外科學(xué)-胃-醫(yī)學(xué)課件

胃、十二指腸疾病

解剖生理概要胃的分區(qū)：上l／3即賁門(mén)胃底部U(upper)區(qū)中1／3即胃體部M(middle)區(qū)下l／3即幽門(mén)部L(lower)區(qū)解剖生理概要胃壁：從外向內(nèi)分為漿膜層、肌層、粘膜下層和粘膜層解剖生理概要胃的內(nèi)分泌功能：胃竇粘膜有分泌胃泌素的G細(xì)胞、分泌生長(zhǎng)抑素的D細(xì)胞和嗜銀細(xì)胞，它們是胃－腸胰腺內(nèi)分泌系統(tǒng)的一部分。該系統(tǒng)還有多種細(xì)胞，可分泌多種多肽類(lèi)物質(zhì)(如VIP)、組胺及五羥色胺(5－HT)。胃的血管胃的動(dòng)脈：來(lái)源于腹腔動(dòng)脈干胃大彎：有發(fā)自脾動(dòng)脈的胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈和發(fā)自胃十二指腸動(dòng)脈的胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈構(gòu)成胃小彎：有發(fā)自腹腔動(dòng)脈干的胃左動(dòng)脈和發(fā)自肝固有動(dòng)脈的胃右動(dòng)脈所形成的動(dòng)脈弓。胃短動(dòng)脈：發(fā)自脾動(dòng)脈并走行到胃底。胃后動(dòng)脈：發(fā)自脾動(dòng)脈主干或其分支分布于胃體后壁的上部胃的靜脈：

胃的靜脈與同名動(dòng)脈伴行，最后均匯集于門(mén)靜脈胃的血管胃的淋巴引流胃的輸出淋巴結(jié)，沿胃的主要?jiǎng)用}及其分支，逆動(dòng)脈血流方向走行，向其根部聚集，在其走行途中，沿動(dòng)脈旁分布有16組淋巴結(jié)。依據(jù)胃周?chē)馨偷闹饕鞣较蚩煞譃橐韵滤娜海孩傥感澤喜苛馨鸵阂鞯礁骨涣馨徒Y(jié)群；②胃小彎下部淋巴液引流到幽門(mén)上淋巴結(jié)群；③胃大彎右側(cè)淋巴液引流到幽門(mén)下淋巴結(jié)群；④胃大彎上部淋巴結(jié)引流至胰脾淋巴結(jié)群解剖生理概要胃的神經(jīng)交感神經(jīng)：來(lái)自腹腔神經(jīng)叢，作用是抑制胃的分泌和運(yùn)動(dòng)功能副交感神經(jīng)：來(lái)自左、右迷走神經(jīng)，促進(jìn)胃的分泌和運(yùn)動(dòng)功能左迷走神經(jīng)：在賁門(mén)前面，分出肝支和胃前支(Latarjet前神經(jīng))；右迷走神經(jīng)：在賁門(mén)背側(cè)，分出腹腔支和胃后支(Latarjet后神經(jīng))。解剖生理概要胃的神經(jīng)迷走神經(jīng)的胃前、后支部沿胃小彎行走，分別發(fā)出分支和胃動(dòng)、靜脈分支伴行，分別進(jìn)入胃前后壁最后的終末支：在距幽門(mén)約5—7cm處進(jìn)入胃竇，形似“鴉爪”，作為高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)的標(biāo)志。胃的生理:運(yùn)動(dòng)和分泌兩大功能胃運(yùn)動(dòng)功能調(diào)節(jié)：胃排空：食物由胃進(jìn)入十二指腸的過(guò)程。受神經(jīng)和體液因素的調(diào)控胃腸激素：

在對(duì)胃運(yùn)動(dòng)和胃排空的調(diào)節(jié)兩方面均發(fā)揮重要作用，它們以?xún)?nèi)分泌、神經(jīng)內(nèi)分泌或作為肽能神經(jīng)遞質(zhì)等方式對(duì)胃排空進(jìn)行精細(xì)調(diào)節(jié)胃的生理:運(yùn)動(dòng)和分泌兩大功能神經(jīng)調(diào)節(jié)：

①迷走神經(jīng)為混合性神經(jīng)，其內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)(副交感)纖維，主要通過(guò)神經(jīng)遞質(zhì)如乙酰膽堿和激肽刺激平滑肌運(yùn)動(dòng)。迷走神經(jīng)所含的內(nèi)臟感覺(jué)纖維使胃底在進(jìn)食時(shí)產(chǎn)生容受性舒張；

②交感神經(jīng)主要是通過(guò)減少膽堿能神經(jīng)元釋放神經(jīng)遞質(zhì)或直接作用于平滑肌細(xì)胞而抑制胃平滑肌運(yùn)動(dòng)。胃分泌調(diào)節(jié)自然分泌(或稱(chēng)消化間期分泌)：

是指不受食物刺激時(shí)的基礎(chǔ)胃液分泌，其量甚小。餐后分泌（消化期分泌）：

迷走相

胃相

腸相十二指腸的解剖分為四部分：①球部：為十二指腸潰瘍好發(fā)部位。球部后方有膽總管、胃十二指腸動(dòng)脈和門(mén)靜脈經(jīng)過(guò)②降部：與球部呈銳角下行，固定于后腹壁，僅前外側(cè)有腹膜遮蓋，內(nèi)側(cè)與胰頭緊密相連，膽總管和胰管的總開(kāi)口處即位于其后內(nèi)側(cè)中部的十二指腸乳頭③水平部：自降部向左走行，完全固定于腹后壁，腸系膜上動(dòng)、靜脈在橫部的末端前方下行④升部：先向上行，然后急轉(zhuǎn)向下、向前，與空腸相接，形成十二指腸空腸曲，由十二指腸懸韌帶(Treitz韌帶)固定，此韌帶用來(lái)確定空腸的起始部。胃十二指腸潰瘍的外科治療病因和發(fā)病機(jī)制1．病理性高胃酸分泌：

“無(wú)酸則無(wú)潰瘍”是胃十二指腸潰瘍的病理生理基礎(chǔ)?；A(chǔ)酸分泌和食物等刺激后的胃酸分泌均高于健康人。

迷走神經(jīng)的張力及興奮性過(guò)度增高壁細(xì)胞數(shù)增多、壁細(xì)胞對(duì)胃泌素刺激敏感性增高病因和發(fā)病機(jī)制2．幽門(mén)螺桿菌的致病作用3．胃粘膜屏障損害4.非甾體類(lèi)抗炎藥及其他藥物相關(guān)性潰瘍十二指腸潰瘍的產(chǎn)生在正常情況下，胃粘膜所受到侵害因子的作用與粘膜屏障等防御因子的作用，二者處于平衡狀態(tài)。如平衡受到破壞，侵害因子的作用增強(qiáng)、胃粘膜屏障等防御因子的作用削弱，最終導(dǎo)致胃酸分泌增強(qiáng)、胃蛋白酶分泌增加，導(dǎo)致十二指腸潰瘍的產(chǎn)生。胃潰瘍的產(chǎn)生①胃潴留:胃內(nèi)容物滯留刺激胃竇粘膜分泌胃泌素增加；②十二指腸液的反流:所含的膽汁、胰液損傷胃粘膜屏障，使H＋逆行擴(kuò)散；③胃潰瘍病人的壁細(xì)胞功能異常；④局部因素:胃小彎不僅是胃竇粘膜與富含壁細(xì)胞的胃底、體粘膜的交界處，又是胃壁縱形肌纖維與斜行肌纖維的接合處，在同一部位有兩種組織的重合，加上該處的粘膜下血管分布異常和血管網(wǎng)細(xì)小而吻合少，在肌收縮時(shí)易引起胃小彎處粘膜、粘膜下供血不足，甚至缺血胃十二指腸潰瘍發(fā)病的主要因素（一）十二指腸潰瘍：1.迷走神經(jīng)張力過(guò)高→胃酸分泌量過(guò)高2.壁細(xì)胞多：

3.胃排空過(guò)速：損傷十二指腸粘膜。（二）胃潰瘍：

1.胃粘膜抵抗力缺陷：

2.因胃炎，胃粘膜屏障破壞→H離子逆向彌散

→粘膜出血、糜爛→潰瘍。3.胃排空延遲：→胃竇膨脹→胃泌素分泌升

高→胃酸升高→粘膜損壞→潰瘍。胃十二指腸潰瘍的手術(shù)適應(yīng)證1．內(nèi)科治療無(wú)效的十二指腸潰瘍（相對(duì)適

應(yīng)征）；2．胃潰瘍和潰瘍惡變；3．胃十二指腸潰瘍的急性穿孔；4．胃十二指腸潰瘍大出血；5．胃十二指腸潰瘍所致瘢痕性幽門(mén)梗阻；6．胰源性潰瘍；7．應(yīng)激性潰瘍；胃空腸吻合口的潰瘍。十二指腸潰瘍的

外科治療臨床特點(diǎn)1．多見(jiàn)于年青的男性；2．胃痛有節(jié)律性、餐后延遲痛、饑餓痛、

夜間痛；

3．基礎(chǔ)胃酸升高；

4．抗酸治療有效；進(jìn)食后胃痛可以緩解；外科治療適應(yīng)征及手術(shù)方式1.有嚴(yán)重的并發(fā)癥：穿孔、大出血、瘢痕性幽門(mén)梗阻；2.內(nèi)科治療無(wú)效手術(shù)方式主要有胃大部切除術(shù)和迷走神經(jīng)切斷術(shù)。胃潰瘍的外科治療胃潰瘍分型和特點(diǎn)I型胃潰瘍（小彎部潰瘍）：最常見(jiàn)，低胃酸，常見(jiàn)于胃小彎。Ⅱ型胃潰瘍（復(fù)合性潰瘍）：

常與十二指腸潰瘍合并存在(繼發(fā)于后者)，高胃酸。Ⅲ型胃潰瘍：

多見(jiàn)于幽門(mén)管或幽門(mén)前，系非甾體類(lèi)抗炎藥物長(zhǎng)期使用所致。Ⅳ型胃潰瘍（高位胃潰瘍）胃潰瘍治療胃潰瘍的手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)較十二指腸放寬掌握：①胃潰瘍長(zhǎng)期內(nèi)科治療總的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率均高于外科治療；②藥物治療胃潰瘍，較難愈合，愈合后易于復(fù)發(fā)，造成病程延長(zhǎng)和潰瘍的擴(kuò)展，且常導(dǎo)致嚴(yán)重出血或穿孔的發(fā)生；③胃潰瘍患者一般較十二指腸潰瘍患者年高體弱，一旦發(fā)生并發(fā)癥，其死亡率較高；④胃潰瘍可以惡變；⑤胃潰瘍、潰瘍惡變和潰瘍型癌三者的區(qū)分困難手術(shù)適應(yīng)證①?lài)?yán)格內(nèi)科治療8—12周，潰瘍不愈合；②內(nèi)科治療后潰瘍愈合且繼續(xù)用藥，但潰瘍復(fù)發(fā)者，特別是6－12個(gè)月內(nèi)即復(fù)發(fā)者。③發(fā)生潰瘍出血、幽門(mén)梗阻及潰瘍穿孔。④胃十二指腸復(fù)合潰瘍。⑤直徑2.5cm以上的巨大潰瘍或疑為惡性變者手術(shù)方法①胃大部切除術(shù)②高位潰瘍：包括潰瘍?cè)趦?nèi)的遠(yuǎn)側(cè)胃大部切除術(shù)；潰瘍曠置的遠(yuǎn)側(cè)胃大部切除術(shù)。③潰瘍惡變者應(yīng)行胃癌根治術(shù)胃十二指腸潰瘍

急性穿孔概述部位：

十二指腸潰瘍穿孔多見(jiàn)于球部前壁。

胃潰瘍多見(jiàn)于胃小彎。兩者之比為15：1。性別：男明顯多于女，男女之比為15：1。年齡：30~50歲者占75%，20歲以下者占5%。病因與病理病因：潰瘍病的反復(fù)發(fā)作過(guò)程破壞了胃十二指腸壁的組織結(jié)構(gòu)，并被纖維疤痕、肉芽組織和壞死組織所代替，最終穿透肌層、漿膜層形成急性穿孔(前壁)或慢性穿透性潰瘍(后壁)病理：急性穿孔后→胃十二指腸液及食物進(jìn)入腹腔→化學(xué)性腹膜炎→數(shù)小時(shí)后細(xì)菌繁殖→細(xì)菌性腹膜炎→感染性休克臨床表現(xiàn)1.病史：（約10%病人無(wú)潰瘍病史）。2.誘發(fā)因素：常有暴食、進(jìn)刺激性食物、情緒激動(dòng)、過(guò)度疲勞等。3.腹痛：是穿孔后最主要的癥狀。突然刀割樣的上腹痛迅速蔓延及全腹，可右下腹痛。4.惡心、嘔吐，休克征象腹部體征望診：腹式呼吸減弱或消失。觸診：腹肌緊張、壓痛、反跳痛，重者呈“板狀腹”叩診：肝濁音界縮小或消失，占75%。

移動(dòng)性濁音。

叩痛或叩鼓。聽(tīng)診：腸鳴音減弱或消失。輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞升高X線(xiàn)檢查：膈下有游離氣體，

占80%~90%。診斷性腹腔穿刺：混濁、膿性液體，食物、膽汁。診斷困難的原因①既往無(wú)典型潰瘍病史；②老年或小兒患者癥狀敘述不清，體征不典型；③空腹發(fā)病且穿孔小，漏出物少；④后壁潰瘍的小穿孔；⑤身體很虛弱；⑥肥胖者；⑦起病后使用了止痛劑；⑧X線(xiàn)檢查無(wú)膈下游離氣體。鑒別診斷1.急性胰腺炎

左上腹痛，向腰背部放射，X線(xiàn)檢查無(wú)膈下游離氣體，血清淀粉酶升高。2.急性膽囊炎右上腹劇烈絞痛或持續(xù)痛陣發(fā)性加劇，向右肩放射。右上腹壓痛和反跳痛，可觸及腫大的膽囊，莫菲征陽(yáng)性，B超提示膽囊炎和(或)膽囊結(jié)石。3.急性闌尾炎一般癥狀沒(méi)有潰瘍穿孔那么嚴(yán)重，也沒(méi)有氣腹。右下腹固定壓痛治療一.非手術(shù)治療1.適應(yīng)征：①癥狀輕，空腹，一般情況好的單純性穿孔。②腹膜炎已局限，無(wú)感染現(xiàn)象或休克。③不適用于伴出血、幽門(mén)梗阻、疑有癌變者。治療2.方法：①持續(xù)胃腸減壓。②維持水、電解質(zhì)紊亂，營(yíng)養(yǎng)支持。③應(yīng)用抗生素。④抑酸治療。⑤嚴(yán)密觀(guān)察病情變化，如治療6-8小時(shí)癥狀加重者轉(zhuǎn)手術(shù)治療。治療二.手術(shù)治療1.單純穿孔縫合術(shù)：優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，危險(xiǎn)性小。缺點(diǎn)：有2/3病人，以后因潰瘍未愈而需進(jìn)行第二次手術(shù)。適應(yīng)證：穿孔時(shí)間超過(guò)8小時(shí)；腹腔內(nèi)感染及炎癥水腫嚴(yán)重；

不能耐受較大手術(shù)；

內(nèi)科療法治愈可能性大者。大網(wǎng)膜覆蓋結(jié)扎大網(wǎng)膜填塞固定上、中、下三針縫合治療2.徹底性潰瘍手術(shù)：優(yōu)點(diǎn)：一次手術(shù)同時(shí)解決了穿孔和潰瘍兩個(gè)問(wèn)題，可以免除再次手術(shù)。缺點(diǎn)：操作較復(fù)雜，危險(xiǎn)性較大，需要一定的手術(shù)設(shè)備和技術(shù)條件。適應(yīng)證：病人一般情況好，有幽門(mén)梗阻或出血史，穿孔時(shí)間在12小時(shí)以?xún)?nèi)，腹腔內(nèi)炎癥和胃十二指腸水腫輕。治療方法：

胃大部切除術(shù)

穿孔縫合+高選擇性迷走神經(jīng)切斷選擇性迷走神經(jīng)切斷+胃竇切除術(shù)胃十二指腸潰瘍

大出血定義胃十二指腸潰瘍患者突然出現(xiàn)嘔血或柏油樣便，引起紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞壓積急聚下降，發(fā)生休克前期癥狀或休克，稱(chēng)潰瘍大出血。（800ml左右）。是上消化道出血最常見(jiàn)的原因，約5％～10％需外科手術(shù)治療。病因病理胃潰瘍可因侵蝕基底的胃左、右動(dòng)脈分支的側(cè)壁而破裂大出血十二指腸潰瘍可侵蝕胰十二指腸上動(dòng)脈或胃十二指腸動(dòng)脈及其分支引起動(dòng)脈破裂大出血臨床表現(xiàn)和診斷

85～90％有潰瘍病史，30～70％有胃腸道出血史。1．有典型的潰瘍病史，當(dāng)出血>400ml，有循環(huán)代償表現(xiàn)；2．出血以前常有上腹部不適，疼痛，泛酸，惡心，煩躁不安；3．嘔血：暗紅或鮮血，常混合有食物殘?jiān)?．便血：血在胃停留時(shí)間長(zhǎng)經(jīng)胃液作用而成柏油色；臨床表現(xiàn)和診斷

5．失血性休克的表現(xiàn)，劍下輕壓痛，失血800ml6．化驗(yàn)檢查：①RBC↓，Hb↓，Ht↓，呈進(jìn)行

性下降；

②OB（++++）7．X線(xiàn)鋇餐示有潰瘍病；8．經(jīng)股動(dòng)脈選擇性腹腔動(dòng)脈造影，適應(yīng)于出血者，

根據(jù)造影劑溢出的部位來(lái)明確出血的部位；9．纖維十二指腸鏡證實(shí)有潰瘍的存在，出血期檢

查有意義。治療非手術(shù)治療主要是對(duì)失血性休克的預(yù)防和急救1．補(bǔ)充血容量：立即建立可靠的靜脈輸液通道擴(kuò)容、觀(guān)察血壓、脈搏、尿量和周?chē)h(huán)狀況，并判斷失血量，對(duì)癥輸注血漿代用品或濃縮紅細(xì)胞和全血，應(yīng)保持血細(xì)胞比容不低于30％2.給氧、鎮(zhèn)靜、H2受體拮抗劑及生長(zhǎng)抑素的應(yīng)用3．急診纖維胃鏡可明確診斷和局部止血。治療手術(shù)指針：1．出血迅速，短期內(nèi)出現(xiàn)休克者；2．經(jīng)短期的（6～8h）輸血治療（600～800ml/6～8小時(shí)）而B(niǎo)P、P一般情況仍未好轉(zhuǎn)，或一度好轉(zhuǎn)，但停止輸血或輸血速度減慢以后，癥狀又迅速惡化者，或在24小時(shí)內(nèi)需輸血量>1000ml才能維持血壓和紅細(xì)胞壓積者。3．不久以前曾有類(lèi)似的大出血4．內(nèi)科治療期間并發(fā)出血者；5．病人年齡在60歲以上或有動(dòng)脈硬化的大出血；6．同時(shí)有瘢痕性幽門(mén)梗阻或并發(fā)急性穿孔、惡變者治療手術(shù)方式：胃大部切除術(shù)：潰瘍曠置式胃大部切除術(shù)：迷走神經(jīng)干切斷+胃竇切除術(shù)等胃十二指腸潰瘍

瘢痕性幽門(mén)梗阻病理分成三種①痙攣性；②瘢痕性；③水腫性。初期：

胃壁肥厚、蠕動(dòng)增強(qiáng)，胃輕度擴(kuò)大；晚期：

胃蠕動(dòng)減弱，胃高度擴(kuò)大，胃內(nèi)容物滯留，出現(xiàn)嘔吐，產(chǎn)生低氯、低鉀性堿中毒臨床表現(xiàn)腹痛、腹脹:伴隨梗阻的發(fā)生，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閺V泛性上腹膨脹不適及陣發(fā)性胃收縮痛，隨即出現(xiàn)暖氣、惡心、反胃嘔吐:含隔餐甚至隔日所進(jìn)食物，嘔吐量大，常一次可達(dá)l000－2000ml，不含膽汁，有腐敗酸臭味，嘔吐后自覺(jué)胃部舒適。臨床表現(xiàn)體征：見(jiàn)上腹隆起，有時(shí)有自左向右的胃蠕動(dòng)波，手拍上腹部可聞水振蕩聲。梗阻嚴(yán)重者，有營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦、貧血及脫水表現(xiàn)診斷長(zhǎng)期潰瘍病史。典型臨床表現(xiàn)：嘔吐隔日隔餐食物，不含膽汁。X線(xiàn)檢查：胃高度擴(kuò)大，張力低，24小時(shí)后仍有鋇劑存留。正常情況下4小時(shí)排空，若6小時(shí)殘留1/4—胃潴留。鑒別診斷一.痙攣水腫性幽門(mén)梗阻：1.潰瘍疼痛仍存在，梗阻為間歇性；2.嘔吐劇烈但無(wú)胃擴(kuò)張，無(wú)隔夜時(shí)潴留;3.胃腸減壓和解痙制酸藥應(yīng)用，疼痛和梗阻癥狀可改善。鑒別診斷二.十二指腸球部以下梗阻：1.主要鑒別嘔吐物不含膽汁，而球部以下梗阻含有膽汁；2.X線(xiàn)、胃鏡檢查可鑒別。三.胃癌：1.病程較短，胃擴(kuò)張程度輕2.鋇餐、胃鏡檢查可鑒別胃十二指腸潰瘍

手術(shù)原則及手術(shù)方式手術(shù)原理因潰瘍是胃酸和胃蛋白酶作用的結(jié)果，胃酸和胃蛋白酶由壁細(xì)胞和主細(xì)胞產(chǎn)生，而其分泌活動(dòng)主要受神經(jīng)系統(tǒng)（迷走神經(jīng)、腦相）和體液因素（胃竇粘膜分泌胃泌素胃相）所調(diào)節(jié)手術(shù)目的：減少胃酸和胃蛋白酶的分泌以期達(dá)到：治愈潰瘍，消滅癥狀，防止復(fù)發(fā)的目的一.胃大部切除術(shù)（一）胃大部切除治療潰瘍的機(jī)理：①切除胃竇部，消除了由于胃泌素引起的(胃相)胃酸分泌；②切除了大部分胃體，減少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁細(xì)胞、主細(xì)胞數(shù)，既阻斷了胃相胃酸分泌，又消除了大部分頭相胃酸分泌的靶器官；③切除了潰瘍的好發(fā)部位；④切除了潰瘍本身。一.胃大部切除術(shù)（二）方法：包括胃切除及胃腸重建兩大部分。1.胃切除范圍：我國(guó)最常用的方法，切除范圍是胃的遠(yuǎn)側(cè)2／3—3／4，包括胃體的遠(yuǎn)側(cè)部分、胃竇部、幽門(mén)和十二指腸球部的近側(cè)一.胃大部切除術(shù)2.胃腸重建：

①畢(Billroth)I式胃切除術(shù)遠(yuǎn)端胃大部切除后，將殘胃與十二指腸吻合優(yōu)點(diǎn)是吻合后的胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，術(shù)后因胃腸功能紊亂而引起的并發(fā)癥較少。多適用于胃潰瘍?nèi)秉c(diǎn)：若為十二指腸潰瘍，有時(shí)切除困難。一.胃大部切除術(shù)②畢(Billroth)Ⅱ式胃空腸吻合切除除遠(yuǎn)端胃后，縫閉十二指腸殘端，殘胃和上端空腸吻合；優(yōu)點(diǎn)是即使胃切除較多，胃空腸吻合也不致張力過(guò)大，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率低。十二指腸潰瘍切除困難時(shí)允許行潰瘍曠置；缺點(diǎn)是這種吻合改變了正常解剖生理關(guān)系，術(shù)后并發(fā)癥和后遺癥較畢I式多；一.胃大部切除術(shù)②畢(Billroth)Ⅱ式胃空腸吻合切除除遠(yuǎn)端胃后，縫閉十二指腸殘端，殘胃和上端空腸吻合；優(yōu)點(diǎn)是即使胃切除較多，胃空腸吻合也不致張力過(guò)大，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率低。十二指腸潰瘍切除困難時(shí)允許行潰瘍曠置；缺點(diǎn)是這種吻合改變了正常解剖生理關(guān)系，術(shù)后并發(fā)癥和后遺癥較畢I式多；一.胃大部切除術(shù)③胃空腸吻合（Roux－en－Y吻合）遠(yuǎn)端胃大部切除后，縫閉十二指腸殘端，在距Treitz韌帶10－12cm處切斷空腸。遠(yuǎn)端空腸與殘胃行胃空腸端端吻合?；蚩p合遠(yuǎn)端空腸，以距此縫閉端3－5cm的空腸與殘胃行胃空腸端側(cè)吻合，距此胃空腸吻合口45－60cm的空腸與空腸近端行端側(cè)吻合。顯然這一術(shù)式較復(fù)雜，較少使用，但具有減少術(shù)后膽胰液通過(guò)殘胃的優(yōu)點(diǎn)；一.胃大部切除術(shù)胃大部切除術(shù)的基本要求：切除容積：以切除60%為宜。吻合口：一般以2橫指（3cm）大小為宜吻合口與橫結(jié)腸的關(guān)系：位于結(jié)腸前、后均可。近端空腸段的長(zhǎng)度：結(jié)腸后術(shù)式為6~8cm，結(jié)腸前術(shù)式為8~10cm。近端空腸與大小彎的關(guān)系：近端空腸段對(duì)胃小彎和胃大彎均可，但應(yīng)近高于遠(yuǎn)二.胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)迷走神經(jīng)切斷治療十二指腸潰瘍的機(jī)理：阻斷迷走神經(jīng)對(duì)壁細(xì)胞的刺激，消除神經(jīng)性胃酸分泌；消除了迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌，從而阻斷了體液性胃酸分泌。二.胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)的類(lèi)型：1、迷走神經(jīng)干切斷術(shù)（truncalvagotomy）：

在食管裂孔水平切斷左（前）、右（后）腹腔迷走神經(jīng)干，肝、膽、胰、胃小腸完全失去迷走神經(jīng)支配，因此又稱(chēng)作全腹腔迷走神經(jīng)切斷術(shù)。缺點(diǎn)：（1）肝、膽、胰、小腸功能紊亂。（2）胃潴留：胃張力和蠕動(dòng)減退所致。（3）頑固性腹瀉：原因不明。二.胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)2、選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)（selectivevagotomy）

將胃左迷走神經(jīng)分出肝支以后，胃右迷走神經(jīng)分出腹腔支以后再將迷走神經(jīng)切斷，從而避免了發(fā)生其他內(nèi)臟功能紊亂。但仍有胃潴留之缺點(diǎn)。為了解決胃潴留，則需加行引流手術(shù)：1、幽門(mén)成形術(shù)：2、胃空腸吻合術(shù)：3、胃竇切除胃空腸吻合術(shù)。由于選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)系全胃迷走神經(jīng)切斷，除有胃潴留外，還喪失了幽門(mén)括約肌的作用，故可有膽汁反流。二.胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)3、高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(highlyselectivevagotomy)

分別切斷前、后迷走神經(jīng)分布至胃底、體的分支，保留迷走神經(jīng)前后干、肝支、腹腔支及分布到胃竇的“鴉爪”神經(jīng)支。優(yōu)點(diǎn)：

胃竇部的運(yùn)動(dòng)功能及幽門(mén)括約肌功能正常，從而有效地防止了胃潴留和膽汁反流。缺點(diǎn)：

由于迷走神經(jīng)解剖變異和手術(shù)操作困難，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率高。術(shù)后并發(fā)癥（一）術(shù)后出血1.診斷：術(shù)后胃管不斷吸出新鮮血液，尤其在24小時(shí)后仍繼續(xù)出血者，不論血壓、脈搏如何，皆可定為術(shù)后出血。術(shù)后并發(fā)癥2.出血原因：①吻合口出血:術(shù)后24小時(shí)以?xún)?nèi)：多屬術(shù)中止血不確切；吻合口連續(xù)縫合線(xiàn)針距過(guò)大，收緊不夠或漏針，縫合處粘膜撕裂；術(shù)后4－6天：多系吻合口部分粘膜壞死脫落后引起；術(shù)后10－20天：多系吻合口縫線(xiàn)處感染，粘膜下膿腫腐蝕血管所致。②遺漏病變術(shù)后出血；③曠置的高位胃潰瘍出血或曠置的十二指腸潰瘍出血。

術(shù)后并發(fā)癥3.治療多可采用非手術(shù)治療止血；非手術(shù)療法若不能止血者或出血量大于500ml/h時(shí)：應(yīng)手術(shù)止血選擇性血管造影，注入血管收縮劑或栓塞相關(guān)的動(dòng)脈止血。術(shù)后并發(fā)癥（二）十二指腸殘端破裂1．原因：（1）十二指腸殘斷縫合不嚴(yán)密、愈合不良（2）十二指腸殘斷血供不良；（3）近端輸入襻梗阻；2．表現(xiàn)：右上腹突然疼痛、腹膜炎癥狀、體征；消化道穿孔的表現(xiàn)和X線(xiàn)征象。3．治療：早期（1～2日），重新縫合殘端＋引流；

中期（3～6日），殘端造瘺＋引流；支持、對(duì)癥、營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后并發(fā)癥（三）胃腸吻合口破裂或瘺1．原因：（1）縫合技術(shù)不當(dāng)，吻合口張力過(guò)大（2）血供不良；（3）貧血、低蛋白血癥、水腫；2．表現(xiàn)：高熱、腹痛、腹膜炎體征；消化道穿孔的表現(xiàn)和X線(xiàn)征象。3．治療：早期（1～2日），重新縫合殘端＋引流；

中期（3～6日），殘端造瘺＋引流；支持、對(duì)癥、營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后并發(fā)癥（四）胃排空障礙1．原因：發(fā)病機(jī)制不完全明了2．表現(xiàn)：拔胃管后開(kāi)始進(jìn)食或進(jìn)食數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)上腹部飽脹、鈍痛，繼而嘔吐帶有食物的胃液和膽汁等不完全性高位小腸梗阻表現(xiàn)；稀鋇劑X線(xiàn)檢查：典型征象是殘胃膨脹，無(wú)張力，胃腸吻合口通過(guò)欠佳，輸出腸袢近端有5－20cm腸袢粘膜粗大、水腫、吻合口的鋇劑呈漏斗狀，間斷向遠(yuǎn)端排出纖維胃鏡觀(guān)察：胃腸吻合口無(wú)機(jī)械性梗阻術(shù)后并發(fā)癥3.治療禁食、胃腸減壓維持水電解質(zhì)平衡營(yíng)養(yǎng)支持，避免使用鎮(zhèn)靜劑及抗膽堿類(lèi)藥胃腸動(dòng)力的藥物耐心經(jīng)非手術(shù)治療，一般均能治愈。術(shù)后并發(fā)癥（五）術(shù)后梗阻1．輸入襻梗阻①急性完全性輸入段梗阻：多發(fā)生于畢Ⅱ式結(jié)腸前輸入段對(duì)胃小彎的術(shù)式。特別在十二指腸空腸曲過(guò)于靠左側(cè)的病人，吻合后使輸入段扭曲，位于其前方的輸出段系膜牽拉過(guò)緊，形成一索帶，壓迫輸入段所致；也可能由于輸入段過(guò)長(zhǎng)，穿入輸出段系膜與橫結(jié)腸系膜之間隙孔，造成內(nèi)疝。這類(lèi)閉袢性腸梗阻易發(fā)生腸絞窄。

術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥臨床表現(xiàn)突然發(fā)生上腹劇痛頻繁嘔吐少量不含膽汁液體體檢：上腹有壓痛，甚至可觸到包塊

處理：手術(shù)解除梗阻、內(nèi)疝復(fù)位，縫閉系膜間孔隙或作輸入輸出空腸段之間吻合術(shù)后并發(fā)癥②慢性不完全性輸入段梗阻：發(fā)生在畢Ⅱ式輸入段對(duì)胃小彎的術(shù)式輸入段太長(zhǎng)易扭曲，也可由于輸入段太短或胃小彎側(cè)切除得過(guò)高，使輸入段被拉緊，在吻合口處形成銳角，使輸入段內(nèi)的膽汁、胰液和十二指腸液不易排空，潴留到一定量時(shí)，發(fā)生強(qiáng)烈的輸入段腸蠕動(dòng)，一時(shí)性地克服了梗阻，潴留液突然涌入殘胃，而嘔吐大量膽汁上腹突然脹痛或絞痛:進(jìn)食后30分鐘左右，嘔吐:一陣惡心后，噴射狀大量不含食物的膽汁，嘔吐后癥狀立即消失，稱(chēng)“輸入段綜合征”。治療：行輸入輸出段之間的空腸吻合改行Roux－Y型吻合。術(shù)后并發(fā)癥2．吻合口梗阻（1）原因：吻合口??；縫合翻入過(guò)多，輸入襻逆行套迭；炎性水腫畢Ⅱ式胃切除胃空腸吻合術(shù)后、輸出段逆行套疊堵塞吻合口。（2）表現(xiàn):食后嘔吐、不含膽汁；X線(xiàn)、鋇劑在胃內(nèi)潴留。（3）治療:手術(shù)解除梗阻，重作較大的吻合口。術(shù)后并發(fā)癥3．輸出襻梗阻（1）原因：粘連、大網(wǎng)膜水腫或壞死，或炎性腫塊壓迫；橫結(jié)腸系膜裂孔沒(méi)有固定于胃壁上，導(dǎo)致裂孔因疤痕收縮壓迫輸出段；（2）表現(xiàn)：表現(xiàn)為上腹飽脹、嘔吐食物和膽汁

（3）治療：手術(shù)加以解除輸出段梗阻。術(shù)后并發(fā)癥（二）遠(yuǎn)期并發(fā)癥：1、堿性返流性胃炎2、傾倒綜合癥3、潰瘍復(fù)發(fā)4、營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥5、殘胃癌堿性返流性胃炎1.原因：始于胃大部切除術(shù)1～2年。失去幽門(mén)括約肌→膽汁持續(xù)返流入胃→膽鹽、溶血卵磷脂破壞了胃粘膜屏障作用→胃液中氫離子大量逆向彌散進(jìn)入→肥大細(xì)胞釋放組織胺→胃粘膜充血、水腫、炎癥、出血、糜爛等病變。堿性返流性胃炎2.表現(xiàn)：1).劍突下持續(xù)燒灼痛、進(jìn)食后加重、抗酸劑無(wú)效；2).膽汁性嘔吐、嘔吐后疼痛依舊；3).體重減輕；以及貧血、胃酸低或缺乏等癥狀；4）胃鏡檢查胃粘膜充血、水腫、輕度糜爛、

而易出血，示慢性萎縮性胃炎。堿性反流性胃炎3.治療癥狀輕者用H2受體拮抗劑、考來(lái)烯胺(消膽胺)等治療。手術(shù)治療：嚴(yán)重者需采用，其常用手術(shù)方式是：改畢Ⅱ式吻合為Roux－en－Y吻合加迷走神經(jīng)干切斷。傾倒綜合征(1)早期傾倒綜合征：在進(jìn)食后30分鐘以?xún)?nèi)發(fā)生者①原因：餐后高滲液體快速進(jìn)入腸道導(dǎo)致腸道內(nèi)分泌細(xì)胞分泌血管活性物質(zhì)高滲液體滲透作用致細(xì)胞外液入腸道導(dǎo)致血容量一過(guò)性不足傾倒綜合征②表現(xiàn)：血容量不足及胃腸道癥狀表現(xiàn)③治療：飲食治療：占重要地位，主要采用低糖飲食，少量多餐，吃脂肪、蛋白質(zhì)含量較高的膳食，選用較干的飲食，進(jìn)食后立即平臥對(duì)減輕癥狀有利；手術(shù)治療：很少需手術(shù)治療，可將畢Ⅱ式改為畢I式或Roux－en－Y術(shù)式。

傾倒綜合征(2)晚期傾倒綜合征：低血糖綜合征

①原因：胃大部切除術(shù)失去胃竇幽門(mén)排空過(guò)快糖過(guò)快進(jìn)入空腸并被迅速大量吸收血糖急速增高以及上段空腸中的高滲物質(zhì)高血糖素大量釋放刺激胰島

細(xì)胞釋放大量胰島素血糖降低②臨床表現(xiàn)：餐后2-4小時(shí)出現(xiàn)低血糖反應(yīng)：頭昏、蒼白、出冷汗等。③治療：飲食控制，癥狀明顯者可用生長(zhǎng)抑素

②潰瘍復(fù)發(fā)1．病因：

胃切除不夠；

輸入襻過(guò)長(zhǎng)；

行潰瘍曠置術(shù)、未徹底切除胃竇粘膜所致2．治療：重新行胃大部切除術(shù)，或同時(shí)行迷走神經(jīng)切斷術(shù)營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥1．營(yíng)養(yǎng)不足、體重減輕2.

貧血3.鈣、磷代謝紊亂殘胃癌1．指胃因良性病變施行胃大部切除術(shù)至少5年以后所發(fā)生的殘胃原發(fā)性癌。2．原因：可能和大部切除術(shù)后、胃內(nèi)無(wú)酸、膽汁和腸道內(nèi)細(xì)菌逆流入胃、引起

慢性萎縮性胃炎所致。3．癥狀：和原潰瘍相似，胃痛、消瘦及嘔血等。4．診斷：X線(xiàn)和胃鏡。5．治療：再次胃切除。胃癌

carcinomaofstomach

概述

占我國(guó)各種惡性腫瘤第二位

好發(fā)年齡50歲男多于女，約為2:1。病因(一)胃的良性慢性疾?。何笣儯赶⑷馕s性胃炎，胃切除術(shù)后殘胃(二)胃粘膜上皮異型性增生(三)胃幽門(mén)螺桿菌(四)環(huán)境、飲食因素：煙熏、鹽腌食品，真菌污染食品病理（一）大體類(lèi)型：分為早期胃癌，進(jìn)展期胃癌1.早期胃癌：Ⅰ型：隆起型，癌塊突出約5mm以上。Ⅱ型：淺表型，癌塊微隆與凹陷在5mm以?xún)?nèi)。

Ⅱa：表面隆起型；

Ⅱb：表面平坦型；

Ⅱc：表面凹陷型。Ⅲ型：凹陷型，深度超過(guò)5mm?；旌闲停孩騛＋Ⅱc，Ⅱc＋Ⅱc＋Ⅲ小胃癌：癌灶直徑6～10mm

微小胃癌：癌灶直徑<5mm。病理2．進(jìn)展期胃癌又稱(chēng)中、晚期胃癌。病變超過(guò)粘膜下層。進(jìn)展期胃癌按Bomnann分型法分為四型：①Ⅰ型(結(jié)節(jié)型):為突入胃腔的菜花狀腫塊，邊界清楚；②Ⅱ型(潰瘍局限型):為邊界清楚并略隆起的潰瘍；③Ⅲ型(潰瘍浸潤(rùn)型):為邊緣不清楚的潰瘍，癌組織向周?chē)?rùn)；④Ⅳ型(彌漫浸潤(rùn)型):癌組織沿胃壁各層彌漫性浸潤(rùn)生長(zhǎng)，累及全胃時(shí)，整個(gè)胃僵硬而呈皮革狀，稱(chēng)皮革胃，惡性程度最高，發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移早。病理(二)組織類(lèi)型

1．世界衛(wèi)生組織的胃癌分類(lèi)法①乳頭狀腺癌；②管狀腺癌；③低分化腺癌；④粘液腺癌；⑤印戒細(xì)胞癌；⑥末分化癌；⑦特殊型癌：包括類(lèi)癌、腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌等。