心肺復(fù)蘇后亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施課件

亞低溫治療的實(shí)施和發(fā)展（心肺復(fù)蘇后）心肺復(fù)蘇后亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施CritCareMed2009Vol.37,No.7(Suppl.)DevelopmentandimplementationofatherapeutichypothermiaprotocolNicoleL.Kupchik,RN,MN,CCNS,CCRN-CMC心肺復(fù)蘇后亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施2002年，2篇標(biāo)志性文章的結(jié)論：亞低溫治療能明顯降低心跳驟停后的死亡率和神經(jīng)功能損害。1.BernardSA,MorleyPT,HoekTL,etal:Treatentofcomatosesurvivorsfromout-ofhospitalcardiacarrestwithinducedhypothermia.NEnglJMed2002;346:557–5632.TheHypothermiaafterCardiacArrestStudyGroup:Mildhypothermiatoimprovetheneurologicaloutcomeaftercardiacarrest.NEnglJMed2002;346:549–556心肺復(fù)蘇后亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施基于上述研究，國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(huì)(ILCOR)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)推薦在心跳驟停后使用亞低溫治療。盡管實(shí)現(xiàn)降溫是很容易的，但是必須滿足其所有的必要條件，以達(dá)到治療目的。心肺復(fù)蘇后亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施首要問題是建立一個(gè)合作的團(tuán)隊(duì)，包括：急診科醫(yī)生，心血管科及胸科醫(yī)生，藥劑師，神經(jīng)科醫(yī)生心肺復(fù)蘇后亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施實(shí)施方案四個(gè)明確的步驟——病員的納入和排除亞低溫的誘導(dǎo)亞低溫的維持復(fù)溫心肺復(fù)蘇后亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施病員的納入和排除納入和排除的標(biāo)準(zhǔn):例如：室顫及室性心動(dòng)過速致無意識(shí)或昏迷無脈性電活動(dòng)；心跳停止；院內(nèi)心跳驟停；

心肺復(fù)蘇后亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施病員的納入和排除HACA最初的研究：個(gè)別于院外發(fā)生室性心動(dòng)過速或是室顫后最終蘇醒的病人更多的研究，包括所有類型心跳驟停后蘇醒的病人，心肺復(fù)蘇后亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施病員的納入和排除排除標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)該作為方案的一部分準(zhǔn)確標(biāo)明。如：復(fù)蘇時(shí)間過長(zhǎng)（60分鐘）腦電無活動(dòng)的昏迷或認(rèn)知功能障礙者未進(jìn)行復(fù)蘇者終末期患者活動(dòng)性出血者凝血功能障礙者孕婦心肺復(fù)蘇后亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施HACA實(shí)施地點(diǎn)的選擇院外心跳驟停者需在急診室即開始進(jìn)行HACA持續(xù)昏迷的院內(nèi)心跳驟停者應(yīng)在ICU內(nèi)進(jìn)行HACA心肺復(fù)蘇后亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施低溫時(shí)程及溫度的選擇最初的研究（Bernardetal）提出，病員的體溫維持在33℃，持續(xù)12小時(shí)。最新的HACA提出，病員體溫維持在32-34℃，持續(xù)24小時(shí)。兩個(gè)研究具有同樣的生存率及神經(jīng)功能獲益心肺復(fù)蘇后亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施低溫時(shí)程及溫度的選擇然而，完全最優(yōu)的目標(biāo)溫度及治療時(shí)程是難以限定的。治療小組需要自行決定一個(gè)統(tǒng)一的治療目標(biāo)溫度及治療時(shí)程。心肺復(fù)蘇后亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施心肺復(fù)蘇后亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施亞低溫的誘導(dǎo)及維持降溫技術(shù)是不斷發(fā)展的仔細(xì)考慮，選擇一個(gè)有益而能夠?qū)嵤┑姆椒?。心肺?fù)蘇后亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施亞低溫的誘導(dǎo)及維持選擇一個(gè)能夠?qū)崿F(xiàn)持續(xù)的溫度反饋的降溫控制系統(tǒng)保證降溫的安全性，避免體溫過低心肺復(fù)蘇后亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施亞低溫的誘導(dǎo)及維持能接受并推薦的降溫方法包括：體表降溫，血管內(nèi)降溫避免使用冰塊以及水毯（達(dá)溫時(shí)間延遲，目標(biāo)溫度過低）溫度過低——多種并發(fā)癥，包括心律失常，凝血功能障礙心肺復(fù)蘇后亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施亞低溫的誘導(dǎo)及維持體表降溫操作簡(jiǎn)易，護(hù)理人員即可實(shí)施循環(huán)水溫以及降溫毯覆蓋下的皮膚狀況應(yīng)該頻繁的間斷進(jìn)行檢查

心肺復(fù)蘇后亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施亞低溫的誘導(dǎo)及維持血管內(nèi)降溫血管導(dǎo)管從股靜脈置入，一直安放至下腔靜脈內(nèi)；降溫效果迅速，但實(shí)施技術(shù)復(fù)雜，醫(yī)生操作的熟練程度和硬件設(shè)施的優(yōu)良與否往往影響其實(shí)施速度。心肺復(fù)蘇后亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施亞低溫的誘導(dǎo)及維持兩個(gè)初期的研究表明：在20-30分鐘內(nèi)輸入大量4℃的冰鹽水，可以在30分鐘內(nèi)降低體溫幅度達(dá)1.4℃大量關(guān)于輸注冰鹽水降溫的研究仍在進(jìn)行中心肺復(fù)蘇后亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施實(shí)施及監(jiān)護(hù)設(shè)備無論血管內(nèi)還是體表降溫，都必須有體溫的反饋到控制系統(tǒng)兩種溫度監(jiān)測(cè)方法：外周監(jiān)測(cè)及中心監(jiān)測(cè)心肺復(fù)蘇后亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施體溫監(jiān)測(cè)部位體核溫度：包括肺動(dòng)脈，食道，鼓室內(nèi)，顱內(nèi)，鼻腔內(nèi)比體表溫度溫度更精確心肺復(fù)蘇后亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施體溫監(jiān)測(cè)部位食道內(nèi)溫度的監(jiān)測(cè)——最易實(shí)施；探頭從口腔內(nèi)插入，最終感應(yīng)器放置到食道中段（X-ray確認(rèn)）；和金標(biāo)準(zhǔn)-肺動(dòng)脈內(nèi)血溫相比較，食道內(nèi)溫被認(rèn)為是非常精確的（肺動(dòng)脈內(nèi)溫-食道內(nèi)溫=0.11±0.30℃),而且是可信的。心肺復(fù)蘇后亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施外周體溫——包括膀胱，口腔，腋窩，直腸；能被用于持續(xù)的體溫監(jiān)測(cè)，然而，常滯后于體核溫度的變化；膀胱溫度監(jiān)測(cè)：充足的尿液排出

心肺復(fù)蘇后亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施動(dòng)脈導(dǎo)管作用：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓以及血標(biāo)本檢查在實(shí)施亞低溫治療初階段就應(yīng)開始進(jìn)行心肺復(fù)蘇后亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測(cè)由于低體溫引起血管收縮，應(yīng)尋找監(jiān)測(cè)的合適部位-前額部位心肺復(fù)蘇后亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施腦電圖監(jiān)測(cè)持續(xù)或間斷進(jìn)行特別是在使用肌松劑時(shí)，以監(jiān)測(cè)到癲癇的發(fā)生對(duì)床旁監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員要求高心肺復(fù)蘇后亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施方案的實(shí)施應(yīng)了解熟悉亞低溫治療引起的生理反應(yīng)改變，否則事倍功半這也應(yīng)納入培訓(xùn)中心肺復(fù)蘇后亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施員工培訓(xùn)有關(guān)亞低溫治療的培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括：患者的選擇低溫時(shí)的生理改變?cè)O(shè)備的了解（如：降溫設(shè)備操作，體溫控制）心肺復(fù)蘇后亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施心肺復(fù)蘇后亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施心電圖改變竇性心動(dòng)過緩：有報(bào)道最低至30次/分，在未影響血壓和尿量的情況下不予干預(yù)。心肺復(fù)蘇后亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施血流動(dòng)力學(xué)的改變包括：高血壓，心輸出量減少以及體循環(huán)阻力增加。高血壓以及體循環(huán)阻力增加的原因是降溫導(dǎo)致血管收縮。監(jiān)測(cè)到心輸出量減少時(shí)，只要MAP及尿量正?？刹挥韪深A(yù)心肺復(fù)蘇后亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施電解質(zhì)失衡降溫誘導(dǎo)開始后血鉀、鎂、鈣及磷向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，復(fù)溫時(shí)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移應(yīng)6-8小時(shí)監(jiān)測(cè)一次心肺復(fù)蘇后亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施CO2生成減少呼吸性酸中毒發(fā)生后，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)糾正呼吸性酸中毒，但可能至混合型堿中毒。心肺復(fù)蘇后亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施凝血病自50年代起發(fā)現(xiàn)凝血障礙為一常見并發(fā)癥僅在T<32°C時(shí)多見應(yīng)檢測(cè)凝血功能及血小板質(zhì)量心肺復(fù)蘇后亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施高血糖原因：抑制胰島素分泌并引起胰島素抵抗應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖（5.5-7.8mmol/L）低溫引起外周血管收縮，影響外周血糖（指血）監(jiān)測(cè)結(jié)果。因此經(jīng)動(dòng)脈置管及中心靜脈導(dǎo)管處抽血監(jiān)測(cè)血糖。心肺復(fù)蘇后亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施感染抑制白細(xì)胞生成，破壞中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞功能應(yīng)對(duì)措施：抬高床頭，防止VAP監(jiān)測(cè)血常規(guī)及胸片心肺復(fù)蘇后亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施肌顫是機(jī)體維持體溫的正常生理反應(yīng)因減慢降溫速度而影響亞低溫實(shí)施：原因包括：產(chǎn)熱、增加氧耗、提高代謝需求和增加顱內(nèi)壓。心肺復(fù)蘇后亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施肌顫的控制方法多無金標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防性還是臨時(shí)對(duì)癥處理無定論若使用了肌松劑，因影響骨骼肌收縮而致外周神經(jīng)刺激不準(zhǔn)確。應(yīng)定期評(píng)估是否還需繼續(xù)使用肌松劑。心肺復(fù)蘇后亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施藥物清除時(shí)間延長(zhǎng)這方面研究偏少有研究表明能影響鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，神經(jīng)肌肉阻滯劑和抗驚厥藥物的代謝應(yīng)注意減少藥物用量，監(jiān)測(cè)藥物毒性反應(yīng)心肺復(fù)蘇后亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施護(hù)理人員的評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)查體：因神經(jīng)阻滯劑的使用而限于觀察瞳孔的變化護(hù)理人員在進(jìn)行崗前培訓(xùn)時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)神經(jīng)系統(tǒng)查體心肺復(fù)蘇后亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施控制性復(fù)溫速度：慢每小時(shí)升高0.25°C–0.5°C監(jiān)測(cè)血壓，電解質(zhì)降溫系統(tǒng)調(diào)至自動(dòng)化模式，設(shè)定恰當(dāng)?shù)膹?fù)溫速率心肺復(fù)蘇后亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施應(yīng)持續(xù)對(duì)治療方案和效果進(jìn)行評(píng)估不斷閱讀相關(guān)文獻(xiàn)和循證依據(jù)更新治療方案建立多科協(xié)作治療團(tuán)隊(duì)心肺復(fù)蘇后亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施總結(jié)很多研究結(jié)論提示心臟停搏后亞低溫治療能降低死亡率，改善神經(jīng)功能。目標(biāo)：不僅要保留心臟和神經(jīng)功能，還應(yīng)提高患者的生活質(zhì)量。心跳驟停后的亞低溫治療方案應(yīng)經(jīng)濟(jì)實(shí)用，最少的資源為心跳驟停后患者提供最大的幫助。心肺復(fù)蘇后亞低溫治療方案的發(fā)展和實(shí)施總結(jié)亞低溫治療專業(yè)協(xié)作組很重要專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)協(xié)助ICU醫(yī)生救治心臟驟停后患者心肺復(fù)