降低陰式分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率PDCA

降低陰式分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率-P

DCA背景1.定義.產(chǎn)后出血經(jīng)陰道分娩胎兒后2

4小時內(nèi)出血量超過5

0

0

m

l或者剖宮產(chǎn)胎兒娩出后2

4小時內(nèi)出血量超過1

0

0

0

m

l。產(chǎn)后出血是分娩期最常見的并發(fā)癥，也是我國孕產(chǎn)婦死亡的第1位原因。2.背景.2

0

2

0年我科第四季度陰式分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率1

2.0

5%，為2

0

2

0年以來發(fā)生率最高，產(chǎn)后出血發(fā)生率高說明我科在產(chǎn)后出血質(zhì)量管理的落實和監(jiān)管存在問題，護理安全存在風(fēng)險，應(yīng)引起高度的重視。如何降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率？我科將“降低產(chǎn)后出血發(fā)生率”的質(zhì)量改進項目列為2

0

2

1年優(yōu)先改進項目。2

0

2

1年優(yōu)先級改進項目：降低產(chǎn)后出血發(fā)生率產(chǎn)科敏感指標(biāo)收集數(shù)據(jù)2

0

2

0年1-1

2月產(chǎn)科陰式分娩產(chǎn)后出血率小于5%的月份只有3到6月份4個月份合格，其它月份均超過5%，特別,第四季度陰式分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率1

2.0

5%，詳見下表：現(xiàn)狀調(diào)查1.2倍2

0

2

1年優(yōu)先級改進項目：降低陰式分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率3.現(xiàn)狀把握月份一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月系列10

.0

0

%6

.9

3

%5

.8

4

%3

.2

2

%3

.7

5

%4

.9

3

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.4

5

%5

.7

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%6

.5

6

%6

.9

6

%1

1

.5

0

%1

1

.2

8

%1

3

.3

6

%系列20

.0

5

0

.0

50

.0

50

.0

50

.0

50

.0

50

.0

50

.0

50

.0

50

.0

50

.0

50

.0

50

.0

0

%6

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3

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4

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.9

3

%4

.4

5

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.7

8

%6

.5

6

%6

.9

6

%1

1

.5

0

%1

1

.2

8

%1

3

.3

6

%系列2,一月,系03.0列.252

%,二月,系03.0列.7552

%,三月,系0.0列52,四月,系0.0列52,五月,系0.0列52,六月,系0.0列52,七月,系0.0列52,八月,系0.0列52,九月,系0.0列52,十月,系0.0列5系十列一2月,,十0.二0

5月,0.0

51

4

.0

0

%1

2

.0

0

%1

0

.0

0

%8

.0

0

%6

.0

0

%4

.0

0

%2

.0

0

%0

.0

0

%1

6

.0

0

%2020年陰式分娩產(chǎn)后出血率系列1系列2陰式分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率=周期內(nèi)陰式分娩產(chǎn)后出血例數(shù)/周期內(nèi)陰式分娩總例數(shù)）X1

0

0%納入條件：①分子：周期內(nèi)陰式分娩產(chǎn)后出血例數(shù)；②分母：周期內(nèi)陰式分娩總例數(shù)；③根據(jù)科室護理質(zhì)控指標(biāo)統(tǒng)計陰式分娩產(chǎn)后出血例數(shù)；④所有陰式分娩產(chǎn)后出血例數(shù)：包括產(chǎn)時產(chǎn)后出血例數(shù)。計算公式4.計算公式產(chǎn)后出血的診斷：結(jié)合產(chǎn)科情況，參考國內(nèi)相關(guān)文獻，經(jīng)產(chǎn)房全體助產(chǎn)士討論，將2

0

2

1年陰式分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率目標(biāo)值設(shè)定為5.0

0%以下（2

0

2

0年第四季度發(fā)生率1

2.0

5%下降7.0

5%)。目標(biāo)5.目標(biāo)值設(shè)定目標(biāo)值設(shè)定：結(jié)合產(chǎn)科情況，參考國內(nèi)相關(guān)文獻，經(jīng)產(chǎn)房全體助產(chǎn)士討論，將2

0

2

1年產(chǎn)后出血發(fā)生率目標(biāo)值設(shè)定為5.0

0%以下（2

0

2

0年發(fā)生率1

2.0

5%下降7.0

5%)。國內(nèi)研究樣本量相對較少：

黃燕等報道用藥錯誤每萬名病人發(fā)生率0.0

3%

陳素平等報道產(chǎn)后出血的發(fā)生率0.0

4

3%目標(biāo)煉【1】黃燕等.運用質(zhì)量管理工具分析護理不良事件降低護士用藥錯誤發(fā)生率【J】.護理研究.2

0

1

8,1

1(2

8):3

9

1

8-3

9

2

0.煉【2】陳素平等.細節(jié)管理在護士臨床給藥安全管理中的實施與效果評價【J】.醫(yī)院管理論壇.2

0

1

6.1

1(2

7):2

5-2

75.目標(biāo)值設(shè)定測量和評估：關(guān)鍵在于對出血量有正確的測量和評估、稱重法或容積法、監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)、休克指數(shù)法、休克指數(shù)=心率/收縮壓、血紅蛋白水平測定，血紅蛋白每下降1

0

g/l，出血量4

0

0-0

0

m

l。但是在產(chǎn)后出血早期，由于濃縮血紅蛋白值常不能反映實際出血量。值得注意的是出血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo)。測量和評估設(shè)置監(jiān)測指標(biāo)臨床或醫(yī)院運營質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測工具—-產(chǎn)科Wh

o

（監(jiān)測指標(biāo)責(zé)任人—--人員姓名/職稱）：/副主任護師Wh

a

t

（指標(biāo)的類別，如戰(zhàn)略層面優(yōu)先改進指標(biāo)或科室/服務(wù)部門層面指標(biāo)）：產(chǎn)科優(yōu)先級指標(biāo)Wh

e

n

（完成日期）：2

0

2

1年0

6月績效指標(biāo)名稱：降低產(chǎn)后出血發(fā)生率該指標(biāo)選擇的理由：陰式分娩產(chǎn)后出血是分娩嚴(yán)重并發(fā)癥，是我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，降低陰式分娩出血率，有利于保障母嬰安全。分子：統(tǒng)計周期內(nèi)陰式分娩產(chǎn)后出血例數(shù)分母：周期內(nèi)陰式分娩總例數(shù)指標(biāo)監(jiān)測的來源：1、數(shù)字化管理平臺登記表；指標(biāo)的類型（指標(biāo)；勾選1項）：構(gòu)√過程結(jié)果

過程和結(jié)果

結(jié)2、科室督查登記表；3.查閱電子病歷。期望報告的周期：2

0

2

1年1月-2

0

2

1年6月評估數(shù)據(jù)的頻率：（勾選1項）每天

每周√每月

其他數(shù)據(jù)收集方法：√回顧性

并發(fā)目標(biāo)樣本和樣本大小(N)：陰式分娩產(chǎn)婦例數(shù)監(jiān)測領(lǐng)域：產(chǎn)科指標(biāo)的目標(biāo)和（或）閾值：5%請說明數(shù)據(jù)匯總和分析計劃：：1.每月統(tǒng)計陰式分娩產(chǎn)后出血例數(shù)，并進行原因分析，找出改進對策；2.每月討論產(chǎn)后出血的原因及改進情況。請說明如何向員工傳達數(shù)據(jù)結(jié)果：1.每月科務(wù)會上報告改進情況；2、必要時與科內(nèi)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生進行分析討論并達成改進共識。數(shù)據(jù)收集檢查工具的名稱或文件名（隨附數(shù)據(jù)收集檢查表格）：1.數(shù)據(jù)統(tǒng)計表;2.趨勢圖、P

DCA工具麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑藥藥物因素血液系統(tǒng)疾病產(chǎn)科DIC凝血功能障礙軟產(chǎn)道損傷子宮頸、陰道或會陰裂傷膀胱充盈胎盤滯留胎盤剝離不全胎盤異常前置胎盤胎盤嵌頓胎盤因素全身因素緊張子宮過渡膨脹多胎妊娠宮縮抑制劑宮縮乏力陰式分娩產(chǎn)后出血原因分析解析—頭腦風(fēng)暴剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮因素產(chǎn)科并發(fā)癥巨大兒高齡子宮壁損傷產(chǎn)次多子宮肌瘤術(shù)后羊水過多產(chǎn)程因素產(chǎn)程延長試產(chǎn)失敗急產(chǎn)肝臟系統(tǒng)疾病子宮破裂子宮體內(nèi)翻子宮肌瘤子宮肌纖維病變子宮病變子宮畸形解析—要因核查要因要因解析1月2月3月4月5月6月7月精神過渡緊張34354高齡13合并慢性疾病217214使用麻醉藥3211宮縮抑制劑產(chǎn)程長2急產(chǎn)11宮縮乏力多胎妊娠羊水過多2

0

2

1巨大兒1212年陰剖宮產(chǎn)史產(chǎn)次多3271式分子宮肌瘤術(shù)后娩產(chǎn)子宮肌瘤后出子宮畸形子宮肌纖維病變血要膀胱充盈因胎盤嵌頓解胎盤胎膜因素胎盤剝離不全胎盤植入1析統(tǒng)胎盤部分殘留22111計匯總表子宮頸、陰道或會陰裂傷322111子宮破裂1軟產(chǎn)道損傷子宮體內(nèi)翻血液系統(tǒng)疾病產(chǎn)科DIC1產(chǎn)后2小時觀察不到位醫(yī)療因素年資低知識缺乏護士長管理不到位培訓(xùn)不到位麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑藥醫(yī)療因素藥物因素產(chǎn)科DIC凝血功能障礙軟產(chǎn)道損傷子宮頸、陰道或會陰裂傷膀胱充盈胎盤胎膜滯留胎盤剝離不全胎盤異常前置胎盤胎盤嵌頓胎盤因素全身因素子宮肌瘤護士長管理不到位子宮過渡膨脹多胎妊娠宮縮抑制劑宮縮乏力陰式分娩產(chǎn)后出血原因分析解析—頭腦風(fēng)暴剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮因素產(chǎn)科合并癥巨大兒高齡

緊張子宮壁損傷產(chǎn)次多子宮肌瘤術(shù)后羊水過多產(chǎn)程因素產(chǎn)程延長急產(chǎn)肝臟系統(tǒng)疾病子宮破裂子宮體內(nèi)翻產(chǎn)后2小時觀察不到位血液系統(tǒng)疾病培訓(xùn)不到位年資低知識缺乏子宮肌纖維病變子宮病變子宮畸形胎盤因素7.真因確認(rèn)解析—要因確定8.待整改問題確定系列1,全身因素,2

6系列1,軟產(chǎn)道損傷,9系列1,胎盤胎膜因素,7系列1,藥物因素系,4列1,產(chǎn)程因素,40

%3

8

%系列1,子宮因素,1672%7

5

%8

6

%9

1

%9

7

%9

9

%110000%%0

%系列1,凝血功能障系礙列,11,子宮病變,11

0%2

0

%3

0

%4

0

%5

0

%6

0

%7

0

%8

0

%9

0

%051

01

52

02

53

0全身因素子宮因素軟產(chǎn)道損傷胎盤胎膜因素藥物因素產(chǎn)程因素凝血功能障礙子宮病變陰式分娩產(chǎn)后出血要因分析柏拉圖系列1系列2待整改要因確定序號要因確定一全身因素導(dǎo)致的宮縮乏力二子宮因素導(dǎo)致的宮縮乏力三軟產(chǎn)道損傷四胎盤胎膜因素8.待整改問題確定質(zhì)量改進項目一：全身因素導(dǎo)致的宮縮乏力對策實施9.對策擬定1煉完善孕產(chǎn)婦交接單的制定2關(guān)注重點對象，強化交接制度煉關(guān)注重點對象，強化交接制度煉提倡無痛分娩提高孕婦對宮縮痛的耐受性3煉關(guān)注孕產(chǎn)婦的出入量4質(zhì)量改進項目

全身因素（妊娠合并癥、高齡、緊張）導(dǎo)致的宮縮乏力（一）1.完善孕婦評估及交接；入院充分評估患者產(chǎn)后出血高危因素，對于措施1 送入產(chǎn)房的孕婦交接單增加高危因素項目，向信息科提交訴求完善“產(chǎn)科患者轉(zhuǎn)運交接單一”的制定增加項目：急產(chǎn)史產(chǎn)后出血史傷口愈合不良史質(zhì)量改進項目（一）全身因素導(dǎo)致的宮縮乏力措施2強化交接制度。（交接-再評估-觀察）加強關(guān)注相關(guān)潛在危險因素特別是產(chǎn)后出血潛在因素的患者。質(zhì)量改進項目全身因素導(dǎo)致的宮縮乏力（一）措施3提倡無痛分娩：增加孕婦的睡眠及提高對宮縮痛的耐受孕婦根據(jù)自己的需求，宮口開大3

cm無特殊禁忌癥可和聯(lián)系麻醉師實行無痛分娩2

0

1

9年開始到現(xiàn)在，我們科的無痛分娩率可以做到

5

5%左右。產(chǎn)房安靜全身因素導(dǎo)致的宮縮乏力質(zhì)量改進項目（一）措施4關(guān)注孕婦的出入量飲食護理督促進食產(chǎn)房門口自助售賣機投入能量包方便患者購買對策實施9.對策擬定1質(zhì)量改進項目二：子宮因素導(dǎo)致的宮縮乏力煉子宮因素高危因素及時建立靜脈通路關(guān)2注煉重完點善預(yù)對防象產(chǎn)，后強出血化備交用接藥制度煉產(chǎn)后2小時，腹部置沙袋預(yù)防3子宮因素導(dǎo)致的宮縮乏力質(zhì)量改進項目（二）措施1及時建立靜脈通路9.對策擬定--措施落實評估孕婦的胎兒大小，及產(chǎn)后出血史；貧血孕婦分娩前及時做好建立靜脈通路及時預(yù)防用藥質(zhì)量改進項目（二）子宮因素導(dǎo)致的宮縮乏力措施2完善預(yù)防產(chǎn)后出血備用藥，重新規(guī)范科室備用藥，增加產(chǎn)后出血預(yù)及治療的備用藥物，縮短給藥的時間，加快治療效果，快速止血。9.對策擬定--措施落實科主任向藥學(xué)部提出申請麥角新堿科室備藥，產(chǎn)后出血大部分是宮縮乏力導(dǎo)致的，而宮縮乏力主要是子宮下段的收縮欠佳，而麥角新堿能夠針對子宮下段的收縮，達到較好的止血效果。質(zhì)量改進項目（二）子宮因素導(dǎo)致的宮縮乏力措施3關(guān)注產(chǎn)后2小時護理。9.對策擬定--措施落實相關(guān)文獻資料報道，產(chǎn)后出血8

5%發(fā)生在產(chǎn)后2小時，所以產(chǎn)后2小時的觀察對預(yù)防產(chǎn)后出血非常重要。對策實施質(zhì)量改進項目三：軟產(chǎn)道損傷導(dǎo)致的產(chǎn)后出血9.對策擬定2煉降低陰道分娩側(cè)切率。1關(guān)注重?zé)捈狱c強對助象產(chǎn)，士強會化陰交縫接合制技度術(shù)的培訓(xùn)煉科室舉行會陰縫合技術(shù)比賽。3質(zhì)量改進項目（一）軟產(chǎn)道損傷措施1降低陰道分娩側(cè)切率，作為科室敏感指標(biāo)監(jiān)測。1

1

.6

83

.8

73

.7

56

.7

96

.9

35

.7

58

.3

94

.8

45

.1

53

.7

25

.0

34

.4

51

.7

6209

.91

04681

21

41月2月3月4月5月6月7月2

0

2

1年和2

0

2

0年會陰側(cè)切率比較2

0

2

02

0

2

1軟產(chǎn)道損傷質(zhì)量改進項目（三）措施2加強助產(chǎn)士會陰縫合技術(shù)的培訓(xùn)質(zhì)量改進項目（二）軟產(chǎn)道損傷措施3科室舉行會陰縫合技術(shù)比賽，提高大家操作水平。檢查產(chǎn)道損傷情況，發(fā)現(xiàn)有活動性血管出血及時結(jié)扎縫合。對策實施質(zhì)量改進項目四：胎盤胎膜因素導(dǎo)致關(guān)注重點對象，強化交接制度9.對策擬定煉胎盤娩出后及時檢查胎盤胎膜的完整性12煉產(chǎn)后出血課件納入科室層級培訓(xùn)；組織科室產(chǎn)后出血應(yīng)急演練。3煉制定預(yù)防出血處理流程4煉督查預(yù)防產(chǎn)后出血數(shù)據(jù)統(tǒng)計質(zhì)量改進項目（四）胎盤胎膜因素導(dǎo)致的產(chǎn)后出血措施1胎盤娩出后及時檢查胎盤胎膜的完整性查胎盤胎膜——胎盤娩出后仔細、認(rèn)真的檢查胎盤胎膜的完整性，胎盤的形狀、測量胎盤的大小、臍帶的長短、臍帶是否扭轉(zhuǎn)、臍帶真假結(jié)等。平產(chǎn)接生口訣一保（適時保護會陰》：在胎頭著冠時適度的保護會陰，保護會陰的時機要把掘，同時綜合評價孕婦及胎兒情況，適度進行保護會明，盡可能采用無創(chuàng)接生。三查（查新生兒；查胎盤胎膜：查軟產(chǎn)道）:1、查新生兒的傾序一一從上到下、從前往后、從里到外，特別注意新生兒頭皮損傷易忽略；2、查胎盤胎膜一一胎盤換出后仔細、認(rèn)真的檢查胎盤胎膜的完整性，胎盤的形狀、測里胎盤的大小、臍帶的長短、臍帶是否扭轉(zhuǎn)、路帶真假結(jié)等；3、查軟產(chǎn)道：檢查順序

一一由里到外，從上到下、從左往右，先檢查宮頸一圈有無裂傷，特別是點和9點處，檢査陰道和外陰，特別是要重點探查排除陰道深度血腫形成。兩對《縫合時對處女膜環(huán)；對黒白交界處；)：縫合處女膜環(huán)處要先對合內(nèi)環(huán)、再對合外環(huán)，應(yīng)對齊創(chuàng)緣在縫黑白交界處注意此針不需兜底，即掛角對齊，將黑白交界處皮膚對合好。保持陰唇的立體結(jié)構(gòu)這是還原陰唇系帯解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)鍵。兩掏（檢查陰道和直腸指檢；)：在下臺之前取出陰道紗條，一定更做到兩掏。即輕輕掏陰道即檢查是否有活躍性出血、血腫和再次檢查紗布取出情況；掏肛門（即直腸指檢）檢查直腸粘膜是否光骨，肛門括約肌是否正常。一教《產(chǎn)后能康教育）：即產(chǎn)后進行飲食指導(dǎo)、會陰護理、母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)、新生兒護理等方面的健康教育，特別是產(chǎn)后出現(xiàn)陰道出血里多，肛門墜脹感、會陰傷口疼痛難忍、大腿根部麻痹等自覺癥狀要時和助產(chǎn)士溝通，警惕產(chǎn)后出而、產(chǎn)后血腫的發(fā)生，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，減少不必要的糾紛。質(zhì)量改進項目（四）胎盤胎膜因素導(dǎo)致的產(chǎn)后出血措施2產(chǎn)后出血課件納入科室層級培訓(xùn)；組織科室產(chǎn)后出血應(yīng)急演練。質(zhì)量改進項目（二）子宮因素導(dǎo)致的宮縮乏力措施3制定預(yù)防出血處理流程9.對策擬定--措施落實質(zhì)量改進項目（四）胎盤胎膜因素導(dǎo)致的產(chǎn)后出血措施3督查預(yù)防產(chǎn)后出血數(shù)據(jù)統(tǒng)計陰式分娩產(chǎn)后出血率逐步下降整改效果5

.8

4

%3

.2

2

%3

.7

5

%4

.9

3

%5

.7

8

%5

.7

5

%3

.5

0

%2

.9

4

%3

.4

9

%4

.4

5

%4

.4

0

%2

.9

4

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.0

0

%2

.0

0

%1

.0

0

%0

.0

0

%8

.0

0

%6

.9

3

%7

.0

0

%4

.0

0

%5

.0

0

%6

.0

0

%一月二月三月四月五月六月七月2

0

2

1年與2

0

2

0年1-7月份數(shù)據(jù)比較2

0

2

02

0

2

1未達標(biāo)5

.4

5

%1.2倍產(chǎn)后出血發(fā)生情況對比月份順產(chǎn)產(chǎn)后出血例數(shù)同期住院順產(chǎn)分娩病人數(shù)陰式分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率%1月1

01

7

45

.7

5

%2月51

4

33.

5

0

%3月91

6

55.

4

5

%4月41

3

62

.9

4

%5月61

7

23

.4

9

%6月71

5

94

.4

0

%7月51

7

02.

9

4

%ACTION：整改效果1