醫(yī)院培訓(xùn)課件：《超聲科病例討論》

超聲科病例討論患者：女，58歲，主訴：發(fā)現(xiàn)右側(cè)腘窩腫物14天?，F(xiàn)病史：患者自述約14天前無意中于右側(cè)膝腘窩處觸及一腫物，約核桃大小，觸之質(zhì)韌，壓痛，影響下肢活動(dòng)，于我院行彩超檢查。討論于我院行超聲檢查：超聲所見右側(cè)腘窩處見范圍約4.2×1.3cm及2.6×1.0cm低回聲區(qū)，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)透聲差，回聲不均勻，見彌漫性點(diǎn)狀回聲，兩者呈相連狀，CDFI：內(nèi)可探及較豐富血流信號(hào)。超聲提示：右側(cè)腘窩低回聲區(qū)（性質(zhì)待定）術(shù)中所見：腫物約5×3×2cm大小，邊界清，囊性，因腫物張力大，暴露欠佳，遂于頂端切開，內(nèi)含暗黃色黃色濃稠樣液體，約20ml，鈍性分離囊壁至基底部，見基底部與關(guān)節(jié)腔想通，完整切除囊壁，電灼基底部斷端。術(shù)后病理提示（右側(cè)腘窩）色素性絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎鑒別診斷1.腘窩囊腫臨床表現(xiàn)：此病主要癥狀是在患側(cè)膝腘窩內(nèi)側(cè)出現(xiàn)硬韌包塊、大小不等，可有輕度膝關(guān)節(jié)癥狀。合并感染側(cè)出現(xiàn)紅腫、熱痛及全身炎癥反應(yīng)和膝關(guān)節(jié)功能受限。

超聲表現(xiàn)：腘窩囊腫聲像圖顯示為邊緣清楚光滑、圓形或橢圓形液性暗區(qū)，無搏動(dòng)，偶爾其中可見分隔回聲。經(jīng)常位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和半膜肌之間，囊腫較大時(shí)，可伸延至腓腸肌下方。囊腫合并出血或感染時(shí)，囊腫內(nèi)可見多發(fā)點(diǎn)狀回聲，下垂部位可見回聲分層。囊腫破裂或穿刺后液性暗區(qū)隨之消失。單純性腘窩囊腫關(guān)節(jié)內(nèi)無異常改變，繼發(fā)性囊腫，膝關(guān)節(jié)內(nèi)可見其他相應(yīng)聲像圖改變。軟組織腫瘤鑒別1.纖維肉瘤：是一種成纖維細(xì)胞為主的惡性腫瘤，好發(fā)于四肢，腫瘤生長(zhǎng)較慢，多侵犯肌肉，可深達(dá)骨骼。腫瘤組織、或致密硬韌，或較軟呈魚肉樣。聲像圖:腫瘤邊緣回聲清楚，內(nèi)部回聲呈較均勻低回聲，向深部發(fā)展有時(shí)侵犯骨骼，可見骨質(zhì)破壞，CDFI：內(nèi)可見點(diǎn)狀血流信號(hào)。2.脂肪瘤：是常見的軟組織良性腫瘤，可發(fā)生于任何有脂肪存在的部位，腫瘤內(nèi)部與周圍肌肉比較可呈較強(qiáng)回聲、等回聲、低回聲或混合性回聲，60%以上回聲均勻，回聲不均勻者可見點(diǎn)狀或線狀強(qiáng)回聲，90%以上后部回聲不減弱，有時(shí)可見增強(qiáng)或聲影。CDFI：內(nèi)多無血流顯示。3.韌帶樣纖維瘤：為高度分化的膠原纖維組織構(gòu)成，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，無包膜，易復(fù)發(fā)，可壓迫骨皮質(zhì)，產(chǎn)生棘狀骨膜反應(yīng)。聲像圖：少數(shù)腫瘤邊緣清楚但不光滑，多呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，邊緣模糊不清，腫瘤內(nèi)部回聲強(qiáng)度比鄰近組織較均勻或不均勻，當(dāng)腫瘤侵犯鄰近骨皮質(zhì)時(shí)，則出現(xiàn)局限性骨膜增厚，呈不規(guī)則斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，或出現(xiàn)蟲蝕狀骨缺損。CDFI：周邊可有較多血流顯示4.脂肪肉瘤聲像圖：腫瘤邊緣輪廓較清楚，內(nèi)部回聲呈均勻低回聲者，多為粘液性脂肪肉瘤，呈不規(guī)則較強(qiáng)回聲者，內(nèi)纖維組織較多，包繞肌腱，神經(jīng)生長(zhǎng)，并發(fā)生出血、壞死，內(nèi)部回聲不均勻，可見片狀、線狀或點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。腫瘤后部回聲不減弱，鄰近骨骼的圓形細(xì)胞性脂肪肉瘤，易侵犯骨骼或發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。CDFI：周邊及腫瘤內(nèi)可見血流顯示，多形性或圓形細(xì)胞脂肪肉瘤血流極為豐富。5.橫紋肌肉瘤：腫瘤邊緣回聲清楚較光滑，多呈橢圓形，內(nèi)部回聲呈不均勻低回聲，中心部易發(fā)生出血、壞死和變性，出現(xiàn)不規(guī)則無回聲區(qū)，底面回聲一般不減弱。CDFI：腫瘤周邊及腫瘤內(nèi)可有較豐富血流顯示。6.神經(jīng)鞘瘤：良性腫瘤。超聲：腫瘤切面形態(tài)呈圓形或橢圓形，邊緣清楚光滑，有包膜，內(nèi)部多呈不均勻低回聲，腫瘤發(fā)生壞死、出血時(shí)，可見小的無回聲區(qū)，發(fā)生鈣化可見斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。腫瘤發(fā)生部位與神經(jīng)走行有關(guān)，沿神經(jīng)干生長(zhǎng)，腫瘤后部回聲不減弱，鄰近骨骼及骨膜無異常，腫瘤內(nèi)CDFI多無血流顯示。7.滑膜瘤及滑膜肉瘤：滑膜瘤為良性，較少見；滑膜肉瘤為惡性。較多見。超聲：兩者相似，呈均勻低回聲，腫瘤邊緣回聲清楚且光滑，有時(shí)呈分葉狀、后部回聲不減弱，早期兩者區(qū)別困難，如果出現(xiàn)明顯骨質(zhì)破壞或病程發(fā)展較快，應(yīng)考慮為滑膜肉瘤。8.組織細(xì)胞腫瘤：以組織細(xì)胞為主要結(jié)構(gòu)一類腫瘤，有良性和惡性之分。超聲：腫瘤內(nèi)部呈均勻低回聲，邊緣較清楚，腫瘤內(nèi)?；煊悬c(diǎn)片狀強(qiáng)回聲，底面回聲不減弱。9.囊狀淋巴瘤又稱單純淋巴管瘤。超聲呈有分隔的液性回聲，CDFI無血液顯示。偶爾因感染或出血突然增大時(shí)，腫塊呈高回聲或液性暗區(qū)內(nèi)有細(xì)點(diǎn)狀回聲、并有漂浮移動(dòng)感。10.血管瘤超聲腫瘤部位軟組織厚度增加、腫瘤成高回聲或不規(guī)則回聲，中間夾雜小管狀無回聲區(qū)，隨腫瘤增大，無回聲區(qū)增多增大。腫瘤邊緣常不清楚，腫瘤厚度隨探頭加壓而變小。血管瘤鈣化，可見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。CDFI和PDI可有不同程度血流顯示。11。軟組織轉(zhuǎn)移癌超聲轉(zhuǎn)移瘤病灶發(fā)生在皮下或肌肉內(nèi)，呈橢圓形，邊界清楚，或呈分葉狀。內(nèi)部回聲多呈低回聲、較均勻或不均勻。腫瘤后部回聲減弱或增強(qiáng)。CDFI和PDI多數(shù)腫瘤內(nèi)部血流增加。彌漫性腱鞘滑膜巨細(xì)胞瘤又稱彌漫型巨細(xì)胞瘤、色素性絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、色素性絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎，與局限性腱鞘巨細(xì)胞瘤相比本病相對(duì)少見。可發(fā)生于關(guān)節(jié)外的肌肉內(nèi)，或皮下軟組織，本病常見40歲以下，青年女性多見，局部侵襲性生長(zhǎng)，一般不發(fā)生轉(zhuǎn)移，偶見發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。病理大體：腫瘤為單發(fā)或多發(fā)的界限不清的絨毛狀結(jié)節(jié)，部分腫瘤呈分葉狀結(jié)構(gòu)，直徑常在5CM以上，關(guān)節(jié)外的腫瘤常缺乏色素性絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的特征。鏡下：腫瘤的形態(tài)與局限性的相似，與周圍組織分界不清，呈浸潤(rùn)性、彌漫性或膨脹性生長(zhǎng)。細(xì)胞密度不均，致密區(qū)與疏松區(qū)交替分布，常見人為撕裂狀裂隙或滑膜覆蓋的腔隙。常見不明顯的絨毛狀結(jié)構(gòu)，可見組織細(xì)胞樣、單核或多核巨細(xì)胞，并有一定程度的異型性。色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎是一種不常見的累積關(guān)節(jié)、滑囊或腱鞘的良性增生性病變。膝關(guān)節(jié)內(nèi)色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎呈現(xiàn)彌漫性和結(jié)節(jié)性，組織學(xué)檢查該腫瘤由纖維基質(zhì)及其上覆蓋的增生性內(nèi)膜細(xì)胞、內(nèi)含脂肪或含鐵血黃素的組織細(xì)胞以及多核巨細(xì)胞構(gòu)成。肉眼檢查彌漫性色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎表現(xiàn)為滑膜廣泛增生，呈指狀結(jié)節(jié)突起。臨床上患者呈單關(guān)節(jié)炎的癥狀，常合并大量的漿液性或血性滲出液。結(jié)節(jié)型為一個(gè)堅(jiān)實(shí)、邊界清