第十六章 輸血課件

輸血第十六章輸血

第十六章輸血第一節(jié)概述輸血的歷史：1656年動物--動物，Christopher1665年Lower1667年動物--人，JeanDenis，F(xiàn)rance1818年人——人，Blundell，London1900年ABO血型的發(fā)現(xiàn)和研究，Landsteiner

1914年枸櫞酸鹽的安全性研究1936年血庫的建立第十六章輸血一、輸血的臨床應(yīng)用（一）輸血的目的補充血液中缺乏的血液成分，臨床上應(yīng)用最多的是輸注紅細胞以改善氧供。（二）適應(yīng)證

1、創(chuàng)傷與失血失血量<20%，以晶體或人工膠體（人造代血漿）替代

>20%，輸血+晶體或人工膠體

>80%，輸血+凝血因子+晶體、膠體第十六章輸血2、糾正貧血內(nèi)科難以治療，出現(xiàn)臨床癥狀的嚴重貧血；接受手術(shù)的貧血患者術(shù)前Hb要求>90g/L。3、凝血功能障礙出血性疾病血友病——新鮮血漿、Ⅷ因子（冷沉淀物）、濃縮抗血友病球蛋白血小板減少性紫癜——新鮮全血、濃縮血小板第十六章輸血4、替換血液中的有害物質(zhì)換血療法：新生兒溶血

血漿交換療法：免疫復(fù)合物病異常蛋白血癥自身免疫性疾病（三）輸血的方法與注意事項

核對，專用，無菌，觀察第十六章輸血二、輸血指南ASA成分輸血指南紅細胞一般用于血紅蛋白<60g/L，很少超過100g/L新鮮冰凍血漿一般用于PTT/PT>1.5倍對照值血小板一般用于血小板計數(shù)<50×109/L冷沉淀物一般用于出血和纖維蛋白原<800mg/L

及血管性血友病出血對去氨加壓素?zé)o效者第十六章輸血紅細胞輸注建議指引：

6g/dL有較好代償能力的慢性貧血病人；進

行高度血液稀釋ASAI~II的病人；低溫

下體外循環(huán)的病人。

8g/dL大多數(shù)冠脈搭橋術(shù)后但不合并左室肥

厚、不完全冠脈血管重建、低心排和

不易控制的心動過速的病人。

10g/dL心輸出量不可能增加的病人；有癥狀

的腦血管疾病或大于65歲的病人。第十六章輸血第二節(jié)輸血反應(yīng)按其產(chǎn)生機制分為兩類：

急性溶血性輸血反應(yīng)

免疫反應(yīng)

非溶血性輸血反應(yīng)

假性溶血性輸血反應(yīng)非免疫反應(yīng)血容量過多細菌污染疾病傳播第十六章輸血（一）急性溶血性輸血反應(yīng)

ABO血型不合

Rh血型不合第十六章輸血1、溶血反應(yīng)的分類根據(jù)受破壞紅細胞的不同，分為（1）輸入RBC的溶血反應(yīng)即刻反應(yīng)：輸入10~15ml即出現(xiàn)嚴重的溶血反應(yīng)，多見于ABO血型不相容。延遲反應(yīng)：輸血后1~2W。既往有輸血史或妊娠（Rh陰性的母體懷有Rh陽性胎兒）第十六章輸血

（2）受血者紅細胞的溶血反應(yīng)癥狀較輕。原因：輸入的血液中含有抗受體紅細胞表面抗原的抗體。2、溶血反應(yīng)機制抗體+RBC表面抗原激活補體系統(tǒng)RBC膜破壞

Hb釋放第十六章輸血生理變化：（1）大量Hb釋放溶血性黃疸

（2）激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)

PtDICWBC（3）急性腎衰原因：大量游離血紅蛋白沉積于腎小管（4）貧血第十六章輸血3、臨床表現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，腰痛、頭痛，胸前區(qū)不適，呼吸困難，血壓下降。全麻狀態(tài)下：Hb尿，創(chuàng)面嚴重滲血，低血壓。實驗室檢查：游離Hb

尿Hb（+）血膽紅素

Hb/RBC比容直接抗人球蛋白試驗（+）凝血功能、腎功能異常。第十六章輸血4、預(yù)防與治療（1）立即停止輸血（2）護腎：利尿，保持尿量>75ml/h

（3）堿化尿液（4）維持血容量,防止低血壓（5）激素治療（6）抗休克：Dopamine

（7）防止DIC第十六章輸血（二）非溶血性輸血反應(yīng)WBC、Pt、血漿蛋白參與反應(yīng)引起1、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)較常見，由WBC、Pt抗原、體內(nèi)抗體引起癥狀：寒戰(zhàn)，發(fā)熱，頭痛，惡心，干咳，低血壓，胸痛，紫紺。處理：減慢輸血速度使用糖皮質(zhì)激素，解熱鎮(zhèn)痛藥重癥者須與溶血反應(yīng)鑒別。第十六章輸血2、過敏反應(yīng)比較常見癥狀：皮膚尋麻疹，瘙癢，呼吸困難。過敏性休克處理：輕糖皮質(zhì)激素治療抗組胺藥物

Ca2+

劑

重停止輸血供氧腎上腺素3、輸血后紫癜少見，由血小板配型不合引起。第十六章輸血（三）細菌污染：G—及其內(nèi)毒素（四）循環(huán)超負荷：血容量過多（五）血源性疾病的傳播1、肝炎：主要是丙型肝炎，部分為乙型肝炎。2、AIDS3、巨細胞病毒：新生兒，器官移植患者，免疫缺陷者4、T淋巴細胞白血病5、其他第十六章輸血（六）輸血引起的免疫抑制：有兩方面的臨床意義1、抑制受體的免疫功能，使其對異物的排斥反應(yīng)受到抑制，延長移植物的存活期。2、免疫力下降腫瘤易復(fù)發(fā)術(shù)后感染機會增加第十六章輸血（七）輸血引起的急性肺損傷發(fā)生在輸血后1~6小時。機制：供血中含有抗受血者體內(nèi)白細胞表面抗原的相應(yīng)抗體，形成抗原抗體反應(yīng)，中性粒在肺血管內(nèi)聚集并激活，導(dǎo)致內(nèi)皮細胞受損，肺血管通透性增加、肺間質(zhì)水腫、氣體交換不足、低氧。第十六章輸血（八）輸血相關(guān)的移植物抗宿主反應(yīng)（graftversushostdiseaseGVHD）

原因：1、受血者免疫功能低下

2、所輸血液里的活性淋巴細胞對受血者體內(nèi)組織（皮膚，骨髓，腸，肝）產(chǎn)生排斥反應(yīng)。第十六章輸血第三節(jié)大量輸血(massivebloodtransfusion)概念：緊急輸血量>病人血容量1.5倍或1小時內(nèi)輸血量相當(dāng)于病人血容量的二分之一。適應(yīng)證：創(chuàng)傷、手術(shù)等大量失血致低血容量性休克。第十六章輸血并發(fā)癥1、凝血功能障礙，包括：稀釋性血小板數(shù)減少凝血因子缺乏

DIC

原發(fā)性纖維蛋白溶解2、低溫室性早搏、室顫、S-T段延長、低血壓、心動過緩、心跳驟停。3、枸櫞酸中毒

Ca2+、ECG改變。4、酸堿失衡第十六章輸血5、血K+異常6、微聚物和肺栓塞7、心功能異常8、血型互配困難2，3-DPG的變化：濃度氧離曲線左移Hb與O2親和力組織缺氧第十六章輸血

第四節(jié)成分輸血（一）成分輸血的優(yōu)點：提高輸血的療效；減少不良反應(yīng)和副作用；一血多用。（二）成分輸血的臨床應(yīng)用1、全血2、紅細胞（1）少漿紅細胞Hct50%

（2）濃縮紅細胞Hct70—80%

（3）洗滌紅細胞Hct>70%

（4）冰凍紅細胞，少用（5）少白細胞紅細胞（6）照射紅細胞（γ-射線）第十六章輸血3、血漿：單采血漿，混合血漿（少）新鮮冰凍血漿（freshfrozenplasma,FFP）采血離心分離后6小時內(nèi)冰凍，-20oC以下保存一年以內(nèi)。含血漿蛋白，凝血因子（以Ⅷ因子為主）普通冰凍血漿（現(xiàn)已少用）第十六章輸血FFP輸注適應(yīng)證：（1）糾正凝血因子缺乏。（2）對抗新雙香豆素使用過量導(dǎo)致Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等降低,伴活動性出血或急需手術(shù)者。（3）PTT/PT>1.5倍對照值，術(shù)野有滲血現(xiàn)象。（4）大量輸血后出血傾向。（5）FFP禁用于糾正低血容量和低蛋白血癥。第十六章輸血4、血小板制品濃縮血小板（PC）、單采血小板適應(yīng)證：（1）骨髓造血功能障礙，血小板生成減少。（2）脾功能亢進，血小板破壞增加。（3）大量輸血輸液后稀釋性血小板減少。（4）血小板功能異常，如服用阿司匹林。10U血小板可提高血小板20~30x109/L。血小板的輸入指征第十六章輸血5、冷沉淀物（Cryoprecipitate）：含Ⅷ、vW因子，纖維蛋白原6、凝血酶原復(fù)合物：含Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子7、纖維蛋白原制劑8、白蛋白：主要用于擴容，術(shù)后低蛋白血癥

不用于營養(yǎng)不良，慢性腎衰，慢性肝硬化。

9、其他免疫球蛋白，抗凝血酶Ⅲ等。第十六章輸血第十六章輸血

第五節(jié)自身輸血（Autotransfusion）一、自身輸血的優(yōu)越性1、安全2、節(jié)約血源資源3、減少醫(yī)療費用4、適用范圍廣5、可刺激骨髓造血功能6、可緩解特殊血型血源緊張第十六章輸血二、自身輸血的主要方法術(shù)前自體血預(yù)存（preoperativeblooddonation）急性等容性血液稀釋（acutenomovolemichaemodilution,ANH）血液回收（Bloodsalvage,Cellsave）第十六章輸血1、術(shù)前自體獻血(preoperativeblooddonation)

優(yōu)點：（1）避免輸血反應(yīng)，包括人為錯誤造成

的反應(yīng)；

（2）避免了疾病的傳播，包括細菌感染；

（3）可刺激紅細胞的生長。第十六章輸血

自體獻血在術(shù)前3天以前進行。隔3~4天采血一次，共1~4個單位。采血期間要服用鐵劑。

禁忌癥：（1）體重<50kg的成人，<30kg的兒童

（2）血紅蛋白<105g/L

（3）全身感染性疾病

（4）心血管疾病，尤其是冠心病、嚴

重高血壓第十六章輸血2、術(shù)前急性等容血液稀釋（acutenormovolemichemodilutionANH）

由于在使用晶體或膠體處理急性失血中取得了經(jīng)驗，相似的控制設(shè)定下的采血方法得以應(yīng)用于自體血輸注，這就是ANH。第十六章輸血

Hct0.29，心輸出量是稀釋前的123%；Hct0.21，心輸出量是稀釋前的136%。

Hct0.25~0.30時，增加的心輸出量可取得對組織最佳的送氧效果。心、腦、腎等重要器官的血供增加，其功能不受損害。

氧離曲線右移，血紅蛋白對氧的親和力下降，有利于組織水平氧的釋放。第十六章輸血操作方法:

采血量按以下公式計算：