非特異性炎性肌病

關于非特異性炎性肌病前言免疫因素、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、組織病理分類：皮肌炎DM

多發(fā)性肌炎PM

包涵體肌炎IBM

壞死性肌病NIM可治療、爭論多、診斷困難、分型復雜第2頁,共95頁，星期六，2024年，5月一、皮肌炎定義：DM為一組免疫性皮膚和肌肉炎性疾病，表現(xiàn)為多種形式的皮炎、四肢近端、球肌肌肉力弱，血清CK升高，EMG呈肌原性改變，肌肉病理表現(xiàn)為肌纖維壞死、再生和炎性細胞浸潤。PM/DM的發(fā)病率：10-60/106，年發(fā)病率1-8.8/10x6

兒童型DM1-3.2/106兒童，成人DM占IM30-40%，兒童為95%

女:男（合并CTD）10:1.5-2.0,年齡高峰：成人型45-55歲較高，兒童型5-9，10-14歲第3頁,共95頁，星期六，2024年，5月(二)DM的臨床表現(xiàn)

1、皮炎

皮疹紅斑性水腫、異色變，Gottron氏征、紅斑、機械工手、甲溝病、其它光敏性皮炎

肌肉癥狀對稱性近端肌肉力弱：頸、球肌、頸伸肌、眼外肌、呼吸肌、肌疲勞、肌疼30%（運動時、觸疼、自發(fā)疼）心肌癥狀傳導異常、心律紊亂、心肌炎、充血性心衰第4頁,共95頁，星期六，2024年，5月皮肌炎第5頁,共95頁，星期六，2024年，5月第6頁,共95頁，星期六，2024年，5月2、DM/PM共同的肌肉及肌外癥狀肌肉癥狀頸肌、咽喉、食管上端肌、四肢近端肌肌肉外癥狀心臟（傳導阻滯、心律紊亂、心肌炎、心臟填塞）胃腸道胃腸張力低下、返流、空延緩、蠕動減慢眼結膜水腫眼震、鞏膜炎、眶周肌炎關節(jié)癥狀關節(jié)炎及關節(jié)疼腎功能損害蛋白尿、管型、肌紅蛋白尿肺（間質(zhì)性肺病、肺纖維化、彌散性肺泡損傷）第7頁,共95頁，星期六，2024年，5月3、間質(zhì)性肺病ILD類型：非特異性間質(zhì)性肺炎、急性間質(zhì)性肺炎、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、隱原性機化性肺炎、肺纖維化、彌散性肺泡損傷臨床表現(xiàn)：急性呼吸窘迫綜合征、干咳肺功能：FVC、彌散容積下降HRCT：網(wǎng)狀結節(jié)、毛玻離狀、牽引性支気管擴張、肺泡實化變第8頁,共95頁，星期六，2024年，5月(二)DM的特殊類型無肌炎的DM無皮炎的DM少年型DM成人抗Mi-2+/-DM藥物性（青霉胺)DM腫瘤相關性DM第9頁,共95頁，星期六，2024年，5月1、少年型皮肌炎皮疹低燒肌肉力弱Gowers征（+）關節(jié)炎關節(jié)攣縮胃腸道癥狀

ECG異常50%皮膚鈣化30-70%第10頁,共95頁，星期六，2024年，5月2、無肌炎皮肌炎

（AmyopathicDermatomyositis）

有皮炎無炎性肌病臨床表現(xiàn)無實驗室改變輕的臨床表現(xiàn)或?qū)嶒炇腋淖兊?1頁,共95頁，星期六，2024年，5月3、無皮炎皮肌炎

是否存在一類無肌炎的皮肌炎男性/78歲四肢肌肉力弱六個月，加重兩周無明顯皮疹，但食指側有瓷樣硬斑雙下肢髂腰肌4級，股四頭肌、脛前肌肌力5-

四肢腱反射（+）

CK310及410u/L第12頁,共95頁，星期六，2024年，5月(三)皮肌炎的病理改變第13頁,共95頁，星期六，2024年，5月第14頁,共95頁，星期六，2024年，5月第15頁,共95頁，星期六，2024年，5月第16頁,共95頁，星期六，2024年，5月(四)皮肌炎的發(fā)病機制補體激活的免疫性、缺血性微血管病：C5-b-MAC累積在肌內(nèi)毛細血管、小動脈內(nèi)皮細胞，造成細胞腫脹、空泡化、血管狹窄、閉塞、壞死，肌纖維缺血梗死，伴束周炎癥、細胞因子/趨化因子參與補體激活，VCAM-1/ICAM-1上調(diào)，進入肌膜內(nèi)/間。浸潤細胞為B、CD4、漿細胞樣樹突狀細胞激活因素可能為病毒第17頁,共95頁，星期六，2024年，5月第18頁,共95頁，星期六，2024年，5月第19頁,共95頁，星期六，2024年，5月二、多發(fā)性肌炎PM為一異質(zhì)性疾病，多于一獨立疾病缺乏特異性診斷標準：

1975Bohan、Peter臨床標準1995年Grigg補充IBM的診斷標準，2003年Dalakas標準加了CD8+/MHC-1復合體，但無特異性，可見于IBM、I-dystrophy，PM不多見，2004年ENMC修訂標準肌內(nèi)膜、束周及血管周炎細胞侵潤亦無特異性，IMAC標準增加抗體指標或影像中標準，仍缺乏特異性，因而尚難了解發(fā)病率、予后、亞型、相關實驗室、并發(fā)癥規(guī)律。第20頁,共95頁，星期六，2024年，5月(一)PM臨床特點：臨床特點

>20歲，女性優(yōu)勢，1/3吞咽困難心肌損害1/3

多關節(jié)炎45%、

ILD1/10急性期CK升高，慢性期可正常

ANA16-40%（+）、小部分病人MSA-ab（+）、

MRI炎癥、水腫、脂肪增加信號第21頁,共95頁，星期六，2024年，5月(二)PM肌肉病理學DMPM血管周、束周炎細胞浸潤萎縮肌內(nèi)衣、外衣炎性細血管損傷、缺血、節(jié)段性肌纖胞浸潤，無束周萎縮維壞死B、CD4+淋巴細胞

T、T8+,激活T細胞

第22頁,共95頁，星期六，2024年，5月第23頁,共95頁，星期六，2024年，5月第24頁,共95頁，星期六，2024年，5月(三

)多發(fā)性肌炎發(fā)病機制

抗原直接作用，激活CD8T淋巴細胞攻擊表達MHC-1的毒性T淋巴細胞介導的免疫反應，細胞因子、炎性因子、趨化因子TNF-α、

IL-I/I、TGF-、巨噬細胞炎癥蛋白CMIP-1上調(diào)、T>B并釋放Perforin、granzyme造成肌纖維壞死，抗JO抗體升高，細胞毒性+體液免疫雙重作用引起免疫反應的刺激物？

第25頁,共95頁，星期六，2024年，5月

遺傳因素、環(huán)境因素尚未闡明

DMHLA-B8、HLA-B14、HLA-DR3、HLADRW52、

HLA-DQA1有關兒童型-DMHLA-DR3有關

T細胞受體（TCR）基因重組導致組織相容性抗原表達改變環(huán)境因素

DM與流感病毒A、B，B型肝炎病毒感染有關少年型DM與Coxsackie病毒有關

PM、DM血清中弓形屬原蟲滴度升高是原因?增加危險性?第26頁,共95頁，星期六，2024年，5月第27頁,共95頁，星期六，2024年，5月

(四)多發(fā)性肌炎不同類型

原發(fā)性多發(fā)性肌炎重疊性多發(fā)性肌炎混合結締組織病系統(tǒng)性紅斑性狼瘡系統(tǒng)性硬化干燥綜合癥風濕性關節(jié)炎結節(jié)性動脈周圍炎白塞氏病第28頁,共95頁，星期六，2024年，5月1、重疊性多發(fā)性肌炎

女>男9:135歲發(fā)病肌肉關節(jié)疼常見，力弱輕肌肉病理：壞死性肌病、結締組織壞死、肌束膜周、血管周CD8細胞浸潤、

散在或束周肌纖維萎縮。對激素或免疫抑制劑反應佳第29頁,共95頁，星期六，2024年，5月SCL-myo：Prog-Scl、CREST5-17%、CK高、anti-Scl-70ab、抗端粒酶ab、anti-PM-1SjogrenSynd：眼、口粘膜，肌簍縮繼發(fā)于關節(jié)痛、廢用SLE:有肌炎、大部分繼發(fā)，ANA、anti-SM/RNA/SSA/SSB/U1-RNPRA：力弱、II簍縮MCTD：Scl/SWLE/RA-Myositis壞死性肌病，anti-u1-RNP第30頁,共95頁，星期六，2024年，5月2、嗜酸細胞性筋膜炎肌炎：力弱/腦炎/心包炎//肺/胸膜炎/胃腸炎/皮膚，CK高。HEsynd1500cell/mm3，局灶性EFM/EFM第31頁,共95頁，星期六，2024年，5月不常見肌炎嗜酸細胞性筋膜炎肌炎、巨噬細胞性肌筋膜炎感染病毒、細菌、真菌、螺旋體、寄生蟲HIV相關肌炎局灶性肌炎眶周肌炎移植物抗宿主反應性肌炎肉芽腫病結節(jié)病藥物性肌炎

第32頁,共95頁，星期六，2024年，5月3、局灶性肌炎股四頭肌力弱局部炎細胞浸潤

4、眶周肌炎眼外肌特發(fā)性肌炎急性復發(fā)或慢性眼球運動障礙復視、眼瞼水腫、下垂、疼痛第33頁,共95頁，星期六，2024年，5月5、結節(jié)病

20-40歲發(fā)病系統(tǒng)性表現(xiàn)皮膚結節(jié)性紅斑，眼、肺、關節(jié)炎、胸部淋巴結病對稱性肌病累及近遠端肌肉、肌內(nèi)可有硬結可伴有呼吸衰竭

CK中度升高非干酪化變的淋巴肉芽腫，有巨細胞浸潤第34頁,共95頁，星期六，2024年，5月6、肉芽腫病近端肌力弱，構音困難肌肉肥大進展緩慢進展慢上臂屈曲攣縮

CK正?；蛏卟±砜梢娙庋磕[+肌炎第35頁,共95頁，星期六，2024年，5月

7、移植物抗宿主性肌炎(GVHD）骨髓移植術后7-24月近端肌力弱肌疼累及皮膚、肝、眼、GI，但無皮肌炎樣皮疹肌纖維變性第36頁,共95頁，星期六，2024年，5月8、藥物性肌炎

D-青霉胺、青霉素、苯妥英鈉、生長激素、L-DOPA等近端肌肉力弱肌疼心肌炎

CK升高第37頁,共95頁，星期六，2024年，5月9、感染性肌炎病毒HIV、HTLV、Coxsackie、付流感、EB、CMV、HSVLyme細菌、霉菌寄生蟲：豬囊尾蚴、弓形蟲第38頁,共95頁，星期六，2024年，5月

兒童型良性多發(fā)性肌炎學齡兒童、男>女呼吸道感染史腓腸肌、股四頭肌疼痛、疲勞、眼肌1~5天恢復GOT、血沉一過性升高本型因癥狀輕，診斷常被忽視第39頁,共95頁，星期六，2024年，5月（五）PM、DM與惡性腫瘤PM/DM腫瘤發(fā)生率報道差別很大，5-50%，一般認為25%，有報道50歲以上男性高達71%，最近大樣本研究DM腫瘤發(fā)生率9.4-12.8%，PM為4.4-7.0%，2/3腫瘤出現(xiàn)在PM/DM1年內(nèi)，DM常見腫瘤為鼻咽癌、宮頸癌、肺癌，PM并發(fā)的常見腫瘤為乳腺癌、宮頸癌、肺癌，少年型DM并發(fā)的常見腫瘤為血液系統(tǒng)腫瘤及淋巴組織腫瘤，高加索人為卵巢癌、肺癌、胰癌、胃癌、膀胱癌、血液系統(tǒng)腫瘤、淋巴瘤、何杰金病。PM/DM合并腫瘤時對激素治療反應不佳，預后差。

第40頁,共95頁，星期六，2024年，5月(六)診斷技術

1、肌酶

CK：重度及中等度升高，但慢性發(fā)病及老年人升高不顯著50-67%LDH

MbALT/ASTALD84%

第41頁,共95頁，星期六，2024年，5月2、肌電圖是診斷PM、DM的必要條件但部分病人表現(xiàn)為神經(jīng)原性EMG

或缺乏特異性改變,區(qū)別困難第42頁,共95頁，星期六，2024年，5月76例PM、DM肌電圖改變

受查肌肉數(shù)量252塊插入電位延長5%

自發(fā)電位52%MUP時限縮短74%

多相電位增多86%MCV異常0/180SCV減慢39/42第43頁,共95頁，星期六，2024年，5月3、抗體：MAAANAPM-Scl8-12%PM，Scl25%56KdRNPPM/DM87%SSA/RO5-1%PM/DM，SS90%U1-nRNP4-17%PM/DM，30%

SLE/Scl，95%MCTDU2-nRNP4-17%PM，30%

SLE/SclFer少MASPM/DM少，肌溶解肌痛第44頁,共95頁，星期六，2024年，5月

Anti-MSA抗合成酶抗體

Anti-Jo-1Histidyl-tRNA合成酶PM20-30%DM13%Anti-PL-7Threonyl-tRNA合成酶3-5Anti-PL-12Alanyl-tRNA合成酶3Anti-QJIsoleucyl-tRNA合成酶<3Anti-EJGlycyl-tRNA合成酶<3Anti-KSasparanyginyl合成酶<3Anti-ZOphenylalanyl合成酶<5Anti-tyrocylAnti-SRPSRP<5%Anti-Mi-2Neuclearhelicase5-10%Anti-FERElongationfacter1RareAnti-KJUnidentifiedcytoplasmicprotein1Anti-MASUnidentifiedcytoplasmicRNARareP155/140TIFDM20%第45頁,共95頁，星期六，2024年，5月診斷標準對稱性近端肌肉力弱，急性或亞急性發(fā)?。◣讉€月內(nèi)）、有或無皮疹、血清CK升高、肌電圖肌源性損害、肌肉病理肌纖維變性、壞死、再生、炎性細胞浸潤，波及兩型肌纖維、激素治療反應。1995年Grigg標準補充B/P標準缺陷，2003年Dalakas標準加CD8+/MHC-1、MAC血管壁沉積、2004年ENMC肌內(nèi)膜、肌束周及血管周圍炎細胞侵潤區(qū)別非特異性肌炎，IMAC增加抗體、影像標準，修攺內(nèi)容主要是免疫病理因素，而區(qū)別PM、IBM、NIM、p-PM與非特異性肌炎中沒有一項可單獨作出診斷，需要結合臨床進行綜合分析。第46頁,共95頁，星期六，2024年，5月貌似炎性肌病的其它肌病

骨化性肌炎

脂質(zhì)累積性肌病

第47頁,共95頁，星期六，2024年，5月

肌營養(yǎng)不良（FSH、女性妊娠后肌病）第48頁,共95頁，星期六，2024年，5月

重癥肌無力周期性麻痹

GBS

急性橫紋肌溶解脊髓性肌萎縮第49頁,共95頁，星期六，2024年，5月三、包涵體肌炎Inclosinebodymyositis,IBM

中老年發(fā)病的肌肉炎性變性或變性炎性肌病，四肢近端及遠端肌肉力弱，特征性的波及前臂屈肌及下肢股四頭肌,肌肉組織化學CD8T浸潤MHC-1非壞死性肌纖維，邊緣著色性空泡、淀粉樣蛋白累積、EM淀粉樣蛋白累積物以及管狀細絲包涵體。第50頁,共95頁，星期六，2024年，5月歷史概述

1968Chou1例慢性PM肌肉中粘病毒體

1971Yunis發(fā)現(xiàn)RV胞漿或胞核內(nèi)有原纖維絲狀包涵體1978Carpenter14例確定IBM為一獨立疾病Markesbery1977等發(fā)現(xiàn)了家族性遺傳的包涵體肌炎Lotz等報告了40例包涵體肌炎的臨床及病理學特點Mendell等堿性剛果紅染色檢出淀粉樣蛋白累積物EngelWK、Askanas、Neville、EngelAG廣泛的免疫學研究第51頁,共95頁，星期六，2024年，5月

臨床表現(xiàn)發(fā)病率發(fā)病率為4.7-14.9×10-6，

50以上28.9-51.3x10-6發(fā)病年齡一般在50歲以上，Lotz平均為56.1歲，只有部分病人小于50歲，本組11例，就診時年齡2例為45歲，50-52歲3例，其余均在60歲以上，其發(fā)病年齡42-49

歲6例，50歲以上5例，說明中老年發(fā)病第52頁,共95頁，星期六，2024年，5月首發(fā)癥狀大部分下肢發(fā)病，也有上肢發(fā)病Lotz40例中，上肢4例，下肢30例，上下肢6例下肢近端開始的29例，遠端3例，遠近端4例上肢起始于近端4例，遠端4例，遠近端同時2例第53頁,共95頁，星期六，2024年，5月

主要臨床表現(xiàn)

四肢近端及遠端:肱二三頭肌、髂腰肌、股四頭肌、脛前肌為最重，三角肌、胸大肌、前臂肌、手肌稍輕，頸屈肌、髖外展肌、臀大肌、半腱半膜肌、腓腸肌、母屈肌較輕，前臂肌肉屈肌重于伸肌，少數(shù)病人可波及面肌、1/3病人波及咽喉肌，與近端肌肉同時受累，如50歲以上發(fā)病，咽喉肌、肱二頭肌、前臂屈肌、下肢股四頭肌及脛前肌力弱分布時，應高度被懷疑IBM，無肌肉肥大，腱反射降低，心肌一般不受累。第54頁,共95頁，星期六，2024年，5月血清CK正常或輕度升高肌電圖纖顫正相電位，MUP時限縮短，多相電位增加，重收縮時干擾相，短時限及長時限的混合型運動單位電位75%，IBM的一個特點神經(jīng)原性損害的肌電圖改變Barkhaus定量EMG16/17例為肌原性損害1例正常本組4/4例肌原性損害運動、感覺神經(jīng)傳導速度減慢,幅度下降第55頁,共95頁，星期六，2024年，5月

肌肉組織化學單核細胞浸潤的非壞死性肌纖維/炎性細胞浸潤邊緣著色性空泡肌纖維RV/自噬性空泡Congo紅染色陽性，β-淀粉樣蛋白，管狀細絲包涵體15-21nm，長度0.8um，PHF核內(nèi)或胞漿內(nèi)

累積蛋白為Aβ、Aβpp、p-tau、p62、αsynuclein、prion、ubiquitin、LC3等第56頁,共95頁，星期六，2024年，5月第57頁,共95頁，星期六，2024年，5月第58頁,共95頁，星期六，2024年，5月第59頁,共95頁，星期六，2024年，5月第60頁,共95頁，星期六，2024年，5月第61頁,共95頁，星期六，2024年，5月第62頁,共95頁，星期六，2024年，5月

免疫介導炎性肌病CD8+包圍、攻擊、侵蝕非壞死性肌纖維，粒素、穿孔素、金屬基質(zhì)酶2、9釋放，肌纖維壞死；細胞因子IL-1β、IL-6、IF-γ、轉(zhuǎn)化生長因子TGF-β、TNF-α、粘附因子(VCAM-1、ICAM-1)、趨化因子（CCL-2/3/4/5/9/10）、協(xié)同刺激分子（ICOS）上調(diào)；CD8+-TCR、抗原多肽與MHC-I肌纖維形成免疫突觸，參加了抗原呈遞、克隆擴張、協(xié)同刺激。炎性過度表達起動并促發(fā)變性過程，肌毒蛋白AβPP/Aβ、p-tau累積、細胞因子誘發(fā)ER應激，激活轉(zhuǎn)錄因子、kB核因子，導致變性過程病變早期有明顯的炎性改變，晚期才出現(xiàn)空泡變；炎性肌營養(yǎng)不良不會廣泛、持續(xù)的表達MHC-I或其它協(xié)同刺激因子，更不分泌細胞毒性顆粒；第63頁,共95頁，星期六，2024年，5月原發(fā)性炎性病的觀點存在的缺陷炎性激發(fā)肌纖維壞死，IBM的壞死、再生不重，無法解釋PMAβ但不出現(xiàn)RV；而hIBM無炎性改變，炎性促變性的主要動物試驗并非IBM；IBM對抗炎治療無效、IBM缺乏炎性指示物IBM是IBM為原發(fā)性肌肉變性病(蛋白病、構象性病)IBM空泡變肌纖維、多種AD特征樣蛋白錯折、累積，（嗜CR-Aβ、Aβpp、p-tau、PrPc、APOE、1-antichymotrypsin,ubiquotin、neurofilamentheavychain），Ubiqitin，Aβ40、Aβ42的低聚體，及其降解中的蛋白β-secretase（BACE1）、γ-secretase、p62；α-synuclein、prion，最終引起功能損害。癥狀出現(xiàn)前巳有病變，肌核基質(zhì)，導致RNA轉(zhuǎn)錄、加工漳礙、核內(nèi)成分進入胞質(zhì)、肌核失整合形成RV，錯折蛋白及應激分子在IBM肌纖維中集聚或累積，核相關蛋白TDP-43、FUS、VCP，VCP為一廣泛表達的多功能蛋白，證明VCP加劇IkB-αturnover導致NF-kB信號級聯(lián)不適當活性。第64頁,共95頁，星期六，2024年，5月IBM常伴發(fā)其它免疫疾病紅斑性狼瘡、干燥綜合征、多發(fā)性肌炎皮肌炎、風濕性關節(jié)炎、結節(jié)病、惡性貧血、皰疹樣皮炎、甲狀腺炎、重癥肌無力癥,周圍神經(jīng)病，糖尿病神經(jīng)病與惡性腫瘤無確切關系。第65頁,共95頁，星期六，2024年，5月2.年齡依賴的退化變性過程IBM與Alzheimer’s病共同之處？IBM肌纖維管狀細絲包涵體，含磷酸化的Tau蛋白，與Alz’s病CNS的PHT相類似Alz’s病腦中和IBM肌肉中均存在早老素累積IBM及Alz’S病β-APP過度表達均起重要作用β-App累積和上調(diào)造成肌纖維內(nèi)β-淀粉樣蛋白沉積β-APP轉(zhuǎn)移至培養(yǎng)的肌細胞出現(xiàn)IBM類似的病理改變轉(zhuǎn)基因鼠內(nèi)β-APP的過度表達，老年出現(xiàn)空泡性肌病IBMCXO缺陷、RRF、mDNA缺失第66頁,共95頁，星期六，2024年，5月3.遺傳因素遺傳性IBM臨床特點與S-IBM相同無顯著的炎性改變，9p1-q1連鎖IBM為一炎性疾病，老年人有易感性β-APP的上調(diào)可能為本病的一個關鍵因素但可能繼發(fā)于細胞因子的刺激第67頁,共95頁，星期六，2024年，5月

診斷標準45歲以上中老年發(fā)病，病程半年以上四肢近端及遠端肌肉力弱、萎縮，肱二、三頭肌、胸大肌、前臂屈肌重于伸肌、髂腰肌、股四頭肌、脛前肌肌電圖呈肌原性改變CK正常或輕度升高肌肉組織化學RV局部炎性細胞浸潤，或單核細胞侵襲非壞死性肌纖維，堿性剛果紅染色陽性顯示肌纖維內(nèi)淀粉樣小體，或在電鏡下可見管狀細絲包涵體，可診斷為包涵體肌炎。如具有炎性組織學改變，無RV及包涵體者可作出可疑診斷第68頁,共95頁，星期六，2024年，5月

鑒別診斷遠端型肌病眼咽型肌營養(yǎng)不良癥多發(fā)性肌炎、皮肌炎肌萎縮性側索硬化及進行性脊髓性肌萎縮癥脊髓前角灰質(zhì)炎后肌萎縮第69頁,共95頁，星期六，2024年，5月

分型散發(fā)性包涵體肌炎遺傳性包涵體肌炎為一組異質(zhì)性疾病，由Cole（1988），Klingman（1991），Neville（1992），Askanas和Engel（1993），Sadeh（1993），Sivakumar（1996）分別報告，呈AD遺傳，50歲后發(fā)病，下肢遠端、近端肌肉、前臂屈肌力弱萎縮，CK輕度升高，肌肉組織病理與IBM表現(xiàn)相同，但部分病例缺乏炎性細胞浸潤。第70頁,共95頁，星期六，2024年，5月

治療本病無特效治療免疫抑制劑硫唑嘌呤，環(huán)磷酰胺、環(huán)胞酶素-A血漿置換、免疫球蛋白靜脈注射未獲得良好療效。本病緩慢進展，最易導致嚴重運動障礙，需要應用支具幫助行走。

第71頁,共95頁，星期六，2024年，5月壞死性肌病壞死性肌病（necrotizingmyopathy）系巨噬細胞免疫介導、無炎性細胞浸潤的炎性肌病，占炎性肌病的20%，急性或隱襲發(fā)病，表現(xiàn)為肌痛、四肢近端肌肉力弱、CK重度升高、ANA陽性、血中有抗信號識別顆?？贵w、00/200kd蛋白。可突發(fā)或合并結締組織病MCTD。第72頁,共95頁，星期六，2024年，5月肌肉病理肌纖維壞死微血管?。煻窢蠲氀?MAC毛細血管、小血管累積無炎細胞浸潤第73頁,共95頁，星期六，2024年，5月發(fā)病機制抗體介導的微血管?。篈B、C沉積、巨噬細胞幕集、依賴抗體的細胞介導的細胞毒性（ADCC)小動脈、毛細血管的內(nèi)皮細胞壁增厚有些病人MHC-1上調(diào)第74頁,共95頁，星期六，2024年，5月臨床類型Statin肌病長期用藥停藥6月仍進展小龍蝦中毒付腫瘤性壞死性肌病(胃腸道、腎、肺癌病毒感染(HIV)與急性橫紋肌溶解區(qū)別第75頁,共95頁，星期六，2024年，5月StatinmyopathyUSA24X106SM頻率肌痛5150/，肌病97、IM4.4/0.1x106；肌肉癥狀10.5/8000；0.5%；22%有肌痛；最近研究肌痛1.6-3%（0.1x106），發(fā)病時間治療后1月發(fā)病機制：線粒體呼吸鏈和胞膜功能紊亂、增加酪氨酸磷酸化增加胞內(nèi)鈣、細胞凋亡；CoQ10失能；乳酸丙酮酸比例改變

第76頁,共95頁，星期六，2024年，5月PM/DM治療

糖皮質(zhì)激素：強的松、甲基強的松龍細胞毒性藥物：

MethotrexateAzathioprineMyclophosphamideCyclosporineA

MycophenolatemofetilTacrolimas

免疫調(diào)節(jié)藥物IVIG、PEX

生物治療：抑制IL、

TNF-α單抗第77頁,共95頁，星期六，2024年，5月糖皮質(zhì)激素潑尼松1.0mg/kg日,或40-60mg/kg日，6-8W，有效后維持4-6周，而后緩慢減量(小于5-10mg/月)，直至10-15mg維持12個月,必要時3-4年,療效3個月內(nèi)出現(xiàn)，25%不明顯3個月無效應更換治療兒童1-2mg/kg日,大劑量

100mgx2-4W，改隔日；也有不主張用隔日療法第78頁,共95頁，星期六，2024年，5月Methylprednisolone沖擊治療應用于重癥或骨骼肌外癥狀病例1.0g/dx3d或0.5g/dx3d，1/wx3-9ws+pred口服用于兒童30mg/kg3天后口服強的松小樣本RCT試驗優(yōu)于pred單獨冶療(90.9%vs42.9%)，肌炎加重發(fā)生率小(0%vs14.3%)地塞米松

15-20mgIVD1/dx15-20dsDEX口服0.75-9mg沖擊治療與prednisolone治療療效無差別，但副作用小。第79頁,共95頁，星期六，2024年，5月Methotrexate

葉酸代謝拮抗劑，5mg/w開始漸加量至25mg/w或15-25mg/W

單用或合用，有效率55_77%；88%對Pred抵抗者進步，43%減少Pred用量

DM的皮炎也有效

比較AZT/MTX有效性無差別(63.7vs72.8)復發(fā)率36.3%vs27.2%)，MTX易耐受；起效快(6-8w)

AntisynthetasesyndMTX優(yōu)于AZT

副作用：胃腸道、肝、骨髓、肺毒性

AZT/TMX聯(lián)合治療：RCTAZT150mg/d+MTX25mg/WvsMTX25mg/W進步率80%vs26.7%，對單藥無效者有效

第80頁,共95頁，星期六，2024年，5月Azathioprine6-mercaptopurine衍生物

2-3mg/kg日,單用或合用12%完全反應、52%部分反應、36%無效；57-75%有效與Prednisone合用,1mg/kg日待激素降至15mg/日時,每個月減25mg,50mg/日維持RCTAZT加Pred60mg/d與Pred單藥3月無差別，認為如延長6月會有差別；隨診3年合用療效顯著、需Pred量少第81頁,共95頁，星期六，2024年，5月Methotrexate

葉酸代謝拮抗劑，5mg/w開始漸加量至25mg/w或15-25mg/W單用或合用，有效率55_77%；88%對Pred抵抗者進步，43%減少Pred用量DM的皮炎也有效比較AZT/MTX有效性無差別(63.7vs72.8)復發(fā)率36.3%vs27.2%)，MTX易耐受；起效快(6-8w)AntisynthetasesyndMTX優(yōu)于AZT副作用：胃腸道、肝、骨髓、肺毒性AZT/TMX聯(lián)合治療：RCTAZT150mg/d+MTX25mg/WvsMTX25mg/W進步率80%vs26.7%，對單藥無效者有效第82頁,共95頁，星期六，2024年，5月Cyclophosphamide靜脈沖擊冶療氮芥類藥物，有爭議，早期量大0.75-1.36g/m2，14.3%有效，18.2%并發(fā)感染、9.1%死亡，并發(fā)癥嘔吐/禿犮/膀胱炎/骨髓抑制/繼發(fā)腫瘤，不推薦目前推薦治療ILD-PM/DM(0.5g/0.5-1g/月口服1.5-2mg/kg/dHydroxychloroquine200mg2次/日

2-5mg/kg日兒童第83頁,共95頁，星期六，2024年，5月DM皮疹、鈣化治療

皮疹：Hydroxychloroquine

成人200-400mg2次/日

兒童2-5mg/kg日

80%DM-相關的皮疹有效

上述治療無效者磷酸氯喹250-500mg/d

鈣化：地爾硫卓、秋水仙堿、丙磺舒、低劑量華法令、阿侖膦酸納、帕米膦酸納未證明有效、外科切除第84頁,共95頁，星期六，2024年，5月Cyclosporine

T細胞免疫抑制劑，抑制基因IL-2轉(zhuǎn)錄，降低IL-2及細胞因子2.5-10mg/kg,初幾月應監(jiān)測血濃度100-200mg/ml早期治療難治PM/DM；150mg2/d50-70%PM/DM有效RCT36難治性DM/PMMTX7.5-15mg/wvsCyp3-3.5mg/kg/dx6月無明顯差異，但MTX見效快(1-3月)對pred抵抗ILD-DM/PM有效(5-7.5mg/kg/d)監(jiān)測腎、肝、骨髓毒性，CR升高30%停藥適于pred、IVIG、其它免疫抑制劑無效者第85頁,共95頁，星期六，2024年，5月Mycophenolatemofetil酶酚酸的嗎乙苯哌脂作用于T、B阻斷嘌呤合成

3g/dx3月有報告小樣本refDM/PM83-91.7%有效；也有報告DM/PM相關ILD/CTD無效(30mg/kgx18月)并發(fā)癥機會感染、淋巴瘤第86頁,共95頁，星期六，2024年，5月Tacrolimus結合親免蛋白FkBP12抑制calcineulin，抑制T細胞轉(zhuǎn)導、IL轉(zhuǎn)錄3-6mg/d，有稱0.1-0.2mg/kg.d對難治PM/DM、An