高尿酸血癥與痛風

關(guān)于高尿酸血癥與痛風2

高尿酸血癥(1)血液中尿酸濃度過高就是高尿酸血癥。每個醫(yī)院檢驗室的正常參考值略有差異，一般來說，血液中尿酸:

----男性>420μmol/L(7mg/dl),----女性>350μmol/L（6mg/dl）第2頁,共74頁，星期六，2024年，5月3

高尿酸血癥(2)高尿酸血癥的患者中只有5～12％會得痛風，其余者都沒有任何癥狀，因此尿酸過高并不等于痛風。大多數(shù)的高尿酸血癥可以持續(xù)終生不出現(xiàn)癥狀，但是血尿酸水平越高、持續(xù)時間越長，發(fā)生痛風和尿路結(jié)石的機會就多。高尿酸血癥是痛風的重要生化基礎(chǔ)。

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體內(nèi)尿酸來源及排泄人體內(nèi)尿酸有兩個來源，從富含核蛋白的食物中核苷酸分解而來的屬外源性；從體內(nèi)體內(nèi)細胞的核酸分解代謝產(chǎn)生，或體內(nèi)氨基酸、磷酸核糖及其他小分子化合物合成而來的屬內(nèi)源性。人體每日約產(chǎn)生600～900mg尿酸鹽，2/3從尿液中排出體外。如果腎功能不良或者機體產(chǎn)生的尿酸過多，血液中的高濃度尿酸就會引起關(guān)節(jié)內(nèi)的結(jié)晶沉積。原發(fā)性痛風:的患者中約有60～90%尿酸排泄減少；繼發(fā)性痛風:因為人的腎功能嚴重損害腎臟排泄尿酸障礙而導致痛風發(fā)作。

第4頁,共74頁，星期六，2024年，5月5痛風發(fā)作與高尿酸血癥的關(guān)系高濃度血尿酸持續(xù)足夠長時間，會造成尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)腔沉積，會吸引中性白細胞來吞噬這些“異物”，局部白細胞堆積，而出現(xiàn)紅腫熱痛的急性炎癥反應。痛風患者在急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時抽血，約有30％尿酸值是在正常范圍之內(nèi)，所以必須請醫(yī)師作正確診斷，以免誤診及治療。

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痛風的發(fā)現(xiàn)痛風是一組嘌呤代謝紊亂所致的疾病，臨床特點為高尿酸血癥及痛風性急性關(guān)節(jié)炎反復發(fā)作、痛風石沉積、痛風石性慢性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形，常累及腎臟引起慢性間質(zhì)性腎炎和尿酸腎結(jié)石形成。

-----公元前5世紀希波克拉底，就對痛風進行了描述記載，痛風是一種急性關(guān)節(jié)腫痛性疾病，特點是來去突然；-----1679年雷文虎克用顯微鏡觀察到尿酸結(jié)晶，但當時不知是什么；-----1797年1848年現(xiàn)代英國人測出血中有尿酸存在，開啟了生化檢驗之門；-----上世紀50年代以前，痛風在東方中被視為少見病，二次世界大戰(zhàn)以后，日本經(jīng)濟的迅速發(fā)展，蛋白類食物大量增加，痛風盛行。越來越多的資料表明，痛風是一種世界性的疾病。

第6頁,共74頁，星期六，2024年，5月7痛風的藥物治療六世紀民間使用秋水仙的根莖治痛風，當時當作瀉劑排毒使用；1820年法國兩位學者分離純化秋水仙素，使之成為傳統(tǒng)治療；1950年使用降尿酸藥物丙磺舒，促進尿酸排泄；1963年使用別嘌呤醇，抑制尿酸合成而降低血尿酸水平；1970年發(fā)現(xiàn)苯溴馬隆有明顯的促進尿酸排泄作用。發(fā)展到今天，痛風已成為有多種藥物綜合治療的疾病。

第7頁,共74頁，星期六，2024年，5月8我國痛風的發(fā)病率我國1958年以前僅有25例痛風報道。80年代后，隨著我國社會的變革，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯的變化，食物中含高能量、高嘌呤類物質(zhì)者顯著增加,平均壽命的延長，痛風的發(fā)病率顯著增加。90年代北京、江蘇等地有幾千例報告，因痛風住院人數(shù)直線上升，南方上升趨勢比北方更明顯。根據(jù)估計，國內(nèi)痛風患者約有1200萬，而血中尿酸值過高者約有1.2億﹝約人口的10%﹞。高尿酸血癥的患者中只有5%～12％會得痛風，其余者沒有臨床癥狀。第8頁,共74頁，星期六，2024年，5月9高尿酸血癥不是痛風

高尿酸血癥的患者中只有5～12％會得痛風，其余者都沒有任何癥狀，尿酸過高并不等于痛風。大多數(shù)的高尿酸血癥可以持續(xù)終生不出現(xiàn)癥狀，血尿酸水平越高、持續(xù)時間越長，發(fā)生痛風和尿路結(jié)石的機會就多。高尿酸血癥是痛風的重要生化基礎(chǔ)。

第9頁,共74頁，星期六，2024年，5月10.

高尿酸血癥會引起腎臟損害腎臟是尿酸的主要排泄器官，尿酸排泄障礙，可引起高尿酸血癥；又可造成腎臟損害,影響腎臟尿酸排泄，

造成腎臟損害的因素主要有：----血尿酸水平：長期持續(xù)的高尿酸血癥，造成尿酸鹽結(jié)晶沉積在腎臟；----酸性尿液：尿液pH<5.5時，尿酸鹽的溶解度低，易形成結(jié)晶，沉積于腎臟；----脫水或血容量不足，尿液濃縮，尿酸濃度增高，易形成尿酸鹽結(jié)晶；----藥物：某些利尿藥，如速尿、雙克、利尿酸，可減少腎小管對尿酸的分泌，增加分泌后的重吸收，導致高尿酸血癥。第10頁,共74頁，星期六，2024年，5月11高尿酸血癥引起的幾種腎臟損害

常見的腎臟損害有以下幾種：①．慢性高尿酸血癥腎病（也稱為痛風性腎病、尿酸鹽腎病、痛風性間質(zhì)腎炎②．急性梗阻性腎??；③．尿酸性腎結(jié)石第11頁,共74頁，星期六，2024年，5月12

高尿酸血癥引起急性梗阻性腎病骨髓增生性疾?。ㄈ绨籽。┗熁蚍暖?、嚴重創(chuàng)傷和手術(shù)時，核蛋白分解明顯增加，短期內(nèi)血尿酸水平急劇升高，大量尿酸結(jié)晶廣泛阻塞腎小管，在腎集合管、腎盂腎盞及輸尿管內(nèi)沉積，導致腎內(nèi)外梗阻，出現(xiàn)少尿、無尿、氮質(zhì)血癥，發(fā)生急性腎功能衰竭。臨床上稱之為急性梗阻性腎病。

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白堊樣尿酸鹽結(jié)晶

----“痛風石”

尿酸鹽結(jié)晶會在軟組織中沉積，并在皮下形成叫做“痛風石”的腫塊，稱為痛風結(jié)節(jié)。痛風石是痛風特征性病變，可在耳輪、第一跖趾、手指、肘部等關(guān)節(jié)周圍可出現(xiàn)灰白色的硬結(jié)，痛風石不累及肝、脾、肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)。在關(guān)節(jié)附近易磨損的結(jié)節(jié)，其表皮菲薄，容易破潰形成瘺道，并可排出白堊樣尿酸鹽結(jié)晶碎塊第13頁,共74頁，星期六，2024年，5月14“痛風石”形成與血尿酸水平相關(guān)痛風石的形成和血尿酸水平有關(guān)。

----血尿酸<480μmol/L（8mg/dl），90%的患者無痛風石，

----血尿酸水平>535μmol/L（9mg/dl），50%的患者可有痛風石，

病程越長，發(fā)生痛風石的機率就越大。

第14頁,共74頁，星期六，2024年，5月15尿酸結(jié)石的臨床表現(xiàn)尿酸結(jié)石以腎絞痛、鏡檢血尿為主要表現(xiàn)，部分病人有混濁結(jié)晶尿或有砂石尿排出。痛風/高尿酸血癥出現(xiàn)以下情況，需排除結(jié)石可能：----長期尿路感染時好時壞者；----尿中長期出現(xiàn)少量蛋白尿（+～++）和少量紅、白細胞，按腎炎治療久治不愈者；----以腎功能衰竭就醫(yī)而無急性腎炎、急性腎盂腎炎病史者；----長期酸性尿；----家族有尿路結(jié)石病史。結(jié)石可在痛風的任何階段形成，病人多數(shù)無痛風癥狀，故凡遇尿路結(jié)石者，需要小心排除痛風及高尿酸血癥第15頁,共74頁，星期六，2024年，5月16.血尿酸測定的正常值對痛風的診斷意義多采用血清標本、尿酸酶法，血尿酸正常值男性150～380μmol/L（2.4～6.4mg/dl），女性100～300μmol/L（1.6～3.2mg/dl）。

痛風急性發(fā)作期絕大多數(shù)病人血清尿酸含量升高。一般認為采用尿酸酶法測定，男性420μmol/L(7mg/dl)，女性＞357μmol/L(6mg/dl)，具有診斷價值。若已用排尿酸藥或腎上腺皮質(zhì)激素，則血清尿酸含量可以不高。緩解期間可以正常。

第16頁,共74頁，星期六，2024年，5月17痛風發(fā)病的性別差異痛風好發(fā)于男性，占78.1—95%,女性僅占5%左右，男性與女性比率為20：1。女性常在絕經(jīng)后發(fā)病,行經(jīng)期和妊娠期的婦女幾乎不得痛風。

痛風常見于男性,可能與男女體內(nèi)性激素水平的差異有關(guān)。雌激素有促進尿酸排泄的作用，而妊娠時，特別是妊娠早期，腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，有抗炎作用。女性絕經(jīng)后體內(nèi)雌激素水平下降，是絕經(jīng)后發(fā)病率增加的主要原因。第17頁,共74頁，星期六，2024年，5月18易患痛風的年齡段痛風發(fā)病具有明顯的年齡特征，雖見于各年齡段，但原發(fā)性痛風以中年人為最多見，40～50歲是發(fā)病的高峰年齡，平均44歲。男性發(fā)病通常在45～50歲以后，女性痛風發(fā)病年齡較男性晚，通常要到絕經(jīng)期。但有資料表明我國近20年來痛風的初發(fā)平均年齡下降了6.3歲，不足40歲初次發(fā)病者增加了26.3％，有年輕化的趨勢。60歲以上發(fā)病占全部病例的11.6%，女性比例相對升高，占29%。在兒童和老年痛風中，繼發(fā)性痛風發(fā)生率較高，故對兒童和老年病人，應該注意區(qū)別原發(fā)性抑或繼發(fā)性痛風。

第18頁,共74頁，星期六，2024年，5月19人到中年易患痛風人體中血尿酸濃度隨年齡的變化而變化。剛出生24小時到3天內(nèi)，血尿酸水平升高。青春期，男性和女性均進入一個穩(wěn)定階段，約214mmol/L（3.6mg/dl）。青春期以后，兩性血尿酸水平均隨年齡增加，但兩性間有明顯的差異，女性停經(jīng)后尿酸值逐漸上升，并接近成年男性的數(shù)值。女性痛風發(fā)病年齡較男性晚，通常要到絕經(jīng)期。

第19頁,共74頁，星期六，2024年，5月20痛風與種族:痛風見于世界各地。世界上大部分地區(qū)正常成人血尿酸水平基本相似，一些地區(qū)血尿酸水平較高，如南太平洋的島嶼、新西蘭的毛利族、移居夏威夷的菲律賓人、馬里亞納群島的土著人、馬來西亞的中國人、澳洲人，(其原因可能與遺傳、飲食結(jié)構(gòu)以及現(xiàn)代生活方式的影響有關(guān))第20頁,共74頁，星期六，2024年，5月21痛風有一定遺傳傾向高尿酸血癥與痛風一樣，有一定家族遺傳傾向。古代就注意到痛風的家族群聚現(xiàn)象，有家族史的患者病情較重，其男性發(fā)病明顯高于女性。雙親有高尿酸血癥和痛風者，比單親有高尿酸血癥和痛風者病情重，且可兒童期發(fā)病。原發(fā)性痛風基本屬于遺傳性疾病，英格蘭和美國的家族研究發(fā)現(xiàn)，40～80%有陽性家族史，痛風患者的一級親屬率約25%有高尿酸血癥，其遺傳方式可不同，常屬染色體顯性遺傳。高尿酸血癥的遺傳方式變異很大，可能是多基因遺傳。第21頁,共74頁，星期六，2024年，5月22痛風是一種“富貴病”

痛風中，33%是富商、26%是醫(yī)生和律師、20%是商販、12%是技術(shù)工人、9%是牧師和職員。隨著物質(zhì)生活水平的提高，城鄉(xiāng)差別、體力勞動與腦力勞動差別日益縮小，職業(yè)因素在痛風發(fā)病中的作用也越來越小，已成為現(xiàn)代生活的文明病。

原發(fā)性痛風發(fā)病率與飲食中蛋白質(zhì)含量密切相關(guān)。痛風之所以成為常見病是因為進食高嘌呤、高蛋白食物有關(guān)。第一次和第二次世界在戰(zhàn)期間，由于飲食質(zhì)量下降，痛風的發(fā)病率明顯降低，而成為少見病。而當飲食蛋白質(zhì)含量豐富時，其發(fā)病率又恢復到高水平。

----上世紀60年代日本經(jīng)濟騰飛以后，其國民飲食蛋白質(zhì)含量顯著升高，以致痛風亦成為日本人的盛行病。

----上世紀80年代以來我國國內(nèi)痛風的流行病學變化也證實這一觀點。

第22頁,共74頁，星期六，2024年，5月23

痛風的病因⑴．尿酸鹽生成過多：原發(fā)性；溶血；骨髓增生性疾?。患t細胞增多癥；銀屑病；糖原累及癥Ⅲ、Ⅴ、Ⅶ型；橫紋肌溶解癥；劇烈遠動；飲酒；肥胖；富有嘌呤食物。⑵．尿酸鹽排出過少：原發(fā)性；腎功能不全；多囊腎；尿崩癥；高血壓；酸中毒（乳酸性、糖尿病酮癥、饑餓性酮癥）；鈹中毒；結(jié)節(jié)病；鉛中毒；甲狀腺機能減退癥；甲狀旁腺機能減退癥；妊娠中毒癥；藥物：阿司匹林（>2g/日）、利尿劑、酒精、左旋多巴、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、煙酰胺、環(huán)胞霉素。⑶．綜合因素：葡萄糖-6-磷酸酶、果糖-1磷酸醛縮酶缺陷、酒精、休克等

第23頁,共74頁，星期六，2024年，5月24

痛風的誘因

痛風的發(fā)作往往有誘因，外傷、飲食不當、飲酒、藥物及相關(guān)疾病可誘發(fā)急性關(guān)節(jié)炎。

---任何的外傷，均可以使痛風發(fā)作。即使一些輕微的創(chuàng)傷，有時甚至是不被覺察的損傷，比如行走、扭傷、鞋履不適，可致急性發(fā)作。---第一跖趾關(guān)節(jié)是全身各關(guān)節(jié)中單位面積受力最大的關(guān)節(jié)，常有慢性損害傾向，極易受損，如長距離步行、高爾夫球等，均有可能引起急性發(fā)作。因此，第一跖趾關(guān)節(jié)是首次發(fā)病及發(fā)作頻率最高的關(guān)節(jié)。---特殊關(guān)節(jié)的慢性損傷，可引起某些關(guān)節(jié)的反復發(fā)作，比如司機的右膝關(guān)節(jié)、操作機器的特定手指關(guān)節(jié)等。第24頁,共74頁，星期六，2024年，5月25引起痛風發(fā)作的膳食暴食富含嘌呤的食物，同時飲酒可使血尿酸水平顯著升高，誘發(fā)痛風。出現(xiàn)發(fā)作性的關(guān)節(jié)腫痛。這些食物包括：⑴、動物內(nèi)臟如肝，腎，腦，腸；⑵、某些魚類如鳀，沙丁魚和蝦，蟹；⑶、過多的肉類（特別是牛，羊肉）；⑷、過多的豆類（豆腐、豆奶和豆?jié){除外），蘑菇，花椰菜等。

因為高嘌呤飲食可增加尿酸合成，促使血尿酸升高。控制飲食，可減少發(fā)病與發(fā)作。第25頁,共74頁，星期六，2024年，5月26飲酒者容易得痛風飲酒對痛風的影響遠比膳食要大。

長期大量飲酒對痛風患者不利有三：①使血乳酸水平增高，抑制腎小管尿酸的排泄，導致血尿酸增高。②促進核苷在肝臟的分解代謝，使血尿酸增高。③飲酒同時進食較多高蛋白、高脂肪、高嘌呤食物，導致血尿酸水平增高誘發(fā)痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。

第26頁,共74頁，星期六，2024年，5月27鉛中毒與痛風食用或飲用鉛容器制備的食物或飲料，職業(yè)性的鉛中毒，可引起鉛中毒性痛風。鉛中毒時，腎臟受損，腎小管尿酸重吸收增加，排出量減少，導致高尿酸血癥和/或痛風的急性發(fā)作。

第27頁,共74頁，星期六，2024年，5月28藥物致痛風急性發(fā)作長期使用利尿劑（如噻嗪類利尿劑）、維生素B1、青霉素、小劑量阿司匹林、抑制尿酸合成藥（別嘌呤醇）、發(fā)作轉(zhuǎn)移性痛風促尿酸排泄藥（苯溴馬?。?、為特異反應環(huán)胞霉素、果糖.吡嗪酰胺等影響尿酸的清除，可引起痛風急性發(fā)作。第28頁,共74頁，星期六，2024年，5月29痛風有急、慢性之分痛風的自然病程可分四期：①無癥狀高尿酸血癥期；②急性痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期；③痛風發(fā)作間隙期；④慢性痛風性關(guān)節(jié)炎。

痛風的急性發(fā)作，是尿酸鈉鹽在關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍組織以結(jié)晶形式沉積引起的急性炎癥反應。當體液中尿酸鹽濃度增高呈過飽和狀態(tài)時，則易結(jié)晶析出。尿酸鹽結(jié)晶可趨化白細胞，釋放炎癥因子，誘發(fā)痛風的急性發(fā)作。第29頁,共74頁，星期六，2024年，5月30典型的痛風急性發(fā)作發(fā)作前沒有預兆，或只有輕度頭痛和發(fā)熱，關(guān)節(jié)的腫脹和劇痛多在夜間尤其是凌晨1～2點種突然發(fā)生，也有一些在凌晨醒來時發(fā)生，在24～48小時達到高峰，只累及外周單關(guān)節(jié)，往往是發(fā)生在足部第一趾跖關(guān)節(jié)，受累關(guān)節(jié)發(fā)生刺痛，在幾小時內(nèi)皮膚發(fā)熱及充血，關(guān)節(jié)腫脹，24小時達到高峰，疼痛劇烈，難以忍受。有時伴有全身不適，甚至惡寒、寒顫，體溫升高，高熱者可達39℃以上，伴心動過速，肝臟腫大，明顯多尿等癥狀。

第30頁,共74頁，星期六，2024年，5月31痛風常常累及的關(guān)節(jié)約50%病例第一跖趾關(guān)節(jié)為首發(fā)關(guān)節(jié)，在整個病程中，約90%以上病人均有第一跖趾關(guān)節(jié)受累，稱為足痛風。除跖趾關(guān)節(jié)外，四肢關(guān)節(jié)均可受累，但大多數(shù)為下肢關(guān)節(jié)，越是肢體遠端關(guān)節(jié)受累，其癥狀也愈典型。綜合國內(nèi)報道依次為第一跖趾關(guān)節(jié)（58.7%），跗跖關(guān)節(jié)（11.7%），掌指和指間關(guān)節(jié)（8.9%）、踝關(guān)節(jié)(8.7%)、膝關(guān)節(jié)(3.9%)、腕關(guān)節(jié)(2.8%)，其他關(guān)節(jié)少見。

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痛風會反復發(fā)作----初次發(fā)作后，如不治療輕度發(fā)作可在幾小時或1—2天自行消退，嚴重者可持續(xù)多日或幾周，當癥狀消退時關(guān)節(jié)部位的皮膚可有脫屑，膚色變暗等。絕大多數(shù)的痛風可復發(fā)，----最初偶爾發(fā)作，癥狀持續(xù)時間較短，但隨著發(fā)作次數(shù)增多，癥狀會持續(xù)更久，并且發(fā)作間隔時間會不斷縮短，發(fā)作越頻繁。受累的關(guān)節(jié)就越多。隨著多個關(guān)節(jié)同時受累，痛風反復發(fā)作會發(fā)展成慢性疾病，----病程反復可造成關(guān)節(jié)永久性損害，皮下形成痛風石，甚至引起腎臟損害等。

第32頁,共74頁，星期六，2024年，5月33痛風不典型急性發(fā)作不典型部位的痛風發(fā)作，可發(fā)生在骶髂、胸鎖、頸椎等關(guān)節(jié)。藥物環(huán)胞霉素引起的痛風發(fā)作多起病于中央大關(guān)節(jié)，如髖、骶髂關(guān)節(jié)，也可見于手關(guān)節(jié)。少年兒童患者可先有腎臟病、腎結(jié)石之后出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎，或關(guān)節(jié)炎與腎病二者同時發(fā)生。3%的患者第一次發(fā)作表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)炎，主要是絕經(jīng)期婦女，常并發(fā)高血壓病、腎臟疾病應用利尿劑者。

第33頁,共74頁，星期六，2024年，5月34慢性痛風性關(guān)節(jié)炎尿酸鹽在關(guān)節(jié)內(nèi)外和其他組織中的沉積逐步加重，受累關(guān)節(jié)逐漸增多，關(guān)節(jié)炎癥也逐漸演變成為痛風性關(guān)節(jié)炎，反復發(fā)作可造成關(guān)節(jié)永久性損害，包括長期疼痛和僵硬，以致形成關(guān)節(jié)畸型。從最初發(fā)病至慢性關(guān)節(jié)炎形成平均為十年左右。也有少數(shù)病例，沒有急性發(fā)作，呈潛行慢性病變。第34頁,共74頁，星期六，2024年，5月35痛風性腎病的早期癥狀痛風性腎病的臨床表現(xiàn)與慢性腎小球腎炎十分相似，可有腰痛、浮腫，早期往往僅有蛋白尿和鏡下血尿，且間歇出現(xiàn)，程度較輕，易被漏診。40～50%的患者可有高血壓，多為中度高血壓，降壓藥一般能控制；繼發(fā)尿路感染，可有尿頻、尿急、尿痛，甚至發(fā)熱；腎小管功能受損出現(xiàn)較早，表現(xiàn)為腎臟的濃縮和稀釋功能下降，尿比重下降。

第35頁,共74頁，星期六，2024年，5月36慢性痛風性腎病慢性痛風性腎病多數(shù)呈緩慢進展；一般認為，需經(jīng)過10～20年才發(fā)展為氮質(zhì)血癥。與慢性腎小球腎炎相似，隨著病程進展，尿蛋白量增加，晚期可有大量蛋白尿；可有腎功能受損，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥直至尿毒癥。約有17%～25%的痛風患者死于腎功能衰竭。第36頁,共74頁，星期六，2024年，5月37痛風患者易患腎結(jié)石痛風患者腎結(jié)石的發(fā)生率較正常人高200倍，約占35％～40%。84%為單純性尿酸（非尿酸鹽）結(jié)石，4%為尿酸和草酸鈣結(jié)石，余為草酸或磷酸鈣結(jié)石。

腎結(jié)石的發(fā)生率隨血尿酸鹽濃度的增高、尿尿酸排出量的增多而增加。當血尿酸鹽＞713.5μmol/L（12mg/dl）或24h尿酸排出＞65480μmol/L（1100mg）時，半數(shù)病人有腎結(jié)石。第37頁,共74頁，星期六，2024年，5月38繼發(fā)性痛風的病因①血液病及其化療放療：細胞核破壞過多，核酸分解加速使尿酸來源增加；②各種腎臟疾病，包括高血壓性腎血管疾病晚期：由于腎功能衰竭致使尿酸排泄減少，尿酸滯留體內(nèi)，有時可使血尿酸達很高水平；③長期服用某些藥物：如雙氫克尿塞、利尿酸、速尿、吡嗪酰胺、小劑量阿司匹林等，抑制尿酸排泄；④慢性鉛中毒：亦能使尿酸排泄受抑制；⑤各種原因引起的酸中毒：當乳酸或酮酸濃度增高時，腎小管對尿酸的排泌受到競爭性抑制而排出減少，均能導致高尿酸血癥，誘發(fā)痛風性關(guān)節(jié)炎。第38頁,共74頁，星期六，2024年，5月39

“假性痛風”與痛風有區(qū)別尿酸鹽以外的結(jié)晶體也可引起的關(guān)節(jié)病變，包括焦磷酸鈣、磷灰石、膽固醇、類固醇以及少見的夏科-雷登結(jié)晶體。由焦磷酸鈣沉積于關(guān)節(jié)軟骨引起的關(guān)節(jié)炎稱假性痛風，其急性發(fā)作表現(xiàn)與痛風酷似。

假性痛風有下述特點：---老年人多見；病變主要侵犯膝、肩、髖等大關(guān)節(jié)；

---X線攝片見關(guān)節(jié)間隙變窄和軟骨鈣化灶呈密點狀或線狀，無骨質(zhì)破壞改變；---血清尿酸含量往往正常；---滑液中可查見焦磷酸鈣單斜或三斜晶體；---秋水仙堿治療效果較差。

第39頁,共74頁，星期六，2024年，5月40痛風發(fā)作時血尿酸可能正常有20%～30%病人呈典型痛風發(fā)作而血清尿酸含量小于上述水平。有三種可能：①中心體溫和外周關(guān)節(jié)溫度梯度差較大，尿酸的溶解度有差異；②體處于應激狀態(tài)，分泌較多腎上腺皮質(zhì)激素，促進血清尿酸排泄，而遠端關(guān)節(jié)內(nèi)尿酸鈉含量仍相對較高；③已用排尿酸藥或皮質(zhì)激素治療的影響。

第40頁,共74頁，星期六，2024年，5月41痛風急性發(fā)作期檢測①血常規(guī)：外周血白細胞計數(shù)升高，通常為（10～20）×109/L，很少超過20×109/L，中性白細胞相應升高；腎功能下降者，可有輕、中度貧血。②血沉增快，通常小于45mm/h。③繼發(fā)性痛風和痛風性腎病者，可有腎功能異常，血清肌酐和尿素氮水平升高。

痛風性關(guān)節(jié)炎的X線攝片特點

尿酸鹽在小關(guān)節(jié)內(nèi)及附近沉積，引起慢性炎癥反應和軟骨、骨皮質(zhì)破壞。攝片見關(guān)節(jié)面或骨端皮質(zhì)有透光性缺損陰影，呈穿鑿樣、蟲蝕樣、蜂窩狀或囊狀。通常見于第一跖趾關(guān)節(jié)，病變周邊骨質(zhì)密度正常或增生，界限清晰，有利于與其它關(guān)節(jié)病變鑒別。第41頁,共74頁，星期六，2024年，5月42痛風的診斷中年以上男性，突然發(fā)生跖趾、跗跖、踝、膝等處單關(guān)節(jié)紅腫疼痛，伴血尿酸鹽增高，即應考慮痛風可能，滑囊液檢查找到尿酸鹽結(jié)晶即可確立診斷。有時癥狀不甚典型，檢查血液中尿酸濃度可能正常。診斷最可靠的方法是在發(fā)作時從關(guān)節(jié)中抽取少量液體，并在顯微鏡下檢查。如果發(fā)現(xiàn)尿酸結(jié)晶，就可以作出痛風的診斷。第42頁,共74頁，星期六，2024年，5月43痛風不能根治

痛風無論是原發(fā)性或繼發(fā)性，除少數(shù)由藥物引起者，目前尚不能根治。痛風的臨床治療目標：①盡快控制痛風的急性發(fā)作，減輕患者的痛苦；②糾正高尿酸血癥，減少痛風的急性發(fā)作，防止痛風石的形成，減輕腎損害；③處理痛風石，改善生活質(zhì)量。第43頁,共74頁，星期六，2024年，5月44痛風急性發(fā)作期治療患者應臥床休息，抬高患肢，局部冷敷和服用醫(yī)生建議的抗痛風藥。應休息至關(guān)節(jié)痛緩解72小時后始可恢復活動。當關(guān)節(jié)嚴重腫脹時，可以從關(guān)節(jié)中抽取液體進行消腫。忌吃富含嘌呤的食物。多飲水每日2000毫升以上，可增加尿液中尿酸的排泄，降低血尿酸水平。藥物治療越早越好，早期治療可使癥狀迅速緩解，而延遲治療則炎癥不易控制。第44頁,共74頁，星期六，2024年，5月45控制飲食不能控制痛風發(fā)作有些患者認為，只要低嘌呤飲食就可以完全控制痛風的急性發(fā)作。其實血尿酸除食物分解代謝的外源性血尿酸外，80%的血尿酸有內(nèi)源性產(chǎn)生。低嘌呤飲食只能減少外源性血尿酸，并不能明顯降低血尿酸水平，嚴格控制嘌呤飲食僅可降低血尿酸60μmol/L(1mg/dl)。因此，有些患者在嚴格控制嘌呤飲食的情況下，仍可有急性痛風發(fā)作。第45頁,共74頁，星期六，2024年，5月46內(nèi)源性血尿酸增高的原因①細胞死亡，核酸分解，血尿酸增高；②尿酸鹽沉積于腎臟，造成腎功能損害，尿酸排泄障礙，血尿酸增高；③痛風合并高血壓、心肺疾病使用利尿劑，使腎小管重吸收尿酸鹽增加，血尿酸增高；④某些藥物可使血尿酸增高，如小劑量阿司匹林、吡嗪酰胺、煙酸、華法令、環(huán)胞霉素、青霉素等；⑤劇烈運動、外科手術(shù)和放射性治療，代謝產(chǎn)物增加，血尿酸增高。這些因素均可誘發(fā)痛風的急性發(fā)作，第46頁,共74頁，星期六，2024年，5月47

發(fā)作期抗痛風藥選用

①.秋水仙堿：痛風急性發(fā)作時首選藥物，應盡早使用，通常治療后12小時起效，36～48小時內(nèi)完全緩解。有口服和靜脈注射二種，靜脈給藥具有效果快和胃腸反應少的優(yōu)點，特別適用于潰瘍病或手術(shù)恢復期的急性發(fā)作者。②.非甾體消炎藥（NSAIDs）：用于痛風急性發(fā)作時，作用迅速，止痛效果好。此類藥品種較多，可選擇布洛芬、扶他林、芬必得、樂松、莫比可、優(yōu)妥、西樂葆、萬絡(luò)等。③.腎上腺皮質(zhì)激素類。④口服碳酸氫鈉有利堿化尿液，提高尿液尿酸溶解度，可增加尿液中尿酸的排泄。各種抗痛風藥均建議在醫(yī)生指導下使用，以免出現(xiàn)嚴重的副作用。第47頁,共74頁，星期六，2024年，5月48痛風急性期使用秋水仙堿痛風急性發(fā)作時首選秋水仙堿，可減少或終止因白細胞和滑膜內(nèi)皮細胞釋放的化學趨化因子，應盡早使用，通常治療后12小時起效，36～48小時內(nèi)完全緩解。①口服，首劑0.5～1.0mg，其后每小時0.5mg，直到疼痛緩解或出現(xiàn)嚴重惡心、嘔吐、腹瀉等腸胃道副反應時停用，爾后改為維持量0.5mg，每日1～3次，維持數(shù)天后停藥。24小時最大耐受量不宜超過6mg。②靜脈給藥，腸胃道反應過于劇烈，不能耐受者，可用0.9氯化鈉溶液將秋水仙堿1mg稀釋到20ml，緩慢注射（>2～5分鐘）靜脈注入，但應注意勿使藥物外漏，視病情需要6～8小時后可再注射，24小時內(nèi)不宜超過2mg。靜脈給藥具有效果快和胃腸反應少的優(yōu)點，特別適用于潰瘍病或手術(shù)恢復期的急性發(fā)作者。③用小劑量秋水仙堿加非甾體抗炎藥，可取得較好的療效，并能大大減少藥物副作用。秋水仙堿0.5mg-1.0mg，每日1-2次。同時服用非甾體消炎藥。第48頁,共74頁，星期六，2024年，5月49

秋水仙堿的副作用秋水仙堿可引起嚴重惡心、嘔吐、腹瀉等腸胃道副反應。秋水仙堿引起的腹瀉可造成嚴重的電解質(zhì)紊亂，尤其在老年人可有嚴重的后果。合并潰瘍病的患者忌口服。此外，應注意如白細胞降低、脫發(fā)、肌病、肝腎功能損害等副反應。靜脈注射時，應注意緩慢注射（>2～5分鐘），切勿使藥物外漏。靜脈注射秋水仙堿可引起嚴重的骨髓抑制，甚至死亡。

第49頁,共74頁，星期六，2024年，5月50痛風使用腎上腺皮質(zhì)激素----嚴重急性痛風發(fā)作伴有較重全身癥狀，秋水仙堿或非甾體消炎藥無效，或不能耐受或有禁忌時，可采用合用腎上腺皮質(zhì)激素類藥物（簡稱激素）。其中以促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）效果最佳。常用靜脈滴注，連用2～3天。亦可以琥珀酸氫化可的松靜脈滴注，或潑尼松（強的松）30mg/天，分次口服。----由于ACTH或皮質(zhì)類固醇停藥后易發(fā)生反跳現(xiàn)象，故最好同時和接著應用維持量秋水仙堿和/或非甾體消炎藥維持一周。病變局限于個別關(guān)節(jié)者，可用醋酸氫化可的松作關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部注射，疼痛常在12～24小時內(nèi)完全緩解。----還可采用激素加麻醉劑同時作關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，維持時間更長。

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非甾體消炎藥（NSAIDs）

----副作用最常見的副作用是胃腸反應和腎臟損害

----胃腸反應有消化不良、惡心、上腹痛，嚴重的可出現(xiàn)上消化道穿孔、潰瘍、出血（PUB）等；

----腎臟損害包括腎病綜合征、間質(zhì)性腎炎、腎乳頭壞死和急性腎衰。

----也有用小劑量秋水仙堿加非甾體消炎藥，可取得較好的療效，并能大大減少藥物副作用。

第51頁,共74頁，星期六，2024年，5月52痛風慢性期的治療①一般處理：包括飲食控制、戒酒、降低體重、多飲水、避免過度勞累、緊張、關(guān)節(jié)損傷等誘發(fā)因素。②藥物：包括降血尿酸藥物、秋水仙堿等。③大量飲水，每日至少2000毫升，最好3000毫升以上，保持每日尿量在2000毫升以上，尤其是有痛風石的患者。尿Ph<6.5,須口服碳酸氫鈉，或臨睡前服用乙酰唑胺50mg，有利于堿化晨尿,促進尿酸的排泄。④對有高血壓、冠心病、肥胖癥、尿路感染、腎功能衰竭等伴發(fā)或并發(fā)癥者，須對原發(fā)病進行治療。⑤關(guān)節(jié)活動困難者須予以理療和鍛煉。⑥痛風石潰破成瘺管者應予以手術(shù)刮除。⑦尿路結(jié)石可使用體外超聲碎石術(shù)第52頁,共74頁，星期六，2024年，5月53降血尿酸藥物的應用應用降血尿酸藥物的指征經(jīng)飲食控制而血尿酸濃度仍在416～476μmmol/L（7～8mg/dl）以上者；每年急性發(fā)作在兩次以上者；有痛風石或尿酸鹽沉積的X線證據(jù)者；有腎結(jié)石或腎功能損害者,用藥后血尿酸能維持在正?；蚪咏５乃剑煞乐够驕p少痛風的急性發(fā)作，阻止痛風石形成，減輕腎臟損害。第53頁,共74頁，星期六，2024年，5月54

痛風發(fā)作期不能用降血尿酸藥一般認為:痛風急性發(fā)作時，血尿酸水平升高，疼痛是由于尿酸結(jié)晶沉著在關(guān)節(jié)腔，引起的炎癥反應。所以用降低血尿酸的藥物，可以降低血尿酸水平，進而止痛。其實，降低血尿酸的藥物并無消炎止痛作用，且在使用過程中有動員尿酸進入血液循環(huán)，可誘發(fā)轉(zhuǎn)移性痛風發(fā)作，加重病情。因此，痛風急性發(fā)作時，一般不用降低血尿酸的藥物。待急性期癥狀控制后，再用降低血尿酸的藥物。

第54頁,共74頁，星期六，2024年，5月55降血尿酸藥物的選擇降血尿酸藥物包括促進尿酸排泄和抑制尿酸合成的兩組藥物，均有誘發(fā)轉(zhuǎn)移性痛風發(fā)作的可能，因此在急性期不宜應用。在選擇藥物上，常根據(jù)患者腎臟功能及24小時尿尿酸排出量決定，每日排出尿酸量低于600mg及腎功能良好者----可用促尿酸排泄藥；腎功能減退及每日排出尿尿酸量高于600mg者----選用抑制尿酸合成藥。在原發(fā)性痛風中，有60～90%的患者存在尿酸排泄障礙。原發(fā)性痛風患者多使用促尿酸排泄藥；在血尿酸增高明顯及痛風石大量沉積的病人，亦可兩者合用，可使血尿酸下降及痛風石溶解，消退加快。

第55頁,共74頁，星期六，2024年，5月56.促尿酸排泄藥有哪些？

促尿酸排泄藥目前常用的有以下三種：（1）羧苯磺胺（丙磺舒）：小劑量開始，初用0.25g每日2次，兩周內(nèi)增至0.5g每日3次，最大劑量每日不超過2.0g，約5%病人發(fā)生皮疹、發(fā)熱、腸胃刺激、腎絞痛及激起急性發(fā)作等副作用。（2）苯磺唑酮：是保太松的衍生物，排尿酸作用較丙磺舒強，副作用也較丙磺舒大。，有一過性皮疹、胃腸道反應、腎毒性、血小板和白細胞減少等副作用。（3）苯溴馬龍（立加利仙）：為強有力的利尿酸藥，苯溴馬龍25～100mg，每日一次，多用于原發(fā)性痛風，毒性作用輕微，不影響肝腎功能，很少發(fā)生皮疹、發(fā)熱，但可有腸胃道反應、腎絞痛及激發(fā)急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作。第56頁,共74頁，星期六，2024年，5月57抑制尿酸合成藥只有別嘌呤醇一種，迅速降低血尿酸濃度，抑制痛風石及腎尿酸結(jié)石合成，并促使痛風石溶解，劑量100mg每日3次，可增至200mg每日3次。但一般不聯(lián)合用藥個別病人可有發(fā)熱、過敏性皮疹、腹痛、腹瀉、白細胞及血小板減少，甚而肝功能損害等副作用，停藥及給予相應治療一般均能恢復，偶有發(fā)生壞死性皮炎則病情嚴重，應立即救治。用藥期間也可發(fā)生轉(zhuǎn)移性痛風發(fā)作，可輔以秋水仙堿治療，多用于繼發(fā)性痛風。第57頁,共74頁，星期六，2024年，5月58

痛風發(fā)作間隙期及慢性期治療有人認為間隙期及慢性期治療，只要用抑制尿酸合成藥別嘌呤醇，就可減少血尿酸的產(chǎn)生，從而血尿酸水平降低。其實痛風患者中90%為原發(fā)性痛風，而原發(fā)性痛風的患者60～90%有尿酸排泄障礙，用促尿酸排泄藥物羧苯磺胺（丙磺舒)，苯磺唑酮能更好的降低血尿酸水平，減少痛風的發(fā)作。第58頁,共74頁，星期六，2024年，5月59

秋水仙堿的應用痛風反復發(fā)作的病人，慢性炎癥不易控制，經(jīng)飲食控制、降血尿酸藥物等治療，有時仍有局部關(guān)節(jié)酸痛或急性發(fā)作，此時可用小劑量秋水仙堿維持，每日0.5～1.0mg,足以使癥狀得到控制，應注意秋水仙堿對骨髓的抑制和對肝腎功能的損害。第59頁,共74頁，星期六，2024年，5月60痛風的門診隨訪①定期檢測血尿酸水平；②尿液pH降低，尿酸溶解度降低;尿酸排泄障礙。定期檢測尿常規(guī)，監(jiān)測尿pH的變化，調(diào)整碳酸氫鈉用量；③痛風急性發(fā)作時，一般不用降尿酸藥。待急性發(fā)作控制后，需調(diào)整用藥；④有高血壓、心肺疾病、高血脂癥、腫瘤等疾病的患者，同時有高尿酸血癥/痛風，治療原發(fā)病時，需避免使用影響血尿酸代謝的藥物；⑤注意治療高尿酸血癥/痛風藥物的副作用；⑥降血尿酸藥物，可引起轉(zhuǎn)移性痛風發(fā)作。若有轉(zhuǎn)移性痛風發(fā)作，需及時調(diào)整治療方案；⑦飲食指導。第60頁,共74頁，星期六，2024年，5月61痛風患者的手術(shù)治療手術(shù)治療主要是用于痛風結(jié)節(jié),目的:①.手術(shù)切除,使之能夠穿鞋和衣服,穩(wěn)定關(guān)節(jié)，改善和恢復關(guān)節(jié)功能；②.控制破潰和感染癥狀；③.矯正關(guān)節(jié)畸形，解除痛風結(jié)節(jié)對神經(jīng)的壓迫；④.減少體內(nèi)尿酸的總量。

手術(shù)宜在血尿酸水平正常后進行。為了防止手術(shù)誘發(fā)急性痛風，手術(shù)前3天至術(shù)后7天可予秋水仙堿0.5mg，每日2次，或?qū)σ阴０被泳忈屍看?片，每日1～2次。

第61頁,共74頁，星期六，2024年，5月62高尿酸血癥的治療干預

無癥狀的高尿酸血癥者，應認真尋找高尿酸血癥的原因，進行生活方式的干預，避免過食（特別是高嘌呤飲食）、酗酒、過勞、創(chuàng)傷及精神緊張等急性發(fā)作的誘發(fā)因素。血尿酸濃度在475-535μmol/L(8～9mg/dl)以下者不首先使用藥物治療，

高尿酸血癥有以下情況考慮藥物治療①有痛風的急性發(fā)作；②有痛風或尿路結(jié)石的家族史；③24小時尿尿酸排泄量＞65480μmol（1100mg）；④經(jīng)非降尿酸藥物治療包括控制飲食、停用影響血尿酸的藥物、多飲水等，血尿酸過高>535μmol/L(9mg/dl)。第62頁,共74頁，星期六，2024年，5月63

高尿酸血癥的治療飲食控制很重要，其他包括戒酒、降低體重、多飲水、避免過度勞累、緊張、關(guān)節(jié)損傷等。藥物治療，可降低血尿酸水平，減少痛風的急性發(fā)作，防止痛風石的形成，減輕腎臟損害。----原發(fā)性多給予苯溴馬龍（立加利仙）25-100mg，日一次，有時也合用小劑量別嘌呤醇。

----繼發(fā)性者多用別嘌呤醇治療，同時大量飲水，口服碳酸氫鈉。

第63頁,共74頁，星期六，2024年，5月64

痛風的隨訪痛風目前尚不能根治，需長期綜合治療，定期門診隨訪。定期復查血尿酸、尿尿酸、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血常規(guī)、腎臟和輸尿管B型超聲波等，觀察療效、藥物副作用、病情變化，調(diào)整治療藥物，治療伴發(fā)病，指導飲食調(diào)整。

第64頁,共74頁，星期六，2024年，5月65

痛風有肥胖時忌減重過快痛風患者往往合并有肥胖，限制熱量、降低體重是治療痛風的綜合措施之一。有些患者，減重過快，可誘發(fā)痛風的急性發(fā)作。(因為減重過快，促進脂肪分解，酮體產(chǎn)生過多，尿酸排泄減少，血尿酸水平增高。所以切忌減重過快)，應循序漸進。第65頁,共74頁，星期六，2024年，5月66

減輕體重對痛風的意義保持理想體重，防止過胖，體重最好能低于理想體重10%～15%。流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，血清尿酸鹽水平與肥胖程度、體表面積和體重指數(shù)呈正相關(guān)臨床觀察表明，肥胖病人體重降低后，血清尿酸鹽水平