《常見癥狀》課件-第十三節(jié) 黃疸

常見癥狀黃疸

第十三節(jié)

知識要求掌握黃疸的概念、病因、臨床表現(xiàn)熟悉黃疸的伴隨癥狀及臨床意義了解黃疸的發(fā)生機制

技能要求具有對黃疸進行獨立問診能力具有對黃疸的主要病因和伴隨癥狀進行分析的能力學習目標

素質(zhì)要求

具有愛傷意識

具有耐心細致的工作態(tài)度

具有良好的人際溝通能力

具有臨床邏輯思維能力

根據(jù)典型病案完成黃疸與發(fā)紺的病史采集

書寫病歷學習目標學習任務病案男性，53歲，半月前自覺全身皮膚瘙癢，數(shù)日后，偶然發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)黃，伴尿色深，但無明顯納差、腹痛及發(fā)熱等表現(xiàn)，因既往有膽石癥病史，故自行服用消炎利膽片及頭孢拉啶膠囊，黃疸未見消退，并有加重趨勢。完成任務：1.請寫出主訴。2.請按執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐操作考核要求書寫病史采集。一、概念

由于血液中膽紅素增高，而致鞏膜、粘膜、皮膚及體液發(fā)生黃染的現(xiàn)象。

血清膽紅素濃度17.134.20黃疸二、黃疸的分類按病因分類溶血性黃疸肝細胞性黃疸膽汁淤積性黃疸先天性非溶血性黃疸按性質(zhì)分類以非結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸以結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸三、膽紅素的正常代謝膽紅素正常代謝過程UCB脂溶性、不能從腎濾出CB水溶性、能從腎濾出UCBCB脂溶性腎無法排出水溶性腎可排出1、膽紅素的來源

衰老紅細胞：80-85％旁路膽紅素：肝內(nèi)含亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)；骨髓中幼稚紅細胞的Hb（15-20%)2、膽紅素的形成與運輸衰老RBC-→單核-巨噬細胞系統(tǒng)的破壞和分解→非結(jié)合膽紅素

UCB(不溶于水、不能從腎小球濾出）→與血中白蛋白→肝竇3、膽紅素在肝臟的代謝

攝?。篣CB肝竇→肝細胞攝取→肝細胞內(nèi)與Y、Z蛋白結(jié)合→運送至內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的微粒體結(jié)合：非結(jié)合膽紅素+葡萄糖醛酸→膽紅素葡萄糖醛酸酯(結(jié)合膽紅素CB)

排泄：是一種主動的耗能的分泌過程，經(jīng)高爾基復合體運輸至毛細膽管→膽管→腸道4、膽紅素的腸肝循環(huán)

結(jié)合膽紅素進入腸道，經(jīng)腸道細菌的脫氫作用還原為尿膽原

80-90%在腸道氧化為尿膽素，從糞便排出，稱為糞膽素

10-20％被吸收，經(jīng)肝門靜脈回到肝內(nèi)，大部分轉(zhuǎn)為結(jié)合膽紅素，再次排泄到腸道；小部分進入體循環(huán)，經(jīng)腎排出四、病因及發(fā)病機制

1.病因：各種溶血性疾?、傧忍煨匀苎载氀诤筇煨垣@得性溶血性貧血海洋性貧血遺傳性球形紅細胞增多癥自身免疫性溶血性貧血新生兒溶血錯型輸血后的溶血蠶豆病蛇毒伯氨喹啉陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等（一）溶血性黃疸2.溶血性黃疸發(fā)生機制增多增多增多UCBCB不變滿月了，但還是有點黃（二）肝細胞性黃疸

1.病因：

各種使肝細胞廣泛損害的疾病

如：病毒性肝炎肝硬化中毒性肝炎肝癌鉤端螺旋體病敗血癥等減少增多UCBCB增多2.肝細胞性黃疸發(fā)生機制（三）膽汁淤積性黃疸

1.病因：膽管阻塞、膽汁排泄障礙肝內(nèi)性：

肝外性：（1）基本原因：膽汁排出受阻（2）膽汁淤積性的常見病因肝內(nèi)梗阻：肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲、毛細膽管型病毒性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、藥物、妊娠等。肝外梗阻：膽總管結(jié)石、狹窄、炎性水腫、腫瘤及蛔蟲等阻塞。2.膽汁淤積性黃疸發(fā)生機制不變UCBCB增多（四）先天性非溶血性黃疸1.病因：多為家族遺傳性：如Gilbert綜合征、Crigler-Najjar綜合征、Dubin-Johnson綜合征、Rotor綜合征。2.發(fā)病機制

肝功能肝內(nèi)酶缺陷

間接膽紅素

五、臨床表現(xiàn)

1.黃疸：輕度黃疸，呈淺檸檬色2.貧血：

（一）.溶血性黃疸皮

膚顏色加深顏色不變尿

液糞

便淺檸檬色

3.原發(fā)疾病表現(xiàn)：急性溶血：慢性溶血：

遺傳性或家族性黃疸、貧血、脾大突然寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嘔吐、四肢酸痛血紅蛋白尿(醬油色或茶色)急性腎功能衰竭

①膽紅素：TBUCB②尿膽原尿膽紅素③特點檢查：急性溶血:④血液檢查:尿隱血試驗

4.實驗室檢查貧血網(wǎng)織紅細胞紅系增生旺盛淺黃或深黃皮膚顏色不變或變淺糞便顏色加深尿液

肝區(qū)不適、皮膚輕瘙癢肝功能減退的表現(xiàn)：疲乏，納差，厭油

肝硬化表現(xiàn)2.全身表現(xiàn):

(二)肝細胞性黃疸

1.黃疸：

①膽紅素：TBCBUCB②尿膽原尿膽紅素③血液檢查：不定肝功能損害3.實驗室檢查1.黃疸：暗黃色，甚至黃綠色(三)膽汁淤積性黃疸皮

膚顏色變淺或白陶土顏色加深尿

液糞

便暗黃或黃綠淺灰色，完全梗阻為白陶土色2.皮膚瘙癢及心動過緩3.尿色深，糞便淺灰或白陶土色4.原發(fā)疾病表現(xiàn)：急性膽囊炎、膽石癥：胰頭癌：

①膽紅素：TBCB②尿膽原尿膽紅素③血清堿性磷酸酶及總膽固醇或缺如5.實驗室檢查

溶血性肝細胞性膽汁淤積性黃疸TBCB

－CB/TB<15-20%>30-40%>50-60%尿膽紅素－+++尿膽原或或消失肝功能正常不正?？刹徽｜S疸的實驗室檢查鑒別（四）先天性非溶血性黃疸1.Crigler-Najjar綜合征：由于肝細胞缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶，使UCB不能形成CB而致血液中UCB升高而出現(xiàn)黃疸。本病由于血中UCB甚高，故可產(chǎn)生核黃疸，見于新生兒，預后極差。

2.Gilbert綜合征：由于肝細胞攝取UCB功能障礙及微粒體內(nèi)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足，使血液中UCB升高而出現(xiàn)黃疸。一般黃疸較輕，呈波動性，肝功能檢查正常。3.Dubin-Johnson綜合征：由于肝細胞對CB及某些陰離子（如靛青綠、X線造影劑）向毛細膽管排泄障礙，致血液中UCB升高而出現(xiàn)黃疸4.Rotor綜合征：由于肝細胞對攝取UCB和排泄CB存在先天性障礙，致血液中UCB升高而出現(xiàn)