妊娠合并心臟病的產(chǎn)婦的麻醉

濮陽市人民醫(yī)院麻醉科楊衛(wèi)華合并心臟病產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的麻醉妊娠合并心臟病位居發(fā)達(dá)國(guó)家產(chǎn)科死因之首妊娠合并心臟病麻醉前評(píng)估要點(diǎn)

需要多學(xué)科強(qiáng)大的管理團(tuán)隊(duì)評(píng)估要點(diǎn)加拿大妊娠合并心臟?。–ARPREG）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)常作為臨床風(fēng)險(xiǎn)初步評(píng)估的依據(jù)（一）加拿大妊娠合并心臟病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)于術(shù)前對(duì)于評(píng)分≥1分者，需要充分告知家屬風(fēng)險(xiǎn)，并啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診。CARPREG評(píng)分方法如下（4項(xiàng)高危因素各1分）。1.心臟功能分級(jí)＞Ⅱ級(jí)或有發(fā)紺；2.妊娠前有心律失常、心力衰竭或腦血管意外病史；3.心室收縮功能下降：EF＜40％；4.左心梗阻：超聲心動(dòng)圖示主動(dòng)脈瓣膜口面積＜1.5cm2，左室流出道壓差＞30mmHg，或二尖瓣膜口面積＜2cm2。若為0分：患者心血管風(fēng)險(xiǎn)為5％，1分為27％，＞1分為75％。歐洲心臟病協(xié)會(huì)（europeansocietyofcardiology，ESC）于2018年重新修訂了指南，細(xì)化了心臟病種類，更利于臨床應(yīng)用（二）ESC2018年新版妊娠合并心臟病指南。該指南建議采用改良版世界衛(wèi)生組織孕產(chǎn)婦心血管風(fēng)險(xiǎn)分類法（mWHO）進(jìn)行評(píng)估（表1）。對(duì)于≥mWHOⅡ-Ⅲ者，建議轉(zhuǎn)診到具有心血管?？铺幚砟芰Φ尼t(yī)院并啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診。2018年ESC新版妊娠合并心臟病改良WHO（mWHO）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

mWHOⅠ（2.5％～5％產(chǎn)婦心血管事件）①成功修復(fù)的房室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、肺靜脈畸形引流②單純二尖瓣脫垂無明顯反流③輕度肺動(dòng)瓣狹窄、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉④單純房性或室性異位搏動(dòng)

mWHOⅡ（5.7％～10.5％產(chǎn)婦心血管事件）①未接受手術(shù)的房缺或室缺②法洛四聯(lián)癥術(shù)后③大多數(shù)心律失常（室上性）④無主動(dòng)脈擴(kuò)張的Turner綜合征mWHOⅡ-Ⅲ（10％～19％產(chǎn)婦心血管事件）①肥厚性心肌?、诖罅孔笙蛴曳至鳍蹮o主動(dòng)脈擴(kuò)張的Marfan④先天性組織瓣膜病（輕度二尖瓣狹窄，中度主動(dòng)脈瓣縮窄）⑤主動(dòng)脈瓣二瓣畸形，主動(dòng)脈直徑（＜45mm）⑥矯治后的主動(dòng)脈狹窄⑦輕度左心室功能異常（EF＞45％）⑧房室間隔缺損mWHOⅢ（19％～27％產(chǎn)婦心血管事件）①中度左室功能損害（EF30％～45％）②無左室功能損害的圍生期心肌病史③機(jī)械瓣應(yīng)用抗凝藥物④輕度右心功能不全⑤Fantan循環(huán)（患者心功能狀態(tài)良好）⑥未矯治發(fā)紺型先天性心臟?、咂渌鼜?fù)雜心臟病⑧中度二尖瓣狹窄／無癥狀的重度主動(dòng)脈瓣狹窄⑨室性心動(dòng)過速⑩中度主動(dòng)脈擴(kuò)張Marfan主動(dòng)脈直徑（40～45mm）主動(dòng)脈瓣二瓣畸形主動(dòng)脈直徑（45～50mm）mWHOⅣ（40％～100％產(chǎn)婦心血管事件）①肺動(dòng)脈高壓②嚴(yán)重心室功能異常（EF＜30％，NYHAⅢ-Ⅳ）③有左室功能損害的圍生期心肌病史④重度二尖瓣狹窄、有癥狀重度主動(dòng)脈瓣狹窄⑤中-重度右室功能不全⑥重度主動(dòng)脈擴(kuò)張Marfan主動(dòng)脈直徑＞45mm主動(dòng)脈瓣二瓣畸形主動(dòng)脈直徑＞50mm⑦發(fā)紺型先天性心臟?、辔闯C治重度主動(dòng)脈縮窄⑨有并發(fā)癥的Fantan循環(huán)在上述評(píng)估指南指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)此類患者具體問題，補(bǔ)充要點(diǎn)如下：1.術(shù)前有心力衰竭癥狀的產(chǎn)婦，若無急診產(chǎn)科處理指征，建議在重癥監(jiān)護(hù)室先行調(diào)整心功能狀態(tài)，再?zèng)Q定產(chǎn)科手術(shù)時(shí)機(jī)。2.對(duì)具有心外科手術(shù)指征的產(chǎn)婦接受剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，要求相應(yīng)專業(yè)的心外科醫(yī)師參與，同時(shí)心肺轉(zhuǎn)流管路預(yù)充，以備出現(xiàn)意外情況時(shí)即刻開胸建立心肺轉(zhuǎn)流。術(shù)前心功能極差、重度肺動(dòng)脈高壓和／或艾森曼格者，術(shù)前征得家屬同意做體外循環(huán)膜肺（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）準(zhǔn)備。3.如無椎管內(nèi)麻醉禁忌，首選椎管內(nèi)麻醉。對(duì)于需要同期進(jìn)行心臟手術(shù)的產(chǎn)婦，則直接進(jìn)行全身麻醉。4.根據(jù)指南建議及多家醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)，下列情況應(yīng)行剖宮產(chǎn)娩出胎兒：具有剖腹產(chǎn)產(chǎn)科指征；所有mWHOⅢ—mWHOⅣ的孕產(chǎn)婦；肥厚性梗阻性心肌病；左房或右房腫瘤有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者；頑固性室上性心律失常。常見妊娠合并心臟病麻醉管理流程

對(duì)于合并心臟病孕產(chǎn)婦需要進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠者，均需有創(chuàng)動(dòng)脈壓和血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)，并做頸內(nèi)靜脈置管以便血管活性藥物的應(yīng)用。先天性心臟病重度肺動(dòng)脈高壓及特發(fā)中-重度肺動(dòng)脈高壓者，應(yīng)根據(jù)熟練程度酌情放置Swan-Ganz導(dǎo)管。部分心臟功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)者，可以放置Flotrac／Vigileo、MostCare、Swan-Ganz導(dǎo)管或經(jīng)胸超聲進(jìn)行指導(dǎo)治療。同時(shí)準(zhǔn)備急救藥品。所有接受椎管內(nèi)麻醉的產(chǎn)婦均備全身麻醉藥品。（一）肺動(dòng)脈高壓動(dòng)脈性PH左心疾病所致PH肺部疾病/低氧所致不明原因或多因素所致肺靜脈閉塞病和（或）肺毛細(xì)血管瘤病慢性血栓性疾病妊娠合并PH最常見是繼發(fā)于先天性心臟病缺損分流的晚期并發(fā)癥艾森曼格綜合征和IPAH妊娠合并肺動(dòng)脈高壓接受剖宮產(chǎn)圍術(shù)期處理原則如下：1.重度特發(fā)肺動(dòng)脈高壓、艾森曼格綜合征患者禁止妊娠，孕12周內(nèi)應(yīng)盡早終止。孕28周以前胎兒出生后存活率極低，對(duì)于出現(xiàn)心力衰竭及血氧飽和度低下者（任何一種情況），予強(qiáng)心、利尿等糾正心力衰竭。孕32周后對(duì)內(nèi)科各種治療措施均未能奏效的嚴(yán)重心力衰竭，可邊控制心力衰竭邊緊急剖宮產(chǎn)，挽救孕婦生命。2.產(chǎn)婦同時(shí)合并B型鈉酸肽增高、雙下肢水腫、胸腔積液、無法平臥等，圍產(chǎn)期死亡率大大增加，在產(chǎn)科情況允許的前提下，術(shù)前進(jìn)行調(diào)整治療。若血壓尚可，首先進(jìn)行降低肺動(dòng)脈壓力的治療如口服磷酸二酯酶5抑制劑西地那非，間斷吸入伊洛前列素及持續(xù)吸氧。利尿劑首選呋塞米，限制液體，告知產(chǎn)婦左側(cè)臥姿防止仰臥位低血壓。3.產(chǎn)婦接受剖宮產(chǎn)時(shí)需要進(jìn)行動(dòng)靜脈穿刺置管，中-重度肺動(dòng)脈高壓者，酌情放置Swan-Ganz導(dǎo)管測(cè)定肺動(dòng)脈壓力。

4.血管活性藥物應(yīng)用原則：維持外周血管阻力防止血壓下降、適當(dāng)強(qiáng)心以應(yīng)對(duì)胎兒胎盤娩出后回心血量的增加、防止肺血管阻力升高是肺動(dòng)脈高壓患者圍術(shù)期管理的三個(gè)核心。根據(jù)Swan-Ganz導(dǎo)管數(shù)據(jù)，當(dāng)肺動(dòng)脈壓力超過主動(dòng)脈壓力或二者持平，并且氧分壓降低者，椎管內(nèi)麻醉給藥時(shí)同時(shí)靜脈泵注升壓藥（去甲腎上腺素和／或血管加壓素）和降低肺血管阻力藥（曲前列尼爾注射液，初始劑量0.5～1ng·kg-1·min-1），吸入氧氣，適當(dāng)強(qiáng)心（多巴酚丁胺2～5μg·kg-1·min-1），術(shù)中酌情采用生理鹽水將5U伊洛前列腺素稀釋至10ml，緩慢霧化吸入。若為中度肺動(dòng)脈高壓，硬膜外注藥同時(shí)泵注少量升壓藥物（去甲腎上腺素），術(shù)中根據(jù)情況調(diào)整血管活性藥物。5.無椎管內(nèi)麻醉禁忌者，推薦硬膜外麻醉？推薦硬膜外給藥方式為：2％利多卡因3ml試驗(yàn)量，有麻醉平面后給予利羅合劑（1％利多卡因＋0.5％羅哌卡因）10ml，之后酌情追加合劑5ml。

6.胎兒娩出后，將產(chǎn)婦置頭高腳低位，產(chǎn)科醫(yī)師予腹部手法加壓以減慢回心血量，適當(dāng)加大血管收縮藥劑量提升血壓。適當(dāng)強(qiáng)心，同時(shí)吸入濃度為0.5U／ml的伊洛前列素10ml及氧氣改善肺循環(huán)阻力，待產(chǎn)婦情況穩(wěn)定后再緩慢娩出胎盤。7.麻醉后雙下肢膝關(guān)節(jié)以上置驅(qū)血帶備用。胎兒胎盤娩出后，若產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)狀況良好可控，則不需要充氣。若出現(xiàn)血壓下降，體肺循環(huán)壓力倒置和／或血氧飽和度下降，則驅(qū)血帶充氣。壓力超過動(dòng)脈血壓10～20mmHg，之后視產(chǎn)婦血流動(dòng)力狀態(tài)將雙側(cè)驅(qū)血帶逐漸交替放氣（每次每側(cè)50mmHg）。8.兒科醫(yī)師做好新生兒復(fù)蘇的準(zhǔn)備。

9.對(duì)特發(fā)PH（中—重度）、先心病重度PH及Eisenmenger綜合征者，縮宮素為禁忌。10.控制容量：遵循量出為入或負(fù)平衡原則，尤其防止胎兒娩出后回心血量驟增導(dǎo)致的急性心力衰竭。11.避免高碳酸血癥、低氧血癥、酸中毒等。

12.孕婦合并PH死亡多發(fā)生在產(chǎn)后，死因主要是肺高壓危象、心力衰竭、猝死和肺栓塞。術(shù)后仍需要密切監(jiān)護(hù)，精細(xì)調(diào)控。（二）重度主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣口面積≤1cm2、平均跨瓣壓差≥40mmHg或峰值血流速度≥4m／s定義為重度主動(dòng)脈瓣狹窄（aorticste?nosis，AS）。猝死是AS患者最嚴(yán)重的結(jié)果。重度AS接受剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉處理原則如下：1.椎管內(nèi)麻醉為首選，手術(shù)前提前6h置入硬膜外導(dǎo)管，也可選擇單次腰麻，防止可能同期心臟手術(shù)因肝素化導(dǎo)致硬膜外腔出血問題。

2.圍術(shù)期管理的核心為保證心肌氧供降低氧耗，維持良好的冠脈灌注，避免低血壓。入室后局麻下進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)靜脈置管，并連接縮血管藥至中心靜脈通路，對(duì)于心功能良好、心率快于術(shù)前者，選擇濃度為0.1mg／ml的去氧腎上腺素以10～50ml／h的速度泵注；心率慢于術(shù)前者，采用濃度為4μg／ml的去甲腎上腺素以10～50ml／h的速度泵注，可采用“預(yù)防性”“低濃度高泵速”的模式輸注，即于單次腰麻或椎管內(nèi)麻醉低血壓出現(xiàn)前開始連續(xù)泵注升壓藥物，根據(jù)血壓情況及時(shí)調(diào)整泵注速度，避免血壓下降后再提升血壓，避免心率過快或過慢，慎用或不用正性肌力藥。（二）重度主動(dòng)脈瓣狹窄3.胎兒娩出后，采用頭高腳低位及延遲娩出胎盤等措施減緩回心血量增加的速度。盡量避免使用縮宮素，如必需使用，須經(jīng)靜脈緩慢輸注，總量在10U以內(nèi)。4.備好全麻藥物及氣管插管器具，心臟外科醫(yī)師全程參與，提前預(yù)充心肺轉(zhuǎn)流管路，開胸手術(shù)區(qū)域消毒，以備不測(cè)時(shí)即刻開胸?fù)尵取?/p>

5.兒科醫(yī)師做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備。（三）重度二尖瓣狹窄重度二尖瓣狹窄（mitralstenosis，MS）是由于各種原因致二尖瓣結(jié)構(gòu)改變，使開放幅度變小、受限或梗阻引起左心房血流受阻、左心室回心血量減少、左心房壓力增高，逐步引起肺淤血水腫，久之產(chǎn)生淤血型肺動(dòng)脈高壓及右心功能受損。妊娠時(shí)由于血容量及肺血容量的增加，更增加了重度MS伴發(fā)肺動(dòng)脈高壓患者的風(fēng)險(xiǎn)，因此一旦妊娠應(yīng)及時(shí)終止。對(duì)于堅(jiān)決要求妊娠者，在充分告知風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，于4～7個(gè)月間考慮進(jìn)行二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)或二尖瓣置換術(shù)。對(duì)于孕周＞28周無心力衰竭者，視產(chǎn)婦情況決定剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)機(jī)，若合并心力衰竭并且藥物治療效果差，可考慮同期進(jìn)行心臟手術(shù)。重度MS產(chǎn)婦接受剖宮產(chǎn)麻醉處理原則如下：1.術(shù)前控制心室率，但同時(shí)避免心動(dòng)過緩導(dǎo)致的每分鐘心排量下降2.首選椎管內(nèi)麻醉，可選擇單次腰麻或提前6h置入硬膜外導(dǎo)管。3.麻醉前均做好動(dòng)脈、中心靜脈穿刺置管。椎管內(nèi)麻醉給藥前，將所選血管活性藥物連接于中心靜脈。因MS患者對(duì)快速心率耐受性較差，并且MS產(chǎn)婦往往合并房顫，提升血壓以去氧腎上腺素和／或去甲腎上腺素為主，慎用腎上腺素／麻黃素。4.容量管理精細(xì)化。MS產(chǎn)婦對(duì)失血所致低血容量的耐受性差，但輸液過多過快易誘發(fā)急性肺水腫，尤其胎兒胎盤娩出后回心血量的增加有誘發(fā)急性肺水腫可能。因此，胎兒胎盤娩出后，將產(chǎn)婦置于頭高腳低位，可酌情加用少量正性肌力藥物維持心功能術(shù)后仍需要嚴(yán)格限制入液量及速度。特別是在產(chǎn)后最初的48h之內(nèi)，仍需預(yù)防急性肺水腫的發(fā)生。

（四）妊高癥心力衰竭妊娠高血壓多發(fā)生于妊娠20周之后，可導(dǎo)致產(chǎn)婦早產(chǎn)、中風(fēng)、多臟器功能衰竭及彌散性血管內(nèi)凝血（disseminatedin?travascularcoagulation，DIC）。SBP≥140mmHg和／或DBP≥90mmHg可診斷妊高癥，DBP＞110mmHg為重度妊高癥。妊高癥性心力衰竭是妊高癥的嚴(yán)重并發(fā)癥，為妊娠晚期、分娩期和產(chǎn)后10d內(nèi)發(fā)生的以心肌受損為特征的心力衰竭癥候群。全身小動(dòng)脈痙攣為本病的基本病變，冠脈痙攣可造成心肌缺血受損。妊高癥性心力衰竭好發(fā)時(shí)間為32～34周，病情兇險(xiǎn)，不論孕周大小，為保證孕婦安全，均應(yīng)積極治療心力衰竭同時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠。妊高癥心力衰竭麻醉處理原則如下：推薦使用椎管內(nèi)麻醉麻醉前建立有創(chuàng)動(dòng)脈及中心靜脈，備好血管活性藥物，術(shù)中防止血壓大幅度降低注意妊娠合并HEELP綜合征產(chǎn)婦入院時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)心力衰竭表現(xiàn)，積極抗心力衰竭治療。精細(xì)容量管理硫酸鎂，縮宮素（五）圍生期心肌病ESA對(duì)圍生期心肌?。╬eripartumcardiomyopathy，PPCM）定義為孕最后1個(gè)月或產(chǎn)后5個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)心力衰竭，患者之前無心臟病史及明確誘因，超聲顯示以下征象者：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜45％和／或縮短分?jǐn)?shù)＜30％，左室舒張末內(nèi)徑＞2.7cm／m2體表面積。易合并肺水腫、惡性心律失常甚至猝死。PPCM接受剖宮產(chǎn)麻醉處理原則如下1.無產(chǎn)科急癥指征的心力衰竭產(chǎn)婦，術(shù)前先行藥物治療改善心功能。采用利尿劑、血管擴(kuò)張劑、洋地黃、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制荊、β?受體阻滯劑以及抗凝藥物。對(duì)于沒有充分時(shí)間進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備的患者（如急診產(chǎn)科），尤其仍有活動(dòng)性肺水腫、靜息狀態(tài)下射血分?jǐn)?shù)低于35％的產(chǎn)婦，不推薦臨時(shí)加用β?受體阻滯劑。2.建議采用椎管內(nèi)麻醉，盡可能避免全麻藥物對(duì)心臟的抑制。

3.麻醉管理目標(biāo)主要為維護(hù)心臟功能，防止心臟前、后負(fù)荷的劇烈變化。麻醉前進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈及中心靜脈置管，硬膜外或腰麻給藥前即泵注小劑量正性肌力藥多巴胺2～5μg·kg-1·min-1，術(shù)中根據(jù)情況調(diào)整劑量或加用其他強(qiáng)心藥。由椎管內(nèi)麻醉等因素導(dǎo)致血壓下降，可酌情采用去甲腎上腺素泵注，避免應(yīng)用去氧腎上腺素。4.若LVEF＜35％，惡性心律失常發(fā)生率高，容易出現(xiàn)猝死。2018年ESC指南推薦，對(duì)于經(jīng)過藥物調(diào)整治療，LVEF仍然低于35％，尤其合并左束支傳導(dǎo)阻滯者，考慮植入心內(nèi)除顫器（implantablecardioverterdefibrillator，ICD）。產(chǎn)后轉(zhuǎn)入心內(nèi)科進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)整。（六）妊娠合并其它類心臟病圍術(shù)期管理要點(diǎn)1.瓣膜反流：合并瓣膜反流的孕產(chǎn)婦較瓣膜狹窄者能更好耐受妊娠，但需密切隨訪。嚴(yán)重瓣膜反流導(dǎo)致難以糾正的心力衰竭或嚴(yán)重心室擴(kuò)大為妊娠禁忌。若此類孕婦單純接受剖宮產(chǎn)，建議采用椎管內(nèi)麻醉，避免心動(dòng)過緩，避免任何原因抑制心肌收縮力。麻醉前置入有創(chuàng)動(dòng)脈及中心靜脈導(dǎo)管，積極使用正性肌力藥物，慎重應(yīng)用縮血管藥物。2.機(jī)械瓣置換術(shù)后：對(duì)于植入人工瓣膜口服華法林者，指南建議孕4～9月內(nèi)服用，并進(jìn)行國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（interna?tionalnormalizedratio，INR）監(jiān)測(cè)，維持INR2～3之間。孕早期及孕36周后，可用普通肝素或低分子肝素橋接華法林。為防止產(chǎn)程出血，推薦足月后剖宮產(chǎn)終止妊娠，推薦單次腰麻方式，注意與停用肝素的間隔時(shí)間。妊娠合并其它類心臟病圍術(shù)期管理要點(diǎn)3.重度肺動(dòng)脈瓣狹窄：若妊娠期間癥狀加重者，可以考慮行球囊擴(kuò)張術(shù)。若接受剖宮產(chǎn)，管理核心為維持體循環(huán)壓力，采用縮血管藥物去甲腎上腺素或去氧腎上腺素（根據(jù)心功能及心率狀態(tài)決定）防止血壓下降。麻醉方式推薦椎管內(nèi)麻醉，并進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)靜脈監(jiān)測(cè)。

4.肥厚性梗阻型心肌?。╤ypertrophiccardiomyopathy，HOCM）：本病以室間隔和左室游離壁非對(duì)稱性肥厚、動(dòng)態(tài)左室流出道梗阻為特點(diǎn)。心源性猝死高，麻醉風(fēng)險(xiǎn)大。術(shù)前常規(guī)行超聲心動(dòng)圖檢查以評(píng)估心功能，包括室間隔厚度、壓差、是否有二尖瓣收縮期前移（SAM征）等。避免體循環(huán)低血壓為圍術(shù)期管