重癥監(jiān)護護理質(zhì)量標準

重癥監(jiān)護護理質(zhì)量標準一、重癥監(jiān)護一般護理工作目的。完畢生命體征監(jiān)測及患者生活基礎(chǔ)護理。工作規(guī)范要點。嚴密監(jiān)測生命體征，定期測量中心靜脈壓、意識、瞳孔等，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時告知醫(yī)師。疼痛患者見疼痛護理。保持靜脈通路通暢，24h輸液維持者每日更換輸液器。長期輸液者，應防止靜脈炎發(fā)生。使用微泵輸入血管活性藥物時，應嚴密觀測并記錄生命體征，特別血壓的變化，及時告知醫(yī)師并遵醫(yī)囑調(diào)整輸液的速度和藥物濃度。定期根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測血糖、尿糖、尿比重等，有異常及時告知醫(yī)師氣管切開、氣管插管患者，嚴格呼吸道管理，及時吸痰，保持呼道通暢。按常規(guī)貫徹各項護理措施，保證各種導管通暢、固定、無菌、標記清楚，具體記錄引流量及色澤等情況。病情允許時，給予半臥位或遵醫(yī)囑。保持患者的舒適和功能體位；根據(jù)病情定期翻身、拍背（一般Q2h），鼓勵清醒患者深呼吸、咳痰，對患者進行四肢被動活動和功能鍛煉。對行胃腸外營養(yǎng)者，應嚴格無菌操作，并作好相應的觀測護理。遵醫(yī)囑使用約束帶患者見約束護理。有?？铺厥庵委熀妥o理的患者，按各專科護理常規(guī)規(guī)定。做好基礎(chǔ)護理和生活護理。保持床單位整潔，一旦污染，及時更換。若病情許可，每日床上沐浴或擦身1次，涉及洗腳及會陰護理。口腔護理每日2～3次，洗臉和頭發(fā)護理每日2次。協(xié)助進食、服藥。準時認真書寫危重護理記錄單，對的記錄出入量，各種化驗數(shù)據(jù)和用藥情況，準確反映病情的動態(tài)變化、所采用的護理措施及效果評價。了解影響患者心理的各種因素，給予心理，進行健康教育。結(jié)果標準?；颊甙踩?。護士積極配合醫(yī)生進行有效的治療，患者生命體征平穩(wěn)。基礎(chǔ)護理貫徹到位。護理操作規(guī)范、準確?；颊?家屬可以知曉護士告知的事項，對護理服務滿意。二、多發(fā)傷工作目的。完畢各臟器功能監(jiān)測，保證患者安全。工作規(guī)范要點。【病情觀測】呼吸系統(tǒng)監(jiān)護呼吸變化：應觀測呼吸節(jié)律、頻率、方式及困難限度，以及其與體位、病情的關(guān)系。神志變化：患者出現(xiàn)神志改變，如煩躁不安、嗜睡等，提醒存在缺氧和二氧化碳潴留。膚色變化：缺氧可使膚色暗淡、發(fā)紺。循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護意識：顱內(nèi)輕度缺血缺氧時，患者可出現(xiàn)煩躁不安、胡言亂語；隨著病情加重：腦灌注不良，可出現(xiàn)表情淡漠、反映遲鈍、意識模糊甚至昏迷。皮膚色澤：皮膚色澤可反映外周循環(huán)狀況。微循環(huán)灌注局限性時患者口唇、甲床發(fā)紺，皮膚色澤暗淡。皮膚干燥、皺褶提醒脫水，而表面張力高、發(fā)亮則提醒水腫。體溫：體表溫度和中心溫度相差較大時，一般認為是微循環(huán)灌注局限性的表現(xiàn)。體表溫度監(jiān)測的部位是體表皮膚，中心溫度監(jiān)測部位是直腸，也可通過漂浮導管在血中直接測得。尿量：排除腎性或者腎后性因素后，尿量<30ml/h表達組織灌注局限性。脈搏：了解脈搏的力度、頻度可大體判斷循環(huán)功能的狀況。腎功能監(jiān)護：尿量的監(jiān)測：應每15～30min監(jiān)測并記錄1次。假如心率快，脈搏細速，無創(chuàng)血壓為10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，且脈壓小于3.99kPa(30mmHg)并有進行下降的趨勢，則應每5～10min測量1次，同時告知醫(yī)師解決。尿量是估計腎流量和腎排泄功能的有效指標。24h尿量少于400ml稱為少尿，少于100ml稱為無尿。尿比重和尿滲透壓：它們反映腎小管對水和鈉的重吸取能力。尿滲透壓正常值為600～800mmol/L，當腎功能衰竭時，尿滲透壓大于正常。內(nèi)生肌酐清除率：它可用于判斷腎小球濾過功能。生化檢查：重要是血尿素氮和肌酐，用以監(jiān)測腎小球的濾過功能。血尿素氮正常值為3.213～7.14mmol/L，血肌酐的正常值為88.4～176.8μmol/L。中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護觀測意識的方法是呼喊患者、詢問問題，了解患者回答問題是否對的。如呼之有反映但反映遲鈍，為輕度意識障礙；呼之不應或喚醒又睡，則為較重的意識障礙?；颊哂苫杳赞D(zhuǎn)為清醒，由煩躁轉(zhuǎn)為安靜，表達病情好轉(zhuǎn)；相反，患者由意識模糊轉(zhuǎn)而入睡，或一度煩躁不安后忽然轉(zhuǎn)入昏迷，表達意識障礙限度逐漸加重，病情惡化。觀測瞳孔大小（正常成人瞳孔成圓形，直徑2～5mm）、雙側(cè)瞳孔是否等大對稱、對光反映是否靈敏。一側(cè)瞳孔散大伴對光反映消失和意識障礙，提醒也許發(fā)生腦疝；雙側(cè)瞳孔大小多變、不等圓、對光反映差，提醒有腦干損傷；雙側(cè)瞳孔散大、對光反射障礙，多為生命末期癥狀。部分指標的監(jiān)測。監(jiān)測中心靜脈壓：中心靜脈壓監(jiān)測是休克時的重要檢測項目，正常值為6～12cmH2O，中心靜脈壓低提醒也許血容量局限性、血管擴張或血管收縮擴張功能失常，中心靜脈壓高則提醒輸液量過多或過快、右心衰竭、血管收縮、心包填塞、急性或慢性肺動脈高血壓。漂浮導管血流動力學監(jiān)測。導管途徑為右頸內(nèi)靜脈→上腔靜脈→右心房→喉心室→肺動脈分支，可以監(jiān)測肺動脈楔壓，能較準確地反映左房的變化。肺動脈楔壓正常值為1.064～1.596kPa(8～12mmHg)，肺動脈楔壓>2.66kPa(20mmHg)提醒左心功能不全，肺動脈楔壓<1.064kPa(8mmHg)提醒相對血容量局限性。動脈內(nèi)置管連續(xù)監(jiān)測動脈壓、平均動脈壓。動脈壓和平均動脈壓可以迅速而直觀地反映瞬時動脈壓力，較無創(chuàng)傷壓力監(jiān)測更精確?！緦？谱o理】保持呼吸道通暢，必要時立即給氧吸入，以減輕組織缺氧狀況，嚴格無菌操作，定期翻身、拍背，給霧化吸入，促進排痰，防止肺部感染。氣管切開者按氣管切開常規(guī)護理。嚴密觀測尿量，準確記錄24h出入量，多發(fā)性損傷初期由于腎上腺皮質(zhì)類固醇分泌急劇增長，血鉀常排泄過多，大量失血，不能進食和脫水劑的應用，使血鉀丟失，為防止電解質(zhì)紊亂，見尿補鉀。必要時測尿比重。使用升壓藥者，對的給藥并加強觀測,及時記錄。注意保暖，根據(jù)病情給予適宜體位。神志淡漠或昏迷者，見昏迷護理。根據(jù)患者受傷的不同部位，密切觀測相鄰臟器的功能變化，對嚴重威脅生命的損傷應及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時告知醫(yī)師，及時解決，抓緊時機積極治療；減輕腦水腫，減少顱內(nèi)壓。結(jié)果標準?；颊甙踩Ｗo士積極配合醫(yī)生進行有效的治療，患者生命體征平穩(wěn)。及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，積極搶救。護理操作規(guī)范、準確。患者/家屬可以知曉護士告知的事項，對護理服務滿意。三、多臟器功能衰竭工作目的。完畢各臟器功能監(jiān)測，及時救治，挽救生命。工作規(guī)范要點?！静∏橛^測】體溫：MOSF多伴各種感染，當嚴重感染合并膿毒性休克時，口溫可達40℃以上而皮溫可低于35脈搏：了解脈搏快慢強弱，規(guī)則與否和血管充盈度及彈性常反映血容量、心血管功能狀態(tài)，應注意交替脈、短絀脈、奇脈等表現(xiàn)。特別要重視次數(shù)和緩慢脈象其提醒心血管衰竭。呼吸：注意快慢、深淺、規(guī)則與否等。觀測是否伴有發(fā)紺、哮鳴音、“三凹征”（即出現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙內(nèi)陷）逼迫體位及胸腹式呼吸變化等。觀測呼吸道是否通暢、有無呼吸困難。血壓：常發(fā)生心功能不全，使血壓下降，導致微循環(huán)淤血，動靜脈短路開放，血沉分布異常、外周組織氧運用障。意識：時出現(xiàn)腦受損時表現(xiàn)為嗜睡、意識朦朧、澹妄、昏迷等，觀測瞳孔大小、對光和睫毛反射，注意辨認中樞性或其他因素所導致的征象。注意尿量、色、比重、酸堿度、尿蛋白和尿肌酐的變化、警惕非少尿性腎衰。皮膚：注意觀測皮膚顏色、溫度、濕度、彈性、皮疹、出血點淤斑等，觀測有無缺氧、脫水、過敏、DIC等現(xiàn)象。觀測有無胃腸脹氣、應激性潰瘍、消化道出血等,發(fā)現(xiàn)問題,及時告知醫(yī)師,及時解決,及時記錄?！緦？谱o理】呼吸系統(tǒng)功能障礙護理：保持良好的通氣，維持足夠的氣體互換，有效清除氣道內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢，必要時可以呼吸機輔助呼吸。呼吸道充足濕化的基礎(chǔ)上，應作好體位引流，定期翻身、叩背、吸痰,防止各種吸入性肺炎。嚴格無菌操作,呼吸機管道每日更換消毒，醫(yī)護人員操作前后洗手，防止交叉感染。機械通氣患者護理見機械通氣護理。循環(huán)系統(tǒng)功能障礙的護理：連續(xù)床邊心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測，加強循環(huán)系統(tǒng)基礎(chǔ)監(jiān)測，重視心肌保護，防止心肌缺氧，保證心肌氧供需平衡，減輕心臟前后負荷。中心靜脈導管的護理：中心靜脈導管置管成功后，觀測導管外露部分的長度，做好記錄；保持管道通暢，必要時遵醫(yī)囑用肝素液沖洗管道，

防止堵管；準時更換敷料，若敷料有滲血及污染應及時更換；觀測穿刺處有滲血、感染，檢查導管有無滑脫等。胃腸功能障礙的護理：因胃腸道粘膜屏障功能損害導致粘膜充血、水腫糜爛、滲血、應激性潰瘍，引起上消化道出血。創(chuàng)傷后48～72h是發(fā)生應激性潰瘍的高峰，因此，在此期最佳常規(guī)放置胃管，以便于觀測胃液及出血情況，觀測胃液量、色、pH值的變化，避免使用刺激性藥物或食物?？刂聘咛茄Y，加強胰島素的治療和護理。腎功能障礙的護理：準確嚴密記錄出入量，腎功能障礙時，患者的飲食及進水量，輸注液體量，嘔吐物及大小便量均應對的記錄，嚴格控制入液量。一旦出現(xiàn)腎功能衰竭，立即停用甘露醇及腎毒性藥物，必要時進行血液透析治療。觀測腹水、水腫消退情況，每d測體重、量腹圍，以量出為入，寧少勿多為原則，特別是用于利尿劑還無尿量增長，應減慢輸液速度和控制輸液量。若患者出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)衰竭時，需及時調(diào)整藥物濃度和輸注速度，注意觀測血壓、心率、心律變化，保護心肌。有計劃完畢每d輸液量，防止輸液過多加重心力衰竭，適量使用強心利尿劑及血管擴張劑，如西地蘭、多巴胺、酚妥拉明等，提高心肌收縮力，減輕心臟前后負荷，改善心功能，并注意用藥后反映，如洋地黃毒副作用等。給予營養(yǎng)支持，維持水、電介質(zhì)平衡。結(jié)果標準?；颊甙踩?。監(jiān)測各臟器功能并記錄。及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，積極搶救。護理操作規(guī)范、準確。患者/家屬可以知曉護士告知的事項，對護理服務滿意。四、擠壓綜合征工作目的。緩解急性期癥狀，保證生命安全，增長患者舒適度。工作規(guī)范要點?！静∏橛^測】嚴密觀測生命體征，心率、血壓等的變化。加強神經(jīng)系統(tǒng)的觀測：如神志及瞳孔的變化。尿量，觀測尿液的色、質(zhì)、量。損傷肌肉滲出變性肌紅蛋白與氧合肌紅蛋白均自腎臟排出，發(fā)生腎微循環(huán)障礙導致腎功能衰竭時，可表現(xiàn)為急性功能性少尿。注意腫脹肢體的觀測，檢查足背或橈動脈搏動情況?！緦？谱o理】患肢外固定處與身體受壓處皮膚有無紅腫、水疤、破潰，有無膠布過敏反映，骨牽引針孔有無紅腫、膿液滲出，外固定裝置是否有效，夾板松緊度是否適宜，石膏有無斷裂、石膏筒內(nèi)肢體是否松動或擠壓、牽引重量是否適宜、牽引滑輪是否靈活、牽引錘是否落地等。肢端血液循環(huán)：密切觀測患者患肢末梢血液循環(huán)情況。檢查局部包扎有無過緊、牽引重量是否過大。若局部出現(xiàn)青紫、腫脹、發(fā)冷、麻木、疼痛、運動障礙以及脈搏細弱時，應具體檢查、分析因素并及時告知醫(yī)師。注意評估“5P”征：疼痛（pain）、蒼白（pallor）、感覺異常（paresthesia）、麻痹（paralysis）及脈搏消失（pulseless）。疼痛護理見疼痛護理。體位擺放與肢體固定。適當抬高患肢，如無禁忌應初期恢復肌肉關(guān)節(jié)的功能鍛煉，促進損傷局部血液循環(huán)，以利靜脈血液及淋巴液回流，防止、減輕或及早消除肢體腫脹。手術(shù)后患者人除觀測體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征外，還要注意傷口有無滲血、出血及感染征象。密切觀測功能鍛煉后的反映：鍛煉時是否伴有疼痛及疼痛的性質(zhì)，是否伴有腫脹、麻木等不適。按規(guī)定使用特殊藥物：如20%甘露醇的使用，快速、準時、按量滴注，滴注前觀測靜脈注射部位有無外滲紅腫及疼痛主訴，使用后半小時觀測尿量。如需血液透析時見血液透析護理。必要時遵醫(yī)囑控制輸液速度和記錄每h尿量和24h出入液量。結(jié)果標準?；颊甙踩?。護士積極配合醫(yī)生進行有效的治療，急性期癥狀得到控制。及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，積極搶救。患者疼痛得到有效控制。護理操作規(guī)范、準確。患者/家屬可以知曉護士告知的事項，對護理服務滿意?！静∏橛^測】嚴密觀測生命體征的變化體溫：應定期測量體溫，患者如出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，繼而高熱，熱型不定，弛張熱或稽留熱，但是體弱、重癥營養(yǎng)不良和小嬰兒可無發(fā)熱，甚至體溫低于正常，應考慮患者是否出現(xiàn)感染中毒，同時應告知醫(yī)師，及時解決。體溫＞390C,應做到Q4h測量一次，并記錄。呼吸：觀測呼吸頻率，若呼吸頻率明顯增快或減慢，提醒有呼吸功能障礙也許。還可以觀測呼吸節(jié)律、幅度及雙側(cè)胸廓是否對稱來判斷病情變化。脈搏：觀測脈搏頻率、節(jié)律，若脈搏細弱為病情惡化的表現(xiàn)。血壓：定期測量，動態(tài)比較，嚴重者連續(xù)缺氧和二氧化碳潴留可損害心血管功能而使血壓下降，血壓進行性下降，應及時予以解決。神志的觀測：輕者神志無改變，重者患者可出現(xiàn)精神萎靡、頭痛、嗜睡、多汗等癥狀。觀測有無胃腸脹氣、應激性潰瘍、消化道出血等癥狀,嚴重者可出現(xiàn)中毒性腸麻痹或脫水、酸中毒，發(fā)現(xiàn)異常，告知醫(yī)師，及時解決,準確記錄。皮膚：注意觀測皮膚顏色、溫度、濕度、彈性等情況，是否出現(xiàn)皮疹、出血點及淤斑。關(guān)節(jié)：觀測關(guān)節(jié)有無腫痛、活動障礙或關(guān)節(jié)腔積液等情況。【?？谱o理】保持呼吸道的通暢，清醒者指導進行有效咳嗽，鼓勵患者自行咳痰，必要時遵醫(yī)囑霧化治療。昏迷者應定期翻身、拍背，根據(jù)病情及時吸凈痰液。加強機械通氣的相關(guān)護理。防止隔離措施：設(shè)立隔離病室時，應在門上放置隔離標記，床邊放置快速洗手液。儀器、設(shè)備應專人專用。聽診器、體溫表或血壓計等一般醫(yī)療器械應專人專用。公用的器械、物品（如輪椅、擔架）等在每次使用后必須進行消毒解決。污物的解決：患者用過的所有敷料、一次性醫(yī)療器械等醫(yī)療廢物須放入專用黃色醫(yī)療廢物袋內(nèi)，扎緊袋口。銳利器具用后及時放入專用利器盒內(nèi),由專業(yè)的環(huán)衛(wèi)公司統(tǒng)一收集，進行無害化解決。個人防護：接觸患者時必須戴手套，如與患者或其環(huán)境（涉及家具、床欄桿等）有大面積接觸，或從事也許污染工作服的操作時，護士須加穿隔離衣。若進行也許產(chǎn)氣憤溶膠的操作(如吸痰或霧化治療等)時，應戴口罩和護目鏡。加強洗手：實行護理時，須嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。在接觸患者前后；操作前后。摘掉手套后；從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實行操作時；應當用皂液和流動水洗手?；颊咿D(zhuǎn)科或外出檢查前，應向接受方說明針對該患者實行的隔離措施，并由工作人員陪同。遵醫(yī)囑進行細菌耐藥性的監(jiān)測?；颊呓獬綦x、轉(zhuǎn)床或出院后，應對環(huán)境、設(shè)備儀器等物體表面做終末消毒。加強抗感染藥物應用的管理，嚴格遵醫(yī)囑使用抗生素，以防發(fā)生菌群失調(diào)。常見耐藥菌感染患者的隔離措施：MRSAVRSA其他MDR或PDR菌株患者安頓單間或同種病原同室隔離、床旁隔離單間隔離床旁隔離人員限制減少不必要的人員出入病室醫(yī)護人員相對固定，專人診療護理減少不必要人員接觸患者手部衛(wèi)生接觸污物戴手套，脫手套后洗手出入病室戴手套，脫手套后洗手和/或手消毒接觸患者后洗手眼、口、鼻防護接觸患者戴口罩進入病室戴口罩，近距離操作戴防護鏡（吸痰、插管等）接觸患者戴口罩隔離衣也許污染工作服時穿隔離衣必須穿一次性隔離衣也許污染工作服時穿隔離衣儀器設(shè)備用后嚴格清潔、消毒/滅菌儀器設(shè)備專用，用后嚴格清潔與滅菌用后嚴格清潔、消毒/滅菌物體表面用消毒液浸濕抹布擦拭用消毒液浸濕抹布擦拭，抹布專用用消毒液浸濕抹布擦拭終末消毒床單位清潔消毒終末消毒床單位清潔消毒標本運送密閉容器防滲漏密閉容器運送，外包裝污染時加套袋密閉容器生活物品無特殊解決清潔、消毒后，方可帶出污染環(huán)境無特殊解決醫(yī)療廢物防滲漏密閉容器運送雙層污物袋，防滲漏密閉容器運送，利器放入利器盒防滲漏密閉容器運送解除隔離臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈MRSA耐甲氧西林/苯唑西林的金黃色葡萄球菌VRSA耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌MDR多重耐藥PDR泛耐藥【一般護理】限制患者出病房，同時還要限制陪客，減少人員出入。探視者應更衣、換鞋、戴口罩。鼻飼護理：在鼻飼前30min進行有效的吸引,清除口咽部及氣管內(nèi)分泌物。鼻飼時予患者抬高床頭，兩次鼻飼間隔時間﹥2h，以減少誤吸發(fā)生。假如患者出現(xiàn)明顯嗆咳、呼吸急促，應立即停止鼻飼，并進行吸引，進食后如有惡心，應頭偏向一側(cè)。加強營養(yǎng)攝入：給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食以保障營養(yǎng)。藥物副作用的觀測：例如激素的副作用（感染中毒癥狀嚴重者可在足量應用有效抗生素的同時給予腎上腺皮質(zhì)激素短程治療）。【健康教育】與患者及家屬進行耐心的解釋說明，并告知洗手等消毒隔離措施的重要性，提供洗手設(shè)施或手消毒劑。準時按量服藥，嚴禁濫用抗生素。定期開窗通風，注意保暖，防止感冒。情緒穩(wěn)定，保持心情的開朗。堅持體育鍛煉，增強自身免疫力。定期隨訪，自覺癥狀加重應及時來院就診。五、多重耐藥菌感染工作目的。患者生命體征平穩(wěn)，控制院內(nèi)感染。工作規(guī)范要點。【病情觀測】嚴密觀測生命體征的變化體溫：應定期測量體溫，患者如出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，繼而高熱，熱型不定，弛張熱或稽留熱，但是體弱、重癥營養(yǎng)不良和小嬰兒可無發(fā)熱，甚至體溫低于正常，應考慮患者是否出現(xiàn)感染中毒，同時應告知醫(yī)師，及時解決。體溫＞390C,應做到Q4h測量一次，并記錄。呼吸：觀測呼吸頻率，若呼吸頻率明顯增快或減慢，提醒有呼吸功能障礙也許。還可以觀測呼吸節(jié)律、幅度及雙側(cè)胸廓是否對稱來判斷病情變化。脈搏：觀測脈搏頻率、節(jié)律，若脈搏細弱為病情惡化的表現(xiàn)。血壓：定期測量，動態(tài)比較，嚴重者連續(xù)缺氧和二氧化碳潴留可損害心血管功能而使血壓下降，血壓進行性下降，應及時予以解決。神志的觀測：輕者神志無改變，重者患者可出現(xiàn)精神萎靡、頭痛、嗜睡、多汗等癥狀。觀測有無胃腸脹氣、應激性潰瘍、消化道出血等癥狀,嚴重者可出現(xiàn)中毒性腸麻痹或脫水、酸中毒，發(fā)現(xiàn)異常，告知醫(yī)師，及時解決,準確記錄。皮膚：注意觀測皮膚顏色、溫度、濕度、彈性等情況，是否出現(xiàn)皮疹、出血點及淤斑。關(guān)節(jié)：觀測關(guān)節(jié)有無腫痛、活動障礙或關(guān)節(jié)腔積液等情況?！緦？谱o理】保持呼吸道的通暢，清醒者指導進行有效咳嗽，鼓勵患者自行咳痰，必要時遵醫(yī)囑霧化治療?；杳哉邞ㄆ诜?、拍背，根據(jù)病情及時吸凈痰液。加強機械通氣的相關(guān)護理。防止隔離措施：設(shè)立隔離病室時，應在門上放置隔離標記，床邊放置快速洗手液。儀器、設(shè)備應專人專用。聽診器、體溫表或血壓計等一般醫(yī)療器械應專人專用。公用的器械、物品（如輪椅、擔架）等在每次使用后必須進行消毒解決。污物的解決：患者用過的所有敷料、一次性醫(yī)療器械等醫(yī)療廢物須放入專用黃色醫(yī)療廢物袋內(nèi)，扎緊袋口。銳利器具用后及時放入專用利器盒內(nèi),由專業(yè)的環(huán)衛(wèi)公司統(tǒng)一收集，進行無害化解決。個人防護：接觸患者時必須戴手套，如與患者或其環(huán)境（涉及家具、床欄桿等）有大面積接觸，或從事也許污染工作服的操作時，護士須加穿隔離衣。若進行也許產(chǎn)氣憤溶膠的操作(如吸痰或霧化治療等)時，應戴口罩和護目鏡。加強洗手：實行護理時，須嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。在接觸患者前后；操作前后。摘掉手套后；從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實行操作時；應當用皂液和流動水洗手?；颊咿D(zhuǎn)科或外出檢查前，應向接受方說明針對該患者實行的隔離措施，并由工作人員陪同。遵醫(yī)囑進行細菌耐藥性的監(jiān)測。患者解除隔離、轉(zhuǎn)床或出院后，應對環(huán)境、設(shè)備儀器等物體表面做終末消毒。加強抗感染藥物應用的管理，嚴格遵醫(yī)囑使用抗生素，以防發(fā)生菌群失調(diào)。常見耐藥菌感染患者的隔離措施：MRSAVRSA其他MDR或PDR菌株患者安頓單間或同種病原同室隔離、床旁隔離單間隔離床旁隔離人員限制減少不必要的人員出入病室醫(yī)護人員相對固定，專人診療護理減少不必要人員接觸患者手部衛(wèi)生接觸污物戴手套，脫手套后洗手出入病室戴手套，脫手套后洗手和/或手消毒接觸患者后洗手眼、口、鼻防護接觸患者戴口罩進入病室戴口罩，近距離操作戴防護鏡（吸痰、插管等）接觸患者戴口罩隔離衣也許污染工作服時穿隔離衣必須穿一次性隔離衣也許污染工作服時穿隔離衣儀器設(shè)備用后嚴格清潔、消毒/滅菌儀器設(shè)備專用，用后嚴格清潔與滅菌用后嚴格清潔、消毒/滅菌物體表面用消毒液浸濕抹布擦拭用消毒液浸濕抹布擦拭，抹布專用用消毒液浸濕抹布擦拭終末消毒床單位清潔消毒終末消毒床單位清潔消毒標本運送密閉容器防滲漏密閉容器運送，外包裝污染時加套袋密閉容器生活物品無特殊解決清潔、消毒后，方可帶出污染環(huán)境無特殊解決醫(yī)療廢物防滲漏密閉容器運送雙層污物袋，防滲漏密閉容器運送，利器放入利器盒防滲漏密閉容器運送解除隔離臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈MRSA耐甲氧西林/苯唑西林的金黃色葡萄球菌VRSA耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌MDR多重耐藥PDR泛耐藥【一般護理】限制患者出病房，同時還要限制陪客，減少人員出入。探視者應更衣、換鞋、戴口罩。鼻飼護理：在鼻飼前30min進行有效的吸引,清除口咽部及氣管內(nèi)分泌物。鼻飼時予患者抬高床頭，兩次鼻飼間隔時間﹥2h，以減少誤吸發(fā)生。假如患者出現(xiàn)明顯嗆咳、呼吸急促，應立即停止鼻飼，并進行吸引，進食后如有惡心，應頭偏向一側(cè)。加強營養(yǎng)攝入：給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食以保障營養(yǎng)。藥物副作用的觀測：例如激素的副作用（感染中毒癥狀嚴重者可在足量應用有效抗生素的同時給予腎上腺皮質(zhì)激素短程治療）。【健康教育】與患者及家屬進行耐心的解釋說明，并告知洗手等消毒隔離措施的重要性，提供洗手設(shè)施或手消毒劑。準時按量服藥，嚴禁濫用抗生素。定期開窗通風，注意保暖，防止感冒。情緒穩(wěn)定，保持心情的開朗。堅持體育鍛煉，增強自身免疫力。定期隨訪，自覺癥狀加重應及時來院就診。結(jié)果標準?；颊呱w征平穩(wěn)。及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化。消毒隔離措施到位。護理操作規(guī)范、準確?；颊?家屬可以知曉護士告知的事項，對護理服務滿意。六、機械通氣工作目的?；颊哂行Ш粑?，生命體征平穩(wěn)。工作規(guī)范要點?！疽话阕o理】準備簡易呼吸裝置，如遇突發(fā)停電或者呼吸機不能正常送氣，又不能及時排除故障，立刻松開管道，使用簡易呼吸裝置協(xié)助通氣。密切觀測生命體征、SpO2、呼吸形式、胸廓和呼吸肌的活動度等，關(guān)注胸廓的起伏活動和活動是否對稱。保持氣道濕化，呼吸機加濕器溫度符合機體的生理需求，及時添加蒸餾水，傾倒螺旋管積水槽內(nèi)積水。呼吸機管道連接對的、緊密，保證管道通暢。翻身時注意避免管道扭曲和脫落。觀測運轉(zhuǎn)節(jié)奏變化,保持呼吸機報警裝置正常工作,及時解決高低壓報警。及時分析并解決報警,高壓報警常為氣道內(nèi)痰液阻塞,管道扭曲折疊,人機對抗,體位不妥;低壓報警常為管道脫落、漏氣、氣囊漏氣或充氣不夠。機器故障報警常為氧氣壓力局限性、濕化溫度探頭未接觸好。給予足夠腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)支持時注意避免營養(yǎng)液反流，防止誤吸。對神志清醒患者給予心理支持，解釋使用呼吸機的重要性，提高患者耐受性。搬運患者或翻身時防止管道脫落，扭曲。更換呼吸機管道每周1～2次，發(fā)現(xiàn)管道污染嚴重，及時更換。做好基礎(chǔ)護理，準時給予口腔護理或口腔沖洗。氣管插管、氣管切開見相應護理。密切觀測有無機械通氣并發(fā)癥，如過度通氣，通氣局限性或者血液循環(huán)障礙等?！緹o創(chuàng)機械通氣護理】見機械通氣一般護理。咽干、咽痛護理：加強濕化，及時向加溫濕化器內(nèi)添加蒸餾水，在患者病情允許時多飲水,防止呼吸道干燥。濕化器水溫控制在31℃～33防止胃腸脹氣，指導患者在機器送氣時避免張口,做閉嘴鼻吸氣的腹式呼吸,做到人機配合,防止過多的氣體進入消化道引起胃部不適和腹脹。保持氣道通暢，鼓勵患者積極咳痰,必要時采用適當排痰措施。選擇合適面罩,調(diào)節(jié)固定帶的松緊度,經(jīng)常觀測面罩使用情況，防止鼻面部腫脹，可在鼻梁、額部放少許薄棉墊或敷料,必要時局部涂軟膏以減少摩擦，定期放松面罩。【有創(chuàng)機械通氣護理】見機械通氣一般護理。病情觀測：觀測痰量、性質(zhì)及氣味的變化，如痰量多呈膿性痰,提醒感染加重,膿臭痰提醒厭氧菌感染等。保持呼吸道通暢，清除呼吸道痰液,保證有效通氣量。定期吸痰（Q2h）或遵醫(yī)囑,以免痰液結(jié)痂而堵塞管道。對躁動患者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物或予以適當約束，防止意外拔管。撤機護理：停用呼吸機機時護士守護在床旁，監(jiān)測呼吸情況，給予氧氣吸入。觀測患者呼吸、胸廓起伏、安靜限度、末梢循環(huán)、肢體溫度及出汗情況。若患者出現(xiàn)呼吸頻率明顯增快或減少,心率較前明顯增長,血壓波動不穩(wěn),出冷汗煩燥不安等,立即給予機械通氣，避免呼吸肌群過度疲勞導致呼吸衰竭。給予清醒患者呼吸功能鍛煉指導，告知患者對的呼吸方法，提起胸廓進行深而慢的呼吸，提高撤機成功率。做好撤機患者心理護理，特別是長時間機械通氣患者對呼吸機產(chǎn)生依賴，一旦停機，心理上難以忍受,認為脫機后會引起呼吸困難,情緒容易波動。護士需耐心細致的解釋撤機的目的和也許發(fā)生的情況，取得患者理解，幫助其渡過危險期。結(jié)果標準?；颊吆粑椒€(wěn)。無人機對抗。呼吸道通暢。護理操作規(guī)范、準確。患者/家屬可以知曉護士告知的事項，對護理服務滿意。七、氣管插管工作目的。患者呼吸道通暢，改善呼吸功能。工作規(guī)范要點。【術(shù)前護理】對呼吸困難或呼吸停止者，插管前先行人工呼吸、吸氧，以免因插管而延長患者缺氧時。協(xié)助患者取平臥位，頭向后仰。準備插管所需的各種器械、物品及藥物?！拘g(shù)中護理】1. 放下床頭板，遵囑調(diào)節(jié)氧流量至8~10L/min。2. 遵醫(yī)囑適當給予鎮(zhèn)靜藥物或肌松藥物。3. 必要時予以簡易呼吸氣囊輔助呼吸。4. 傳遞插管、石蠟油棉球、導引絲、喉鏡，插管導引鉗（鼻插管用）。5. 密切觀測患者的生命體征、血氧飽和度及皮膚黏膜的變化。6. 插管成功后，應及時吸凈插管內(nèi)的痰液，防止因聲門關(guān)閉不全所導致的上呼吸道痰液流入氣管中。7. 確認插管成功后，予以氣囊內(nèi)充氣固定?！拘g(shù)后護理】固定導管，選擇適當牙墊，以利于固定和吸痰。根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測血氧飽和度、心率、血壓及血氣指標。保持人工氣道通暢、濕化，及時吸除氣道分泌物。遵醫(yī)囑給予濕化、給藥、霧化吸入。監(jiān)測氣囊壓力，氣囊注氣量一般為5ml，壓力保持在25cmH2O～30cmH2O之間，遵醫(yī)囑用測壓表測氣囊內(nèi)壓力；無條件測壓時遵醫(yī)囑氣囊放氣（Q4h～6h一次，每次20min），以免氣管內(nèi)壁長期受壓，導致局部黏膜變性壞死。定期口腔護理，并更換固定的膠布，如有松脫跡象需及時更換。使用呼吸機者，按機械通氣護理。一旦發(fā)生非計劃拔管，立即告知醫(yī)師，遵醫(yī)囑解決。拔管后密切觀測病情變化，有無缺氧，呼吸困難，紫紺。保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。觀測插管的插入深度并做好記錄，如插管過深過淺及時與醫(yī)師聯(lián)系?！窘】到逃扛鼡Q體位時，避免氣管導管過度牽拉、扭曲。插管期間，通過手勢、紙筆等非語言方式與患者交流。拔管前指導患者進行有效咳嗽訓練。結(jié)果標準?；颊甙踩?。插管成功。呼吸道通暢。護理操作規(guī)范、準確。患者/家屬可以知曉護士告知的事項，對護理服務滿意。八、氣管切開工作目的。患者呼吸道通暢，有效呼吸。工作規(guī)范要點?！拘g(shù)前護理】評估患者呼吸困難限度，對意識清醒的患者做好心理安慰。體位：取平臥位，用軟枕墊高肩部