特發(fā)性間質性肺炎-徐作軍-

特發(fā)性間質性肺炎-徐作軍1、MajorIdiopathicInterstitialPneumoniasChronicFibrosingIIPsIdiopathicpulmonaryfibrosis（UIP）Idiopathicnonspecificinterstitialpneumonia（NSIP）Smoking-relatedIIPsRespiratorybronchiolitisinterstitiallungdisease（RBILD）Desquamativeinterstitialpneumonia（DIP）AcuteorSubacuteIIPsAcuteinterstitialpneumonia（AIP）Cryptogenicorganizingpneumonia（COP）

2、RareIdiopathicInterstitialPneumoniasIdiopathiclymphoidinterstitialpneumonia（iLIP）Idiopathicpleuroparenchymalfibroelastosis（iPPFE）3.Unclassifiableidiopathicinterstitialpneumonias特發(fā)性間質性肺炎分類(2013)

Rarehistologicpatterns:AFOP、BCIP特發(fā)性間質性肺炎（IIP）急性/亞急性IP

COP

AIP吸煙相關性IP

DIP

RBILD特發(fā)性間質性肺炎的分類(2013年)主要的IIP少見的IIP不能分類的IIP慢性致纖維化性IP

IPF

NSIP特發(fā)性淋巴細胞間質性肺炎（iLIP）特發(fā)性胸膜肺彈力纖維增生癥（iPPFE）由于證據不夠下列二個病理類型未被列入疾病分類:急性纖維素性機化性肺炎氣道中心性間質性肺炎家族性2-20%,

非家族性80%特發(fā)性肺纖維化（IPF）定義2011年ATS/ERS/JRS/ALATIPF指南定義:慢性、進行性致纖維化的間質性肺炎，局限于肺部原因不明、主要出現(xiàn)在老年患者表現(xiàn)為勞力性呼吸困難，進行性加重，肺功能惡化，預后差組織病理學和/或影像學HRCT表現(xiàn)為普通型間質性肺炎(UIP)AmJRespirCriCareMed.,2011,187,788-82405010015020025030045-5455-6465-7475+MaleFemale02040608010012045-5455-6465-7475+MaleFemalePrevalenceIncidencePer100,000Per100,000

Incidence:>30,000patients/yearPrevalence:>80,000currentpatientsAgeofonset:most40–70yearsTwo-thirds>60yearsoldatpresentationMales>femalesATS/ERS.AmJRespirCritCareMed.2000;161:646-664.RaghuG,etal.AmJRespirCritCareMed.2006;174:810-816.美國流行病學資料IPF自然病程2013年9月發(fā)布的ATS/ERSIIP新分類共識指出:IPF的自然病程多樣性，可以長期穩(wěn)定，可以快速進行性進展，可以在病程中出現(xiàn)急性加重Raghu,G.etal.AJRCCM.2011,183.788-824.stableIPF的發(fā)病機制吸煙,環(huán)境暴露-粉塵,微生物因素,胃-食管返流微吸入……WynnTA.J.Exp.Med.Vol.2008,No.7,1339-1350.8大家應該也有點累了,稍作休息大家有疑問的,可以詢問和交流IPF/UIPAmJRespirCriCareMed.,2011,187,788-824IPF臨床表現(xiàn)Subjectedtoexternalreview成人不能解釋的勞累型呼吸困難咳嗽雙肺底吸氣爆裂音（Velcro）杵狀指IPF診斷標準排除其它已知原因導致的ILD(如:環(huán)境和職業(yè)導致的肺病，CTD-ILD，和藥物性肺病等)。在沒有外科肺活檢資料條件下，胸部HRCT呈現(xiàn)典型的UIP表現(xiàn)。有外科肺活檢資料條件下，胸部HRCT和病理均符合UIP表現(xiàn)。SubjectedtoexternalreviewDiagnosticalgorithmforIPFSubjectedtoexternalreviewPossibleUIPInconsistentwithUIPUIP/Probable/PossibleUIPNon-classifiablefibrosisHRCTcriteriaforUIPpatternDiagnosticalgorithmforIPFSubjectedtoexternalreviewPossibleUIPInconsistentwithUIPUIP/Probable/PossibleUIPNon-classifiablefibrosisUIP的病理學標準明顯纖維化/結構破壞,伴或不伴有胸膜下/間隔周圍蜂窩樣改變肺實質呈現(xiàn)斑片狀纖維化出現(xiàn)成纖維母細胞灶缺乏不支持UIP診斷的特征HistopathologicalcriteriaCombinationofHRCTandsurgicallungbiopsyforthediagnosisofIPFSubjectedtoexternalreviewCombinationofHRCTandsurgicallungbiopsyforthediagnosisofIPFSubjectedtoexternalreview??Multidisciplinarydiscussion:samplingerroronSLB? adequateHRCT?CombinationofHRCTandsurgicallungbiopsyforthediagnosisofIPFSubjectedtoexternalreview??Multidisciplinarydiscussion:samplingerroronSLB? adequateHRCT?關于IPF診斷的一些建議IPF診斷的正確性隨著C-P-R專家進行MDD而逐漸增加。年輕的患者，尤其是女性，CTD相關的臨床和血清學陽性表現(xiàn)會隨著病情發(fā)展逐漸顯現(xiàn)，而在起病初可能陰性，因此對50歲以下患者應高度懷疑結締組織病。IPF患者大多數不需要進行TBLB和BAL檢查，少數不典型的患者行TBLB和BAL檢查的目的主要是排除其他疾病，對UIP的診斷幫助不大。即便患者缺乏相關臨床表現(xiàn)，也應常規(guī)進行結締組織病血清學檢查，并且應該在隨訪過程中經常復查，一旦發(fā)現(xiàn)異常則應更改診斷。關于多學科專家討論（multidisciplinaryDiscussion，MDD）:許多機構不可能做到正規(guī)的MDD，但至少應進行口頭交流。IPF急性加重的診斷標準:1個月內出現(xiàn)不能解釋的呼吸困難加重；存在低氧血癥的客觀證據；影像學表現(xiàn)為新近出現(xiàn)的肺部浸潤影；除外其他診斷（如感染、肺栓塞、氣胸或心衰）。Time已完成的RCT臨床研究King‘09Raghu‘04Demedts‘05Azuma‘05Ziesche‘99Douglas‘98Raghu‘91Johnson‘89King‘08Noble‘10Noble‘10Taniguchi‘10Daniels‘10Raghu‘08Kubo‘05Richeldi‘14Raghu‘14King‘14已完成的IPF臨床試驗2011年IPF指南

基于循證醫(yī)學的治療推薦

強弱推薦長期氧療（靜息狀態(tài)下有低氧血癥的患者）

糖皮質激素治療急性加重的患者肺移植（合適的患者）處理無癥狀胃食管返流肺康復訓練不推薦單用糖皮質激素糖皮質激素＋N-乙酰半胱氨酸＋硫唑嘌呤秋水仙堿單用N-乙酰半胱氨酸環(huán)孢素A抗凝藥物糖皮質激素聯(lián)合免疫抑制劑吡非尼酮γ-干擾素波生坦肺動脈高壓（IPF引起）依那西普機械通氣（IPF引起呼吸衰竭）（2010年5月30日前文獻證據）AmJRespirCritCareMed2011.183:788–8242011年IPF指南

基于循證醫(yī)學的治療推薦

強弱推薦長期氧療（靜息狀態(tài)下有低氧血癥的患者）

糖皮質激素治療急性加重的患者肺移植（合適的患者）處理無癥狀胃食管返流肺康復訓練不推薦單用糖皮質激素糖皮質激素＋N-乙酰半胱氨酸＋硫唑嘌呤秋水仙堿單用N-乙酰半胱氨酸環(huán)孢素A抗凝藥物糖皮質激素聯(lián)合免疫抑制劑吡非尼酮γ-干擾素波生坦肺動脈高壓（IPF引起）依那西普機械通氣（IPF引起呼吸衰竭）（2010年5月30日前文獻證據）AmJRespirCritCareMed2011.183:788–824非特異性間質性肺炎（NSIP）NSIP由Katzenstein等1994年首次報道,當時他發(fā)現(xiàn)有一組病人在臨床上與特發(fā)性間質性肺炎（IIP）相似,而在病理組織學上不同于尋常性間質性肺炎（UIP）,也不像其他類型的IIP,如DIP、LIP、AIP等的病理表現(xiàn),因此提出將這組病人稱之為非特異性間質性肺炎（NSIP）。病理根據細胞成分和纖維化成分可分為3個亞組:Ⅰ組以間質性炎癥（細胞型）為主，Ⅱ組兼有炎癥和纖維化，Ⅲ組以纖維化為主。影像學雙肺磨玻璃樣影,呈片狀分布,多見于胸膜下區(qū)域,常伴小片實變影可見不規(guī)則線狀影及牽引性支氣管擴張即使蜂窩樣變,其所占總體病變的比例也很小伴蜂窩樣變的患者在組織學上以第三組（纖維化型）病人為主臨床表現(xiàn)NSIP的臨床表現(xiàn)差異加大,平均發(fā)病年齡比IPF患者年輕10歲以上,與IPF不同可發(fā)生于兒童。無性別差異,與吸煙無關。發(fā)病通常呈漸進性,少數患者為亞急性表現(xiàn)。有報道確診前癥狀持續(xù)的中位時間約12個月左右,也可短至6個月或長至3年。呼吸困難、咳嗽和乏力是常見的癥狀,幾乎半數患者有體重減輕的表現(xiàn)。僅少數患者出現(xiàn)全身癥狀如發(fā)熱,10%～35%的患者有杵狀指。爆裂音起初以雙下肺為著,但可能逐漸擴展。某些患者可聞及吸氣性哮鳴音。輔助檢查肺功能超過90%的患者表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙,少數有輕度的氣流受限,所有患者均有肺彌散功能的降低。支氣管肺泡灌洗支氣管肺泡灌洗液的特點與尋常型間質性肺炎不同,大約50%的病例淋巴細胞比例增高,支氣管肺泡灌洗液T淋巴細胞亞群分析,CD4／CD8有明顯倒置,有些患者中性粒細胞和/或嗜酸性粒細胞數目也有增加。診斷、治療及預后診斷:需要依靠病理。治療:糖皮質激素為首選，可以聯(lián)合免疫抑制劑。預后:相對較好，平均死亡率為16％，優(yōu)于UIP，5年存活率90％，10年存活率為35％，某些患者幾乎能完全緩解，但可能復發(fā)，少數患者病情進展甚至死亡。隱源性機化性肺炎

隱源性機化性肺炎是一組原因不明的少見疾病。其相應的臨床－放射－病理學定義是指沒有明確的致病原（如感染）或其他臨床伴隨疾?。ㄈ缃Y締組織疾?。┣闆r下出現(xiàn)的機化性肺炎

病理肺泡間隔增寬,炎癥細胞浸潤。肺泡腔內肉芽組織增生,可見纖維母細胞和肌纖維母細胞和松散的結締組織。細支氣管內也可見肉芽組織。臨床表現(xiàn)COP發(fā)病率男女基本相等,年齡在50-60歲之間。亞急性起病,表現(xiàn)為發(fā)熱、刺激性咳嗽乏力,食欲減低和體重下降。咯血、咯痰,胸痛,關節(jié)痛,夜間盜汗不常見。氣短的癥狀較輕。上述臨床癥狀在數周內進展。體檢時可發(fā)現(xiàn)散在的濕性羅音。實驗室檢查外周血白細胞總數正常,中性粒細胞可輕度增高BALF細胞分類中淋巴細胞（41-59%）和中性粒細胞（5-12%）增高,嗜酸性細胞也可增高,CD4與CD8比值明顯降低血沉和C－反應蛋白明顯增高肺功能有輕至中度限制性通氣功能障礙,CO彌散率降低影像學表現(xiàn)多發(fā)性片狀肺泡滲出,實變（支氣管充氣征）磨玻璃樣變分布在周邊部及雙肺游走性診斷

臨床表現(xiàn)胸部影像學病理學臨床擬診確診鑒別診斷需排除各種繼發(fā)性機化性肺炎:（1）包括細菌、真菌、病毒感染后引起的機化性肺炎（2）除外藥物因素引起的機化性肺炎，常見藥物有安碘酮，博來霉素，金制劑等（3）在血管炎如Wegener肉芽腫等結締組織??；間質性肺炎，如NSIP中也可見到機化性肺炎樣改變；某些腫瘤周邊部位，如淋巴瘤。治療及預后糖皮質激素是目前治療COP的主要藥物,起始劑量0.75-1.0mg/kg/day,2-4周后減量?？偗煶淘?-12月。激素減量或停藥過快會復發(fā)。急性間質性肺炎(一)1944年，Hamman-Rich發(fā)表了一組不明病因的急性進展的肺纖維化病例，并命名為“特發(fā)性肺纖維化(IdiopathicPulmonaryFibrosis-IPF)”1975年Liebow對IPF行進一步分類:UsualInterstitialPneumonia(UIP)DesquamativeInterstitialPneumonia(DIP)BronchiolitisObliteranswithInterstitialPneumonia(BOOP)LymphoidInterstitialPneumonia(LIP)GiantCellInterstitialPneumonia(GIP)

急性間質性肺炎（二）1986年,Katzenstein和Myers提出了“急性間質性肺炎(AIP)”這一獨立的名詞。Olson等人進一步證實了其正確性,并認為AIP=Hamman-RichSyndrome2000年,ATS/ERS明確認定,AIP與IPF是完全不同的疾病。

病因不清、起病突然、病理為彌散性的肺泡損害(DAD)臨床表現(xiàn)起病突然,進展迅速,快速發(fā)展為呼吸功能衰竭,存活時間短,大部分在1—2月內死亡,死亡率為78%。發(fā)病年齡7—83歲,平均49歲。大多數患者既往體??；絕大多數在起病初期有類似上呼吸道感染的癥狀。實驗室檢查不具有特異性。AIP病理廣泛分布的、表現(xiàn)均一的肺損傷肺泡通常變形甚至塌陷間質廣泛增厚:水腫、炎性細胞浸潤、纖維母細胞增殖、膠原纖維沉積炎性細胞以單個核細胞為主類似于UIP中的纖維母細胞灶的膠原束由間質突入肺泡腔肺泡內，Ⅱ型肺泡上皮細胞增生、可見殘存的透明膜晚期為蜂窩肺推薦的AIP的診斷標準60天內有急性下呼吸道疾病影像學為彌散的雙肺浸潤肺活檢顯示為機化性或增殖性的彌散性肺泡損害缺乏病因，諸如:感染、SIRS、中毒、結締組織病、既往的肺間質病既往胸片正常AIP治療原則:早期、大量、長期使用激素和免疫抑制劑

沖擊治療:甲基強的松龍500—1000mg/d×3—5d;可以聯(lián)合CTX800-1000mg/日，靜脈點滴呼吸性細支氣管:一種來自于重度吸煙者的肺組織的組織病理學診斷。在臨床上，RB病人多是無癥狀的。1974年，Niewoehner等首先描述了上述病理表現(xiàn):色素沉著的肺泡巨噬細胞（AM）沉積于呼吸性細支氣管和鄰近肺泡，伴特異性的細支氣管旁炎癥和纖維化。呼吸性細支氣管炎伴間質性肺病1987年,Myers等發(fā)現(xiàn)了6位具有雙肺爆裂音、限制性通氣功能障礙和影像為肺間質改變的重度吸煙的病人。終末細支氣管內及旁存在大量的成簇的AM,病變周圍的肺泡壁增厚伴輕度炎性細胞浸潤。RBILD是一種在組織病理學上與吸煙相關的RB無差異,而在臨床上表現(xiàn)為具有限制性通氣功能障礙的與吸煙相關的間質性肺病。呼吸性細支氣管炎伴間質性肺病RB和RBILD的病理主要表現(xiàn)是呼吸性細支氣管內大量的AM聚集；慢性炎性細胞對細支氣管和肺泡壁的浸潤。AM具有特異性的毛玻璃樣的嗜酸性胞質—光鏡下呈棕色和細小的顆粒樣色素沉積—被認為是吸煙的后果。細支氣管周圍的肺泡壁因纖維母細胞和膠原的沉積而增厚。受累區(qū)域遠端的肺實質可以由過度通氣甚至肺氣腫的表現(xiàn)。細支氣管外周至肺泡壁的纖維化損傷以及炎性細胞浸潤的程度,RBILD要普遍重于RB。臨床表現(xiàn)癥狀:在RBILD中，主要表現(xiàn)為隱匿起病的運動后氣短，干咳；此外還可有胸痛、體重下降、乏力等。體征:多可見雙側吸氣末的爆裂音，但杵狀指罕見。肺功能:RBILD的肺功能總體上是混合性通氣功能障礙，但以限制性為主、伴彌散功能障礙。BALF:發(fā)現(xiàn)具有棕色色素沉著的AM?？梢娚倭康闹行粤＜毎?，但嗜酸和淋巴細胞不會出現(xiàn)。RBILD的影像學20%的病人X線表現(xiàn)為正常；50%可有彌散對稱的網狀結節(jié)伴磨玻璃樣變。HRCT最常見的表現(xiàn)為不同程度的斑片狀陰影、磨玻璃樣改變和小葉中央型結節(jié)。治療對RBILD首先應戒煙。由于病例數目太少,糖皮質激素的療效無法肯定。對肺功能進行性加重的患者可考慮予強的松30-40mg/天×1月。脫屑性間質性肺炎與吸煙的關系大部分病人與吸煙有關。塵肺、免疫系統(tǒng)疾病、藥物反應亦可引起本病。彌漫的肺泡間隔增寬,肺泡Ⅱ型上皮細胞增生,肺泡內AM的聚集。AM的分布是彌散的,不以支氣管中央分布。但是AM仍然具有與RB和RBILD相同的色素。臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為隱匿起病的運動后氣短，干咳；此外還可有胸痛、體重下降、乏力等。多可見雙側吸氣末的爆裂音，但杵狀指罕見。肺功能:限制性通氣功能和彌散功能障礙，伴低氧血癥。BALF:發(fā)現(xiàn)淋巴中性粒細胞明顯增多，亦可見嗜酸粒細胞。影像學3%-22%的病人,其胸部X線正常。HRCT最主要為磨玻璃樣改變。累及下肺。的有73%,累及上肺的有82%；59%位于肺外周。59%有不規(guī)則的線狀、網狀影,多局限在肺底30%病人可見類似蜂窩樣變的小囊狀影分布于磨玻璃樣變區(qū)內,占總體病變的10%不引起支氣管和肺血管紋理走行的改變治療強的松40-60mg/天×4-6周,根據反應逐漸減量并持續(xù)6-9個月。1969年Liebow和Carrington用來描述肺彌漫性淋巴細胞的間質性浸潤。2012年ATS/ERS將特發(fā)性LIP劃歸為少見的間質性肺炎。臨床上大多數LIP為繼發(fā)性,如血液系統(tǒng)腫瘤、病毒等,LIP屬于淋巴增殖性疾病。（鑒別診斷）淋巴細胞性間質性肺炎臨床表現(xiàn)多為女性,平均年齡50歲。呼吸困難、咳嗽、胸痛,偶有咯血；消瘦、發(fā)熱、關節(jié)疼痛。常合并免疫球蛋白異常。肺功能為限制性通氣功能