第五節(jié) 冠心病病人護理課件

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

第五節(jié)冠心病病人護理第五節(jié)冠心病病人護理冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，導致心肌缺血、缺氧，甚至壞死而引起的心臟病。亦稱缺血性心臟病。病因高血脂、高血壓、肥胖、糖尿病、高齡、吸煙、陽性家族史、缺乏體力活動、性別與年齡。第五節(jié)冠心病病人護理臨床類型一、隱匿型:無癥狀性心肌缺血二、心絞痛型三、心肌梗塞型四、心律失常和心力衰竭型五、猝死型

第五節(jié)冠心病病人護理心絞痛

AnginaPactoris第五節(jié)冠心病病人護理是由于冠狀動脈供血不足,導致心肌急劇的、暫時的缺血、缺氧,引起發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。

第五節(jié)冠心病病人護理原因：粥樣硬化引起大支動脈的管腔狹窄，部分可由于冠狀動脈痙攣。當血管狹窄較重時，心臟負荷增加到一定程度，冠狀動脈供血不能滿足心肌的需要而出現(xiàn)心肌急劇而暫時的缺血、缺氧誘發(fā)心絞痛。第五節(jié)冠心病病人護理典型心絞痛的臨床特點一、癥狀

1．誘因

體力勞動、情緒激動、飽餐、寒冷。2．部位

胸骨體上、中段后方，或心前區(qū)，范圍手掌大??；常放射至左肩沿左肩前內側直至小指無名指，少數(shù)至頸部、下頜、咽部、左肩胛區(qū)、上腹部。3．性質

多為壓迫、發(fā)悶和緊縮，時有瀕死感。程度可輕可重，重者表情焦慮，面色蒼白，甚至出汗，迫使病人停止動作，直至癥狀緩解。4．持續(xù)時間

常持續(xù)1~5’可自行緩解，偶持續(xù)15’。5．緩解因素

休息或舌下含硝酸甘油后數(shù)分內可緩解。二、體征發(fā)作時呈焦慮狀態(tài)，面色蒼白，出汗、BP增高，心率增快。第五節(jié)冠心病病人護理第五節(jié)冠心病病人護理心絞痛的臨床類型（一）勞力性心絞痛

此指常見的由于體力勞動或情緒激動等因素使心肌需氧量增加所誘發(fā)的心絞痛。休息或含用硝酸甘油緩解。①穩(wěn)定型：病情穩(wěn)定在1個月以上，每次發(fā)作大致相同。②初發(fā)型：心絞痛在最近1個月內出現(xiàn)。③惡化型：原為穩(wěn)定型心絞痛，而新近心絞痛發(fā)作頻數(shù)增加，程度加重，持續(xù)時間增長，可由越來越輕的活動所引起，甚至休息時亦發(fā)作，含用硝酸甘油不易緩解。第五節(jié)冠心病病人護理（二）自發(fā)性心絞痛

疼痛發(fā)作與心肌需氧量增加無明顯關系，心絞痛的發(fā)作主要由于冠狀動脈較大的分支痙攣所致。1．變異型心絞痛

①有定時發(fā)作傾向，常在下半夜或凌晨，無明確誘因。②發(fā)作較重，持續(xù)時間較長，可達15－20分鐘。③發(fā)作時某些導聯(lián)ST段抬高，遲早會發(fā)生心梗。

2．臥位性心絞痛：休息睡眠時發(fā)作，硝酸甘油不易緩解。3、急性冠狀動脈功能不全：常在休息或睡眠時發(fā)生，時間可達30-60分鐘或以上，但無心肌梗死表現(xiàn)，常為心肌梗死的前奏。4、梗死后心絞痛：急性心肌梗死發(fā)生后一個月內再發(fā)的心絞痛

除勞力性穩(wěn)定型心絞痛外，其余各型心絞痛均屬不穩(wěn)定型心絞痛。

第五節(jié)冠心病病人護理實驗室及其他檢查一、心電圖（一）常規(guī)心電圖

部分病人不發(fā)作時正常，或有ST段和T波的異常；勞力性心絞痛發(fā)作時，以R波為主的導聯(lián)上，可有ST段壓低、T波低平或倒置等缺血性改變。變異型心絞痛發(fā)作時，表現(xiàn)為ST段的抬高。（二）動態(tài)心電圖（Holter)

（三）心電圖運動試驗二、放射性核素的檢查三、冠狀動脈造影一般認為，管腔面積縮小75％以上才有一定意義。

第五節(jié)冠心病病人護理治療

一、終止心絞痛發(fā)作

立即停止活動，舌下含：硝酸甘油，1~2分鐘即能緩解；二硝酸異山梨醇，5分鐘有效；口腔噴霧劑：硝酸異山梨醇酯，數(shù)秒可奏效。副作用：頭昏、面紅、心悸、偶有血壓下降，首次用藥應平臥片刻，必要時吸氧，青光眼忌用。

第五節(jié)冠心病病人護理二、預防發(fā)作（一）硝酸酯制劑二硝酸異山梨醇（消心痛）、硝酸甘油。（二）β受體阻滯劑

美托洛爾（倍他樂克）、阿替洛爾。心率緩慢者不適用，有心功能不全者要慎用，原有支氣管哮喘者禁用。

（三）鈣拮抗劑硝苯吡啶、異搏定和硫氮草酮。（四）抗血小板聚集藥物：潘生丁、阿斯匹林。可降低血管病性死亡和發(fā)生心肌梗塞的危險率。第五節(jié)冠心病病人護理三、介入治療經皮冠狀動脈腔內成形術（PTCA）

冠狀動脈內激光成形術冠狀動脈內支架植入形術四、外科治療

經積極內科治療不能控制的心絞痛可考慮主動脈－冠狀動脈旁路（或稱搭橋）手術。

第五節(jié)冠心病病人護理護理診斷及措施1、疼痛與心肌缺血引起的胸痛有關。2、活動無耐力

3、知識缺乏（KnowledgeDeficit）4、其他：焦慮（Anxiety)潛在并發(fā)癥：心肌梗死。

第五節(jié)冠心病病人護理健康指導避免誘發(fā)心絞痛的原因合理休息與鍛煉消除冠心病的致病因素堅持合理治療，定期復查掌握急性發(fā)作的處理方法第五節(jié)冠心病病人護理急性心肌梗塞病人的護理

（AMI）第五節(jié)冠心病病人護理第五節(jié)冠心病病人護理冠狀動脈急性閉塞，血流中斷，引起局部心肌的缺血性壞死。臨床表特點：持久胸骨后疼痛休克心律失常心力衰竭血清心肌酶增高心電圖的改變。第五節(jié)冠心病病人護理原因：加重缺血致心肌梗塞。一、冠狀動脈完全閉塞病變血管粥樣斑塊內或內膜下出血，管腔內血栓形成或動脈持久性痙攣，使管腔發(fā)生完全的閉塞。二、心排血量驟降休克、脫水、出血、嚴重的心律失?；蛲饪剖中g等引起心排出量驟降，冠狀動脈灌流量嚴重不足。三、心肌需氧需血量猛增重度體力勞動、情緒激動或血壓劇升時。心肌梗塞往往發(fā)生于飽餐（尤其是進食大量脂肪）后，安靜睡眠時，或用力大便后。

第五節(jié)冠心病病人護理臨床表現(xiàn)一、梗塞先兆前驅癥狀：多數(shù)病人于發(fā)病前數(shù)日可有，如原有心絞痛近日發(fā)作頻繁，程度加重，持續(xù)時間較久，休息或硝酸甘油不能緩解，甚至在休息中或睡眠中發(fā)作。有或無心絞痛史而突發(fā)上腹部劇痛、惡心、嘔吐、急性心力衰竭，或嚴重律失常者，應及時進行心電圖檢查。

第五節(jié)冠心病病人護理二、癥狀

1．疼痛為最突出的癥狀。發(fā)作多無明顯誘因，且常發(fā)作于安靜時，疼痛部位和性質與心絞痛相同，但疼痛程度較重，持續(xù)時間久，有長達數(shù)小時甚至數(shù)天，用硝酸甘油無效。病人常煩躁不安、出汗、恐懼或有瀕死感。少數(shù)病人可無疼痛，起病即表現(xiàn)休克或急性肺水腫。有些病人疼痛部位在上腹部，且伴有惡心、嘔吐、易與胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥相混淆。多見于年老患者。部位病人疼痛可放射至下頜、咽部、頸項及背部上方。

第五節(jié)冠心病病人護理2．休克

20％病人可伴有休克，多在起病后數(shù)小時至1周內發(fā)生。

病人面色蒼白、煩躁不安、皮膚濕冷，脈搏細弱，血壓下降，甚至昏厥。

休克發(fā)生的主要原因有：心肌遭受嚴重損害，左心室排出量急劇降低（心源性休克）；

其次：劇烈胸痛引起神經反射性周圍血管擴張；此外：嘔吐、大汗、攝入不足所致血容量不足。

第五節(jié)冠心病病人護理3．心律失常約75~95％的病人伴有心律失常多見于起病1~2周內，以24小時內最多見。以室性心律失常最多，如室性早搏，部分病人可出現(xiàn)室性心動過速或心室顫動而猝死。室性早搏為頻發(fā)、成對、多源或RonT現(xiàn)象常為心室顫動的先兆。第五節(jié)冠心病病人護理以室性心律失常最多，室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導阻滯及竇性心動過緩。第五節(jié)冠心病病人護理4．心力衰竭

梗塞后心臟收縮力顯著減弱且不協(xié)調，故在起病最初幾天易發(fā)生急性左心衰竭，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、煩躁、不能平臥等癥狀。

嚴重者發(fā)生急性肺水腫，可有紫紺及咯大量粉紅色泡沫樣痰。

后期可有右心衰竭。

右心室心肌梗塞者在開始即可出現(xiàn)右心衰竭。第五節(jié)冠心病病人護理５．全身癥狀

有發(fā)熱、心動過速、白細胞增高和紅細胞沉降增快等。此主要由于組織壞死吸收所引起，一般在梗塞后1－2天內出現(xiàn)，體溫一般在38℃左右，很少超過39℃,持續(xù)約一周左右。第五節(jié)冠心病病人護理二、體征心臟濁音界可輕度至中度增大。心率多增快，少數(shù)也可減慢。第一心音減弱出現(xiàn)第四心音及舒張期奔馬律等。少數(shù)病例因心肌梗塞累及心外膜而發(fā)生心包摩擦音，多見于發(fā)病后1~2天，可持續(xù)存在數(shù)日。心力衰竭者兩肺可聞及濕羅音。

第五節(jié)冠心病病人護理并發(fā)癥

一、乳頭肌功能失調或斷裂本病發(fā)生率較高，見于下壁心肌梗塞。心力衰竭嚴重，可迅速發(fā)生肺水腫在數(shù)日內死亡。二、心臟破裂少見。三、栓塞發(fā)生率為1－6%，常在起病后1－2周發(fā)生。主要為梗塞區(qū)心內膜附壁血栓的脫落，可出現(xiàn)胸部或其他部位的相應栓塞癥狀。四、心室膨脹瘤發(fā)生率在5－20%。五、心肌梗塞后綜合征發(fā)生率約10%，多發(fā)生于心肌梗塞后2－4周。表現(xiàn)為發(fā)熱、胸痛、咯血性痰、可有心包炎、胸膜炎、肺炎或伴有心包及胸腔積液。此征可反復發(fā)生。每次發(fā)作持續(xù)一周左右。發(fā)病原因可能是機體對壞死心肌產生的自身免疫性反應。第五節(jié)冠心病病人護理實驗室及其他檢查一、心電圖

（一）特征性改變寬而深的Q波、ST段抬高呈弓背向上型、T波倒置。（二）動態(tài)性改變1．超急性期發(fā)病數(shù)hr內，出現(xiàn)異常高大兩肢不對稱的T波。2．急性期

數(shù)hr后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單向曲線，1－2日內出現(xiàn)病理性Q波，同時R波減低，病理性Q波或QS波常持久不退。3．亞急性期

ST段抬高持續(xù)數(shù)日于兩周左右，逐漸回到基線水平，T波變?yōu)槠教够虻怪谩?．恢復期數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形對稱性倒置，此可永久存在，也可在數(shù)月至數(shù)年后恢復。第五節(jié)冠心病病人護理實驗室及其他檢查心電圖

特征性改變第五節(jié)冠心病病人護理動態(tài)性改變在起病數(shù)小時內可無異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對稱的T波ST段抬高AMI第五節(jié)冠心病病人護理動態(tài)性改變數(shù)小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線；數(shù)小時～2天內出現(xiàn)病理性Q波，同時R波減低，為急性期改變。Q波在3～4天內穩(wěn)定不變，此后大多永久存在

ST段抬高AMI第五節(jié)冠心病病人護理動態(tài)性改變如果急性心肌梗死早期不進行治療干預，抬高的ST段可在數(shù)日至2周內逐漸回到基線水平，T波逐漸平坦或倒置，為亞急性期改變。

ST段抬高AMI第五節(jié)冠心病病人護理ST段抬高性AMI的定位診斷第五節(jié)冠心病病人護理Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁Ⅰ、aVL高側壁前間壁V1V2V3V4V5V6V7V8局限前壁廣泛前壁正后壁第五節(jié)冠心病病人護理二、超聲心動圖

三、放射性核素檢查四、血液檢查1、血象

起病

24~48hr后白細胞、中性粒細胞增多，嗜酸粒細胞減少或消失，ESR增快。2、血清酶

肌酸磷酸激酶（CPK）

特異性較強，其CPK－MB更具有特異性敏感谷草轉氨酶（SGOT）乳酸脫氫酶（LDH）

其LDH1特異性高

第五節(jié)冠心病病人護理治療一、監(jiān)護和一般治療

（一）監(jiān)護（CCU）

臨床上疑為心肌梗塞先兆或急性心肌梗塞者，應密切觀察病情變化。24－48小時內尤其要密切觀察血壓、心律、呼吸、神志、疼痛及全身情況，并應進行心電圖監(jiān)測。（二）休息

臥床休3天，保持環(huán)境安靜，減少探視，防止不良刺激，解除思想負擔。病情穩(wěn)定無并發(fā)癥者，3天后可坐起，1周后可逐漸下床活動。

（三）吸氧

最初幾日間斷或持續(xù)通過鼻管、面罩給氧。（四）加強生活護理

飲食不宜過飽，少量多餐。以清淡易消化、低鈉、低脂不脹氣食物為宜，但須給予必需的熱量和營養(yǎng)。保持大便通暢，避免用力，便秘者可給緩瀉劑。第五節(jié)冠心病病人護理二、解除疼痛

應盡早解除疼痛，一般可肌注杜冷丁50~100mg，或嗎啡5~10mg，必要時，4~6小時可重復一次，有呼吸抑制者禁用嗎啡。罌粟鹼亦有鎮(zhèn)痛作用，也可試用硝酸甘油。

三、再灌注心肌（一）溶血栓治療：鏈激酶和尿激酶。新的溶解血栓制劑：組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）對血栓溶解有高度的選擇性。（二）急癥介入：PTCA、支架。第五節(jié)冠心病病人護理四、對癥處理

（一）控制休克補充血容量、應用升壓藥、糾正酸中毒、腎上腺皮質激素、輔助循環(huán)：主動脈內氣囊反搏術。（二）消除心律失常心律失常是病情加重及死亡的重要原因。特別要警惕室早演變?yōu)槭倚孕膭舆^速或心顫。出現(xiàn)下列情況均應及時治療

：①1min內室性早搏達5次以上，②3個或更多室早成短陣室速，③多源性室早，④RonT。首選利多卡因，發(fā)生室顫時，立即非同步直流電除顫。（三）治療心力衰竭可選用血管緊張素轉換酶抑制劑，在發(fā)病的1－2日內，應盡量延緩使用洋地黃，洋地黃類藥物對有明顯心力衰竭者雖可應用，但因急性心肌梗塞時，由于常有血氧過低、酸中毒、局部心肌缺血易發(fā)生室性心律失常，尤其發(fā)病早期心肌充血，水腫、順應性減低，使用洋地黃療效不滿意。第五節(jié)冠心病病人護理五、其他治療（一）抗凝療法

肝素、雙香豆素、華法令。

（二）β受體阻滯劑能減輕心臟負荷，改善心肌缺血的灌注，與溶栓治療同時給予，可減少再灌注損傷。（三）鈣拮抗劑異搏定、硝苯吡啶對預防或減少再灌注心律失常保護心肌有一定作用。（四）葡萄糖－胰島素－鉀（極化液）氯化鉀1.5g，普通胰島素8單位加入10％葡萄糖液500ml中，靜脈滴注。每日1~2次，7~14日為一療程。葡萄糖和氯化鉀分別提供能量和恢復心肌細胞膜的極化狀態(tài)有利于心肌細胞存活。

第五節(jié)冠心病病人護理護理診斷及措施

1、疼痛與心肌塊血引起的胸痛有關。2、自理缺陷與疼痛不適、心律失常及需要臥床休息有關3、活動無耐力與氧供需失調有關4、恐懼5、其他：組織灌流不足與心輸出量減少有關知識缺乏便秘潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克、心臟驟停。第五節(jié)冠心病病人護理護理措施一、一般護理1、休息與活動第1-3d：絕對臥床，進食、大小便、翻身及個人衛(wèi)生等日常生活由護理人員協(xié)助。第3-6d：臥床休息，鼓勵病人在醒時每小時深呼吸及伸屈兩足幾次，也可做些輕緩的四肢主動與被動活動，以減少血栓形成和肌肉萎縮。無合并癥者，可坐在床上或床旁椅上，起坐時間從每次20-30min逐漸增加，開始起坐時動作要緩慢，預防體位性低血壓，有合并癥者根據(jù)病情延長臥床時間。第1周后：可下地床邊活動，走動時間逐漸增加，以不疲勞為宜。第1-2周：逐漸增加活動，可在室外走廊散步，上廁所等。第3-4周：可出院。第2-3個月：可恢復正常生活。第五節(jié)冠心病病人護理運動時心率增加小于10次/分可加大運動量，進入高一階段的訓練。若運動時心率增加超過20次/分，收縮壓降低、超過15mmHg,出現(xiàn)心律失?；蛐碾妶DST