ICU抗菌藥應用 幻燈

程瑞年

電話-mail：在ICU抗菌藥使用相關問題探討：

承德市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科一、概述1、多耐藥菌2、泛耐藥菌3、超級耐藥菌二、泛耐藥鮑曼不動桿菌感染2、耐藥情況：02040608010013.423.445.85048.854.259.7頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉7613珠鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率（%）左氧氟沙星哌拉西林鈉他唑巴坦鈉頭孢他啶環(huán)丙沙星3、如何選藥治療：1、如果患者發(fā)生CDI，應及時停用相關抗生素及抗腸蠕動藥物、經(jīng)驗給予抗難辯梭菌抗生素治療，鋪助免疫調(diào)解治療及益生菌治療和補充液體等。2、CDI抗感染治療首選口服甲硝唑，嚴重病例可用萬古霉素，還可服用調(diào)整腸道菌群的藥物，對于極少數(shù)病情嚴重者，如甲硝唑或萬古霉素無效，就需要行腸切除，采用人類糞便或者用肉湯培養(yǎng)基培養(yǎng)的糞便菌群進行灌腸，以重建腸正常菌群是另一種治療選擇?？拐嫠幍氖褂茫阂弧⒏攀觯号c細菌感染性比交，侵襲性真菌感染發(fā)病隱匿、不易診斷，抗真菌治療目標性差，合理使用抗真菌藥物已經(jīng)成為臨床嚴峻的挑戰(zhàn)，臨床醫(yī)師需要加強對侵襲性真菌感染的關注，掌握不同類別抗真菌藥物特點，合理使用。臨床可供使用的治療侵襲性真菌感染的藥物有如下幾類，各自特點不同，需要注意選擇。預防：1、CDI暴發(fā)時應隔離患者，接觸都須戴手套并用抗菌肥皂洗手，用含氯消毒液清潔環(huán)境。2、研究提示，對于老年人，選用哌拉西林/他唑巴坦抗感染不易出現(xiàn)CDI。3、也有建議老年人接受抗生素治療前飲用特定含有干酪乳桿菌、保加利亞乳桿菌和嗜熱鏈球菌的酸奶飲料、可降低CDI發(fā)生風險。二、兩性霉素B及其脂類制劑

1、分類：兩性霉素B是最早應用于臨床的治療侵襲性新型真菌感染藥物，其普通制劑為去氧膽酸鹽，不良反應明顯，近年來開發(fā)的兩性霉素B脂制劑安全性明顯提高，成為臨床重要的侵襲性真菌感染治療藥物，這些制劑包括兩性霉素B脂質(zhì)復合體、兩性霉素B膠質(zhì)分散體、兩性霉素B脂質(zhì)體。與兩性霉素B普通制劑相比，脂制劑抗菌譜和抗菌作用與兩性霉素B普通制劑相同，但毒性反應明顯降低。特點：該類制劑特點為：①藥物易分布于網(wǎng)狀內(nèi)皮組織，肝、脾和肺組織中，減少腎組織濃度，低血鉀少見，腎毒性均低于普通制劑②臨床可應用較高劑量，一般3～6mg/（kg.d），滴速相對快。③長程用于艾滋病病人，對曲霉菌、隱球菌、念珠菌的耐受性好。④脂類制劑的劑量為常規(guī)制劑的3～5倍時，治療念珠菌菌血癥和隱球菌腦膜炎的療效與常規(guī)制劑相仿。三、三唑類抗真菌藥的臨床應用：種類：此類藥物包括氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑康等。1氟康唑：氟康唑已在臨床應用多年，主要對酵母樣菌具有抗菌活性，對曲霉缺乏抗菌作用。由于長期應用，部分真菌已產(chǎn)生耐藥性，臨床必須加以關注。伊曲康唑適用癥及使用方法2伊曲康唑：①伊曲康唑?qū)ι畈空婢c淺表菌都有抗菌作用，對皮膚癬菌、酵母菌、曲霉菌屬、組織胞漿菌屬、巴西副球孢子菌、申克孢子絲菌、著色真菌屬、技孢霉屬、皮炎芽菌以及各種其他的酵母菌和真菌感染有效。②目前已有膠囊、口服液和靜脈注射三種劑型。膠囊吸收較差，以羥丙基環(huán)糊精為助溶劑的口服液，生物利用度可在55%。伊曲康唑脂溶性強、在肺、腎臟、肝臟、骨骼、胃、脾臟和肌肉中的藥物濃度比血漿濃度高2～3倍，主要在肝臟中代謝，主要代謝產(chǎn)物為有活性的羥基伊曲康唑，平均終未半衰期為33h?？诜号c注射液可應用于侵襲性真菌感染，如曲霉病、芽生菌病、組織胞漿菌病、球孢子菌病，亦用于AIDS患者隱球菌病的長程治療和中性粒細胞減少癥患者真菌感染的預防與治療，常見不良反應為胃腸道不適、如厭食、惡心、腹痛和便秘。較少見的副作用包括頭痛、可逆行肝酶升高、月經(jīng)紊亂、頭暈和過敏反應。伏立康唑適用癥及使用中注意事項3、伏立康唑：伏立康唑是從康唑衍生的三唑類抗真菌藥，抗菌譜廣、抗菌作用強。對念珠菌屬、新型隱球菌的毛孢子菌均有良好的抑制活性：對一些霉菌，以及莢膜組織胞漿菌等都有抑制用，對足放線病菌屬、鐮刀菌屬也具有抗菌活性，本品口服后迅速吸收，血漿達峰時間為1～2h，生物利用度高達96%，蛋白結合率58%，食物可影響本品的吸收。因此應在進食后1-2h服用。給予負荷劑量后，24h內(nèi)其血藥濃度接近穩(wěn)態(tài)濃度。在組織內(nèi)分布廣泛，組織內(nèi)藥物濃度高于血濃度，可通過血腦屏分布到中樞神經(jīng)系統(tǒng)。本品消除半衰期為6h，可在肝臟內(nèi)廣泛代謝，80%-90%的藥物以無活性的代謝產(chǎn)物從尿液排出。伏立康唑主要用于治療隱球菌屬、曲雹屬及念珠菌屬、對伊曲康唑和兩性霉素B無效的曲霉菌感染和對兩性霉素B耐藥的土霉菌感染及由足放線病菌屬和鐮刀菌屬引起的嚴重真菌感染等。最常見的不良反應為可逆性視覺障礙（12%-30%），也可見發(fā)熱、皮疹（6%）、惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、腹痛、外周水腫、轉氨酶升高（13.4%）等。使用時應注意監(jiān)測視覺功能，監(jiān)測肝腎功能。其他新型三唑類抗真菌藥物包括拉夫康唑、泊沙康唑，尚未在我國上市。四、棘白霉素類這是一類全新的抗真菌藥，通過非競爭性抑制β（1，3）D糖苷合成酶，破壞真菌細胞壁糖苷的合成，在我國已上市的產(chǎn)品包括卡泊芬凈和米卡芬凈?？ú捶覂舻倪m應癥1、卡泊芬凈：①卡泊芬凈為殺菌劑，在體外具有廣譜抗真菌活性?？ú捶覂魧Π啄钋蚓哂辛己玫目拐婢钚?，對其他念菌，如熱帶念珠菌、光滑念珠菌等的最低抑菌濃度（MIC）也多數(shù)在1mg/L以下，作用明顯優(yōu)于三唑類抗真菌藥，與兩性霉素B相似；對煙曲霉、黃曲霉、土曲霉和黑曲霉等曲霉屬也具有良好的抗真菌活性。由于新型隱球菌不含β（1，3）D糖苷合成酶，故對卡泊芬凈天然耐藥?？ú捶覂羰褂弥凶⒁庀嚓P問題②卡泊芬凈只能靜脈滴注給藥，單劑靜脈滴注卡泊芬凈70mg后，平均血藥濃度為12.4mg/L，消除半衰期9.29h，35%的藥物與代謝物從糞便中排出，41%從尿液排出。臨床可用于念珠菌菌血癥及其他念珠菌引起的深部真菌感染、食道念珠菌病、經(jīng)其他抗真菌藥治療無效或不能耐受的侵襲性曲霉病。不良反應包括發(fā)熱、惡心、嘔吐以及與靜脈注射相關的并發(fā)癥、蛋白尿、嗜酸性粒細胞升高、轉氨酶升高等。米卡芬凈適應癥2、米卡芬凈與卡泊芬凈類似，①但抗菌活性較后者稍強，對臨床分離的多種念珠菌和曲霉有效，但和其他棘白菌素類藥物相同，對新型隱球菌、毛孢子菌屬無效。米卡芬凈使用注意事項②米卡芬凈的平均消除半衰期為13.6小時，藥物主要在肝臟代謝、，10%左右原形藥物經(jīng)腸道排泄。臨床可單獨或與其他全身性抗真菌藥物合并用于對目前臨床常用抗真菌藥不能耐受或已產(chǎn)生耐藥菌的病人的治療，以及造血干細胞移植病人的預防用藥。不良反應包括發(fā)熱、惡心、嘔吐、嗜酸性粒細胞升高、轉氨酶升高等。五、臨床必須慎重選用抗真菌藥物1、曲菌是廣泛存在于自然界中的真菌，在人體免疫功能受抑、外傷等情況下，可造成人體不同部位的感染。侵襲性曲菌病死亡率很高，未經(jīng)治療者死亡率近100%，一般開始治療時間愈早臨床效果愈好。2、隨著侵襲性真菌感染以及治療藥物的增加，臨床必須根據(jù)感染診斷，結合藥物的抗真菌譜、抗真菌