慢性阻塞性肺疾病

第五節(jié)慢性阻塞性肺疾病概述慢性阻塞性肺疾病（COPD）簡稱慢阻肺是一組以氣流受限為特征的肺部疾病氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性加重發(fā)展肺功能檢查對(duì)確定有重要意義是常見病和多發(fā)病，患病率和病死率均居高是什么引起慢阻肺呢？病因1.吸煙：是最重要的發(fā)病因素2.呼吸道感染：是病情發(fā)展加重的重要誘因3.職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)接觸：產(chǎn)生與吸煙類似的作用4.空氣污染：大氣中的有害氣體使纖清除功能下降，黏液分泌增加，為細(xì)菌感染創(chuàng)造條件病因5.蛋白酶-抗蛋白酶失衡：蛋白酶增多或抗蛋白酶不足可導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)破壞產(chǎn)生肺氣腫6.其他：如自主神經(jīng)功能失調(diào)、營養(yǎng)不良、氣溫變化等都參與COPD的發(fā)生、發(fā)展各種致病因素導(dǎo)致氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎癥是COPD發(fā)生的關(guān)鍵和特征性改變

小氣道的病變小氣道炎癥小氣道纖維組織形成小氣道管腔黏液栓肺氣腫病變肺泡對(duì)小氣道氣道的牽拉力減小、導(dǎo)致肺泡彈性回縮力減小持續(xù)氣流受限發(fā)病機(jī)制黏膜上皮細(xì)胞變性、壞死、增生腺體增生肥大、分泌物增多

管壁充血水腫纖維增生管壁變形、破壞、萎縮、塌陷01020304慢支病理主要表現(xiàn)為慢支、肺氣腫的病理化肺氣腫的病理改變：肺過度膨脹，彈性減退，外觀灰白或蒼白，表面有多個(gè)大小不一的肺大皰。三種類型：小葉中央型（最常見）、全小葉型、混合型病理支氣管管腔狹窄→通氣功能障礙肺氣腫→肺毛細(xì)血管受壓→肺泡的血流量減少→生理無效腔氣量增大→通氣與血流比例失調(diào)→換氣功能發(fā)生障礙通氣和換氣功能障礙→缺氧和二氧化碳潴留→低氧血癥和高碳酸血癥→呼吸功能衰竭生理呼吸全過程組織換氣細(xì)胞內(nèi)氧化代謝肺換氣氣體運(yùn)輸肺通氣O2CO2外呼吸氣體在血液中運(yùn)輸內(nèi)呼吸臨床表現(xiàn)-癥狀

慢性咳嗽咳痰1氣短或呼吸困難（標(biāo)志性癥狀）2喘息、胸悶3體重下降食欲減退營養(yǎng)不良4臨床表現(xiàn)-體征視診：桶狀胸觸診：雙側(cè)語顫減弱或消失叩診：過清音，心濁音界縮小，肺下界下移聽診：呼吸音減弱，呼氣延長，并發(fā)感染時(shí)，肺部可聞及干、濕啰音肺氣腫征1.自發(fā)氣胸誘因：劇烈咳嗽、過度用力、運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)：呼吸困難、發(fā)紺，患側(cè)肺部叩診為鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，X線檢查可以確診并發(fā)癥2.肺部感染：

易反復(fù)可繼發(fā)呼吸衰竭并發(fā)癥并發(fā)癥3.慢性肺源性心臟?。郝璺伍L期缺氧導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓形成、右心室肥厚擴(kuò)大，最終發(fā)生右心功能衰竭。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1.肺功能檢查判斷氣流受限的客觀指標(biāo)FEV1/FVC：是評(píng)價(jià)氣流受限的敏感指標(biāo)FEV1%預(yù)計(jì)值：是評(píng)估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1.肺功能檢查（1）吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC＜70%及FEV1＜80%預(yù)計(jì)值者，可確定為不能完全可逆的氣流受限實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1.肺功能檢查（2）其他：肺活量（VC）減低，肺總量（TLC）、殘氣量（RV）增高，殘氣量與肺總量比值（RV/TLC）＞40%表明肺過度充氣，可診斷為阻塞性肺氣腫實(shí)驗(yàn)室和其他檢查2.胸部X線檢查：兩肺野透光度增加，肺紋理增粗、紊亂及肺氣腫改變?cè)缙诳蔁o改變實(shí)驗(yàn)室和其他檢查3.血?dú)夥治觯篜aO2、PaCO2測定對(duì)判斷呼吸衰竭的類型及酸堿平衡失調(diào)有重要價(jià)值實(shí)驗(yàn)室和其他檢查4.其他：

血液檢查：COPD并感染時(shí)細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞增高，核左移痰液檢查：病原菌男性,66歲。反復(fù)咳嗽、咳痰伴喘息10年,3年前出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難,一周前因受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咳黏痰,伴有呼吸困難、胸悶、乏力。吸煙史30年,平均每天20支。體檢:體溫38.0℃,脈搏110次/分,呼吸24次/分,血壓110/70mmHg,口唇發(fā)紺,頸靜脈怒張,肝肋下3cm。桶狀胸,雙肺觸診語顫減弱,叩診為過清音,可聞及散在干濕啰音。心率110次分,律齊。請(qǐng)問:1.該病需要做哪些檢查?。病例分析

診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC＜70%及FEV1＜80%預(yù)計(jì)值可確定為不完全可逆性氣流受限。是診斷COPD的必備條件診斷嚴(yán)重程度分級(jí)Ⅰ級(jí)：輕度，F(xiàn)EV1/FVC＜70%、FEV1≥80%預(yù)計(jì)值，有或無咳嗽、咳痰癥狀，氣流輕度受限Ⅱ級(jí)：中度，F(xiàn)EV1/FVC＜70%、50%≤FEV1＜80%預(yù)計(jì)值，有或無咳嗽、咳痰、氣短活動(dòng)后明顯Ⅲ級(jí)：重度，F(xiàn)EV1/FVC＜70%、30%≤FEV1＜50%預(yù)計(jì)值，有或無咳嗽、咳痰、氣短明顯加劇Ⅳ級(jí)：極重度，F(xiàn)EV1/FVC＜70%、FEV1＜30%預(yù)計(jì)值或FEV1＜50%預(yù)計(jì)值，伴有慢性呼吸衰竭診斷和鑒別診斷

1.支氣管哮喘年幼起病，有家族或個(gè)人過敏史發(fā)作性呼氣性呼吸困難及哮鳴音為特征鑒別診斷2.支氣管擴(kuò)張慢性咳嗽、咳痰特點(diǎn)，反復(fù)咯血查體常有肺部固定性濕性啰音X線胸片示肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀，CT可確診鑒別診斷3.肺結(jié)核結(jié)核中毒癥狀痰檢可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌可確診胸部X線片檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶鑒別診斷4.支氣管肺癌40歲以上男性長期吸煙史頑固性刺激性咳嗽或持續(xù)痰中帶血X線檢查有塊狀陰影痰脫落細(xì)胞學(xué)、CT及纖支鏡等檢查可明確診斷鑒別診斷男性,66歲。反復(fù)咳嗽、咳痰伴喘息10年,3年前出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難,一周前因受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咳黏痰,伴有呼吸困難、胸悶、乏力。吸煙史30年,平均每天20支。體檢:體溫38.0℃,脈搏110次/分,呼吸24次/分,血壓110/70mmHg,口唇發(fā)紺,頸靜脈怒張,肝肋下3cm。桶狀胸,雙肺觸診語顫減弱,叩診為過清音,可聞及散在干濕啰音。心率110次分,律齊。請(qǐng)問:2.寫出患者的初步診斷及診斷依據(jù)。病例分析治療穩(wěn)定期治療1.支氣管舒張劑：可松弛支氣管平滑肌，緩解氣流受限，是控制COPD的主要治療措施β2受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇、特布他林氣霧劑，還可選沙美特羅、福莫特羅等長效制劑抗膽堿能藥：異丙托溴銨氣霧劑茶堿類：氨茶堿、茶堿緩釋、控釋片治療穩(wěn)定期治療2.糖皮質(zhì)激素

重度和極重度：糖皮質(zhì)激素與長效β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合，可減少發(fā)作頻率，改善肺功能沙美特羅+氟替卡松、福莫特羅+布地奈德治療穩(wěn)定期治療3.祛痰藥：鹽酸氨溴索、N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等4.長期家庭氧療（LTOT）：鼻導(dǎo)管吸入氧流量為1.0～2.0L/min，吸氧時(shí)間＞15h/d?？商岣逤OPD和慢性呼吸衰竭者的生活質(zhì)量和生存率治療穩(wěn)定期治療5.加強(qiáng)呼吸功能鍛煉

腹式呼吸鍛煉：吸氣時(shí)盡量挺腹，胸部不動(dòng)，呼氣時(shí)腹部盡量內(nèi)陷，吸氣與呼氣時(shí)間之比為1:2或1:3，2次/日，每次10～20分鐘治療穩(wěn)定期治療5.加強(qiáng)呼吸功能鍛煉

縮唇呼氣：用鼻吸氣，用口呼氣，呼氣時(shí)口唇應(yīng)收攏，似吹口哨樣。吸氣與呼氣時(shí)間比為1:2或1:3治療急性加重期治療1.低流量氧療：堅(jiān)持低濃度、低流量持續(xù)吸氧，應(yīng)避免吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留。2.支氣管舒張劑：治療同穩(wěn)定期，嚴(yán)重哮喘給予短效、較大劑量霧化吸入治療。治療急性加重期治療3.控制感染：當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴痰量增加、有膿性痰時(shí)，可選用抗生素治療治療急性加重期治療4.糖皮質(zhì)激素重度和極重度：糖皮質(zhì)激素與長效β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合，可減少發(fā)作頻率，改善肺功能常用：沙美特羅+氟替卡松、福莫特羅+布地奈德治療急性加重期治療5.其他治療

對(duì)癥止咳、祛痰并發(fā)癥的治療男性,66歲。反復(fù)咳嗽、咳痰伴喘息10年,3年前出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難,一周前因受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咳黏痰,伴有呼吸困難、胸悶、乏力。吸煙史30年,平均每天20支。體檢:體溫38.0℃,脈搏110次/分,呼吸24次/分,血壓110/70mmHg,口唇發(fā)紺,頸靜脈怒張,肝肋下3cm。桶狀胸,雙肺觸診語顫減弱,叩診為過清音,可聞及散在干濕啰音。心率110次分,律齊。請(qǐng)問:3.請(qǐng)寫出患者的主要治療原則。病例分析預(yù)防控制職業(yè)和環(huán)境污染，減少有害氣體或有害顆粒的吸入避免各種高危因素及急性加重的誘因戒煙是簡單、易行的重要預(yù)防措施加強(qiáng)呼吸功能鍛煉和體育鍛煉，提高機(jī)體免疫力COPD高危因素的人群，定期進(jìn)行肺功能監(jiān)測，盡可能早期發(fā)現(xiàn)COPD并及時(shí)干預(yù)，比后期治療更為重要掌握慢性阻塞性肺疾病的并發(fā)癥、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查、診斷與鑒別診斷、治療、預(yù)防熟悉慢性阻塞性肺疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、病理總結(jié)強(qiáng)化練習(xí)題1．阻塞性肺氣腫時(shí)X線表現(xiàn)為A．兩肺野透亮度增加B．雙肺紋理增多C．肺紋理增粗、紊亂D．肺紋理呈條索狀E．雙肺斑片狀影2．診斷阻塞性肺氣腫FEV1/FVC之比，下列哪項(xiàng)正確A．<90%B．<80%C．<70%D．<60%E．<50%3、COPD急性加重期患者出現(xiàn)低氧血癥最可能的原因是A、肺部殘氣量嚴(yán)重減少

B、通氣/血流比率失調(diào)

C、彌散功能障礙

D、動(dòng)-靜脈血分流

E、肺泡通氣量降低

4、阻塞性肺氣腫支氣管炎型的臨床表現(xiàn)，下列哪項(xiàng)是正確的A、發(fā)病年齡較輕

B、多無發(fā)紺

C、喘息明顯，多呈持續(xù)性

D、X線胸片呈肺紋理減少

E、靜息時(shí)二氧化碳分壓輕度降低

5、慢性阻塞性肺氣腫的體征，下列哪項(xiàng)是不正確的A、呼氣相延長

B、心音遙遠(yuǎn)

C、呼吸音減低

D、桶狀胸

E、管狀呼吸音

6、COPD并發(fā)肺心病急性加重時(shí)，采取的治療措施中最重要的是A、應(yīng)用利尿劑

B、應(yīng)用呼吸興奮劑

C、控制肺部感染

D、應(yīng)用血管擴(kuò)張劑

7、男，68歲。反復(fù)咳嗽、咳痰20年，氣短10年，喘息加重2天。吸煙30年，每日約1包。查體：神志清楚，呼吸急促，端坐位，口唇發(fā)紺，桶狀胸，左下肺呼吸音明顯減弱，右肺可聞及哮鳴音和濕啰音。WBC6.3×109/L，N0.65。為進(jìn)一步診治，首選的檢查是A、心電圖

B、痰培養(yǎng)

C、肺功能

D、胸部X線片

E、血?dú)夥治?/p>

8、男性，55歲，咳嗽、咳痰10余年。活動(dòng)后氣短2年，吸煙30余年。對(duì)診斷最有意義的檢查是A、肺CT

B、心電圖

C、肺通氣灌注掃描

D、血