中醫(yī)內(nèi)科學-咳嗽市公開課特等獎市賽課微課一等獎課件

咳嗽5/1/2024中醫(yī)內(nèi)科學第1頁一概述二證候特征三病因病機四診治綱要五分證論治六臨床禁忌5/1/2024中醫(yī)內(nèi)科學第2頁一概述

1定義：咳嗽是指肺失宣降，肺氣上逆作聲，咳吐痰液而言，為肺系疾病主要證候之一。其中有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，普通多痰聲并見，故以咳嗽并稱。2咳嗽與西醫(yī)病名關系：西醫(yī)學上上呼吸道感染、支氣管炎、支氣管擴張、肺炎等或其它疾病兼見咳嗽，可參考本篇辨證論治。5/1/2024中醫(yī)內(nèi)科學第3頁

3源流：1）咳嗽病名最早見于《內(nèi)經(jīng)》，該書對咳嗽成因、癥狀、證候分類、病理轉(zhuǎn)歸及治療等問題作了較系統(tǒng)敘述?！端貑?宣明五氣》篇云：“五氣為病，……肺為咳”。《素問?咳論》篇指出咳嗽系由“皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也”?！拔迮K六腑，皆令人咳，非獨肺也?！蔽迮K六腑之咳“皆聚于胃，關于肺”。2）隋?巢元方《諸病源候論》分類為十種咳。3）金元?張從正《儒門事親》指出外因六氣皆能致咳。4）明?張介賓《景岳全書咳嗽》將咳嗽分為外感、內(nèi)傷兩大類：“咳嗽一證，……一曰外感，一曰內(nèi)傷而盡之矣?！诙咧挟敱骊庩枺敺痔搶嵍?。5）清?葉桂系統(tǒng)說明了咳嗽治療標準?？人灾畏ǚ剿帤v代都有敘述張仲景創(chuàng)虛火咳逆麥門冬湯張景岳提出外感咳嗽宜“辛溫”發(fā)散為主，內(nèi)傷咳嗽宜“甘平養(yǎng)陰”為主虞摶強調(diào)治咳必須重視調(diào)暢氣機喻昌敘述了燥病機及其傷肺為病而致咳嗽論治，創(chuàng)建溫潤、涼潤之法程國彭創(chuàng)制了止嗽散5/1/2024中醫(yī)內(nèi)科學第4頁二證候特征1主要特征肺氣不清，失于宣肅，上逆作聲而致咳嗽。2主要癥狀咳嗽，咳痰。3伴隨癥狀風寒犯肺伴風寒證；風熱犯肺多伴風熱證；風燥傷肺伴燥熱證；痰濕壅肺伴痰濕證；痰熱郁肺伴痰熱證；肝火犯肺伴肝火證；肺陰虧虛伴肺陰虧虛證。5/1/2024中醫(yī)內(nèi)科學第5頁

1病因：外感咳嗽為六淫外邪，侵襲肺系，《河間六書·咳嗽論》云：“寒、暑、燥、濕、風、火六氣，皆令人咳?！眱?nèi)傷咳嗽為臟腑功效失調(diào)，內(nèi)邪干肺，可分為其它臟腑病變包括于肺和肺臟自病兩端。三病因病機5/1/2024中醫(yī)內(nèi)科學第6頁2病機：咳嗽病變主臟在肺，與肝、脾相關，久則及腎。主要病機為邪犯于肺，肺氣上逆?！夺t(yī)學心悟》云：“肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴，風、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪，自外擊之則鳴；勞欲情致，飲食炙煿之火，自內(nèi)攻之則亦鳴”。外感咳嗽屬于邪實，為六淫外邪犯肺，肺氣壅遏不暢所致，有風寒、風熱、風燥等不一樣。內(nèi)傷咳嗽多由臟腑功效失調(diào)，內(nèi)邪上干于肺所致，有肝火、痰濕、痰熱、肺虛等區(qū)分。病理原因主要為“痰”與“火”。外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽可相互為病。影響本病轉(zhuǎn)歸及預后原因首應求是因識病，還當區(qū)分病之新久，體質(zhì)強弱，病邪性質(zhì)，病情輕重等。5/1/2024中醫(yī)內(nèi)科學第7頁外感(六淫)口鼻皮毛入侵肺臟肺氣不清失于宣肅咳嗽內(nèi)傷脾失健運重灼肺臟痰濁內(nèi)生上犯于肺(臟腑功效失調(diào))肝氣郁滯日久化火5/1/2024中醫(yī)內(nèi)科學第8頁四診治綱要

1診療依據(jù)：1）外感咳嗽，起病急，伴外感表證。內(nèi)傷咳嗽，每因外感誘發(fā)，病程長，咳而伴喘，有臟腑功效失調(diào)傷及肺臟所致。2）血象可見白細胞升高，中性粒細胞升高。3）雙肺可聞及增粗呼吸音或濕性羅音。4）肺部X線表現(xiàn)：紋理增粗或?qū)嵶儭?/1/2024中醫(yī)內(nèi)科學第9頁2病證判別：了解咳嗽時間、節(jié)律、聲音以及加重相關原因，注意痰色、質(zhì)、量、味。咳嗽與哮證及喘證判別：哮證及喘證即使也會兼有咳嗽，但各以哮、喘為其主要臨床表現(xiàn)。哮證主要表現(xiàn)為痰氣交阻，氣道壅塞，呼吸不利，喉間痰鳴氣吼，重復發(fā)作，常有過敏史或家族史。喘證主要表現(xiàn)為呼吸迫促，張口抬肩，甚至搖身擷肚，不能平臥。3西醫(yī)問診及檢驗關鍵點：1）問診關鍵點：咳嗽性質(zhì)、咳嗽出現(xiàn)時間與節(jié)律、咳嗽音色、痰性質(zhì)與量以及伴隨癥狀。2）檢驗關鍵點：著重心、肺檢驗，完善相關試驗室及器械檢驗，如痰細菌學檢驗、胸片、CT、HRCT、支氣管造影、纖支鏡等。

5/1/2024中醫(yī)內(nèi)科學第10頁4辨證關鍵點：辨外感內(nèi)傷，主要依據(jù)病史新久，起病緩急，是否兼有表證。外感咳嗽，多為新病，起病急，病程短，常伴有惡寒、發(fā)燒、頭痛等表證。內(nèi)傷咳嗽，多為久病，常重復發(fā)作，病程長，可伴它臟見證。辨證候虛實，外感咳嗽以風寒、風熱、風燥為主，普通均屬邪實。內(nèi)傷咳嗽多為虛實夾雜，本虛標實，其中痰濕、痰熱、肝火多為邪實正虛；肺陰虧耗則屬正虛，或虛中夾實。5/1/2024中醫(yī)內(nèi)科學第11頁外感與內(nèi)傷咳嗽證候辨證類別外感內(nèi)傷起病急慢病程短長癥狀新咳，兼外感表證久咳，多有臟腑內(nèi)傷證病性多實多虛實夾雜治法疏邪宣肺調(diào)理臟腑禁忌忌收斂忌辛辣5/1/2024中醫(yī)內(nèi)科學第12頁5治療關鍵點：1）治療標準：外感咳嗽治宜祛邪利肺；內(nèi)傷咳嗽治當祛邪止咳，扶正補虛，標本兼顧，分清虛實主次處理。2）預防調(diào)護：重點在于提升機體衛(wèi)外功效，增強皮毛腠理御寒抗病能力，注意氣候改變，防寒保暖，飲食不宜甘肥，辛辣過咸，適當參加體育鍛煉。5/1/2024中醫(yī)內(nèi)科學第13頁五分證論治外感咳嗽1）風寒襲肺證{主癥}咳嗽聲重，氣急，咯痰稀薄色白，常伴鼻塞、流涕、頭痛，或惡寒發(fā)燒、無汗等表證，舌苔薄白，脈浮或浮緊。{證機概要}風寒襲肺，肺氣失宣。{治法}疏風散寒，宣肺止咳。{代表方}三拗湯合止嗽散加減。5/1/2024中醫(yī)內(nèi)科學第14頁2）風熱犯肺證{主癥}咳嗽氣粗或咳嗽聲嘶啞，咯痰不爽，痰粘稠或黃，常伴鼻流黃涕、頭痛，口渴或惡寒發(fā)燒等表證，舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。{證機概要}風熱犯肺，肺失清肅。{治法}疏風清熱，宣肺止咳。{代表方}桑菊飲加減。5/1/2024中醫(yī)內(nèi)科學第15頁3）風燥傷肺證{主癥}干咳，唇鼻干燥，無痰或痰少而粘，不易咯出，或痰中帶有血絲，口干，初起或伴鼻塞、頭痛，微寒，身熱等表證，舌質(zhì)紅干而少津，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或小數(shù)。{證機概要}風燥傷肺，肺失清潤。{治法}疏風清肺，潤燥止咳。{代表方}桑杏湯加減。5/1/2024中醫(yī)內(nèi)科學第16頁內(nèi)傷咳嗽1）痰濕蘊肺證{主癥}咳嗽重復發(fā)作，咳聲重濁，痰多，粘膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，每于早晨食后則咳甚痰多，進甘甜油膩食物加重，胸悶，脘痞，食少，便溏，舌苔白膩，脈浮濡滑。{證機概要}脾濕生痰，上漬于肺，壅遏肺氣。{治法}燥濕化痰，理氣止咳。{代表方}二陳平胃散合三子養(yǎng)親湯加減。

5/1/2024中醫(yī)內(nèi)科學第17頁2）痰熱郁肺證{主癥}咳嗽氣粗，痰多質(zhì)粘厚或稠厚，咯吐不爽，或有熱腥味，或咯吐血痰，胸脅脹滿，咳時引痛，舌紅苔薄黃膩，脈滑數(shù)。{證機概要}痰熱壅肺，肺失肅降。{治法}清熱肅肺，豁痰止咳。{代表方}清金化痰湯加減。

5/1/2024中醫(yī)內(nèi)科學第18頁3）肝火犯肺證{主癥}上氣咳逆陣作，咽干口苦，常感痰滯咽喉而咯之難出，量少質(zhì)粘，胸脅脹痛，癥狀可隨情緒波動而增減，舌紅苔薄黃少津，脈弦數(shù)。{證機概要}肝郁化火，上逆侮肺。{治法}清肺瀉肝，順氣降火。{代表方}黛蛤散合瀉白散加減。5/1/2024中醫(yī)內(nèi)科學第19頁4）肺陰虧耗證{主癥}干咳，咳聲短促，痰少粘白，或痰中帶有血絲，或聲音逐步嘶啞，午后潮熱，顴紅，盜汗，日漸消瘦，舌紅少苔，脈細數(shù)。{證機概要}肺陰虧虛，虛熱內(nèi)灼，肺失潤降。{治法}滋陰潤肺，化痰止咳。{代表方}沙參麥冬湯加減。5/1/2024中醫(yī)內(nèi)科學第20頁5）肺氣虛寒證{主癥}咳聲低弱無力，氣短不足以息，痰清稀色白量多，神疲懶言，畏風自汗，舌苔淡白，脈細弱。{證機概要}肺氣虛寒，津聚成痰，氣逆不降。{治法}補氣溫肺，止咳化痰。{代表方}溫肺湯加減。5/1/2024中醫(yī)內(nèi)科學第21頁6）寒飲伏肺證{主癥}咳嗽氣急，喉有痰聲，呼吸不利，胸膈滿悶，咯吐白色清稀泡沫粘痰，形寒背冷，舌苔白滑，脈細弦滑。{證機概要}寒飲伏肺，痰飲上逆，肺氣不降。{治法}溫肺化飲。{代表方}小青龍湯加減。5/1/2024中醫(yī)內(nèi)科學第22頁六臨床禁忌1臨床診療注意事項：忌不分時間與規(guī)律，忌不分輕重程度，忌不辨加重原因，忌不分病程長短。2治療處方禁忌：忌濫用止咳、鎮(zhèn)咳藥，忌不辨證用藥，外感、內(nèi)傷咳嗽治療禁忌：處方用藥時普通標準是外感咳嗽忌斂澀留邪，內(nèi)傷咳嗽防宣散傷正。從咳嗽演變過程來看，中醫(yī)治療應分為四個階段：宣（二前湯）、降（蘇子降氣湯、三子養(yǎng)親湯、葶藶大棗瀉肺湯）、潤（栝樓貝母湯、保和湯）、澀（貝母散、百合固金湯），分別用于咳嗽初起，表解氣逆，干咳不止，久咳無力。臨證時應審清病之所屬，此四期可能交叉，如酌情宣合降、潤合澀等，但不可倒置，尤忌為求過效而竟用收澀。3醫(yī)囑禁忌：忌絕對靜臥，忌無故吸氧，忌吸煙，忌只用祛痰藥不通知體位配合，忌避寒取暖，忌食辛甘肥咸之品。5/1/2024中醫(yī)內(nèi)科學第23頁結(jié)語

5/1/2024中醫(yī)內(nèi)科學第24頁

咳嗽是肺系疾病主要證候之一，病因有外感、內(nèi)傷之分。外感咳嗽為六淫外邪犯肺，有風寒、風熱、風燥等不一樣。內(nèi)傷咳嗽為臟腑功效失調(diào)，有肝火、痰濕、痰熱、肺虛等區(qū)分。

病機為邪氣干肺，肺失宣降，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽。病位在肺，與肝、脾、腎等臟器相關。辨證當辨外感內(nèi)傷。外感新病多屬邪實，治當祛邪利肺；內(nèi)傷多屬邪實正虛，治當祛邪止咳，扶正補虛，分別主次處理。咳嗽治療，除直接治肺外，還應注意治脾、治肝、治腎等整體治療。

5/1/2024中醫(yī)內(nèi)科學第25頁醫(yī)案

5/1/2024中醫(yī)內(nèi)科學第26頁患者，趙某，女，58歲，家庭主婦，03年12月就診?？人試乐?，晝夜不止，按上感輸液五日未效，自服各類止咳膠囊、糖漿等無效。診見面慘白印紅，舌紅苔白，脈小數(shù)。舊有心悸病史。5/1/2024中醫(yī)內(nèi)科學第27頁論病：色白屬肺，紅屬火；數(shù)主熱，小主虛。乃金火兼化，火乘肺經(jīng)，肺陰受傷之候。論治：此病邪逆為本，肺傷為標；溫燥爍津為本，肺失降斂為標，祛邪扶正為正治。立法：溫潤清涼養(yǎng)陰益肺，化痰降逆利氣斂肺。

5/1/2024中醫(yī)內(nèi)科學第28頁處方：沙參10g天冬6g知母10g桔梗6g紫菀6g射干10g黃芩6g栝樓6g半夏6g川貝6g前胡6g海浮石3g百部10g款冬花6g蘇子6g枇杷葉10g訶子6g炒杏仁6g白芍12g水煎450ml，分三次溫服，每次服150ml。

方用沙參、天冬、知母、桔梗、紫菀潤肺滋陰，射干、黃芩清肺火，栝樓、半夏、貝母、前胡、海浮石化痰清肺，百部、款冬花、杏仁、蘇子、枇杷葉為伍以利潤肺，訶子斂肺氣，佐芍藥養(yǎng)陰斂陽，助冬令之閉藏，服一劑見輕，服六劑痊愈。

5/1/2024中醫(yī)內(nèi)科學第29頁陳某，女，39歲，廣州羅崗人。初診：1977年10月20日。因咳嗽，發(fā)燒惡寒3天來診，診見咳嗽時作，咳嗽聲重，氣急，咳痰清稀色白，伴鼻塞、流清涕、頭痛、無汗等癥，無咯血，無潮熱及消瘦表現(xiàn)。查體：體溫37.2度，雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及小水泡音，心率78次/分，無雜音，肝脾肋下未及，四肢關節(jié)無畸形，無浮腫，舌淡紅，苔薄白，脈浮緊。胸透示左下肺炎，血常規(guī)示白細胞11.2x109/L，中性0.81。5/1/2024中醫(yī)內(nèi)科學第30頁診療：外感咳嗽（風寒襲肺）依據(jù)：患者以咳嗽、咳痰為主癥，起病急，伴外感表證，肺部可聞及濕羅音，參胸片和血象可作出診療。辨證分析：風寒襲肺，肺氣壅塞不通，故咳而聲重、氣急；風寒上受，肺竅不利，則鼻塞流涕，咽喉作癢；寒邪郁肺，氣不布津，凝聚為痰，故痰咯稀薄色白；風寒外束肌腠，故伴有頭痛身楚，寒熱無汗等表證。舌苔薄白，脈浮，為風寒在表之征。5/1/2024中醫(yī)內(nèi)科學第31頁治法：疏風散寒，宣肺止咳。方藥：三拗湯、止嗽散加減。麻黃20g杏仁20g百部15g紫菀15g荊芥15g桔梗10g陳皮10g甘草8g

x3水煎服，一日一劑，分兩次服。5/1/2024中醫(yī)內(nèi)科學第32頁習題1什么叫咳嗽，咳與嗽有何不一樣？2“五臟六腑皆令人咳，非讀獨肺