異位妊娠教學培訓課件

異位妊娠主要內容1病史介紹2六部問答一病史介紹基本情況：姓名：張XX

科別：婦產科床號：013床病歷號：151282xx性別：女年齡：30歲病史陳述者：患者本人可靠深度：基本可靠主管醫(yī)生：xxx主訴：右下腹劇痛2小時，伴惡心、嘔吐，肛門墜脹感。既往史：平素月經規(guī)律3-4/28-30日，現停經45天，一周前開始出現少量陰道流血，少于月經量。飲食佳，二便正常。繼往無胃痛史，2年前患過“盆腔炎”。G2P1人流1。一病史介紹輔助檢查：血常規(guī)：WBC：11.1×109/L，HGB:121g/L

PLT：235×109/L尿β-HCG>25u.后穹窿穿刺：抽出2ml不凝血。

B超：子宮飽滿，血運豐富，右側見一胎囊光環(huán)。一病史介紹查體：T36.5℃

P108次/分BP60/40mmHg神智清，面色蒼白，心肺聽診未及雜音。腹平，右下腹壓痛（+），反跳痛（±），無明顯肌緊張，移動性濁音（+）。思考初步診斷思考：異位妊娠二六部問答1什么是異位妊娠2是不是異位妊娠3是什么性質和類型4是什么原因導致的5如何治療和護理6預后1什么是異位妊娠正常受孕過程定義：孕卵在子宮腔外著床發(fā)育的異常妊娠過程。也稱“宮外孕”。以輸卵管妊娠最常見。檢查時常有腹腔內出血體征，子宮旁有包塊，超聲檢查可助診。1什么是異位妊娠異位妊娠與宮外孕的概念關系宮頸、殘角、宮角處妊娠輸卵管、卵巢闊韌 帶、腹腔等多處妊娠異位妊娠宮外孕1什么是異位妊娠1什么是異位妊娠癥狀體征貧血貌腹膜刺激征，移動性濁音陰道后穹窿飽滿觸碰宮頸舉痛或搖擺痛停經陰道流血腹痛暈厥與休克腹部包塊轉移性右下腹痛，發(fā)熱惡心嘔吐，麥氏點壓痛，反跳痛停經史，腹痛，正中下腹為主，陰道流血，子宮增大與孕月相符，宮頸口可有組織物嵌頓惡心嘔吐，體溫升高，可捫及包塊，壓痛，腹肌緊張，卵巢腫塊邊界清晰，蒂部壓痛，緊張發(fā)生在特定時期，一側突發(fā)腹痛，壓痛，反跳痛，腹脹，移動性濁音(出血多時)Hb↓，后穹窿穿刺，HCG（－）卵巢扭轉宮內流產黃體破裂急性闌尾炎鑒別診斷2是不是異位妊娠3什么性質和類型異位妊娠輸卵管妊娠（95%）壺腹部妊娠峽部妊娠傘部及間質部妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠宮頸妊娠？哪些原因會導致異位妊娠的發(fā)生呢？4是什么原因導致的慢性輸卵管炎輸卵管腔狹窄4是什么原因導致的輸卵管發(fā)育不良或畸形4是什么原因導致的輸卵管子宮內膜異位癥4是什么原因導致的盆腔腫瘤壓迫或牽引4是什么原因導致的孕卵外游5治療和護理（一）非手術治療

1.一般早期未破裂型，血β－HCG＜2000u／L；

2.無明顯內出血；輸卵管妊娠包塊直徑≤3cm；

3.患者要求保留生育能力者，可選擇保守治療。非手術治療的關鍵:1.及早診斷；

2.殺胚?？蓞⒖糎CG、B超等動態(tài)觀察療效。5治療和護理（二）手術治療1．根治手術適用于內出血并發(fā)休克的急癥患者。2.保守性手術適用于有生育要求的年輕婦女，以保留輸卵管及其功能，特別是對側輸卵管已切除或有明顯病變者。若采用顯微外科手術技術可提高以后的妊娠率。5治療和護理（三）期待療法少數輸卵管妊娠可發(fā)生自然流產、吸收，癥狀輕而無須手術和藥物治療。適用于：①腹痛輕，出血少；②隨診可靠；③血β－HCG值低于1000U／L，并持續(xù)下降；④無輸卵管妊娠破裂證據；⑤附件包塊＜3cm或未探及；⑥無腹腔內出血。期待治療過程中應注意生命體征、腹痛變化，配合B型超聲和血β－HCG監(jiān)測。5治療和護理異位妊娠的護理①立即平臥位、吸氧，建立靜脈通道補充血容量嚴密觀察生命體征變化②配合醫(yī)生進行輔助檢查，盡快確診③術后病情觀察執(zhí)行術后醫(yī)囑。①避免刺激，避免增加腹壓的動作，禁止性生活禁止灌腸，忌隨意搬動病人及按壓病人下腹部②保持外陰清潔③密切觀察生命體征及病情變化手術病人非手術病人健康教育①注意休息，加強營養(yǎng)，糾正貧血；②1個月內禁止性生活和盆??；③講述手術方式以及對側輸卵管情況，為下次妊娠做好心理準備④隨訪。6預后本病例患者術后預后良好，治愈出院。感謝聆聽兒科護理第六章循環(huán)系統疾病患兒的護理任務一動脈導管未閉任務二房間隔缺損任務三室間隔缺損任務四完全性大動脈轉位項目一肺血增多型心臟病任務一法洛四聯癥項目二肺血減少型心臟病學習目標1.識記兒童循環(huán)系統的特征。2.理解常見兒童循環(huán)系統疾病的主要表現。3.理解常見肺血增多型心臟病、肺血減少型心臟病的主要癥狀和體征。4.學會應用護理知識對循環(huán)系統疾病的患兒提出護理診斷、制訂照護計劃。第六章循環(huán)系統疾病患兒的護理（2）鼻咽部和咽部一、基本解剖

兒童心臟的解剖位置：正常心臟位于胸骨體和第2~6肋軟骨后方、胸椎第5~8椎體前方的胸腔縱隔內，2/3部分位于左側胸腔，1/3位于右側。小兒心臟的位置隨年齡增長而發(fā)生變化。2歲以下幼兒心臟多呈橫位，2歲后隨著少兒的起立行走、肺及胸部的發(fā)育和橫膈的下降等，心臟由橫位逐漸轉為斜位。二、生理功能1.兒童循環(huán)系統的特點（1）出生前后的血液循環(huán)各不相同；出生后卵圓孔和動脈導管相繼關閉；新生兒期肺血管阻力高，隨著年齡的增長而下降。在缺氧和酸中毒時肺血管收縮，肺部血流灌注減少。（2）新生兒心室、心房肌肉一樣厚，成年人心室肌肉較厚。左心室肌肉厚于右心室。（3）兒童心臟與胸腔比例（心胸比）大于成年人。（4）新生兒心臟約重25g，1歲45g，成年人約250g。（5）兒童心率隨著年齡的增加而減慢。（6）兒童的血壓隨著年齡的增長而增高。（7）兒童心肌耗氧高于成人。第六章循環(huán)系統疾病患兒的護理（1）心臟的室間隔在妊娠第27~37天形成。（2）動脈弓及動脈導管在妊娠第35~49天形成。（3）肺動脈瓣及動脈干在妊娠第42~56天形成。2.循環(huán)系統的發(fā)育第六章循環(huán)系統疾病患兒的護理（2）鼻咽部和咽部3.出生以后循環(huán)系統的變化（1）臍帶被剪斷→胎盤血供中斷→體循環(huán)阻力增高→左心室壓力增高。（2）肺開始呼吸→肺動脈壓力下降→肺膨脹→肺泡擴張。（3）肺泡氧和增加→肺動脈擴張→右心室壓力下降。4.正常心臟及血管的含氧量（1）左心房、左心室、肺靜脈、主動脈：95%~100%。（2）右心房、右心室、肺動脈、腔靜脈：70%~75%。（3）正常心臟左心系統含氧量>右心系統。（4）正常心臟主動脈的含氧量最高，右心房最低。項目一肺血增多型心臟病【概述】

連接主動脈與肺動脈的血管在出生后沒有關閉，稱為動脈導管未閉（PDA）。動脈導管未閉發(fā)生率約占所有先天性心臟病的10%，是第6位常見的先天性心臟病。女孩發(fā)病是男孩的2倍?！静∫蚺c發(fā)病機制】

動脈導管在出生后48～72小時內失去作用，在3～4周前關閉。若動脈導管不關閉，主動脈的血液因壓力差流向肺動脈，再流回心臟，故增加心臟做功。任務一動脈導管未閉【臨床表現】（1)典型癥狀:在胸骨左邊、第2肋間中上緣可聞及連續(xù)性機械性心雜音。（2）脈壓差增寬：是嬰幼兒和兒童常見的癥狀。因為部分血流分流進入肺，當收縮壓不變時，舒張壓降低明顯，脈壓差增寬。（3）呼吸做功增加。（4）

心動過速，心率>140次/分。（5）喂養(yǎng)困難，嬰兒吃奶時有斷續(xù)、停頓喘氣的現象。（6）體重增加緩慢或根本沒增重。（7）易患感染，尤其是肺炎。（8）活動無耐力，游戲時亦如此，患兒常出現不安、煩躁、日夜顛倒、易驚醒。項目一肺血增多型心臟病胸部X線可發(fā)現左心室或右心室擴大，肺血管紋理增多。1.X線檢查顯示心室肥大。2.心電圖檢查發(fā)現肺動脈的含氧濃度增加和壓力升高。3.心導管術無創(chuàng)性MRI檢查能夠準確地判斷血流情況和心臟的工作狀況。4.MRI檢查可以清楚地顯示導管的粗細和有多少血流進入肺動脈。5.超聲心動圖檢查【輔助檢查】項目一肺血增多型心臟病01（1）較小的動脈導管未閉有自愈的可能，當缺陷引起威脅健康的癥狀或并發(fā)癥時，應及早治療。02（2）先天性甲狀腺功能不足可影響動脈導管的關閉，一般于手術前先給予甲狀腺激素。03（3）對早產兒可采用前列腺素合成酶抑制劑，如吲哚美辛來促進導管自然閉合，以取代外科療法。04（4）建議盡早行內科心導管封堵術?！局委熞c】項目一肺血增多型心臟病聽診心臟雜音的部位和程度，評估四肢末梢的溫濕度。（1）一般資料：性別、年齡、家族史等，重點了解患兒的生長發(fā)育情況。（2）既往史：既往有無呼吸道感染、肺炎的病史，有無過敏史。如X線、心電圖、心導管術、MRI、超聲心動圖檢查。ACBD1.現病史2.健康史3.輔助檢查4.心理社會因素【術前護理評估】包括患兒的分離性焦慮、家長對疾病的認知程度，以及社會支持系統等。項目一急性上呼吸道感染【常見護理診斷/合作性問題】【護理目標】常見護理診斷/合作性問題原因1.心輸出量減少與心、肺功能改變有關2.知識缺乏與缺乏先天性心臟病居家照顧知識有關3.疼痛與手術創(chuàng)傷有關（1）患兒能保持該年齡的心率、血壓范圍，末梢灌注充盈，四肢暖，口唇紅潤。（2）患兒/家長焦慮減輕，能平靜地接受手術。（3）患兒感覺舒適，疼痛的評分在4分或以下。項目一急性上呼吸道感染（1）保持患兒安靜，治療、護理集中進行，避免過多刺激患兒。（2）適當吸氧，改善缺氧癥狀。（3）必要時使用藥物，改善心輸出量。1.術前護理（1）根據患兒的年齡選擇適當的疼痛評估方式，采用游戲方法轉移對疼痛的注意力。（2）按醫(yī)囑給予止痛劑，將容易引起疼痛的護理及治療安排在給予止痛劑后的藥效時間內。（3）指導患兒使用非藥物鎮(zhèn)痛的策略及放松技巧，使用適當的支撐以維持舒適的姿勢，以及聽音樂、低活動量的游戲等。2.術后護理【護理措施】項目一急性上呼吸道感染（1）患兒能進行日?；顒?，沒有乏力感。（2）患兒及家長表現平靜，配合醫(yī)護人員。（3）疼痛評估小于FLACC3分?！咀o理評價】項目一肺血增多型心臟病【概述】

房間隔缺損（ASD）是指左右心房間的房間隔有缺損，造成血液從左心房流入右心房。因此，使額外的血流流入右心房、右心室、肺部，導致肺血流量增多。久而久之，到達心臟右部和肺部的附加血流會引起右心房和右心室增大，右心負荷過重。右心室將更多的血液泵入肺部，導致肺血管負荷增加。在肺部動脈阻力增加時更是如此。女孩ASD的發(fā)病率是男孩的2倍?！静∫蚺c發(fā)病機制】任務二房間隔缺損多數房間隔缺損沒有基因缺陷，是偶發(fā)事件，無法解釋發(fā)病的原因。不同類型ASD的構成比與預后見下表。分型缺損位置構成比（%）自愈性繼發(fā)孔型位于房間隔中間位置70可以自行閉合原發(fā)孔型位于房間隔的較低部位，常伴有二尖瓣列缺20不會自行閉合靜脈孔型位于房間隔的上部（接近上腔靜脈），并將上體靜脈血混入右心房10不會自行閉合項目一肺血增多型心臟?。?)心臟雜音，第2、3肋間聞及收縮期雜音。（2)心動過速或心律不齊，嚴重者可能出現心房顫動。通過心房間隔缺損處流入右心房的血流會導致右心房擴張變大。（3)氣促、呼吸困難、頻繁的肺部感染、出現暈眩、昏倒或胸部不適等癥狀，是由于心臟內的血流分流所致。（4）腦卒中。偶然情況下，靜脈或右側心臟的血液凝塊會穿過心房間隔缺損處混入血流，這樣就可能阻塞腦部供血的動脈并引起腦卒中。(5）肺動脈高血壓。過量的血液泵入肺部造成肺動脈的壓力增加。久而久之，過高的壓力會損害肺動脈，以及肺部的小血管，這些動脈會變厚而且硬化，造成更大的血流阻力（肺血管疾?。?。【臨床表現】項目一肺血增多型心臟病胸部X線檢查可發(fā)現右心房擴大，右心室增大，肺血管紋理增加。1.X線顯示右心房高電壓。2.心電圖檢查發(fā)現肺動脈的含氧濃度增加和壓力升高。3.心導管術可以清楚地顯示缺損的大小和有多少血流進入右心房。4.心臟超聲檢查能夠準確地判斷血流情況和心臟的工作狀況。5.MRI檢查【輔助檢查】項目一肺血增多型心臟?。?）抗心力衰竭：使用洋地黃類藥物可以幫助加強心肌功能，增加心排量。（2）抗感染：使用抗生素可預防ASD引起的心內膜炎等感染。（3）心導管：對于小型ASD可以使用封堵器來填塞房間隔上的缺損，避免開心手術的創(chuàng)傷。1.內科治療修補對于房缺較大而不能行心導管填塞的患兒，可以在體外循環(huán)下行心臟修補術。2.外科手術【治療要點】項目一肺血增多型心臟病同PDA。同PDA。X線、心電圖、心導管術、MRI、心臟超聲。ACBD1.現病史2.健康史3.輔助檢查4.心理社會調節(jié)【護理評估】同PDA。項目一肺血增多型心臟病【概述】

室間隔缺損（VSD）是指左右心室的間隔上有缺損的孔?？蓡为毚嬖?，也可是某種復雜心臟畸形的組成部分。左心室已經氧合的動脈血通過室間隔缺損的孔流入右心室，大大增加了肺血流，久之會增高肺動脈的血壓。如果不治療的話，會引起肺動脈增厚，血管增生性病變，肺動脈管腔狹窄，直至肺動脈高壓。【病因與發(fā)病機制】室間隔缺損的確切病因和發(fā)病機制尚不明確。任務三室間隔缺損【臨床表現】（1）雜音，胸骨下緣第3~4肋間聞及大且刺耳的收縮期雜音。（2）疲乏，容易覺得累，不喜歡和小朋友游戲。（3）多汗。（4）生長發(fā)育遲緩。（5）容易患肺炎。（6）呼吸快、呼吸困難、喘息。（7）心力衰竭、肺水腫。項目一肺血增多型心臟病（1）如果血流動力學沒有明顯改變時也無臨床癥狀，通常無需特別治療；小型VSD能自行愈合。但是，如果缺損過大造成心力衰竭時要以地高辛和利尿劑加以控制，直至手術。（2）心導管封堵：見ASD相關內容。1.內科治療在體外循環(huán)下行縫合術或補片關閉。如果肺水腫嚴重、患兒年幼，其手術危險性高，可先用姑息方法。肺動脈環(huán)縮術是將一段縮窄帶環(huán)繞在肺動脈的四周，減少肺血流，控制心力衰竭。此種方法無需行體外循環(huán)，手術創(chuàng)傷小、恢復快。2.外科治療【治療要點】項目一肺血增多型心臟病【常見并發(fā)癥】1.術前肺動脈高壓、肺炎、心力衰竭。2.術后殘余室缺、心律失常、心力衰竭?！境Ｒ娮o理診斷/合作性問題】詳見本章附錄。【護理目標】詳見本章附錄?！咀o理措施】詳見本章附錄?！咀o理評價】通過治療和護理，患兒是否能維持正常的血流動力學，滿足生長發(fā)育的需要。項目一肺血增多型心臟病【概述】

大動脈轉位（TGA)是指主動脈血液由右心室流出，肺動脈血液由左心室流出，而腔靜脈血液仍回流至右心房，肺靜脈血液仍回流至左心房。任務四完全性大動脈轉位1.定義2.血流動力學變化其循環(huán)經過：右心房→右心室→主動脈→全身→體靜脈→右心房左心房→左心室→肺動脈→肺→肺靜脈→左心房3.病理生理變化

患兒出生后必須伴有兩個大循環(huán)間的分流交通，才能維持生命。交通的部位可在心房、心室或大動脈，即通過未閉的卵圓孔、房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管，偶見支氣管動脈。通過這些通道，部分含氧血可從肺循環(huán)進入體循環(huán)，缺氧血從體循環(huán)流入肺。其結果是體循環(huán)血液由兩個部分構成：主要部分為回流到主動脈的體靜脈血，小部分為通過交通分流來的含氧量高的血，此分流可供給體循環(huán)需要的氧，因此是有效肺循環(huán)。同樣肺血流也由兩個部分組成：大部分為肺靜脈血，小部分為從體循環(huán)分流來的體靜脈血，后者可進入肺進行氧交換，因此也是有效體循環(huán)。由此可見，有效血流量越大，體循環(huán)動脈血氧飽和度越高，患兒青紫可較輕。但過多的分流可加重心臟和肺循環(huán)負擔，導致嚴重心力衰竭及早期出現肺動脈高壓。當患兒合并肺動脈狹窄時，肺循環(huán)血流量得到適當限制，可減輕心臟負擔，防止肺動脈高壓的產生。因此，只有那些伴較大的體循環(huán)、肺循環(huán)交通和適當的肺動脈狹窄的患兒才能生存較久。項目一肺血增多型心臟病因兩大循環(huán)間的交換血流量少，存在著明顯的青紫(室間隔完整和血液混合不充分的新生兒則青紫明顯)，可在出生后數小時內即被發(fā)現，且多數情況下為唯一癥狀。1.室間隔完整的大動脈轉位新生兒如大的動脈導管未閉或大的室間隔缺損時，因交換血流量較多，則表現為以充血性心力衰竭癥狀為主，可有輕度發(fā)紺。若伴有粗大動脈導管未閉的患兒通常在生后1周內出現癥狀。2.存在大分流水沖脈，連續(xù)性雜音可不明顯；伴有大的室間隔缺損，通常在生后2～4周出現心力衰竭癥狀。3.典型表現新生兒早期肺血管阻力仍較高，雜音可不明顯，但在生后最初的數周常會于胸骨左下緣出現特征性全收縮期雜音，可伴或不伴有震顫。隨著肺動脈高壓的發(fā)展，逐漸出現第3心音、心力衰竭引起的奔馬律及肺動脈第2音亢進，在心尖處可聞及因肺靜脈血流增加而產生的舒張中期雜音。4.肺動脈高壓表現為上半身較下半身青紫嚴重。5.差異性青紫【臨床表現】項目一肺血增多型心臟?。?）嚴禁吸氧，保持PDA的開放；室間隔完整的TGA患兒，僅靠PDA開放維持肺血流，一旦吸氧將促使PDA關閉，會導致患兒死亡，所以嚴禁吸氧。（2）大血管轉位手術前心導管檢查可確立診斷。在檢查時，氣球導管可將心房中隔缺損擴大，以增加全身循環(huán)與肺循環(huán)的交換量，稱為球囊房隔造孔，即造成一個人工的心房中隔缺損，使動脈血與靜脈血之間有一通道，可延長生命。1.內科治療大血管轉位手術。將轉位的大動脈切斷再易位縫合，使左心室連到主動脈，右心室連到肺動脈，同時移植冠狀動脈到主動脈的根部。此為解剖性糾治。最佳手術時機為新生兒期。2.外科矯正手術方法【治療要點】項目一肺血增多型心臟病【常見并發(fā)癥】心力衰竭、心律失常?！咀o理評估】詳見本章附錄?！咀o理問題】詳見本章附錄?！咀o理措施】詳見本章附錄?！咀o理評價】通過治療和護理，患兒能維持正常的血流動力學，滿足生長發(fā)育的需要。項目二肺血減少型心臟病【概述】

法洛四聯癥（TOF）是心臟內的4種缺陷（室間隔缺損、肺動脈狹窄、主動脈騎跨、右心室肥大）同時出現，其中右心室肥大繼發(fā)于前3種缺陷。任務一法洛四聯癥1.定義2.血流動力學變化

肺動脈瓣狹窄阻礙血流入肺,而使右心室壓力增加。右心室壓力增加,血流經心室中膈缺損進入左心室而致左心室肥大。主動脈接受來自左右心室的血液，故而導致發(fā)紺。所以，肺動脈越狹窄則右心室壓力越高，流入主動脈的混合血液越多，患兒發(fā)紺越嚴重?！静∫蚺c發(fā)病機制】

病因不明確。病理生理改變：當右心室流出道受到刺激時就會發(fā)生痙攣，造成右心室壓力急驟增高，肺血流量急劇減少，患兒表現為極度發(fā)紺，昏厥，即為缺氧發(fā)作。當右心室的壓力和左心室持平時，原來的室間隔缺損而產生的雜音都會消失，患兒處于極度缺氧狀態(tài)，因為缺氧而發(fā)生代謝性酸中毒，造成全身臟器的功能改變，需要緊急救治，甚至急診手術。項目二肺血減少型心臟病1.心臟雜音心前區(qū)可以聞及3~4級收縮期雜音，在胸骨中段及胸骨下緣雜音最大，可