低鈉血癥的中國專家共識(shí)

低鈉血癥的中國專家共識(shí)學(xué)習(xí)筆記-PPT目錄contents01共識(shí)制定方法02低鈉血癥的流行病學(xué)及分類03低鈉血癥的常見病因04低鈉血癥的診斷和評(píng)估05低鈉血癥的臨床干預(yù)和治療06低鈉血癥的生活方式干預(yù)

研究證據(jù)分為6個(gè)證據(jù)等級(jí)：1a、1b、2a、2b、3、4

(表1)根據(jù)證據(jù)等級(jí)將推薦強(qiáng)度分為Ａ(強(qiáng))、Ｂ(中)、Ｃ(弱)共3級(jí)

(表2)共識(shí)制定方法01證據(jù)等級(jí)定義1a總結(jié)多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的meta分析1b至少有1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究2a至少有1項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的對(duì)照研究，但未隨機(jī)分組2b至少有1項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的其他類型的準(zhǔn)試驗(yàn)研究3設(shè)計(jì)良好的非試驗(yàn)性描述性研究，如比較研究、相關(guān)性研究、病例研究等4專家委員會(huì)的報(bào)告或觀點(diǎn)，以及權(quán)威專家的臨床經(jīng)驗(yàn)推薦強(qiáng)度定義證據(jù)等級(jí)Ａ(強(qiáng))有1項(xiàng)或多項(xiàng)高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究回答該臨床問題1a、1bＢ(中)針對(duì)該問題，有設(shè)計(jì)良好的臨床研究但未隨機(jī)分組2a、2b、3Ｃ(弱)專家委員會(huì)的報(bào)告或觀點(diǎn)，以及權(quán)威專家的臨床經(jīng)驗(yàn)，提示本領(lǐng)域需進(jìn)行高質(zhì)量的臨床研究4表1本共識(shí)的證據(jù)等級(jí)定義表2本共識(shí)的推薦強(qiáng)度定義目錄contents01共識(shí)制定方法02低鈉血癥的流行病學(xué)及分類03低鈉血癥的常見病因04低鈉血癥的診斷和評(píng)估05低鈉血癥的臨床干預(yù)和治療06低鈉血癥的生活方式干預(yù)

根據(jù)美國1999年至2004年全國健康和營養(yǎng)調(diào)查，成人低鈉血癥的患病率為1.72%低鈉血癥的流行病學(xué)及分類021.72%成人患病率20%~40%發(fā)生率低鈉血癥的流行病學(xué)

在急性、慢性住院患者中，低鈉血癥的發(fā)生率更可達(dá)20%~40%

低鈉血癥患者的死亡率較血鈉正常者顯著升高，甚至在COVID-19也是如此；正確糾正低鈉血癥可以降低死亡風(fēng)險(xiǎn)；

低鈉血癥還和其他不良結(jié)局有關(guān)，包括骨質(zhì)疏松、骨折、跌倒、認(rèn)知缺陷、肝功能異常、心力衰竭等。

(１)低鈉血癥定義為血鈉<135ｍｍol/L。

(２)建議根據(jù)血漿滲透壓、血鈉水平、進(jìn)展速度、臨床癥狀等對(duì)低鈉血癥進(jìn)行分類。低鈉血癥的流行病學(xué)及分類02低鈉血癥的分類評(píng)分項(xiàng)目及反應(yīng)評(píng)分

睜眼反應(yīng)正常(自發(fā))睜眼4對(duì)聲音刺激有睜眼反應(yīng)3對(duì)疼痛刺激有睜眼反應(yīng)2對(duì)任何刺激無睜眼反應(yīng)1

運(yùn)動(dòng)反應(yīng)可執(zhí)行指令6對(duì)疼痛刺激能定位5對(duì)疼痛刺激有肢體躲避反應(yīng)4疼痛刺激時(shí)肢體過度屈曲(去皮質(zhì)強(qiáng)直)3疼痛刺激時(shí)肢體過度伸展(去大腦強(qiáng)直)2對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)1

語言反應(yīng)能正確對(duì)話5能說話，但定向障礙4說話能被理解，但無意義3能發(fā)出聲音，但不能被理解2不能發(fā)聲1分類方法分類1分類2分類3血漿滲透壓低滲性低鈉血癥（血漿滲透壓<275

mOsm/kg）等滲性低鈉血癥（血漿滲透壓275~295

mOsm/kg）高滲性低鈉血癥（血漿滲透壓>295

mOsm/kg）血鈉水平輕度低鈉血癥癥(血鈉在130~135mmol/L)中度低鈉血癥(血鈉在125~129mmol/L)重度低鈉血癥(血鈉<125mmol/L)進(jìn)展速度急性低鈉血癥癥(低鈉血癥持續(xù)時(shí)間<48h)慢性低鈉血癥(低鈉血癥持續(xù)時(shí)間≥48h)-臨床癥狀輕度（注意力不集中、易怒、性格改變、抑郁）中度（惡心不伴嘔吐、意識(shí)模糊、頭痛）重度（嘔吐、呼吸窘迫或呼吸停止、異常和深度嗜睡、癲癇、昏迷≤8）表3Glasgow昏迷評(píng)分量表目錄contents01共識(shí)制定方法02低鈉血癥的流行病學(xué)及分類03低鈉血癥的常見病因04低鈉血癥的診斷和評(píng)估05低鈉血癥的臨床干預(yù)和治療06低鈉血癥的生活方式干預(yù)等滲/高滲性低鈉血癥低滲性低鈉血癥假性低鈉血癥滲透壓調(diào)定點(diǎn)重置低鈉血癥的常見病因03

血液中的蛋白質(zhì)、脂質(zhì)增多時(shí)可能影響鈉離子濃度測(cè)定，造成血鈉測(cè)定值假性降低

低鈉血癥伴高蛋白血癥、高脂血癥應(yīng)考慮

滲透壓調(diào)定點(diǎn)偏離正常值時(shí)，如在妊娠期間，由于血漿容量增加可降低滲透壓調(diào)定點(diǎn)，使血鈉濃度下降4~5mmol/L

葡萄糖、甘露醇、甘氨酸、甘油、放射造影劑等高滲透性溶質(zhì)使得細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)入細(xì)胞外液，稀釋細(xì)胞外液

低鈉血癥最常見的病因，依據(jù)細(xì)胞外液容量可進(jìn)一步分為高容量性、等容量性和低容量性三類

人體的血漿滲透壓主要由渴覺中樞、抗利尿激素、醛固酮、心房鈉尿肽等激素協(xié)同調(diào)節(jié)按照血漿滲透壓調(diào)節(jié)的病理生理過程，低鈉血癥的病因可從假性低鈉血癥、滲透壓調(diào)定點(diǎn)重置、等滲性低鈉血癥、高滲性低鈉血癥和低滲性低鈉血癥等方面考慮。低鈉血癥常見病因-高容量性低鈉血癥03

高容量性低鈉血癥常見于心、肝、腎功能障礙的患者。心力衰竭腎臟疾病肝功能衰竭

心衰患者：心輸出量降低，導(dǎo)致有效血容量降低、交感神經(jīng)系統(tǒng)活化、AVP分泌增加、腎灌注不足，自由水清除率降低。心衰患者進(jìn)行限鹽及利尿治療會(huì)加重低鈉血癥。

肝功能衰竭患者：常伴隨低白蛋白血癥、內(nèi)臟血管擴(kuò)張、動(dòng)靜脈分流，可引起腹水形成、有效血容量降低。

肝功能衰竭患者的限鹽及利尿治療會(huì)加重低鈉血癥。

腎臟疾?。阂鹉I小球?yàn)V過率下降、腎小管損傷，均可降低腎臟自由水排泄力，導(dǎo)致高容量性低鈉血癥。低鈉血癥常見病因-等容量性低滲性低鈉血癥03等容量性低滲性低鈉血癥發(fā)生原因NSIAD連鎖隱性遺傳疾病，常因腎臟遠(yuǎn)端小管V2受體激活性突變所致，可使V2受體持續(xù)活化，重吸收水增加繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退可導(dǎo)致患者體內(nèi)皮質(zhì)醇缺乏，皮質(zhì)醇促進(jìn)腎臟排水的作用減弱，皮質(zhì)醇缺乏還會(huì)降低對(duì)AVP釋放的抑制作用，共同造成排水障礙嚴(yán)重甲減或黏液性水腫昏迷甲狀腺功能減退癥引起心臟輸出量下降、外周血管阻力增加、腎灌注減少、AVP釋放增多、水清除率降低，導(dǎo)致水潴留和血鈉降低飲水過多腎臟功能正常情況下，飲水過多不容易引起低鈉血癥，但在合并原發(fā)性煩渴癥的精神分裂癥患者或者低溶質(zhì)攝入患者中，因?yàn)轱嬎窟^大或過快，可出現(xiàn)一過性低鈉血癥SIADH

惡性腫瘤異位分泌AVP或類AVP物質(zhì)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦的直接刺激術(shù)后疼痛、麻醉、運(yùn)動(dòng)、應(yīng)激、人類免疫缺陷病毒感染等胸腔和肺部疾病三環(huán)類抗抑郁藥

最常見的病因：SIAD，分為SIADH與NSIAD；主要表現(xiàn)：體內(nèi)水分潴留、稀釋性低血鈉以及尿鈉和尿滲透壓升高。目錄contents01共識(shí)制定方法02低鈉血癥的流行病學(xué)及分類03低鈉血癥的常見病因04低鈉血癥的診斷和評(píng)估05低鈉血癥的臨床干預(yù)和治療06低鈉血癥的生活方式干預(yù)除外非低滲性低鈉血癥尿鈉濃度初步判斷低鈉血癥尿滲透壓低鈉血癥的診斷和評(píng)估04

血鈉越低、變化越快，臨床癥狀越明顯

血鈉波動(dòng)越大，院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)越高

尿滲透壓≤100：水?dāng)z入相對(duì)過量

尿滲透壓＞100：AVP分泌相對(duì)過多

低鈉血癥伴隨血滲透壓<275符合低滲性低鈉血癥

重點(diǎn)關(guān)注高血糖，血糖濃度升高可根據(jù)血糖濃度校正測(cè)定的血鈉濃度

尿鈉濃度≤30：有效血容量降低

尿鈉濃度>30：評(píng)估細(xì)胞外容量狀態(tài)

低鈉血癥的評(píng)估需迅速判斷病程、嚴(yán)重程度及收集病史。

結(jié)合病史、癥狀、體征、輔助檢查等，綜合分析患者目前的容量狀態(tài)和低鈉血癥的病因。

圖2低鈉血癥診斷流程圖源侵刪：/hyponatremia-overview-1298756#toc-diagnosis其他有提示意義的檢查COVID-19與低鈉血癥血容量SIAD的診斷低鈉血癥的診斷和評(píng)估04

SIAD患者：尿酸水平<240；尿酸排泄分?jǐn)?shù)>12%

血容量不足：尿酸水平>300；尿酸排泄分?jǐn)?shù)<4％

檢查心、肝、腎功能障礙

檢查鑒別腎上腺皮質(zhì)功能減退或鹽皮質(zhì)激素缺乏

合并代謝性堿中毒若尿氯濃度<30判斷容量不足

COVID-19患者的低鈉血癥與不良預(yù)后相關(guān)，建議在管理中監(jiān)測(cè)血鈉

對(duì)于大多數(shù)SIAD導(dǎo)致低鈉血癥的患者，限制液體即能糾正低鈉血癥

靜脈血尿酸水平和尿酸排泄分?jǐn)?shù)可進(jìn)一步鑒別低滲性低鈉血癥的可能病因。腎臟疾病導(dǎo)致的低鈉血癥中，腎臟對(duì)尿滲透壓、尿鈉的調(diào)節(jié)減弱，尿滲透壓和尿鈉濃度不再能準(zhǔn)確反映鈉穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用以上診斷流程。美國標(biāo)準(zhǔn)歐洲標(biāo)準(zhǔn)血漿滲透壓<275mOsm/kg主要標(biāo)準(zhǔn):同美國標(biāo)準(zhǔn)尿滲透壓>100mOsm/kg次要標(biāo)準(zhǔn):尿酸<240μmol/L；尿素氨<3.6mmol/L；生理鹽水不能糾正低鈉；尿鈉排泄分?jǐn)?shù)>0.5%；尿素排泄分?jǐn)?shù)>55%；尿酸排泄分?jǐn)?shù)>12%；限水治療可以糾正低鈉正常水、鹽攝入情況下，尿鈉>20~30mmol/L血容量正常無腎功能、甲狀腺、腎上腺、垂體功能不全未使用利尿劑目錄contents01共識(shí)制定方法02低鈉血癥的流行病學(xué)及分類03低鈉血癥的常見病因04低鈉血癥的診斷和評(píng)估05低鈉血癥的臨床干預(yù)和治療06低鈉血癥的生活方式干預(yù)低鈉血癥的臨床干預(yù)和治療05

急性嚴(yán)重癥狀的低鈉血癥應(yīng)該立即采用3％氯化鈉溶液治療，應(yīng)至少每4h復(fù)查1次血鈉。

無嚴(yán)重癥狀的低鈉血癥則可首先進(jìn)行診斷性評(píng)估及對(duì)因治療。1.伴有嚴(yán)重癥狀的低鈉血癥20min內(nèi)迅速靜脈輸注3%氯化鈉溶液150mL第2個(gè)20min內(nèi)重復(fù)靜脈輸注3%氯化鈉溶液150mL1h內(nèi)未改善：繼續(xù)靜脈輸注3%氯化鈉使血鈉濃度每小時(shí)升高1，直至癥狀改善或血鈉濃度總計(jì)升高10或血鈉達(dá)到130改善：停用高滲鹽水，輸注0.9%氯化鈉溶液6、12、24h后復(fù)查血鈉濃度,直至血鈉濃度保持穩(wěn)定最初1h內(nèi)在具有密切臨床和生化監(jiān)測(cè)的環(huán)境下對(duì)有嚴(yán)重癥狀的低鈉血癥患者進(jìn)行治療20min后復(fù)測(cè)血鈉濃度重復(fù)上述治療2次或直至血鈉濃度升高5mmol/L糾正血鈉時(shí)間病因類型數(shù)小時(shí)內(nèi)與精神病有關(guān)的水中毒、馬拉松運(yùn)動(dòng)所致低鈉血癥者1~2d術(shù)后低鈉血癥、與顱內(nèi)疾病有關(guān)的低鈉血癥≥2d對(duì)于ODS高風(fēng)險(xiǎn)患者,如血鈉濃度<105mmol/L、低鉀血癥、酒精中毒、營養(yǎng)不良、肝臟疾病根據(jù)不同病因制定嚴(yán)重低鈉血癥的治療目標(biāo)低鈉血癥的臨床干預(yù)和治療05

伴有中度嚴(yán)重癥狀的低鈉血癥建議立即開始診斷評(píng)估,并在治療1、6、12h后復(fù)測(cè)血鈉濃度。2.伴有中度嚴(yán)重癥狀的低鈉血癥A20min內(nèi)一次性迅速靜脈輸注3%氯化鈉溶液150mL,使血鈉濃度每24h升高超過5mmol/LB

第1個(gè)24h血鈉濃度升高不超過10mmol/LC

每24h血鈉濃度升高不超過8mmol/,直至血鈉濃度達(dá)130mmol/L3.無嚴(yán)重癥狀的急性低鈉血癥

無嚴(yán)重癥狀的急性低鈉血癥建議：及時(shí)進(jìn)行診斷評(píng)估，并在4h后復(fù)測(cè)血鈉濃度；

無嚴(yán)重癥狀的中度或重度急性低鈉血癥建議：在最初24h內(nèi)血鈉水平升高不超過10mmol/L，此后每24h內(nèi)血鈉水平升高不超過8mmol/L。圖源侵刪：/10.1016/j.ekir.2020.12.011低鈉血癥的臨床干預(yù)和治療05低容量性低鈉血癥高容量或者正常容量低鈉血癥無嚴(yán)重癥狀的慢性低鈉血癥等容量或者高容量性低鈉血癥

建議停用可能引起或加重低鈉血癥的非必須液體、藥物，并避免導(dǎo)致血鈉降低的其他因素，進(jìn)行對(duì)因治療

在情況允許時(shí)可限制液體攝入

通過靜脈輸注0.9％氯化鈉溶液或平衡鹽溶液0.5~1.0ml·kg-1·h-1

擴(kuò)容

心衰和SIAD，使用血管加壓素V2受體拮抗劑治療，小劑量起始，監(jiān)測(cè)血鈉和尿量，避免與其他糾正低鈉的治療方案聯(lián)合使用4.無嚴(yán)重癥狀的慢性低鈉血癥5.低鈉血癥的糾正速度患者人群低鈉血癥的糾正速度急性低鈉血癥建議立即升高血鈉5mmol/L慢性低鈉血癥若治療前血鈉<120mmol/L，其血鈉糾正速度按照發(fā)生ODS風(fēng)險(xiǎn)分類ODS高風(fēng)險(xiǎn)人群任意24h內(nèi)血鈉升高不應(yīng)超過８mmol/LODS普通風(fēng)險(xiǎn)人群任意24h內(nèi)血鈉升高不應(yīng)超過10mmol/L，任意48h內(nèi)血鈉升高不應(yīng)超過1８mmol/L血鈉糾正過程出現(xiàn)新的、進(jìn)行性加重的神經(jīng)癥狀應(yīng)考慮ODS可能目錄contents01共識(shí)制定方法02低鈉血癥的流行病學(xué)及分類03低鈉血癥的常見病因04低鈉血癥的診斷和評(píng)估05低鈉血癥的臨床干預(yù)和治療06低鈉血癥的生活方式干預(yù)低鈉血癥的生活方式干預(yù)0