醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)課件：《PICC導(dǎo)管的維護(hù)及指導(dǎo)》

PICC導(dǎo)管的維護(hù)

PICC的概念

導(dǎo)管尖端最終應(yīng)位于上腔靜脈中下1/3或上腔靜脈與右心房交界口，體表投影在胸骨右緣第3肋間。3PICC導(dǎo)管的維護(hù)是影響導(dǎo)管留置的重要環(huán)節(jié)規(guī)范的PICC維護(hù)提高輸液安全性，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，增加患者滿意度PICC導(dǎo)管維護(hù)的重要性

PICC導(dǎo)管維護(hù)的目的預(yù)防感染堵管PICC置管后的維護(hù)常規(guī)維護(hù)帶管出院宣教第一天護(hù)理一、PICC置管后第一天護(hù)理滲血滲液穿刺點(diǎn)的觀察X片：導(dǎo)管位置確定過淺：外滲（外周導(dǎo)管）定位：T5-T7上腔靜脈過深：心律失常（右心房）24小時(shí)內(nèi)注意事項(xiàng)避免彎曲肘關(guān)節(jié)避免用力活動(dòng)處理:壓迫置管后24小時(shí)內(nèi)適當(dāng)加壓包扎無菌紗布藻酸鹽常規(guī)維護(hù)—維護(hù)時(shí)刻輸液后：·輸液完畢，用20ml生理鹽水以連續(xù)脈沖方式注入生理鹽水，當(dāng)剩余最后0.5-1ml鹽水時(shí)，邊直推注射的活塞邊分離注射器。（即脈沖沖管加正壓封管）輸液前：·用10-20ml生理鹽水沖管·確認(rèn)導(dǎo)管通暢后再輸液治療中：

脂肪乳、白蛋白、TPN、甘露醇或其他粘滯性液體前組速度快+后組速度慢的中間隔

一定要脈沖沖管再接后一組液體，不能直接接其他液體或靠重力靜滴方式?jīng)_管常規(guī)維護(hù)—維護(hù)時(shí)刻至少每七天一次的維護(hù)1更換接頭2沖洗導(dǎo)管3更換敷料

A-C-L導(dǎo)管維護(hù)三步曲A-Assess評估C-Clear沖管L–Lock封管穿刺點(diǎn)導(dǎo)管敷料發(fā)紅腫脹滲血滲液膿性分泌物移位潮濕脫落污染是否到期評估沿導(dǎo)管方向按壓，詢問患者是否有壓痛，胳膊及局部有無不適.脫出進(jìn)入體內(nèi)導(dǎo)管功能評估必要時(shí)抽回血確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)，注意不要將回血抽到接頭處

物品名稱數(shù)量

物品名稱數(shù)量一次性中心靜脈導(dǎo)管換藥包1個(gè)無菌棉簽2包10ml(20ml)

注射器2個(gè)污物桶1個(gè)生理鹽水100ml1袋銳器盒1個(gè)肝素鹽水（0-10U/ml）1袋手部消毒液1瓶思樂扣1個(gè)油性簽字筆1支輸液接頭1個(gè)治療盤1個(gè)75%酒精1瓶

物品準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備6.1.7PICC置入及PICC、CVC、PORT維護(hù)時(shí)，宜使用專用護(hù)理包-----衛(wèi)計(jì)委頒布的《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)》一次性中心靜脈導(dǎo)管換藥包組件墊巾1個(gè)紙尺1個(gè)手套1副紗布2片酒精棉片3片酒精棉棒1包碘伏棉棒1包手套2副敷貼膠布2片透明敷貼1片托盤1個(gè)

第一步:更換輸液接頭目的：預(yù)防感染頻率：

1)建議至少每7天更換一次

2)發(fā)現(xiàn)輸液接頭內(nèi)有血液或殘留

3)明確被污染時(shí)

2011版CDC指南：---使用無針連接系統(tǒng)時(shí)，分隔膜式輸液接頭要優(yōu)于機(jī)械閥輸液接頭，因?yàn)闄C(jī)械閥接頭可增加感染風(fēng)險(xiǎn)。（II類）2011版INS指南：---所有的附加裝置應(yīng)該使用螺口連接，以保證安全連接分隔膜接頭vs機(jī)械閥接頭簡單復(fù)雜一個(gè)密閉的且筆直的液體流徑，有利于充分沖洗，并減少了內(nèi)部的生物膜形成應(yīng)該選擇一個(gè)透明的輸液接頭。透明外殼可以有助于醫(yī)護(hù)人員確定是否進(jìn)行了有效沖洗回血對比視頻(vsQ-Syte).mp4更換輸液接頭步驟七步洗手法洗手、戴口罩，查對醫(yī)囑執(zhí)行單，檢查無菌物品按照無菌操作方法準(zhǔn)備沖洗液，二人查對攜用物至病人床旁，進(jìn)行查對，向病人解釋操作目的，以取得合作評估（輸液接頭、穿刺點(diǎn)、導(dǎo)管、敷料）更換輸液接頭步驟打開換藥包，將思樂扣投入換藥包內(nèi)，在穿刺肢體下鋪墊巾用紙尺測量雙側(cè)臂圍，并記錄測臂圍方式：肘上穿刺，肘正中上方6cm處；肘下穿刺，穿刺點(diǎn)往上10cm處每次測量需在同一個(gè)部位，具有可比性，測量左右手臂的臂圍對比，以早期發(fā)現(xiàn)靜脈炎、血栓形成的癥狀7、揭開固定輸液接頭的膠布，如有膠痕給予清除

更換輸液接頭步驟8、手消毒，打開正壓接頭，排氣備用更換輸液接頭步驟更換輸液接頭步驟9、打開酒精棉片包，卸下舊接頭，用酒精棉片消毒路厄式接頭，給予用力多方位擦拭橫截面、螺旋口至少15秒，并消毒輸液接頭下皮膚10、用無菌生理鹽水預(yù)沖輸液接頭，連接新的輸液接頭

更換輸液接頭步驟1、定義：用等滲鹽水將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液沖入血管，應(yīng)用于輸液前或兩種藥物之間:

避免殘留藥液刺激局部血管減少藥物之間的配伍禁忌2、目的:保持導(dǎo)管通暢,輸液遇到阻力或抽吸無回血應(yīng)進(jìn)一步確認(rèn)導(dǎo)管的通暢性,不要強(qiáng)行沖管第二步：沖洗導(dǎo)管3、沖洗方法:沖管液通常為生理鹽水，采用脈沖式?jīng)_洗方法，使生理鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小旋渦，有利于把導(dǎo)管內(nèi)的殘留藥物沖洗干凈、沖洗頻率：1)、連續(xù)輸液情況下，每12小時(shí)沖洗導(dǎo)管一次2)、在每次靜脈輸液前、給藥后3)、輸注血液或血制品以及輸注脂肪乳等溶質(zhì)濃度高的藥物后較長時(shí)間輸入卡文、三升袋等，輸液期間至少每隔8小時(shí)用生理鹽水脈沖式?jīng)_管一次導(dǎo)管何時(shí)應(yīng)沖封管?導(dǎo)管植入后立即沖管間斷輸液治療時(shí)，每次輸液前和輸液后多劑靜脈給藥時(shí)，不同藥物輸入之間連續(xù)輸液治療轉(zhuǎn)換為間斷輸液治療時(shí)液體的輸入速度不正常經(jīng)導(dǎo)管輸抽血前后

沖管的方法脈沖沖管正壓封管

↓

確保導(dǎo)管的通暢用大魚際脈沖和封管防止導(dǎo)管壁狹窄而堵塞導(dǎo)管防止導(dǎo)管前端血液返流而堵塞導(dǎo)管操作步驟（間歇期）：消毒輸液接頭用20ml注射器抽好生理鹽水，用脈沖方式?jīng)_入生理鹽水用20ml注射器抽取配好的肝素封管液用脈沖的方式進(jìn)行封管正壓封管：在注射最后0.5ml生理鹽水時(shí)，邊注射邊向后拔針沖洗導(dǎo)管脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管

雙腔兩個(gè)腔都要沖生理鹽水用量:成人用量：20ml兒童用量：6ml特別限制生理鹽水用量病人減半沖洗導(dǎo)管成人：100U/ml稀釋肝素液(1.6ml1.25萬u肝素加入100ml生理鹽水中）兒童：10U/ml稀釋肝素液(0.16ml1.25萬u肝素加入100ml生理鹽水中）（可根據(jù)醫(yī)院的條例有所不同）封管濃度=導(dǎo)管容積+“外接器具容積

”

X2

不能用稀釋肝素液替代生理鹽水沖管！封管液的量注射器型號的選擇PICC能承受的壓力沖管時(shí)的壓力應(yīng)低于95—125psi注射器壓力（Psi）1ml150-1803ml1205ml9010ml60禁止使用10ml以下注射器建議使用20ml以上注射器PICC的沖管與封管方式（SASH)：生理鹽水(S)藥物治療(A)肝素鈉鹽水(H)生理鹽水(S)LaminarFlow沖管方法---脈沖式?jīng)_管推一下停一下,在導(dǎo)管內(nèi)造成小漩渦,加強(qiáng)沖管效果不間斷沖洗脈沖式?jīng)_洗正壓達(dá)標(biāo)效果圖脈沖與直沖比較脈沖：產(chǎn)生正、負(fù)壓形成渦流，可有力地將粘在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈直推：水柱只能在導(dǎo)管中心流動(dòng)無法沖洗導(dǎo)管壁，容易造成導(dǎo)管腔狹窄而堵塞導(dǎo)管沖管重要嗎？忽略沖管操作PICC導(dǎo)管更換敷料目的：預(yù)防感染、妥善固定導(dǎo)管、使患者舒服更換頻率：

如果穿刺點(diǎn)應(yīng)用無菌紗布，常規(guī)每48h更換一次，如果避開穿刺點(diǎn)應(yīng)用紗布，每5-7天更換一次。

每七天更換1~2次

貼膜松動(dòng)、穿刺點(diǎn)有滲血、滲液、膿性分泌物

置管后24小時(shí)1、揭除蝶形膠布，拇指輕壓穿刺點(diǎn)，沿四周0°平拉貼膜或一手固定導(dǎo)管，180°自下而上揭除貼膜；

更換貼膜的步驟2、觀察穿刺點(diǎn)及周圍皮膚有無發(fā)紅，腫脹，滲血及滲液，導(dǎo)管有無移動(dòng)，是否脫出或進(jìn)入體內(nèi)，勿用手觸碰貼膜覆蓋區(qū)域內(nèi)的皮膚及導(dǎo)管；

更換貼膜的步驟

更換貼膜的步驟

更換貼膜的步驟

更換貼膜的步驟

更換貼膜的步驟

更換貼膜的步驟3、左手用無菌紗布拉起導(dǎo)管，右手用酒精棉棒（球）消毒皮膚，酒精消毒避開穿刺點(diǎn)1cm，摩擦螺旋消毒三遍，時(shí)間5-15s，消毒面積大于透明貼膜。

更換貼膜的步驟4、碘伏（安爾碘）消毒皮膚----碘伏棉棒（球）按壓穿刺點(diǎn)2s，以穿刺點(diǎn)為中心摩擦螺旋消毒三遍（順時(shí)針、逆時(shí)針導(dǎo)管），注意翻轉(zhuǎn)導(dǎo)管及消毒連接器翼形部分。

更換貼膜的步驟

更換貼膜的步驟

更換貼膜的步驟5、消毒導(dǎo)管連接器，去除膠跡。6、調(diào)整導(dǎo)管位置、重新固定。

更換貼膜的步驟5、皮膚自然風(fēng)干（切忌：不可用手在消毒區(qū)域上方扇風(fēng)，不可用紗布擦除多余的消毒劑）6、擺放導(dǎo)管位置：

U型、P型、

S型（無菌紗布墊在導(dǎo)管翼下，以防導(dǎo)管相關(guān)性壓瘡）

更換貼膜的步驟7、以穿刺點(diǎn)為中心單手無張力放置透明敷料，放置后先捏牢導(dǎo)管邊緣，做好“塑形”，然后按壓整片透明敷料，邊壓邊去除紙質(zhì)邊框，貼膜至少固定連接器二分之一；8、膠帶蝶形交叉固定導(dǎo)管與透明貼膜邊緣，在記錄膠帶上注明導(dǎo)管類型及換藥日期，貼于蝶形膠帶上方。

如：PICC年-月-日穿刺外露cm

年-月-日M+T換藥人

（貼膜）（接頭）注意：用膠布折后蝶形交叉、固定，避免膠布粘在皮膚上，以免發(fā)生粘膠相關(guān)損傷。5、在貼膜處記錄更換日期和時(shí)間。

導(dǎo)管的固定9、整理用物病人床單位，交代注意事項(xiàng)，洗手記錄

小結(jié)：PICC導(dǎo)管標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)流程

更換貼膜的步驟評估導(dǎo)管功能，沖洗導(dǎo)管更換接頭，正壓封管更換敷料注意事項(xiàng)1.禁止使用小于１０ml的注射器沖管封管。2.脈沖式?jīng)_管，防止非血凝性堵管。3.正壓封管，防止血液返流進(jìn)入導(dǎo)管。4.可以加壓輸液或輸液泵給藥，但不能用于高壓注射泵推注造影劑。5.切記逆導(dǎo)管方向去除敷料,以免將導(dǎo)管帶出體外。6.勿用酒精棉簽消毒穿刺點(diǎn)，以免引起化學(xué)性靜脈炎。注意事項(xiàng)7.將體外導(dǎo)管放置呈彎曲狀,以降低導(dǎo)管張力,避免導(dǎo)管在體內(nèi)外移動(dòng)。8.體外導(dǎo)管須完全覆蓋在透明敷料下,防止感染。9.嚴(yán)格無菌操作，不要用手觸動(dòng)貼膜覆蓋區(qū)域內(nèi)皮膚。10.每天輸液后用生理鹽水10ml-20ml脈沖式正壓封管。11.輸血、輸?shù)鞍?、輸脂肪乳等高粘滯性藥物后立即?0ml-20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管后再接其他輸液。

如果肝素帽與導(dǎo)管的螺紋口分離時(shí)，導(dǎo)管直接和空氣接觸，形成開放渠道，此時(shí)要做好相應(yīng)處理，以免病菌從管口侵入。

在日常沖洗導(dǎo)管時(shí)，無需每次檢驗(yàn)回血，多次檢驗(yàn)回血會(huì)加快導(dǎo)管內(nèi)壁血凝的積攢，最終導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞。提醒注意PICC導(dǎo)管的健康宣教對留置PICC患者進(jìn)行健康教育的必要性

PICC留置期間，可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，從而影響患者的治療和縮短導(dǎo)管的使用時(shí)間。因此對患者制定、實(shí)施健康教育計(jì)劃，并進(jìn)行全程指導(dǎo)，可以有效減少并發(fā)癥發(fā)生，保證導(dǎo)管有效的留置時(shí)間。PICC置管后的健康教育（一）

穿刺置管24小時(shí)后置管側(cè)上臂（避開穿刺點(diǎn)）濕熱敷，每天3次，每次30分鐘，連續(xù)敷一周，預(yù)防機(jī)械性靜脈炎發(fā)生。PICC置管后隔著無菌貼膜壓迫穿刺點(diǎn)10－20分鐘。置管當(dāng)天手臂不能過分用力，避免穿刺點(diǎn)出血?？勺鑫杖?、適當(dāng)手腕、手指活動(dòng)運(yùn)動(dòng)。減少機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。適度活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)。置管者不會(huì)影響到日常工作和生活，可多做握拳松拳活動(dòng)及輕微家務(wù)，如擦桌掃地、洗碗，洗菜等，但活動(dòng)幅度應(yīng)控制，置管側(cè)手臂不宜過度上舉及外展，不宜做肩關(guān)節(jié)大幅度甩手運(yùn)動(dòng)，不宜游泳，不宜打乒乓和打網(wǎng)球，不宜做引體向上和托舉啞鈴等持重鍛煉，避免置管手臂重體力活，以不超過一熱水瓶的重量為準(zhǔn)。如平時(shí)喜歡打牌的患者，要留意穿刺側(cè)的導(dǎo)管，是否有折損、折痕。PICC置管后的健康教育（二）

當(dāng)做CT和MRI檢查時(shí)，應(yīng)提醒醫(yī)務(wù)人員禁止在這根導(dǎo)管上使用高壓注射泵推注造影劑，而影響到正常使用。如果到外地或到其他醫(yī)院就診（輸液、維護(hù)時(shí)），應(yīng)提醒護(hù)士使用10—20ml注射器。請注意不要在置管側(cè)手臂上方扎止血帶、測血壓，以防血液返流造成導(dǎo)管堵塞,衣服的袖口不宜過緊，尤其在冬天穿脫衣服時(shí)，應(yīng)防止把導(dǎo)管帶出，由于PICC導(dǎo)管有外露接頭容易鉤住衣服，為防止這一現(xiàn)象可用干凈的女士無跟襪或透明襪子剪去襪頭和松緊帶，套在外露的PICC導(dǎo)管外，這樣可以巧妙的起到保護(hù)導(dǎo)管的作用。PICC置管后的健康教育（三）

置管浴室宣教：沐浴的選擇時(shí)間，可以是在換藥維護(hù)前，因一旦敷貼潮濕剛好可以進(jìn)行專業(yè)更換。沐浴最佳選擇是淋浴。沐浴前充分暴露穿刺側(cè)手臂，先用家用保鮮膜在置管穿刺上下10cm處纏繞3—4圈，然后用膠帶或橡皮筋封閉好保鮮膜的上緣和下緣，確認(rèn)封閉是否妥善，無誤后再進(jìn)行沐浴。如冬天洗澡時(shí)間較長，保鮮膜內(nèi)水蒸氣較多，洗浴前應(yīng)先把一塊干毛巾，包裹在穿刺部位，然后再包裹保鮮膜，沐浴后應(yīng)檢查敷料有無浸水松動(dòng)，如有應(yīng)及時(shí)更換。沐浴后應(yīng)注意，揭開保鮮膜及膠帶，觀察是否有穿刺處貼膜潮濕現(xiàn)象和穿刺點(diǎn)是否干燥，如有異常請及時(shí)請主管護(hù)士更換貼膜，以確保穿刺處干燥。PICC置管后的健康教育（四）

如發(fā)現(xiàn)以下情況請及時(shí)來醫(yī)院就診：（1）如遇透明敷料污染、卷邊、潮濕等導(dǎo)致不完全脫落時(shí)，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院更換敷料；（2）如發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)及周圍皮膚有瘙癢、皮疹、紅腫、腫脹、疼痛、有分泌物活動(dòng)障礙等異常情況，應(yīng)及時(shí)至醫(yī)院就診；（3）如遇輸液時(shí)疼痛、輸液停滴、緩慢