慢性肝病的中醫(yī)藥規(guī)范化診療

慢性肝病的中醫(yī)藥規(guī)范化診療慢性肝病的中醫(yī)藥

規(guī)范化診療山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院尹常健2013-8-4個(gè)人介紹尹常健，主任醫(yī)師，二級(jí)教授，博士生導(dǎo)師，博士后導(dǎo)師。山東省名中醫(yī)藥專家，全國第四、第五批名中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師，享受國務(wù)院政府特殊津貼。兼任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)理事，中華中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)和中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì)常委和委員，山東中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì)主任委員、國家自然基金委評(píng)委，《中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志》等四種雜志編委。長期從事肝膽病臨床研究。承擔(dān)和主持國家、省及廳局級(jí)課題13項(xiàng)，其中6項(xiàng)獲省部級(jí)科技進(jìn)步獎(jiǎng)，出版學(xué)術(shù)著作21部，發(fā)表論文100余篇，曾獲“全國衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)工作者”、“第二屆中國醫(yī)師獎(jiǎng)”、“首屆感動(dòng)山東十佳健康衛(wèi)士”、“山東省富民興魯勞動(dòng)獎(jiǎng)?wù)隆?、“山東省千名知名技術(shù)專家”、“山東省十大名醫(yī)”等榮譽(yù)稱號(hào)，先后記二等功、三等功各一次。一組最簡單的數(shù)字2000年深厚的學(xué)術(shù)積淀50年漫長的研究歷程80%以上肝病患者接受過和正在接受中醫(yī)治療80%以上抗肝纖維化論文為中醫(yī)藥研究論文80%以上護(hù)肝藥為中藥或中藥提取物制劑（沒有中醫(yī)學(xué)介入的中國肝病學(xué)術(shù)體系是不完整的）中國肝病學(xué)術(shù)研究的現(xiàn)狀兩支隊(duì)伍：西醫(yī)學(xué)術(shù)隊(duì)伍中醫(yī)中醫(yī)學(xué)術(shù)群體中西醫(yī)結(jié)合兩套體系：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐體系中醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐體系（中西醫(yī)結(jié)合體系）兩種理念西醫(yī)學(xué)術(shù)理念：強(qiáng)調(diào)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)（也關(guān)注個(gè)體經(jīng)驗(yàn)）一個(gè)方向：中醫(yī)學(xué)術(shù)理念：重視特色經(jīng)驗(yàn)（也追求普適規(guī)律）中西醫(yī)聯(lián)合（初級(jí)階段）中西醫(yī)結(jié)合（最高境界）為什么強(qiáng)調(diào)中醫(yī)藥規(guī)范化治療（1）規(guī)范診療是臨床醫(yī)學(xué)研究的最高境界，規(guī)范診療是中醫(yī)治療目標(biāo)轉(zhuǎn)變的必然需求，規(guī)范化是提高中醫(yī)理論清晰度的重要途徑，規(guī)范診療是探索中醫(yī)治療肝病普適規(guī)律的客觀要求，規(guī)范診療是進(jìn)行中西醫(yī)理論銜接的重要渠道，規(guī)范診療是架構(gòu)中西醫(yī)聯(lián)合橋梁的堅(jiān)固基石。為什么強(qiáng)調(diào)中醫(yī)藥規(guī)范化治療（2）規(guī)范化診療符合中醫(yī)肝病學(xué)術(shù)研究的基本宗旨：完善中醫(yī)理論體系，豐富肝病診療學(xué)內(nèi)容，為使我國肝病學(xué)研究走在世界前列發(fā)揮應(yīng)有作用。1、符合中醫(yī)理論體系自身的規(guī)范要求：堅(jiān)持望聞問切的診斷方法，明確中醫(yī)病癥的判定與歸類，遵循君臣佐使的配伍原則，選擇恰當(dāng)?shù)闹嗅t(yī)方藥（關(guān)注配伍禁忌、劑量要求等）——體現(xiàn)中醫(yī)理法方藥的基本原則。中醫(yī)藥規(guī)范診療的兩大基本要求（1）2、符合西醫(yī)肝臟疾病的防治規(guī)范和要求明確西醫(yī)肝病的發(fā)病學(xué)規(guī)律，熟悉西醫(yī)肝病的療效學(xué)目標(biāo)，清楚中醫(yī)自身的作用領(lǐng)域，把握中醫(yī)診療介入的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，避免肝病各階段各環(huán)節(jié)的治療禁忌（如避免肝毒藥物等。）中醫(yī)藥規(guī)范診療的兩大基本要求（2）中醫(yī)藥規(guī)范治療的六大基本要素明確中醫(yī)藥的作用目標(biāo)明確中醫(yī)藥的療效定位確定適宜劑量設(shè)定臨床療程明確調(diào)方指征規(guī)定停藥標(biāo)準(zhǔn)明確中醫(yī)藥的作用目標(biāo)

主導(dǎo)治療作用（對(duì)慢性肝病的某些階段、某些環(huán)節(jié)）輔助治療作用（對(duì)慢性肝病的某些階段、某些環(huán)節(jié)）善后治療作用（對(duì)慢性肝病的某些階段、某些環(huán)節(jié)）改善和消除癥狀與體征減輕肝組織炎癥阻抑肝纖維化發(fā)生和發(fā)展調(diào)節(jié)免疫失衡調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝抗病毒明確中醫(yī)藥的療效定位（有確切療效）（有一定療效）

（較好？）（有一定療效）（有一定療效）（有一定療效）（尚難確定）設(shè)定恰當(dāng)療程根據(jù)不同肝病的發(fā)病規(guī)律和中藥的作用特點(diǎn)，制定相對(duì)、大概的療程，才能較準(zhǔn)確的進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，并減少用藥的盲目性。

_針對(duì)癥狀的治療療程可短些，如一周或稍長；

_減輕肝臟炎癥和針對(duì)體征的療程可稍長，如三周或稍長；

_抗肝纖維化則宜更長些，如兩個(gè)月；

_肝硬化則更宜長些，如三個(gè)月到半年等。依據(jù)：不同肝病、不同階段、不同環(huán)節(jié)、不同目標(biāo)分類：長、中、短舉例：規(guī)定適宜劑量目前臨床對(duì)水煎湯劑總量尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，成人一般以300-500ml之間為宜。一般晨起、睡前兩次溫服，每次約200-250ml；兒童和老年人亦可酌減量至200-250ml，晨、昏二次或晨、午、晚三次均量服。明確調(diào)方指征明確調(diào)方原則：順應(yīng)病情變化。把握調(diào)方時(shí)機(jī)：熟悉調(diào)方內(nèi)容：設(shè)計(jì)好技術(shù)細(xì)節(jié)：向愈、好轉(zhuǎn)、未變、惡化。藥味增減，藥量增減。設(shè)立藥物調(diào)整范圍，設(shè)立劑量增減標(biāo)準(zhǔn)，形成方藥調(diào)整的總體框架，

規(guī)定停藥標(biāo)準(zhǔn)病情需要：（如消化道出血）治療完成：（病情已康復(fù)）依從性障礙：（味道、方法、劑量難以忍受）安全性防范：（肝衰竭）（知道什么時(shí)候該停藥也許比知道什么時(shí)候該用藥更重要些）中醫(yī)肝病處方的總體要求符合君臣佐使的配伍原則符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病的發(fā)病規(guī)律既針對(duì)中醫(yī)“證”又針對(duì)西醫(yī)“病”既有證的改善或消除又有病的減輕或康復(fù)既不違背“十八反”、“十九畏”等中醫(yī)配伍禁忌又熟悉每一味中藥現(xiàn)代藥理學(xué)、毒理學(xué)結(jié)論規(guī)范有效準(zhǔn)確安全科學(xué)處方的若干技術(shù)細(xì)節(jié)選藥要準(zhǔn)確用量要規(guī)范用法要適宜禁忌要避免4312選藥要準(zhǔn)確1從中醫(yī)理論角度充分了解每一味中藥的性味歸經(jīng)、功效主治、適應(yīng)范圍等，根據(jù)每味藥的藥效特點(diǎn)和辨證需要，進(jìn)行正確的藥物選擇，尤其是作用相同或相近藥物，更要選準(zhǔn)選精。熟悉每一味中藥的現(xiàn)代藥理學(xué)結(jié)論并作為辨證用藥的有益補(bǔ)充，對(duì)中藥的藥理作用要有全面認(rèn)識(shí)和正確取舍，如具有免疫促進(jìn)作用的藥物在護(hù)肝治療時(shí)就不宜應(yīng)用，要充分注意不同藥理作用之間的相互影響。組方除應(yīng)遵循中藥的配伍禁忌外，還應(yīng)了解每一味中藥的現(xiàn)代毒理學(xué)結(jié)論，避免應(yīng)用肝毒藥物，如川楝子、半夏、天花粉、何首烏等。用量要規(guī)范2對(duì)中藥用量，本草學(xué)和中藥方劑學(xué)都有明確的規(guī)定和要求，這些規(guī)定是科學(xué)的，切不可隨意為之，超常用量時(shí)一定要有理論基礎(chǔ)和實(shí)踐依據(jù)，以免影響肝病處方的有效性和安全性。不同用量往往會(huì)對(duì)療效產(chǎn)生重要影響：如大黃本瀉下通腑藥，因含鞣質(zhì)，用量過大時(shí)反而會(huì)產(chǎn)生止瀉作用；小劑量大黃有利膽退黃功效，大劑量長期應(yīng)用反而能導(dǎo)致膽紅素代謝障礙引起膽紅素升高。用法要適宜3包煎：車前子、旋覆花溫水送服：腎金子沖服：羚羊粉、三七粉、螻蛄粉后入：大黃等久煎：甲殼類、礦石類入丸散：五味子水煎服是主要用法，絕大部分中藥適宜水煎禁忌要避免“肝病忌桂”提示大凡辛燥溫?zé)崴幬锞松髦?。甜令中滿，腹脹之人慎用甘甜藥。甘草易致水鈉潴留，腹水及高血壓病人不宜應(yīng)用。門脈高壓性胃病，慎用烏梅、五味子、山楂等酸味藥。4中成藥的規(guī)范應(yīng)用量效關(guān)系相對(duì)明確，服用相對(duì)方便，依從性相對(duì)較好，易于持久發(fā)揮藥效。中成藥是多途徑給藥的重要保證，中成藥已經(jīng)成為肝病中醫(yī)藥治療的重要方法。中成藥的主要優(yōu)勢：中成藥選擇的基本原則掌握中成藥的功效主治與適應(yīng)癥：針對(duì)中醫(yī)病癥針對(duì)西醫(yī)疾病針對(duì)特定治療針對(duì)某些環(huán)節(jié)有效安全中成藥規(guī)范應(yīng)用必須掌握的主要方法（1）單獨(dú)用某些階段，某些環(huán)節(jié)聯(lián)合用聯(lián)合抗病毒藥，聯(lián)合護(hù)肝藥，聯(lián)合利水藥，兩種以上中成藥聯(lián)合。序貫用：中成藥規(guī)范應(yīng)用必須掌握的主要方法（2）先用保肝藥，再用中成藥先用抗病毒藥，再用中成藥先用利水藥，再用中成藥交替用：與中