊壁壞死穿孔，造成極為嚴(yán)重的膽汁性腹膜炎；外傷造成的腸管、膀胱破裂，腹腔污染及經(jīng)腹壁傷口進(jìn)入細(xì)菌，可很快形成腹膜炎。腹腔內(nèi)臟器炎癥擴(kuò)散也是急性繼發(fā)性腹膜炎的常見原因，如急性闌尾炎、急性胰腺炎、女性生殖器官化膿性感染等，含有細(xì)菌的滲出液在腹腔內(nèi)擴(kuò)散引起腹膜炎。其他如腹部手術(shù)中的腹腔污染，胃腸道、膽管、胰腺吻合口滲漏；腹前、后壁的嚴(yán)重感染也可引起腹膜炎。引起繼發(fā)性腹膜炎的細(xì)菌主要是胃腸道內(nèi)的常駐菌群，其中以大腸埃希菌最為多見；其次為厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌等。一般都是混合性感染，故毒性較強(qiáng)。原發(fā)性腹膜炎 又稱為自發(fā)性腹膜炎，即腹腔內(nèi)無原發(fā)病灶。致病菌多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸埃希菌。細(xì)菌進(jìn)入腹腔的途徑一般為：①血行播散，致病菌如肺炎雙球菌和鏈球菌從呼吸道或泌尿系的感染灶，通過血行播散至腹膜。嬰幼兒的原發(fā)性腹膜炎多屬此類。②上行性感染，來自女性生殖道的細(xì)菌，通過輸卵管直接向上擴(kuò)散至腹腔，如淋菌性腹膜炎。③直接擴(kuò)散，如泌尿系感染時(shí)，細(xì)菌可通過腹膜層直接擴(kuò)散至腹膜腔。④透壁性感染，正常情況下，腸腔內(nèi)細(xì)菌是不能通過腸壁的。但在某些情況下，如肝硬化并發(fā)腹水、腎病、猩紅熱或營養(yǎng)不良等機(jī)體抵抗力低下時(shí)，腸腔內(nèi)細(xì)菌即有可能通過腸壁進(jìn)入腹膜腔，引起腹膜炎。原發(fā)性腹膜炎感染范圍很大，與膿液的性質(zhì)及細(xì)菌種類有關(guān)。常見的溶血性鏈球菌的膿液稀薄，無臭味。【病理生理】胃腸內(nèi)容物和細(xì)菌進(jìn)入腹腔后，機(jī)體立即發(fā)生反應(yīng)，腹膜充血、水腫并失去光澤。接著產(chǎn)生大量清亮的漿液性滲出液，以稀釋腹腔內(nèi)的毒素，并出現(xiàn)大量的巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，加以壞死組織、細(xì)菌和凝固的纖維蛋白，使?jié)B出液變混濁而成為膿液。以大腸埃希菌為主的膿液呈黃綠色，常與其他致病菌混合感染而變得稠厚，并有糞便的特殊臭味。腹膜炎的結(jié)局取決于兩方面，一方面是病人全身的和腹膜局部的防御能力，另一方面是污染細(xì)菌的性質(zhì)、數(shù)量和時(shí)間。細(xì)菌及其產(chǎn)物（內(nèi)毒素）刺激病人的細(xì)胞防御機(jī)制，激活許多炎性介質(zhì)，例如血中腫瘤壞死因子a（a）、白介素（ ）、 和彈性蛋白酶等可升高，其在腹腔滲出液中的濃度更高。這些細(xì)胞因子多來自巨噬細(xì)胞，另一些是直接通過腸屏障逸人腹腔，或由于損傷的腹膜組織所生成。腹膜滲出液中細(xì)胞因子的濃度更能反映腹膜炎的嚴(yán)重程度。在病程后期，腹腔內(nèi)細(xì)胞因子具有損害器官的作用。除了細(xì)菌因素以外，這些毒性介質(zhì)不被清除，其終末介質(zhì)將阻斷三羧酸循環(huán)而導(dǎo)致細(xì)胞缺氧窒息，造成多器官衰竭和死亡。此外，腹內(nèi)臟器浸泡在膿性液體中，腹膜嚴(yán)重充血、水腫并滲出大量液體，引起脫水和電解質(zhì)紊亂，血漿蛋白減低和貧血，加之發(fā)熱、嘔吐，腸管麻痹，腸腔內(nèi)大量積液使血容量明顯減少，導(dǎo)致低血容量性休克，同時(shí)細(xì)菌毒素入血而引發(fā)感染性休克。腸管因麻痹而擴(kuò)張、脹氣，可使膈肌抬高而影響心肺功能，使血液循環(huán)和氣體交換受到影響，加重休克導(dǎo)致死亡。年輕體壯、抗病能力強(qiáng)者，可使病菌毒力下降。病變損害輕的能與鄰近的腸管和其他臟器以及移過來的大網(wǎng)膜發(fā)生粘連，將病灶包裹，使病變局限于腹腔內(nèi)的一個(gè)部位成為局限性腹膜炎。滲出物逐漸被吸收，炎癥消散，自行修復(fù)而痊愈。若局限部位化膿，積聚于膈下、骼窩、腸袢間、盆腔，則可形成局限性膿腫。腹膜炎治愈后，腹腔內(nèi)多有不同程度的粘連，大多數(shù)粘連無不良后果。部分粘連可造成腸管扭曲或形成銳角，使腸管不通發(fā)生機(jī)械性腸梗阻，即粘連性腸梗阻?！九R床表現(xiàn)】由于病因不同，腹膜炎的癥狀可以是突然發(fā)生，也可能是逐漸出現(xiàn)的。如空腔臟器損傷破裂或穿孔引起的腹膜炎發(fā)病較突然。而闌尾炎、膽囊炎等引起的腹膜炎多先有原發(fā)病癥狀，后逐漸出現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)。腹痛是最主要的臨床表現(xiàn)。疼痛的程度與發(fā)病的原因、炎癥的輕重、年齡及身體素質(zhì)等有關(guān)。疼痛一般都很劇烈，難以忍受，呈持續(xù)性。深呼吸、咳嗽、轉(zhuǎn)動(dòng)身體時(shí)疼痛加劇。病人多不愿改變體位。疼痛先從原發(fā)病變部位開始，隨炎癥擴(kuò)散而延及全腹。腹心、嘔吐腹膜受到刺激，可引起反射性惡心、嘔吐，吐出物多是胃內(nèi)容物。發(fā)生麻痹性腸梗阻時(shí)可吐出黃綠色膽汁，甚至棕褐色糞水樣內(nèi)容物。腹溫、脈搏其變化與炎癥的輕重有關(guān)。開始時(shí)正常，以后體溫逐漸升高、脈搏逐漸加快。原發(fā)病變?nèi)鐬檠装Y性，如闌尾炎，發(fā)生腹膜炎之前則體溫已升高，發(fā)生腹膜炎后更高。年老體弱的病人體溫可不升高。脈搏多加快，如脈搏快體溫反而下降，這是病情惡化的征象之一。感染中毒癥狀病人可出現(xiàn)高熱、脈速、呼吸淺快、大汗、口干。病情進(jìn)一步發(fā)展，可出現(xiàn)面色蒼白、虛弱、眼窩凹陷、皮膚干燥、四肢發(fā)涼、呼吸急促、口唇發(fā)紺、舌干苔厚、脈細(xì)微弱、體溫驟升或下降、血壓下降、神志恍惚或不清，表明已有重度缺水、代謝性酸中毒及休克。腹部體征腹脹，腹式呼吸減弱或消失。腹部壓痛 、腹肌緊張（ ）和反跳痛 是腹膜炎的標(biāo)志性體征，尤以原發(fā)病灶所在部位最為明顯。腹肌緊張的程度隨病因和病人的全身狀況不同而異。腹脹加重是病情惡化的重要標(biāo)志。胃腸或膽囊穿孔可引起強(qiáng)烈的腹肌緊張，甚至呈“木板樣”強(qiáng)直。幼兒、老人或極度衰弱的病人腹肌緊張可不明顯，易被忽視。腹部叩診因胃腸脹氣而呈鼓音。胃十二指腸穿孔時(shí)，肝濁音界縮小或消失。腹腔內(nèi)積液較多時(shí)可叩出移動(dòng)性濁音。聽診時(shí)腸鳴音減弱，腸麻痹時(shí)腸鳴音可能完全消失。直腸指檢：直腸前窩飽滿及觸痛，這表示盆腔已有感染或形成盆腔膿腫?！据o助檢查】白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。病情險(xiǎn)惡或機(jī)體反應(yīng)能力低下的病人，白細(xì)胞計(jì)數(shù)不增高，僅中性粒細(xì)胞比例增高，甚至有中毒顆粒出現(xiàn)。腹部立位平片：小腸普遍脹氣并有多個(gè)小液平面是腸麻痹征象。胃腸穿孔時(shí)多可見膈下游離氣體。超聲檢查：可顯出腹腔內(nèi)有不等量的液體，但不能鑒別液體的性質(zhì)。超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗可幫助診斷。腹腔穿刺的方法是：根據(jù)叩診或超聲檢查進(jìn)行定位，一般在兩側(cè)下腹部骼前上棘內(nèi)下方進(jìn)行診斷性腹腔穿刺抽液，根據(jù)抽出液的性質(zhì)來判斷病因。抽出液可為透明、渾濁、膿性、血性、含食物殘?jiān)蚣S便等幾種情況。結(jié)核性腹膜炎為草綠色透明腹水。胃十二指腸急性穿孔時(shí)抽出液呈黃色、渾濁、含膽汁、無臭味。飽食后穿孔時(shí)抽出液可含食物殘?jiān)＜毙灾匕Y胰腺炎時(shí)抽出液為血性、胰淀粉酶含量高。急性闌尾炎穿孔時(shí)抽出液為稀薄膿性略有臭味。絞窄性腸梗阻時(shí)抽出液為血性、臭味重。如抽出液為不凝血，應(yīng)想到有腹腔內(nèi)出血；如抽出物為全血且放置后凝固，需排除是否刺入血管。抽出液還可作涂片鏡檢及細(xì)菌培養(yǎng)。腹腔內(nèi)液體少于時(shí)，腹腔穿刺往往抽不出液體，可注入一定量生理鹽水后再進(jìn)行抽液檢查。檢查：腹膜炎時(shí)腹腔脹氣明顯，有時(shí)超聲檢查難以確定診斷，選擇檢查尤為重要。檢查對(duì)腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器病變（如急性胰腺炎）的診斷幫助較大，對(duì)評(píng)估腹腔內(nèi)液體量也有一定幫助。臨床檢查輔以檢查診斷準(zhǔn)確率可達(dá)如直腸指檢發(fā)現(xiàn)直腸前壁飽滿、觸痛，提示盆腔已有感染或形成盆腔膿腫，也可經(jīng)肛門直腸前穿刺抽液有助診斷。已婚女性病人可作經(jīng)陰道（超聲）檢查或經(jīng)后穹窿穿刺檢查?！驹\斷】根據(jù)病史及典型體征，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類，腹部線檢查，超聲或檢查結(jié)果等，綜合分析，腹膜炎的診斷一般是比較容易的。但兒童在上呼吸道感染期間突然腹痛、嘔吐，出現(xiàn)明顯的腹部體征時(shí)，應(yīng)仔細(xì)分析是原發(fā)性腹膜炎，還是由于肺部炎癥刺激肋間神經(jīng)所致?！局委煛糠譃榉鞘中g(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療對(duì)病情較輕，或病程較長超過小時(shí)，且腹部體征已減輕或有減輕趨勢者，或伴有嚴(yán)重心肺等臟器疾患不能耐受手術(shù)者，可行非手術(shù)治療。非手術(shù)治療也可作為手術(shù)前的準(zhǔn)備工作。體位：一般取半臥位，以促使腹腔內(nèi)滲出液流向盆腔，減少吸收和減輕中毒癥狀，有利于局限和引流；且可促使腹內(nèi)臟器下移，腹肌松弛，減輕因腹脹擠壓膈肌而影響呼吸和循環(huán)。鼓勵(lì)病人經(jīng)常活動(dòng)雙腿，以防發(fā)生下肢靜脈血栓形成。休克病人取平臥位或頭、軀干和下肢各抬高約。的體位。禁食、胃腸減壓：胃腸道穿孔的病人必須禁食，并留置胃管持續(xù)胃腸減壓，抽出胃腸道內(nèi)容和氣體，以減少消化道內(nèi)容物繼續(xù)流人腹腔，減輕胃腸內(nèi)積氣，改善胃壁的血運(yùn)，有利于炎癥的局限和吸收，促進(jìn)胃腸道恢復(fù)蠕動(dòng)。糾正水、電解質(zhì)紊亂：由于禁食、胃腸減壓及腹腔內(nèi)大量滲液，因而易造成體內(nèi)水和電解質(zhì)紊亂。根據(jù)病人的出入量及應(yīng)補(bǔ)充的水量計(jì)算需補(bǔ)充的液體總量（晶體、膠體），以糾正缺水和酸堿失衡。病情嚴(yán)重的應(yīng)輸血漿及白蛋白，以糾正因腹腔內(nèi)滲出大量血漿引起的低蛋白血癥；貧血可輸血。注意監(jiān)測脈搏、血壓、尿量、中心靜脈壓、血常規(guī)、血?dú)夥治龅?，以調(diào)整輸液的成分和速度，維持尿量每小時(shí) 。急性腹膜炎中毒癥狀重并有休克時(shí)，如補(bǔ)液、輸血仍未能改善病人狀況，可以用一定劑量的激素，以減輕中毒癥狀、緩解病情。也可以根據(jù)病人的脈搏、血壓、中心靜脈壓等情況應(yīng)用血管收縮劑或擴(kuò)張劑，以多巴胺較為安全有效。抗生素：繼發(fā)性腹膜炎大多為混合感染，致病菌主要為大腸埃希菌、腸球菌和厭氧菌（擬桿菌為主）。在選擇抗生素時(shí)，應(yīng)考慮致病菌的種類。第三代頭孢菌素足以殺死大腸埃希菌而無耐藥性。經(jīng)大宗病例觀察發(fā)現(xiàn)， 劑量的第三代頭孢菌素在腹腔內(nèi)的濃度足以對(duì)抗所測試的 株大腸埃希菌。過去較為常用的氨芐西林、氨基糖苷類和甲硝唑（或克林霉素）三聯(lián)用藥方案，現(xiàn)在已很少應(yīng)用。因?yàn)榘被擒疹愃幱心I毒性，在腹腔感染的低環(huán)境中效果不大。以往多主張大劑量聯(lián)合應(yīng)用抗生素，現(xiàn)在認(rèn)為單一廣譜抗生素治療大腸埃希菌的效果可能更好。嚴(yán)格地說，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選陽抗生素是比較科學(xué)合理的。值得強(qiáng)調(diào)的是，抗生素治療不能替代手術(shù)治療，有些病例單獨(dú)通過手術(shù)即可治愈。補(bǔ)充熱量和營養(yǎng)支持：急性腹膜炎的代謝率約為正常人的，每日需要的熱量達(dá) 。當(dāng)熱量補(bǔ)充不足時(shí)，體內(nèi)大量蛋白首先被消耗，使病人的抵抗力及愈合能力下降。在輸入葡萄糖供給一部分熱量的同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充白蛋白、氨基酸等。靜脈輸入脂肪乳可獲較高熱量。長期不能進(jìn)食的病人應(yīng)盡早給予腸外營養(yǎng)；手術(shù)時(shí)已作空腸造口者，腸管功能恢復(fù)后可給予腸內(nèi)營養(yǎng)。鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧：可減輕病人的痛苦與恐懼心理。已經(jīng)確診、治療方案已確定及手術(shù)后的病人，可用哌替啶類止痛劑。但診斷不清或需進(jìn)行觀察的病人，暫不能用止痛劑，以免掩蓋病情。手術(shù)治療絕大多數(shù)的繼發(fā)性腹膜炎需要及時(shí)手術(shù)治療。手術(shù)適應(yīng)證：①經(jīng)上述非手術(shù)治療 小時(shí)后（一般不超過小時(shí)），腹膜炎癥狀及體征不緩解反而加重者。②腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重，如胃腸道穿孔或膽囊壞疽、絞窄性腸梗阻、腹腔內(nèi)臟器損傷破裂、胃腸道手術(shù)后短期內(nèi)吻合口漏所致的腹膜炎。③腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴(yán)重的腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現(xiàn)者。④腹膜炎病因不明確，且無局限趨勢者。麻醉方法：多選用全身麻醉或硬膜外麻醉，個(gè)別休克危重病人也可用局部麻醉。原發(fā)病的處理：手術(shù)切口應(yīng)根據(jù)原發(fā)病變的臟器所在的部位而定。如不能確定原發(fā)病變源于哪個(gè)臟器，則以右旁正中切口為好，開腹后可向上下延長。如曾作過腹部手術(shù)，可經(jīng)原切口或在其附近作切口。開腹時(shí)要小心腸管，剝離粘連時(shí)要盡量避免分破腸管。探查時(shí)要細(xì)致輕柔，明確腹膜炎的病因后，決定處理方法。胃十二指腸潰瘍穿孔的修補(bǔ)或胃大部切除術(shù)。如穿孔時(shí)間較長，腹睦污染嚴(yán)重或病人全身狀況不好，則只能行穿孔修補(bǔ)術(shù)?；搲木业年@尾或膽囊應(yīng)及時(shí)切除；如膽囊炎癥重，解剖層次不清，全身情況不能耐受手術(shù)，只宜行膽囊造口術(shù)和腹腔引流，有條件的可行超聲引導(dǎo)下的膽囊造瘺術(shù)。壞死的腸管應(yīng)盡早切除。壞死的結(jié)腸如不能一期切除吻合，應(yīng)行壞死腸段外置或結(jié)腸造口術(shù)。徹底清潔腹腔：開腹后立即用吸引器吸凈腹腔內(nèi)的膿液及滲出液，清除食物殘?jiān)?、糞便和異物等。膿液多積聚在原發(fā)病灶附近、膈下、兩側(cè)結(jié)腸旁溝及盆腔內(nèi)?？捎眉紫踹蚣吧睇}水沖洗腹腔至清潔。腹腔內(nèi)有膿苔、假膜和纖維蛋白分隔時(shí)，應(yīng)予清除以利引流。關(guān)腹前一般不在腹腔內(nèi)應(yīng)用抗生素，以免造成嚴(yán)重粘連。充分引流：要把腹腔內(nèi)的殘留液和繼續(xù)產(chǎn)生的滲液通過引流物排出體外，以減輕腹腔感染和防止術(shù)后發(fā)生腹腔膿腫。常用的引流物有硅膠管、乳膠管或雙腔引流管等；過去的煙卷式引流不夠充分，最好不用。引流管的腹腔內(nèi)段應(yīng)剪多個(gè)側(cè)孔，其大小應(yīng)與引流管內(nèi)徑接近。將引流管放在病灶附近及最低位，要注意膀止引流管折曲，保證引流順暢。嚴(yán)重的感染，要放兩根以上引流管，術(shù)后可作腹腔灌洗。留置腹腔引流管的指征：①壞死病灶未能徹底清除或有大量壞死組織無法清除；②為預(yù)防胃腸道穿孔修補(bǔ)等術(shù)后發(fā)生滲漏；③手術(shù)部位有較多的滲液或滲血；④已形成局限性膿腫。術(shù)后處理：繼續(xù)禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、應(yīng)用抗生素和營養(yǎng)支持治療，保證引流管通暢。及時(shí)根據(jù)手術(shù)時(shí)膿液的細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，選用有效的抗生素。待病人全身情況改善，臨床感染消失后，可停用抗生素。一般待引流量小于每日 、非膿性，也無發(fā)熱、無腹脹等，表示腹膜炎已控制后，可拔除腹腔引流管。密切觀察病情變化，注意心、肺、肝、腎、腦等重要臟器的功能及 的發(fā)生，并進(jìn)行及時(shí)有效的處理。近年來隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的日益成熟，在彌漫性腹膜炎的診治方面應(yīng)用更加廣泛，尤其在原因不明的腹膜炎更顯優(yōu)勢。在腹腔鏡技術(shù)成熟的醫(yī)院，急診腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)、闌尾切除、膽囊切除等已成常規(guī)手術(shù)，為彌漫性腹膜炎的診治提供了微創(chuàng)有效方法。（王廣義）第二節(jié)腹腔膿腫膿液在腹腔內(nèi)積聚，由腸管、內(nèi)臟、網(wǎng)膜或腸系膜等粘連包圍，與游離腹腔隔離，形成腹腔膿腫。腹腔膿腫可分為膈下膿腫、盆腔膿腫和腸間膿腫（圖 ）。一般均繼發(fā)于急性腹膜炎或腹腔內(nèi)手術(shù)，原發(fā)性感染少見。圖 腹腔膿腫好發(fā)部位、膈下膿腫【解剖概要】橫結(jié)腸及其系膜將大腹腔分成結(jié)腸上區(qū)和結(jié)腸下區(qū)。結(jié)腸上區(qū)亦稱膈下區(qū)，肝將其分隔為肝上間隙和肝下間隙。肝上間隙又被肝鐮狀韌帶分成左、右間隙，肝下間隙被肝圓韌帶分成右下和左下間隙。左肝下間隙又被肝胃韌帶和胃分為左前下間隙和左后下間隙。肝左后下間隙即為網(wǎng)膜囊。由于肝左外葉很小，左肝下前間隙與左肝上間隙實(shí)際上相連而成為一個(gè)左膈下間隙。此外，在冠狀韌帶兩層之間，存在著一個(gè)腹膜外間隙。膿液積聚在一側(cè)或兩側(cè)的膈肌下與橫結(jié)腸及其系膜的間隙內(nèi)者，通稱為膈下膿腫。膈下膿腫可發(fā)生在一個(gè)或兩個(gè)以上的間隙?！静±怼坎∪似脚P時(shí)膈下部位最低，急性腹膜炎時(shí)腹腔內(nèi)的膿液易積聚此處。細(xì)菌亦可由門靜脈和淋巴系統(tǒng)到達(dá)膈下。約的急性腹膜炎病人經(jīng)手術(shù)或藥物治療后腹腔內(nèi)的膿液可被完全吸收；約的病人發(fā)生局限性膿腫。膿腫的位置與原發(fā)病有關(guān)。十二指腸潰瘍穿孔、膽囊及膽管化膿性感染、闌尾炎穿孔，其膿液常積聚在右膈下；胃穿孔、脾切除術(shù)后感染，膿腫常發(fā)生在左膈下。小的膈下膿腫經(jīng)非手術(shù)治療可被吸收。較大的膿腫，因長期感染可使身體消耗以至衰竭。膈下感染可引起反應(yīng)性胸腔積液，或經(jīng)淋巴途徑蔓延到胸腔引起胸膜炎，也可穿入胸腔引起膿胸。個(gè)別的可穿透結(jié)腸形成內(nèi)瘺而“自家”引流。膿腫腐蝕消化道管壁可引起消化道反復(fù)出血、腸瘺或胃瘺。如病人的機(jī)體抵抗力低下可發(fā)生膿毒癥?！九R床表現(xiàn)】膈下膿腫一旦形成，可出現(xiàn)明顯的全身及局部癥狀。全身癥狀發(fā)熱，初為弛張熱，膿腫形成以后呈持續(xù)高熱，也可為中等程度的持續(xù)發(fā)熱。脈率增快，舌苔厚膩。逐漸出現(xiàn)乏力、衰弱、盜汗、厭食、消瘦、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、中性粒細(xì)胞比例增高。局部癥狀膿腫部位可有持續(xù)的鈍痛，深呼吸時(shí)加重。疼痛常位于近中線的肋緣下或劍突下。膿腫刺激膈肌可引起呃逆。膈下感柒可引起胸膜、肺反應(yīng)，出現(xiàn)胸腔積液或盤狀肺不張，病人咳嗽、胸痛。有季肋區(qū)叩痛，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)局部皮膚凹陷性水腫，皮溫升高。右膈下膿腫可使肝濁音界擴(kuò)大?；紓?cè)胸部下方呼吸音減弱或消失。經(jīng)大量應(yīng)用抗生素治療者，局部癥狀和體征多不典型?！驹\斷和鑒別診斷】急性腹膜炎或腹腔內(nèi)臟器的感染性病變治療過程中，或腹部手術(shù)數(shù)日后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛者，均應(yīng)想到本病，并作進(jìn)一步檢查。線透視可見患側(cè)膈肌升高，隨呼吸活動(dòng)受限或消失，肋膈角模糊、積液。線平片顯示胸膜反應(yīng)、胸腔積液、肺下葉部分不張等；膈下可見占位陰影。左膈下膿腫，胃底可受壓移位。約有?的膿腫腔內(nèi)含有氣體，可有液?氣平面。超聲或檢查對(duì)膈下膿腫的診斷及鑒別診斷幫助較大。特別是在超聲指引下穿刺，不僅可幫助診斷，還可同時(shí)抽膿、沖洗膿腔、并注入有效的抗生素進(jìn)行治療。需要提出的是，穿刺陰性者不能排除存在膿腫的可能?！局委煛考韧?，膈下膿腫主要采用手術(shù)治療。近年來，采用經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)，取得了較好的治療效果。同時(shí)要加強(qiáng)支持治療，包括補(bǔ)液、輸血、營養(yǎng)支持和抗生素的應(yīng)用。經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，可在局部麻醉下施行，一般不會(huì)污染游離腹腔，引流效果較好。適應(yīng)證：與體壁靠近的、局限性單房膿腫。穿刺置管須由外科醫(yī)師和超聲醫(yī)師或放射科醫(yī)師合作進(jìn)行。一旦穿刺失敗或發(fā)生并發(fā)癥，便于及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)。操作方法：根據(jù)超聲檢查或所顯示的膿腫位置，確定穿刺的部位、方向和深度。選擇距膿腫最近處，其間無內(nèi)臟。選定穿刺部位后，常規(guī)消毒、鋪巾。局部麻醉并超聲引導(dǎo)下，先用套管針向膿腫刺入，進(jìn)入膿腔，拔出針芯，抽取膿液約 全送細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。再從套管插入導(dǎo)絲，退出套管針，用尖刀將皮膚刺口擴(kuò)大，再用擴(kuò)張器循導(dǎo)絲將針道擴(kuò)大，然后循導(dǎo)絲置入一根較粗的多孔導(dǎo)管，拔出導(dǎo)絲，吸盡膿液，固定導(dǎo)管。導(dǎo)管接引流袋。可用無菌鹽水或抗生素溶液定期沖洗。待臨床癥狀消失，超聲檢查顯示膿腔明顯縮小甚至消失，膿液減少至每日 以內(nèi)，即可拔管。如膿腔小，也可穿刺吸盡膿液后，用抗生素溶液多次沖洗，不留置導(dǎo)管。有的病人經(jīng)一次抽膿后，臨床癥狀即可消失，殘留的少量膿液可慢慢被吸收，膿腔也隨之消失。如穿刺抽膿后殘留膿腫，可再次行穿刺抽膿處理。經(jīng)此種方法治療，約有 的膈下膿腫可以治愈。此方法已成為膈下膿腫治療的主要方法。切開引流術(shù)目前已很少應(yīng)用。術(shù)前借助超聲和檢查確定膿腫的部位，根據(jù)膿腫所在的部位選擇適當(dāng)?shù)那锌?。膈下膿腫可以通過多種切口和途徑進(jìn)行切開引流，較常采用經(jīng)前腹壁肋緣下切口，適用于肝右葉上、肝右葉下位置靠前及膈左下靠前的膿腫。在局麻或硬膜外麻醉下沿前肋緣下切口，切開腹壁各層至腹膜外，沿腹膜外層向上分離，接近膿腫，用注射器試穿，抽取膿液留作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。沿穿刺方向和途徑進(jìn)入膿腔，用手指探查膿腔分開間隔，吸凈膿液，置入多孔引流管或雙套管引流管，并用負(fù)壓吸引，或低壓灌洗。膿腫周圍一般都有粘連，只要不分破粘連，膿液不會(huì)流人腹腔或擴(kuò)散。二、盆腔膿腫盆腔處于腹腔的最低位，腹腔內(nèi)的炎性滲出物或膿液易積聚于此而形成膿腫。盆腔腹膜面積小，吸收毒素能力較低，盆腔膿腫時(shí)全身中毒癥狀亦較輕?！九R床表現(xiàn)和診斷】急性腹膜炎治療過程中，如闌尾穿孔或結(jié)直腸手術(shù)后，出現(xiàn)體溫升高、典型的直腸或膀胱刺激癥狀，里急后重、大便頻而量少、有黏液便、尿頻、排尿困難等，應(yīng)想到本病的可能。腹部檢查多無陽性發(fā)現(xiàn)。直腸指診可發(fā)現(xiàn)肛管括約肌松弛，在直腸前壁可觸及向直腸腔內(nèi)膨起、有觸痛、有時(shí)有波動(dòng)感的腫物。已婚女病人可進(jìn)行陰道檢查，以協(xié)助診斷。如是盆腔炎性腫塊或膿腫，還可經(jīng)后穹窿穿刺，有助于診斷和治療。下腹部超聲及經(jīng)直腸或陰道超聲檢查均有助于明確診斷。必要時(shí)可作檢查，進(jìn)一步幫助診斷?！局委煛颗枨荒撃[較小或尚未形成時(shí)，可以采用非手術(shù)治療。應(yīng)用抗生素，輔以腹部熱敷、溫?zé)猁}水灌腸及物理透熱等療法。有些病人經(jīng)過上述治療，膿液可自行完全吸收。膿腫較大者須手術(shù)治療。在骶管或硬膜外麻醉下，取截石位，用肛門鏡顯露直腸前壁，清潔消毒后，在波動(dòng)處用長針穿刺，抽出膿液后循穿刺針作一小切口，再用血管鉗插入擴(kuò)大切口，排出膿液，然后放橡皮管引流天。已婚女病人可經(jīng)后穹窿穿刺后切開引流。、腸間膿腫腸間膿腫（）是指膿液被包圍在腸管、腸系膜與網(wǎng)膜之間的膿腫。膿腫可能是單發(fā)的，也可能是多個(gè)大小不等的膿腫。如膿腫周圍廣泛粘連，可發(fā)生不同程度的粘連性腸梗阻。病人出現(xiàn)化膿感染的癥狀，并有腹脹、腹痛、腹部壓痛或捫及腫塊。腹部立位線平片可見腸壁間距增寬及局部腸管積氣，也可見小腸液?氣平面。應(yīng)用抗生素、物理透熱及全身支持治療。如膿腫自行穿破人腸腔或膀胱則形成內(nèi)瘺，膿液隨大、小便排出。非手術(shù)治療無效或發(fā)生腸梗阻者，應(yīng)考慮剖腹探查解除梗阻，清除膿液并行引流術(shù)。此病進(jìn)行手術(shù)時(shí)，容易分破腸管造成腸屢，故手術(shù)必須小心、仔細(xì)。如超聲或檢查提示膿腫較局限且為單房，并與腹壁貼靠，也可采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)。（黃志勇）第三節(jié)腹腔間隔室綜合征正常人腹內(nèi)壓接近大氣壓，為 。腹內(nèi)壓三 為腹腔高壓，腹內(nèi)壓三 伴有與腹腔高壓有關(guān)的器官功能衰竭為腹腔間隔室綜合征,內(nèi)任何引起腹腔內(nèi)容量增加或腹腔容積相對(duì)減小的因素都可導(dǎo)致腹