醫(yī)療保險(xiǎn)基金欺詐騙保及反欺詐研究-終稿

[13]，除了聯(lián)邦反欺詐法律法規(guī)外，各州也相應(yīng)頒發(fā)了反欺詐法律法規(guī)，其中包括《虛假報(bào)銷法》《反回扣法》、《斯塔克法》，是專門針對(duì)各州的特殊醫(yī)保欺詐情況的。聯(lián)邦和州通過(guò)完善的法律共同制裁醫(yī)保欺詐，反欺詐的立法內(nèi)容詳細(xì)且豐富，法律規(guī)章從不同維度對(duì)醫(yī)保欺詐進(jìn)行監(jiān)管和懲治，給相關(guān)機(jī)構(gòu)提供了反欺詐的方法和法律工具，保障了基金安全，并對(duì)舉報(bào)給予一定的激勵(lì)，實(shí)現(xiàn)多渠道監(jiān)督醫(yī)?；鸬恼＿\(yùn)作。4.3降低信息不對(duì)稱帶來(lái)的負(fù)面效應(yīng)為解決醫(yī)療保險(xiǎn)信息的不對(duì)稱，美國(guó)通過(guò)成立反欺詐聯(lián)盟、專門的保險(xiǎn)反欺詐犯罪署，以達(dá)到共享醫(yī)療保險(xiǎn)信息，并應(yīng)用高端科技，建立獨(dú)立開發(fā)的案件數(shù)據(jù)庫(kù)查詢系統(tǒng)，識(shí)別欺詐騙保，公開醫(yī)保欺詐信息，并對(duì)有欺詐騙保史的人群，提高參加醫(yī)療保險(xiǎn)的門檻或杜絕門外；美國(guó)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)組織希望通過(guò)打價(jià)格戰(zhàn)的方式來(lái)減少逆向選擇帶來(lái)的危害，保險(xiǎn)公司根據(jù)長(zhǎng)期以來(lái)的大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，根據(jù)投保人的身體狀況和騙保史分為兩種人群（高危人群和安全人群），并按照公司制定的標(biāo)準(zhǔn)收取不同的保險(xiǎn)費(fèi)用，進(jìn)而改變?nèi)藗儗?duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的消費(fèi)偏好，降低逆向選擇發(fā)生的可能性；同時(shí)，美國(guó)很多的醫(yī)療保險(xiǎn)公司都有自己管轄的醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)資源的內(nèi)部循環(huán)，在這種情況下，保險(xiǎn)公司就必須作出實(shí)現(xiàn)公司營(yíng)業(yè)利潤(rùn)的同時(shí)，保障醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量的企業(yè)規(guī)劃。因此，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；饳C(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)利益捆綁，可以在一定程度上降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)。4.4良好的社會(huì)反欺詐氛圍美國(guó)利用強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐與反欺詐教育宣傳，通過(guò)社交平臺(tái)、新聞報(bào)道、講座等形式，向群眾普及醫(yī)療保險(xiǎn)基金的作用及重要性，并宣揚(yáng)和諧社會(huì)的公平分配制度；通過(guò)加強(qiáng)群眾監(jiān)督，制定相關(guān)的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，提供信息交流平臺(tái)，開通舉報(bào)熱線，鼓勵(lì)群眾參與醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為監(jiān)督，力求達(dá)到全民參與醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐；聯(lián)邦政府通過(guò)宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐騙保的法律制度和懲治法則，加大對(duì)各種不誠(chéng)信、欺詐行為的打擊和懲罰，從硬件上讓群眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐產(chǎn)生敬畏。5醫(yī)療保險(xiǎn)基金反欺詐建議醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)重大的民生項(xiàng)目，基于以上的分析和論述，現(xiàn)從國(guó)家、政府及社會(huì)三個(gè)角度，提出我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金反欺詐的建議：5.1完善反欺詐組織體系美國(guó)聯(lián)邦和州政府分別組織政府部門、行業(yè)、保險(xiǎn)公司共同打擊醫(yī)保欺詐，從不同維度上懲治醫(yī)保欺詐行為。在中國(guó)共產(chǎn)黨的領(lǐng)導(dǎo)下，我國(guó)政府始終是法治政府、責(zé)任政府、服務(wù)政府，在醫(yī)保欺詐嚴(yán)峻的情形下，政府需要積極響應(yīng)國(guó)家號(hào)召，為反欺詐積極采取措施。目前，我國(guó)有部分地方和保險(xiǎn)公司成立了反欺詐組織，但仍不夠全面，管理經(jīng)驗(yàn)不足，欠缺執(zhí)法力度，鑒于美國(guó)聯(lián)邦和州政府為反欺詐騙保成立的組織體系，以下提出建議：(1)完善醫(yī)保反欺詐組織體系，設(shè)立專門部門，構(gòu)建由地方到政府的反欺詐組織，政府機(jī)關(guān)明確管理體制，統(tǒng)一管理醫(yī)療保險(xiǎn)。(2)改進(jìn)和更新監(jiān)管和管理內(nèi)控制度，防止內(nèi)部腐敗造成的醫(yī)保欺詐，培養(yǎng)相關(guān)技術(shù)人才，為欺詐識(shí)別、欺詐防控提供技術(shù)人員支持。(3)鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合成立反欺詐組織，積極建立政府和保險(xiǎn)公司聯(lián)合打擊保險(xiǎn)欺詐工作機(jī)制，增強(qiáng)執(zhí)法力度，加強(qiáng)各個(gè)職能部門的配合力度。（4）通過(guò)各種渠道進(jìn)行保險(xiǎn)欺詐方式的宣傳，可利用業(yè)內(nèi)通報(bào)、媒體追蹤等形式，加快信息的公開化和共享力度，防止逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生。5.2健全法律法規(guī)美國(guó)聯(lián)邦和政府都相應(yīng)成立了針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐騙保的法律，對(duì)欺詐騙保行為進(jìn)行管控。目前，我國(guó)是以詐騙罪論處醫(yī)保欺詐，涉及民事責(zé)任和行政責(zé)任，主要以我國(guó)《刑法》、《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《民法通則》、《合同法》等相關(guān)法律法規(guī)都對(duì)欺詐騙保予以法律處置，定以罰款、有期徒刑或無(wú)期徒刑或剝奪政治權(quán)利等處罰。面對(duì)日漸增加的騙保行為，僅僅這些法律是不足以懲戒騙保者的，為此，鑒于美國(guó)反欺詐騙保成立的法律法規(guī)，為我國(guó)醫(yī)保反欺詐提出法律上的建議：(1)完善針對(duì)醫(yī)保欺詐的法律，對(duì)欺詐騙保行為的嚴(yán)格懲治來(lái)警戒管控非法行為，視不同程度對(duì)犯罪者處以罰款，拘留，監(jiān)禁，剝奪政治權(quán)利等。(2)將醫(yī)保欺詐的法律規(guī)定具體化，應(yīng)細(xì)化到如何追究欺詐騙保行為的刑事責(zé)任，細(xì)化到每一種欺詐形式，為各項(xiàng)反欺詐處罰提供司法解釋。(3)提高法律層次，構(gòu)建完整的地方到國(guó)家的反欺詐法律體系，全方位多角度打擊欺詐騙保，地方政府可結(jié)合國(guó)家的政策以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)保欺詐情況，制定針對(duì)性法規(guī)。(4)相關(guān)組織機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定和部門的職能權(quán)力，設(shè)計(jì)醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐的具體流程和獎(jiǎng)罰機(jī)制，提高法律約束力和部門執(zhí)行力。5.3克服醫(yī)保各方信息不對(duì)稱為避免醫(yī)療信息不對(duì)稱導(dǎo)致的逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)，不僅需要良好的市場(chǎng)環(huán)境和條件，還需要社會(huì)和群眾的配合及參與。美國(guó)通過(guò)成立相關(guān)反欺詐組織，公開醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐的信息，在保證病患隱私的前提下，共享醫(yī)療保險(xiǎn)信息，避免產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)，并通過(guò)利用不同的保費(fèi)收取標(biāo)準(zhǔn)來(lái)避免群眾產(chǎn)生逆選擇心理，因此，解決醫(yī)療保險(xiǎn)信息的不對(duì)稱，可有效減少醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐騙保事件的發(fā)生。（1）定期披露醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量信息，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)為競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)，而不斷提高自身競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，提高服務(wù)質(zhì)量和降低服務(wù)價(jià)格。（2）在保護(hù)患者隱私的前提下，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)?；饳C(jī)構(gòu)之間共享信息，避免患者虛構(gòu)或夸大病情，騙取醫(yī)保基金。（3）建立科學(xué)的醫(yī)保報(bào)銷程序，應(yīng)先查處醫(yī)療信息的真實(shí)性和合理性以防止道德風(fēng)險(xiǎn)，核實(shí)無(wú)誤后再處理報(bào)銷事務(wù)。（4）推崇最大誠(chéng)信原則，提高全社會(huì)的道德水平，維護(hù)全社會(huì)的信用環(huán)境，只有大家都誠(chéng)信待人，才能在不損害自己利益的同時(shí)，推動(dòng)市場(chǎng)高效率發(fā)展。5.4營(yíng)造良好的醫(yī)保反欺詐社會(huì)輿論環(huán)境全民反欺詐，是醫(yī)保反欺詐最為有效的措施。保險(xiǎn)欺詐事件積少成多，正是因?yàn)槠浣痤~小，隱蔽性強(qiáng)，不容易被發(fā)現(xiàn)，人們的心理容忍度大。古語(yǔ)有云“勿以惡小而為之，勿以善小而不為”，但是由于人們的投機(jī)心理和逆選擇心理，以及缺乏法律知識(shí)，認(rèn)為非法獲取醫(yī)?；鸾痤~小，影響不大，就常常以身試法。因此，營(yíng)造醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐的良好社會(huì)輿論環(huán)境，使得人們依法遵守醫(yī)保制度，懼于騙保，是反欺詐最為有效的措施。(1)在醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，增加附加服務(wù)，如定期檢查，派發(fā)家備用藥等形式減輕投保人的補(bǔ)償心理，營(yíng)造醫(yī)療保險(xiǎn)和平環(huán)境。(2)通過(guò)各種渠道向群眾普及醫(yī)保欺詐應(yīng)承擔(dān)的法律后果，從嚴(yán)格懲治上震懾欺詐行為，糾正社會(huì)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的模糊認(rèn)識(shí)并引導(dǎo)群眾正確認(rèn)識(shí)醫(yī)保欺詐的嚴(yán)重性。(3)通過(guò)各種途徑向人民群眾普及醫(yī)療保險(xiǎn)的重要性，非法獲取醫(yī)保基金即損害自身的利益，并參與到全民反欺詐中去，為保護(hù)醫(yī)?；鸢踩鲆环菁毫?。(4)提高參保者欺詐行為的成本，對(duì)醫(yī)保欺詐行為進(jìn)行公示，并對(duì)騙保行為依法懲處，避免醫(yī)保欺詐的投機(jī)心理和僥幸心理。6總結(jié)本文闡述了醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐研究和發(fā)展現(xiàn)狀，列舉了常見的欺詐方式，其方式層出不窮，且呈現(xiàn)出隱蔽化、復(fù)雜化、團(tuán)體化的趨勢(shì)，從我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的現(xiàn)狀中，目前常見的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐類型，以及當(dāng)前的法律法規(guī)，分析出現(xiàn)欺詐的原因，并借鑒美國(guó)反欺詐騙保的成功舉措，提出符合我國(guó)國(guó)情的反欺詐建議。醫(yī)保欺詐出現(xiàn)的根本原因是利益的驅(qū)動(dòng)，我們需要通過(guò)控制加宣傳來(lái)加大反欺詐力度，本文可做出以下小結(jié)：一，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)起步晚，其欺詐管控也相對(duì)薄弱，需要借助國(guó)家和群眾的力量共同參與反欺詐；二，醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為的表現(xiàn)形式多樣，但根據(jù)歷年的經(jīng)驗(yàn)，識(shí)別欺詐行為能力正在提高；三，出現(xiàn)醫(yī)保基金欺詐騙保的根本原因是利益的驅(qū)動(dòng)，且與制度漏洞、無(wú)法可依、信息不對(duì)稱、社會(huì)環(huán)境的關(guān)系密不可分；四、我國(guó)醫(yī)保基金欺詐可防可控，需要國(guó)家、政府、行業(yè)和群眾共同努力。最后，通過(guò)各方努力，不斷完善醫(yī)?；鹬贫龋苿?dòng)醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展，定能使醫(yī)療保險(xiǎn)惠及每一位參保者。參考文獻(xiàn)[1]ManningWG，MarquisMS．Healthinsurance:thetradeoffbetweenriskpoolingandmoralhazard［J］．JournalofHealthEconomics，1996，15(5):609—639．[2]國(guó)家醫(yī)療保障局.2019年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)[J].中國(guó)人力資源社會(huì)保障,2019.[3]國(guó)家醫(yī)療保障局.2018年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)[J].中國(guó)人力資源社會(huì)保障，2019.[4]國(guó)家醫(yī)療保障局.2019年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)[J].中國(guó)人力資源社會(huì)保障，2020.[5]唐霽松.打擊醫(yī)保欺詐維護(hù)基金安全[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2018(5):5-7.[6]梁瑩.我國(guó)社會(huì)團(tuán)體登記管理政策的探索與反思——基于對(duì)《社會(huì)團(tuán)體登記管理?xiàng)l例》(修訂草案征求意見稿)的解讀[J].行政論壇,2016,023(005):98-101.[7]姜新旺、黃勁松．社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的防范與控制［J］．軟科學(xué)，2005(1):60—63.[8]于鳳園.基于大數(shù)據(jù)的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的問(wèn)題與對(duì)策研究[D].山東.山東財(cái)經(jīng)大學(xué).2016.[9]中國(guó)人民銀行.中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法[J].中國(guó)保險(xiǎn),1995(08):6-15.[10]邊文霞.保險(xiǎn)欺詐問(wèn)題博弈研究[D].北京.首都經(jīng)貿(mào)大學(xué).2005.[11]JesilowP.TheEffectsofFraudontheEvaluationofHealthCare[J].HealthCareAnalysis,2005,13(3):239-245.[12]林源、李連友.美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐實(shí)踐及對(duì)我國(guó)的啟示[D].湖南：懷化學(xué)院、湖南大學(xué)，2012.[13]林源.美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐法律制度及其借鑒[J].法商研究,2013,030(003):125-135.

論文的綜合研究法介紹1.什么是綜合研究法所謂綜合研究法就是綜合運(yùn)用相關(guān)學(xué)科知識(shí)進(jìn)行研究的方法。姜亮夫說(shuō)："最近，我寫《楚辭通故自序》說(shuō)到了一-些治學(xué)方法，我綜合了一切社會(huì)科學(xué)來(lái)寫'屈原賦，頗有游刃自如之樂。綜合研究，不正是現(xiàn)代科學(xué)成就的主要方法嗎？社會(huì)科學(xué)也得綜合研究。"其實(shí)我們寫學(xué)術(shù)論文，哪怕是分析一首詩(shī)，往往都需要采用綜合研究的方法。譬如唐人張繼的《楓橋夜泊》，此詩(shī)的詩(shī)題與詩(shī)句均有異文，這就涉及文獻(xiàn)學(xué)知識(shí)。此詩(shī)中的"烏"與"江楓"作何解釋，這就涉及語(yǔ)言學(xué)乃至生物學(xué)知識(shí)。此詩(shī)中的"楓橋""寒山寺"等地名，顯然涉及地理學(xué)知識(shí)。此詩(shī)之所以成為寫愁的代表作，顯然與作者生平和時(shí)代背景密切相關(guān)，這就涉及史學(xué)知識(shí)。這首詩(shī)好在什么地方，要說(shuō)出個(gè)道理來(lái)，顯然需要掌握文藝?yán)碚撝R(shí)。[6991所以我們?cè)趯憣W(xué)術(shù)論文時(shí)，應(yīng)當(dāng)自覺地運(yùn)用綜合研究方法。2.為什么要進(jìn)行綜合研究傅衣凌說(shuō)："我一向以為史學(xué)研究是各種知識(shí)的總和，章學(xué)誠(chéng)的"六經(jīng)皆史'論，是有一定道理的。"1700其實(shí)哲學(xué)社會(huì)科學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域的研究工作，都要涉及各種知識(shí)，我們?cè)诘谒闹v"怎樣讀書"中"泛讀"一節(jié)，已經(jīng)討論過(guò)這個(gè)問(wèn)題，主要因?yàn)槲膶W(xué)研究不可避免地要同其他學(xué)科發(fā)生這樣或那樣的關(guān)系。我國(guó)向有文史哲不分的傳統(tǒng)。隨著學(xué)術(shù)研究的深入發(fā)展，以及人類認(rèn)識(shí)能力的局限性，原來(lái)的綜合性學(xué)問(wèn)被細(xì)分為文學(xué)、史學(xué)、哲學(xué)、語(yǔ)言學(xué)等等。如前所說(shuō)，我們的研究對(duì)象不可避免地會(huì)涉及許多學(xué)科，我們?cè)谶M(jìn)行文學(xué)，或史學(xué)，或哲學(xué)研究時(shí)，應(yīng)當(dāng)具有整體意識(shí)，并兼用相關(guān)學(xué)科知識(shí)。"因?yàn)樵跉v史上，無(wú)論是一種風(fēng)尚、一個(gè)流派、一部著作的形成、發(fā)展和變化，都是紛糅交錯(cuò)地呈現(xiàn)出來(lái)的，后人當(dāng)然可以分別從文、史、哲等不同角度作探討，但若能進(jìn)行綜合的研究，也就可以理解得更全面、更深入。我國(guó)歷史上出現(xiàn)過(guò)許多博大精深的學(xué)者，都是沿著文史不分的道路而攀登學(xué)術(shù)高峰的。"7011鐘敬文指出："每門科學(xué)的對(duì)象都有它一定的范圍、界限，那種科學(xué)本身也是如此。但是，每種科學(xué)的對(duì)象和那種科學(xué)本身，又和周圍其他科學(xué)對(duì)象或緊或松的聯(lián)系著。作為一位科學(xué)工作者，只是熟悉專業(yè)的東西是不夠的。他必須注意那些跟自己專業(yè)有比較密切關(guān)系的科學(xué)對(duì)象及。其科學(xué)本身。這是一般的規(guī)律。"7021姜亮夫還在《我是怎樣摸索進(jìn)入人文科學(xué)這一行道的》中，談到只有開展綜合研究才能把問(wèn)題談深談透：要證實(shí)一件事物的全體所需要的知識(shí)，是非常廣闊的，凡此事物有關(guān)的科學(xué)，你都得用到，這就是所謂"綜合".要綜合一切有關(guān)學(xué)科，才能說(shuō)明某-一個(gè)學(xué)科。譬如，我不滿意我的《屈原賦校注》，就是因?yàn)槲丛褂靡磺姓Z(yǔ)言、歷史、風(fēng)習(xí)、民風(fēng)、民族、地理、博物、生理、氏族社會(huì)、政治、哲學(xué)乃至天文、物理、化學(xué)等等許多知識(shí)，細(xì)細(xì)引入，以詳釋各詞語(yǔ)。于是，后來(lái)我盡量引進(jìn)，盡量發(fā)揮，改寫成為《楚辭通故》。我更感覺我綜合的能力，仍不夠得很。聯(lián)想到司馬遷、班固的《史記》《漢書》兩書，包括了一-切學(xué)問(wèn)；《說(shuō)文》《爾雅》也是天文、地理、音樂、博物無(wú)所不包。下面我們就舉一一個(gè)具體的例子，鐘敬文談道：我國(guó)古典神話中的女媧，她的社會(huì)的、文化的主要功績(jī)，是用泥土造人、用石塊補(bǔ)天和用蘆灰止洪水等。她是一個(gè)母系時(shí)代的大女神，這是大家現(xiàn)在容易想到或承認(rèn)的。但是她用泥土造人和用石塊補(bǔ)天等活動(dòng)，跟當(dāng)時(shí)的社會(huì)事