十大病例專題報告

十大病例專題報告報告人：李小艷2021/3/29星期一1病例目錄：一、肝癌二、腎盂腎炎三、腎小球腎炎四、糖尿病五、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎六、腦梗塞七、休克八、上消化道出血九、腦出血十、心率失常2021/3/29星期一2一、肝癌1、概述：原發(fā)性肝癌，簡稱肝癌，是指肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管細(xì)胞所發(fā)生的腫瘤。本病是我國常見的惡性腫瘤之一，在消化道惡性腫瘤死亡率僅次于胃癌，食管癌，居第三位?？砂l(fā)生于任何年齡，以40～49歲為最多，男女比例為2～5：1。2021/3/29星期一32、病因：原發(fā)性肝癌的病因及確切分子機(jī)制尚不完全清楚，目前認(rèn)為其發(fā)病是多因素、多步驟的復(fù)雜過程，受環(huán)境和因此雙重因素影響。流行病學(xué)及實(shí)驗(yàn)研究資料表明，乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染、黃曲霉素、飲水污染、酒精、肝硬化、性激素、亞硝胺類物質(zhì)、微量元素等都與肝癌發(fā)病相關(guān)。2021/3/29星期一43、臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：早期肝癌常癥狀無特異性，中晚期肝癌的癥狀則較多，常見的臨床表現(xiàn)有肝區(qū)疼痛、腹脹、納差、乏力、消瘦，進(jìn)行性肝大或上腹部包塊等；部分患者有低熱、黃疸、腹瀉、上消化道出血；肝癌破裂后出現(xiàn)急腹性腹膜炎表現(xiàn)等。也有癥狀不明顯或僅表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移灶的癥狀。（2）體征：早期肝癌常無明顯陽性體征或僅類似肝硬化體征。中晚期肝癌通常出現(xiàn)肝臟腫大、黃疸、腹水等體征。此外，合并肝硬化者常有肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺增大、下肢水腫等。發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移時可出現(xiàn)各轉(zhuǎn)移部位相應(yīng)的體征。（3）并發(fā)癥：常見的有肝性腦病、上消化道出血、肝癌破裂出血、繼發(fā)感染等。2021/3/29星期一54、檢查：（1）肝癌血清標(biāo)志物檢測:①血清甲胎蛋白（AFP）測定:對診斷本病有相對的特異性。放射免疫法測定持續(xù)血清AFP≥400μg/L，并能排除妊娠、活動性肝病等，即可考慮肝癌的診斷。臨床上約30%的肝癌患者AFP為陰性。如同時檢測AFP異質(zhì)體，可使陽性率明顯提高。②血液酶學(xué)及其他腫瘤標(biāo)志物檢查:肝癌患者血清中γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶及其同功酶、異常凝血酶原、堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶同功酶可高于正常。但缺乏特異性。2021/3/29星期一6

（2）影像學(xué)檢查:①超聲檢查:可顯示腫瘤的大小、形態(tài)、所在部位以及肝靜脈或門靜脈內(nèi)有無癌栓，其診斷符合率可達(dá)90%。②CT檢查:具有較高的分辨率，對肝癌的診斷符合率可達(dá)90%以上，可檢出直徑1.0cm左右的微小癌灶。③MRI檢查:診斷價值與CT相仿，對良、惡性肝內(nèi)占位病變，特別與血管瘤的鑒別優(yōu)于CT。④選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查:對血管豐富的癌腫，其分辨率低限約1cm，對<2.0cm的小肝癌其陽性率可達(dá)90%。⑤肝穿刺行針吸細(xì)胞學(xué)檢查:在B型超聲導(dǎo)引下行細(xì)針穿刺，有助于提高陽性率。2021/3/29星期一75、診斷要點(diǎn)：根據(jù)肝癌史及肝區(qū)疼痛、消瘦等表現(xiàn)，應(yīng)做APF測定及超聲檢查、CT等檢查，必要時在超聲或CT引導(dǎo)下，行肝穿刺活檢，以便確定診斷。2021/3/29星期一86、治療要點(diǎn)：

肝癌的治療有賴于病變的范圍、有無肝硬化以及肝功能失代償?shù)某潭?。及早發(fā)現(xiàn)小肝癌并及早手術(shù)治療是提高肝癌生存率的關(guān)鍵。（1）手術(shù)治療：手術(shù)切除仍是目前根治本病的最好方法，適合手術(shù)者應(yīng)及早手術(shù)切除。開腹后不適于切除，可作肝動脈插管進(jìn)行局部化學(xué)藥物灌注治療，效果優(yōu)于全身治療；也可作肝血流阻斷術(shù)、或采用液氮冷凍或激光治療腫瘤。在腫瘤不適于切除且無肝外轉(zhuǎn)移的患者，也可考慮肝移植。2021/3/29星期一9

（2）化學(xué)治療：常用藥物為順鉑、阿霉素、替加氟等。全身化療效果較差且副作用較大，采用肝動脈插管局部化療能明顯提高療效。肝動脈栓塞化療是肝癌非手術(shù)治療中的首選方法，有較好療效。方法是經(jīng)皮穿刺股動脈，X線透視引導(dǎo)下將導(dǎo)管插至肝動脈及其分支后，注射抗癌藥及栓塞劑(常用明膠海綿碎片和碘化油)，使之發(fā)揮持久的抗癌作用。

（3）放射治療：本病對放療效果不佳，目前趨向用放射治合并化療。2021/3/29星期一10

（4）其他治療：中醫(yī)治療及免疫治療(如用干擾素、白介素2、腫瘤壞死因子等)可起鞏固和增強(qiáng)療效的作用。另外，綜合治療即對中期肝癌采用肝動脈栓塞化療，加上放療，免疫治療，使腫瘤縮小再進(jìn)行手術(shù)切除。還有局部治療，采用超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，經(jīng)皮肝穿刺將無水乙醇注射腫瘤中，使瘤細(xì)胞脫水、變性及凝固壞死達(dá)治療目的，對較小肝癌有根治效果。尚有射頻消融、微波凝固等方法。

（5）并發(fā)癥治：療肝癌結(jié)節(jié)破裂時，應(yīng)手術(shù)結(jié)扎肝動脈、緊急肝動脈栓塞等治療，合并感染者應(yīng)及時給予抗生素。2021/3/29星期一117、護(hù)理要點(diǎn)（1）心理支持：本病早期不易發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)已屬晚期，患者心理上常承受不了沉重打擊，會產(chǎn)生悲觀、絕望。了解患者的心態(tài)及所處的情緒階段，幫助患者迅速進(jìn)人接受期，即接受已患肝癌這一一事實(shí)，并樂觀地對待疾病。實(shí)踐證明，情緒樂觀者療效顯著好于情緒悲觀者。同時向患者家屬說明給子患者精神、物質(zhì)支持極其重要。（2）飲食護(hù)理：提供高蛋白、高維生素飲食。惡心、嘔吐患者飯前應(yīng)給予口腔護(hù)理，以促進(jìn)其食欲。進(jìn)食少者可給予靜脈補(bǔ)液，必要時靜脈補(bǔ)充白蛋白等。2021/3/29星期一12

（3）肝動脈栓塞化療術(shù)后護(hù)理：包括:①禁食2~3天后從流食開始逐漸恢復(fù)飲食。由于術(shù)后肝缺血可影響蛋白質(zhì)合成，應(yīng)密切監(jiān)測皿漿白蛋日，如低于25g/L應(yīng)輸注白蛋白。②在術(shù)后48小時內(nèi)遵醫(yī)囑給予止痛藥減輕腹痛。③鼓勵患者深呼吸、排痰，預(yù)防肺部感染④若患者出現(xiàn)腹痛加劇、持續(xù)高熱、肝性腦病先兆癥狀如精神錯亂、行為異常時，應(yīng)向醫(yī)生報告。（4）疼痛的護(hù)理：肝癌晚期患者般疼痛較劇烈，護(hù)理人員除給予患者心理支持外，按醫(yī)囑給止痛藥，并觀察藥物療效，可鼓勵患者采用其他非藥物止痛方法進(jìn)行止痛，如聽音樂或回想以往一些美好的事物以轉(zhuǎn)移注意力。2021/3/29星期一13

（5）病情監(jiān)測：密切關(guān)注抗腫瘤治療的療效及病情的進(jìn)展，如肝區(qū)疼痛，肝臟的大小變化，黃疸，發(fā)熱和腹水是否存在，有無肝性腦病、上消化道出血、癌結(jié)節(jié)破裂等并發(fā)癥。2021/3/29星期一148、健康教育（1）護(hù)理人員應(yīng)對患者及其家屬進(jìn)行有關(guān)肝癌居家自我護(hù)理方法(飲食、止痛、心理平衡等)及并發(fā)癥預(yù)防進(jìn)行細(xì)致指導(dǎo)，隨時自我監(jiān)測病情，如有異常情況出現(xiàn)，應(yīng)馬上就診。（2）積極宣傳和普及肝癌的預(yù)防知識，如積極防治病毒性肝炎及肝硬化；注意飲食衛(wèi)生，做好糧食保管，防霉去毒；保護(hù)水源，防止污染，對肝癌高發(fā)區(qū)定期進(jìn)行普查及應(yīng)用病毒性肝炎疫苗(乙型和丙型)預(yù)防肝炎等。2021/3/29星期一15二、腎盂腎炎1、概述：腎盂腎炎是尿路感染中常見的臨床類型。主要是由細(xì)菌引起的腎盂腎盞和腎實(shí)質(zhì)的感染性炎癥。尿道炎和膀胱炎稱為下尿路感染，而腎盂腎炎則稱為上尿路感染。腎盂腎炎一般都伴有下尿路感染，而下尿路感染往往可單獨(dú)存在。腎盂腎炎臨床上分為急性和慢性，多發(fā)于女性，女：男10:1，而育齡女性，女友嬰和老年婦女患病率更高。慢性腎盂腎炎是尿毒癥原因之一膀胱：黏膜，充血，滲出，出血，潰瘍腎盂：充血，水腫，表面膿性分泌物，小膿包。2021/3/29星期一16二·

病因{一}病因致病菌以大腸桿菌為最多見，約占70%以上，其次為變形桿菌，葡萄球菌，克雷白桿菌，糞鏈球菌，綠膿桿菌等感染。尿路器械檢查后患者多見綠膿桿菌感染。2021/3/29星期一171；上行感染，即細(xì)菌沿尿道上至膀胱，輸尿管至腎臟，是最常見的感染途徑，正常情況下，尿道口周圍是由細(xì)菌寄生的，由于人體對細(xì)菌有自衛(wèi)能力，故一般不引起感染。 2；血行感染，較少見，多為體內(nèi)感染灶的細(xì)菌侵入血循環(huán)到達(dá)腎臟，引起腎盂腎炎。3；淋巴管感染，更少見，多因盆腔，腸道炎癥時，細(xì)菌經(jīng)該淋巴管與腎周圍淋巴管交通支進(jìn)入腎臟，引發(fā)炎癥。感染途徑2021/3/29星期一18發(fā)病機(jī)制1；尿路完全或不全阻塞，尿液潴留，沖刷作用下降，損傷粘膜。2；膀胱三角區(qū)發(fā)育不良，膀胱功能紊亂等使膀胱輸尿管返流，導(dǎo)致上行感染。3；糖尿病等患者全身抵抗力下降，常并發(fā)腎盂腎炎。4；局部血液或淋巴循環(huán)不暢。5；導(dǎo)尿，膀胱鏡等醫(yī)源性因素導(dǎo)致?lián)p傷粘膜或污染6；性別因素，女性尿道短，近肛門，陰道，易受污染，黃體酮使輸尿管蠕動下降，妊娠壓迫輸尿管等都可引起腎盂腎炎2021/3/29星期一19易感因素1；尿路梗阻，如結(jié)石，腫瘤等使尿路不暢，尿流淤積處細(xì)菌大量繁殖引起細(xì)菌逆流到腎，造成感染。2；機(jī)體抵抗力降低，如糖尿病或長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素患者等，均可使抵抗力下降而易患本病。3；女性易感因素，女性尿道短，直而寬，括約肌力弱故易發(fā)生上行感染。4；泌尿系統(tǒng)局部損傷與防御機(jī)制的破壞，如外傷，手術(shù)，導(dǎo)尿致粘膜損傷，使細(xì)菌進(jìn)入深部組織而發(fā)病，如尿路使用器械檢查，易將細(xì)菌帶入尿道，膀胱，且導(dǎo)致尿路損傷。一次導(dǎo)尿后，尿路感染發(fā)生率為1%；留置導(dǎo)尿管3天以上，尿路感染發(fā)生率超過90%.2021/3/29星期一20臨床表現(xiàn)1；急性腎盂腎炎，起病急，畏寒，發(fā)熱，體溫可高達(dá)40℃，常伴有頭痛，全身不適，疲乏無力，食欲減退等全身癥狀。泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)有尿頻，尿急，尿痛癥狀及下腹不適，可有腰痛，腎區(qū)叩痛，脊肋角有壓痛，尿渾濁或血尿。輕癥患者可無明顯全身癥狀，僅有尿路刺激征及尿液改變。2；慢性腎盂腎炎，大多數(shù)由急性腎盂腎炎未徹底治愈反復(fù)發(fā)作引起。臨床表現(xiàn)多不典型，病程長，遷延不愈，反復(fù)發(fā)作。急性發(fā)作時與急性腎盂腎炎相似。部分患者僅有低熱，乏力，多次尿培養(yǎng)為細(xì)菌陽性，稱為‘無癥狀性菌尿‘，還有患者以高血壓，輕度水腫為首發(fā)表現(xiàn)，少數(shù)就診時已是尿毒癥期，但平時五泌尿系統(tǒng)癥狀。3；并發(fā)癥，多見嚴(yán)重急性腎盂腎炎，可有腎周圍炎，腎膿腫，敗血癥等。2021/3/29星期一21有關(guān)檢查1尿常規(guī)；尿蛋白少量，尿沉渣白細(xì)胞，紅細(xì)胞增多，其中以白細(xì)胞最常見。若見白細(xì)胞[或膿細(xì)胞]管型，對腎盂腎炎有助診斷。少數(shù)患者可有肉眼血尿。2血常規(guī)；急性期血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞可增高，慢性期血紅蛋白可降低。3尿細(xì)菌定量培養(yǎng)；臨床常用清潔中段尿作細(xì)菌培養(yǎng)，菌落計(jì)數(shù)，定量檢查若尿菌量≧10的5次方每毫升，稱為真性菌尿，多為腎盂腎炎。4腎功能檢查；慢性期可出現(xiàn)腎功能損害，腎濃縮功能減退，如夜尿多，肌酐清除率降低，血尿素氮，肌酐增高。5其他檢查；【1】×線檢查，腹部×線平片，觀察腎臟大小，形態(tài)，位置，有無結(jié)石。造影，包括靜脈腎盂造影，逆行腎盂造影等。協(xié)助明確有無腎盂，腎盞變形，縮窄，腎腫瘤等。一般用于慢性腎盂腎炎的檢查?！?】放射性核素檢查，包括腎圖，腎動態(tài)掃描，了解腎臟的分泌，排泄功能，大小，形態(tài)，有梗阻及腎功能。[3]B型超聲檢查，可了解腎臟大小，形態(tài)，結(jié)構(gòu)。2021/3/29星期一22診斷要點(diǎn)

【1】急性腎盂腎炎；典型表現(xiàn)發(fā)熱，全身不適，出現(xiàn)尿路刺激征，尿液有白細(xì)胞，尿培養(yǎng)為真性菌尿，診斷不難。【2】慢性腎盂腎炎；腎盂腎炎多次發(fā)作或病情遷延不愈，尿培養(yǎng)為真性菌尿，病程達(dá)半年以上，結(jié)合有關(guān)檢查如腎盂，腎盞變形，縮窄等改變可考慮本病。2021/3/29星期一23治療要點(diǎn)【一】急性腎盂腎炎；（1）一般治療，休息，多飲水，勤排尿，保持每日尿量在2000----2500ml。碳酸氫鈉1克，每日三次，以堿化尿液，減輕尿路刺激征。還可增強(qiáng)青霉素類，磺胺類，氨基糖苷類等抗生素療效。（2）抗菌藥物治療，再留取尿標(biāo)本做尿常規(guī)，細(xì)菌檢查之后，立即應(yīng)用抗菌藥物?！?】磺胺類；復(fù)方磺胺甲基異惡唑1克，每日兩次，口服?！?】喹諾酮類；諾氟沙星0,2克，每日三次，環(huán)丙沙星0,25克，每日兩次；氧氟沙星0,2克，每日兩次。【3】氨基糖苷類；慶大霉素哦，0,08---0,12克，每日兩次，肌肉注射或靜脈點(diǎn)滴。【4】青霉素類；氨芐西林0,5克，每日三次，肌注；卡比西林1---2克，每日四次，肌注?！?】頭孢類；頭孢唑啉1克，8小時一次，肌注；頭孢噻肟【wo]2克，8小時一次，肌注；頭孢他啶1---2克，每日兩次，靜點(diǎn)。上述用藥一般療程為10---14天，或至癥狀完全消失，尿檢陰性后再用藥3-5天2021/3/29星期一24【二】慢性腎盂腎炎(1)一般治療；首要是尋找易感因素，并予以去除，如解除尿流不暢，尿路梗阻，糾正尿路畸形，提高機(jī)體免疫力等，（2）抗菌藥物治療；選用敏感藥物，不要用氨基糖苷類抗生素，多需兩類藥物聯(lián)合應(yīng)用，療程2--4周，或輪換用藥，每組用一個療程，中間停藥3--5天，共2--4個月。當(dāng)慢性腎盂腎炎急性發(fā)作時，按急性腎盂腎炎治療。另外，可采用中西醫(yī)結(jié)合治療。2021/3/29星期一25護(hù)理要點(diǎn)【1】休息，急性腎盂腎炎及慢性腎盂腎炎急性發(fā)作期的第一周應(yīng)臥床休息，非發(fā)作期一般也不宜從事重體力活動。【2】飲食及飲水指導(dǎo)，急性期進(jìn)食清淡并含豐富營養(yǎng)的食物，補(bǔ)充多種維生素。多飲水，勤排尿，一般每天飲水量要超過2000毫升，以增加尿量沖洗尿路中的細(xì)菌和炎癥物質(zhì)，減少炎癥對膀胱和尿道的刺激?！?】高熱護(hù)理，體溫高于39℃時，需進(jìn)行物理降溫，體溫下降不明顯可遵醫(yī)囑藥物降溫。【4】疼痛的護(hù)理，腎區(qū)疼痛為腎臟炎癥所致。減輕疼痛的方法為臥床休息，采用雙腿曲屈位，盡量不要站立或坐位，因?yàn)槟I臟下移受到牽拉，會加重疼痛。緩解尿路刺激征最主要方法是多飲水，勤排尿，適當(dāng)分散患者注意力，與患者聊天，聽音樂也有一定效果。2021/3/29星期一26健康教育一】心里指導(dǎo)；因本病易復(fù)發(fā)，療程較長，病人易產(chǎn)生焦慮不安，急躁等心理，要耐心向病人解釋，急性腎盂腎炎如能及時治療，追蹤檢查，防止復(fù)發(fā)，90％以上可以痊愈，如延誤治療，用藥不當(dāng)，可致病情反復(fù)發(fā)作遷延不愈。故不能有急躁情緒，應(yīng)保持良好心態(tài)，樹立信心，愉悅接受和配合各種檢查和治療?！径匡嬍持笇?dǎo)（1）給予高熱量，高蛋白，高維生素，易消化的飲食，不必限制納鹽。（2）鼓勵病人多飲水，每日攝取水量2500毫升以上，以增加尿量沖洗尿道，促進(jìn)細(xì)菌和炎性物質(zhì)的排除?！救啃菹ⅲ顒又笇?dǎo)；急性腎盂腎炎或慢性腎盂腎炎急性發(fā)作期均應(yīng)臥床休息，直至癥狀消失，小便檢查陰性?；謴?fù)期可適當(dāng)活動，但要避免勞累，保證充足的休息和睡眠?！舅摹砍鲈褐笇?dǎo)；（1）因逆行感染是最常見的感染途徑，女性尿道短，且尿道口距肛門近，易被糞便感染。故要注意外陰清潔衛(wèi)生，特別注意月經(jīng)期妊娠期的衛(wèi)生，如果發(fā)病與房事有關(guān)，可與房事后即排尿并口服一次抗菌藥，有一定的預(yù)防價值。(2)積極防治全身性疾病如：糖尿病，重癥肝病，慢性腎病，晚期腫瘤等，解除尿路梗阻如：泌尿道結(jié)石，腫瘤，前列腺肥大，尿路狹窄等因素。2021/3/29星期一27（3）本病治療期間及停藥后復(fù)查隨訪甚為重要。急性腎盂腎炎用藥第3天和停藥時，均應(yīng)做尿常規(guī)和細(xì)菌培養(yǎng)。停藥觀察期間每周復(fù)查尿常規(guī)和細(xì)菌培養(yǎng)共1次，共2道3周停藥后6周在復(fù)查一次。（4）多飲水，勤排尿時最簡便而有效的預(yù)防措施；在行侵入性檢查后因多飲水并尊醫(yī)囑口服抗菌藥，預(yù)防感染的發(fā)生。2021/3/29星期一28四

糖尿病

概述：糖尿病是一組以慢性血葡萄糖（簡稱血糖）水平增高為特征的代謝疾病群。高血糖是由于胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷而引起。久病可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織的慢性進(jìn)行性病變，引起功能缺陷及衰竭。2021/3/29星期一29二、主要病理改變一、胰島病理Ⅰ型與Ⅱ型中病理變化不同。Ⅰ型中大多呈胰島炎。胰島數(shù)量和β細(xì)胞數(shù)大減，提示絕對性胰島素缺乏。Ⅱ型中尤其是肥胖者早期胰小島大于正常，β細(xì)胞多于正常;呈特殊染色，切片示β細(xì)胞顆粒減少。二、血管病變大、中動脈粥樣硬化和繼發(fā)于高血壓的中、小動脈硬化。微血管病變：指微小動脈和微小靜脈及其他之間的毛細(xì)血管和微血管網(wǎng)的病變，表現(xiàn)為微循環(huán)障礙，微血管瘤行成及微血管基底膜增厚，官腔變窄，管壁脆性增加，常見于視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)等組織。2021/3/29星期一30三、病因和發(fā)病機(jī)制糖尿病病因及發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，目前尚未完全闡明。目前認(rèn)為糖尿病是由多種原因引起，與遺傳因素、環(huán)境因素和自身免疫有關(guān)。（一）1型糖尿病主要以遺傳性易感人群為背景的、由病毒感染所致的胰島b細(xì)胞自身免疫反應(yīng)引起的b細(xì)胞破壞和功能損害，導(dǎo)致胰島素分泌絕對不足。2021/3/29星期一31四、臨床表現(xiàn)糖尿病是常見的疾病，它與人們的生活水平有很大的關(guān)系，現(xiàn)在生活水平提高了，涉取的食物營養(yǎng)含量越來越高高，含有大量熱量、大量脂肪、大量蛋白質(zhì)的食品被大量端上餐桌，30年前我國糖尿病的發(fā)病幾率在0.7%左右，短短30年的時間，該病患病幾率增長了15倍，此種狀況不能不引起關(guān)注。從醫(yī)學(xué)上講，糖尿病的致病機(jī)理是由于胰島素不能正常的分泌或者是胰島素的作用不能正常的發(fā)揮，作為胰島素的分泌器官胰腺發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。如果患者長期血糖高會破壞全身的組織器官，尤其對眼睛、腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)的損害是非常大的，會引起技能機(jī)能衰竭和組織功能障礙。如果癥狀非常嚴(yán)重的話，就有可能引起失水，并伴有一些并發(fā)癥，如高滲昏迷。如何識別是否患有糖尿病?該病的臨床表現(xiàn)有哪些?糖尿病的臨床表現(xiàn)分為四大類，下面進(jìn)行逐一進(jìn)行介紹。第一類是典型性癥狀，此類癥狀通常表現(xiàn)為人們傳統(tǒng)講的“三多一少”癥狀。三多中的第一多是多尿，患有糖尿病的患者尿液增多，排尿次數(shù)增加，對排尿的控制能力有所減弱;第二多是多飲，糖尿病患者除了多尿外還會有多飲的癥狀，經(jīng)常會感到口渴，需要不停的補(bǔ)充水分;第三多是多食，患者會經(jīng)常感到饑餓，需要補(bǔ)充實(shí)物來滿足能量需求;一少指的是患者會不斷消瘦，雖然患者飲食量在增加，但是還是會不斷消瘦。

2021/3/29星期一32第二類是指不典型性癥狀，此類糖尿病患者沒有明顯的癥狀，只是簡單的表現(xiàn)為頭昏、全是無力癥狀，有的患者甚至沒有癥狀表現(xiàn)，此類患者在發(fā)病早期會出現(xiàn)低血糖癥狀。第三類是表現(xiàn)在急性并發(fā)癥，患者在出現(xiàn)一些緊急情況下，或者叫做應(yīng)激反應(yīng)時病情會有所加重，在此情況下患者的食欲減退，出現(xiàn)惡心、嘔吐等，甚至?xí)泻粑щy，昏迷等情況的發(fā)生，這類并發(fā)癥對人體的傷害非常大，尤其要注意避免此類情況的發(fā)生。第四類是并發(fā)癥，這些并發(fā)癥是慢性的，如由糖尿病引起的視網(wǎng)膜病變，患者視力下降;二是由糖尿病引起的腎問題，有的會出現(xiàn)浮腫，甚至?xí)霈F(xiàn)蛋白尿等;三是由糖尿病引起的神經(jīng)病變，會有感覺異常、麻木等現(xiàn)象出現(xiàn);四是由糖尿病引起的具有感染性的，如皮膚疾病的感染、泌尿系統(tǒng)的感染等。糖尿病對人的影響非常大，能夠很好的預(yù)防是關(guān)鍵，人們在日常生活中要避免三高食品、防止肥胖、經(jīng)常鍛煉、戒煙酒等，養(yǎng)成良好的行為生活習(xí)慣對糖尿病的預(yù)防起到很好的幫助。中老年人更要注意，定期到醫(yī)院檢查，在出現(xiàn)一些類似糖尿病的臨床表現(xiàn)時要詳細(xì)檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，避免不必要的傷害。2021/3/29星期一33五、有關(guān)檢查1葡萄糖耐量試驗(yàn)、胰島素、C肽釋放試驗(yàn)：此項(xiàng)檢查是糖尿病體檢中最重要的一項(xiàng)。糖耐量試驗(yàn)是國際公認(rèn)的糖尿病的診斷試驗(yàn)，是測定靜脈空腹血糖及葡萄糖負(fù)荷后血糖，空腹血糖≥7.0mmol/L，餐后2小時血糖≥11.1mmol/L，可以診斷為糖尿病。在做糖耐量試驗(yàn)同時，可以采血測定胰島素、C肽，了解胰腺B細(xì)胞在葡萄糖負(fù)荷下的最大分泌能力，可以協(xié)助判斷胰腺B細(xì)胞的儲備功能，尤其對治療方法的選擇有指導(dǎo)意義。2021/3/29星期一342糖化血紅蛋白：無論空腹還是餐后血糖，反映的均是某一時刻的血糖值，其結(jié)果會受到很多偶然因素的影響，血糖波動大的病人尤其如此。而糖化血紅蛋白主要作為對過去2-3月內(nèi)平均血糖控制水平的一種監(jiān)測手段是目前國際公認(rèn)的血糖控制水平是否達(dá)標(biāo)的金標(biāo)準(zhǔn)，正常值為4.0-6.5%。2021/3/29星期一353空腹血糖檢查：空腹血糖檢查是糖尿病常規(guī)檢查中最重要的項(xiàng)目之一?？梢栽卺t(yī)院進(jìn)行抽血通過生化分析儀來檢測靜脈血糖，更常用的是家用血糖監(jiān)測儀的試紙檢測指血血糖，這兩種方法都是通過葡萄糖氧化酶法反應(yīng)來獲得結(jié)果，具有一定的特異性。2021/3/29星期一364、餐后2小時血糖檢查：餐后2小時血糖測定也是診斷和監(jiān)測糖尿病的另一種重要方法。臨床上有不少病人，空腹血糖不高，但餐后2小時血糖明顯增高，也可診斷為糖尿病。常規(guī)體檢單純檢測空腹血糖幾乎要漏診50%的糖尿病患者。5、尿糖檢查：直到自我血糖監(jiān)測出現(xiàn)之前，尿糖的檢查一直是每日評估糖尿病控制情況的主要方法。2021/3/29星期一37六、診斷要點(diǎn)1．口渴、多飲、多尿癥狀鑒別：①尿崩癥：多尿明顯，尿比重低，血糖正常。②甲狀腺功能亢進(jìn)癥：可伴有糖耐量減低，血糖升高，但有明顯心慌、怕熱，甲功檢查，T3、T4升高，TSH下降。2．尿糖的鑒別：①腎性糖尿：可見于腎小管酸中毒、腎病綜合征、范可尼綜合征、間質(zhì)性腎炎等疾病，引起腎小管功能受損，腎糖閾降低，產(chǎn)生糖尿，但血糖在正常范圍。②妊娠期糖尿病：妊娠期間由于腎糖閾降低出現(xiàn)尿糖，血糖始終正常范圍，分娩后尿糖消失。③應(yīng)激性糖尿：在急性感染、急性心肌梗塞、腦卒中等應(yīng)及時發(fā)生一過性糖尿，一般不超過一周時間。3．高血糖疾病鑒別：庫欣綜合征、垂體生長激素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、胰高糖素瘤等分泌升糖激素使血糖升高。多有原發(fā)疾病的癥狀和相應(yīng)的激素改變。2021/3/29星期一38七、治療要點(diǎn)一．飲食治療飲食治療是糖尿病治療的基礎(chǔ)，是貫穿糖尿病預(yù)防與治療全過程的措施。飲食治療的目的是在保證正常生命需求的前提下，糾正代謝紊亂、減輕胰島β細(xì)二、運(yùn)動運(yùn)動療法是糖尿病治療方案中的重要組成部分，運(yùn)動可以改善胰島素的敏感性、改善血壓和血脂、加強(qiáng)心血管系統(tǒng)的功能、控制體重，經(jīng)常性的運(yùn)動還有利于血糖的控制、減少降糖藥物的用量。胞負(fù)荷、保持理想體重、預(yù)防并發(fā)癥。2021/3/29星期一39三、藥物治療糖尿病藥物治療的目的就是希望通過藥物的持續(xù)治療，糾正代謝紊亂，控制血糖達(dá)到理想的目標(biāo)，以防止急性并發(fā)癥的發(fā)生、降低慢性并發(fā)癥的風(fēng)險。因此，就需要經(jīng)常監(jiān)測不同時段（如空腹、早餐后、午餐前、午餐后、晚餐后、臨睡前）的血糖值，以便及時調(diào)整用藥，達(dá)到最好的治療效果。由于治療是否達(dá)標(biāo)是決定能否降低糖尿病并發(fā)癥危險的關(guān)鍵所在，因此，定期復(fù)查上述各項(xiàng)指標(biāo)就顯得尤為重要。四、自我檢測血糖等檢查方法。2021/3/29星期一40八、護(hù)理1.飲食護(hù)理嚴(yán)格按糖尿病飲食進(jìn)餐。①三餐熱量分配②食物的選擇2021/3/29星期一412.運(yùn)動治療的護(hù)理（1）要求病人堅(jiān)持長期而有規(guī)律的體育鍛煉。（2）采取的鍛煉形式應(yīng)為需氧活動，如步行、騎自行車、健身操及家務(wù)勞動等。（3）作用及其預(yù)防：2021/3/29星期一421）常見副作用：包括低血糖、高血糖和酮癥、心血管意外和運(yùn)動系統(tǒng)損傷。副作用的發(fā)生主要與活動強(qiáng)度、時間、活動前進(jìn)餐時間、食品種類、活動前血糖水平及用藥情況有關(guān)。2）副作用的預(yù)防：1型糖尿病人在活動前須少量補(bǔ)充額外食物或減少胰島素用量。活動量不宜過大，時間不宜過長，以l5～30min為宜。此外，為避免活動時受傷，應(yīng)注意活動時的環(huán)境?；顒訒r最好隨身攜帶甜點(diǎn)心及病情卡，以備急需。2021/3/29星期一43藥物護(hù)理（1）口服降糖藥物護(hù)理1）教育病人按時按劑量服藥，不可隨意增量或減量。2）觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。通過觀察血糖、糖化血紅蛋白等評價藥物療效?？诜请孱愃幬飸?yīng)觀察有無低血糖反應(yīng)。2021/3/29星期一44胰島素治療的護(hù)理胰島素治療的不良反應(yīng)包括低血糖反應(yīng)、胰島素過敏和注射部位皮下脂肪萎縮或增生。低血糖多見于1型糖尿病病人。發(fā)生低血糖時，患者出現(xiàn)頭昏、心悸、多汗、饑餓甚至昏迷。一旦發(fā)生，應(yīng)及時檢測血糖，并根據(jù)病情進(jìn)食糖類食物或靜脈推注50%葡萄糖。胰島素過敏的表現(xiàn)以注射部位局部瘙癢、蕁麻疹為主。為避免因注射部位皮下脂肪改變而導(dǎo)致胰島素吸收不良，應(yīng)有計(jì)劃地改換注射部位。2021/3/29星期一45預(yù)防感染（1）加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染。（2）進(jìn)行皮下注射時，嚴(yán)格無菌操作，防止傷口感染。（3）預(yù)防糖尿病足關(guān)鍵是預(yù)防皮膚損傷和感染。（4）足部護(hù)理。2021/3/29星期一46九、健康教育飲食療法（1）合理控制攝入總熱量。（2）平衡膳食，各種營養(yǎng)物質(zhì)攝入均衡。（3）稱重飲食，定時定量進(jìn)餐。（4）少量多餐，每日3～6餐。運(yùn)動療法合理運(yùn)動有助于控制血糖，減輕體重，增強(qiáng)胰島素敏感性，降低胰島素抵抗，改善血脂水平和心血管功能，有利于疾病預(yù)防和心理健康。2021/3/29星期一47藥物療法口服降糖藥的常用種類：應(yīng)注意用法，最大劑量，適應(yīng)癥，副作用。專科醫(yī)生就診確定。1、促泌劑類：磺脲類，非磺脲類(如諾和龍);2雙胍類：二甲雙胍3、胰島素增敏劑：4、葡萄糖苷酶抑制劑(阿卡波糖)2021/3/29星期一48糖尿病監(jiān)測：血糖：每1-2周至少七次，三餐前，三餐后兩小時及睡前一次。必要時加測3AM血糖。糖化血紅蛋白：每2-3個月1次。尿微量白蛋白：每3-6個月1次。感覺閾值測定：每6-12個月1次。體重：初診必查，此后每3個月至少1次。尿常規(guī)/血壓：初診必查，此后即使正常，每3個月至少1次。血脂/血粘：每年至少1次，異常者3個月1次。肝功、腎功、心電圖、眼底：根據(jù)病情。保持生活規(guī)律。2021/3/2