中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座專家講座

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病

INFECTIONSOFTHECENTRALNERVOUSSYSTEM

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬第二醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)教研室1中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第1頁概述—概念與分類中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染是各種生物體病原體侵犯腦或脊髓實(shí)質(zhì)、被膜和血管等，引發(fā)急、慢性炎癥(或非炎癥)性疾病2中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第2頁CNS病原體概述—概念與分類細(xì)菌病毒真菌寄生蟲螺旋體朊蛋白腦膜腦實(shí)質(zhì)脊髓脊髓膜3中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第3頁血行感染直接感染神經(jīng)干逆行感染(嗜神經(jīng)病毒,neurotropicvirus,HSV)概述—CNS感染路徑4中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第4頁第一節(jié)病毒感染性疾病5中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第5頁一、單純皰疹病毒性腦炎(herpessimplexvirusencephalitis,HSE)6中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第6頁HSV病因及發(fā)病機(jī)制7中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第7頁HIV---DNA病毒I型單純皰疹病毒感染成人少數(shù)兒童及青年為原發(fā)性感染II型皰疹病毒主要感染性器官病因及發(fā)病機(jī)制8中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第8頁病因及發(fā)病機(jī)制9中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第9頁病理10中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第10頁病理11中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第11頁可發(fā)生于任何年紀(jì)普通急性起病，也可亞急性起病有前驅(qū)癥狀，發(fā)燒全身不適、頭痛等1/4患者有口唇皰疹史腦實(shí)質(zhì)改變表現(xiàn)：意識(shí)障礙、精神癥狀、癲癇發(fā)作、定位體征臨床表現(xiàn)12中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第12頁腦電圖輔助檢驗(yàn)13中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第13頁CT輔助檢驗(yàn)14中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第14頁MRI輔助檢驗(yàn)15中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第15頁CSF：壓力正?；蛟龈?，細(xì)胞數(shù)增多CSF病原學(xué)檢驗(yàn)：HSV抗原；HSV特異性IgM、IgG抗體；HSV-DNA腦組織活檢：出血壞死電鏡：CowdryA包涵體病毒分離、培養(yǎng)輔助檢驗(yàn)16中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第16頁

發(fā)燒、精神癥狀、意識(shí)障礙、抽搐及局灶性神經(jīng)體征CSF：紅、白細(xì)胞數(shù)增多EEG：額顳為主彌漫性異常CT或MRI：額顳葉出血性病灶抗單純皰疹病毒治療有效診斷17中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第17頁帶狀皰疹病毒性腦炎：胸腰部帶狀皰疹史、病變輕、預(yù)后好、CSF查出該病毒抗體腸道病毒性腦炎：夏秋、病初胃腸道癥狀、PCR急性播散性腦脊髓炎：感染或接種疫苗后、腦和脊髓受損巨細(xì)胞病毒性腦炎：少見、亞急性或慢性、體液、PCR判別診療18中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第18頁病因治療：–無環(huán)鳥苷（阿昔洛韋）15~30mg/kg/d–剛昔洛韋療效是阿昔洛韋25~100倍臨床在不排除HSE時(shí)，就應(yīng)早期抗病毒治療19中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第19頁免疫治療：干擾素、轉(zhuǎn)移因子、腎上腺皮質(zhì)激素對癥治療：全身支持療法：治療20中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第20頁二、病毒性腦膜炎(viralmeningitis)21中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第21頁病因及發(fā)病機(jī)制85%~95%病毒性腦膜炎由腸道病毒引發(fā)，該病毒屬于微小核糖核酸病毒科，有60多個(gè)亞型，包含脊髓灰質(zhì)炎病毒、柯薩奇病毒A和B、?？刹《镜取Ｏx媒病毒和HSV也可引發(fā)本病，腮腺炎病毒、淋巴細(xì)胞性脈絡(luò)叢腦膜炎病毒、帶狀皰疹病毒及流感病毒少見。22中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第22頁病因及發(fā)病機(jī)制美國每年病毒性腦膜炎發(fā)病數(shù)超出其它病原體造成腦膜炎病人數(shù)總和，我國尚缺乏相關(guān)流行病學(xué)資料。腸道病毒主要經(jīng)糞-口路徑，少數(shù)經(jīng)過呼吸道分泌物傳輸，大部分病毒在下消化道發(fā)生最初感染，腸粘膜細(xì)胞有與腸道病毒結(jié)合特殊受體，病毒經(jīng)腸道入血后產(chǎn)生病毒血癥，再經(jīng)血液進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。23中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第23頁臨床表現(xiàn)本病在夏秋季高發(fā)，但熱帶和亞熱帶地域可終年發(fā)病。兒童多見，成人也可罹患。多為急性起病，出現(xiàn)病毒感染全身中毒癥狀如發(fā)燒、畏光、肌痛、食欲減退、腹瀉和全身乏力等；以及腦膜刺激征如頭痛、嘔吐、輕度頸強(qiáng)和Kernig征等?；純翰〕坛３?周，成年可連續(xù)2周或更長。臨床表現(xiàn)可因患者年紀(jì)、免疫狀態(tài)和病毒種類及亞型不一樣而異，如幼兒可出現(xiàn)發(fā)燒、嘔吐、皮疹等，頸強(qiáng)較輕甚至缺如；手-足-口綜合征常見于腸道病毒71型腦膜炎，非特異性皮疹常見于?？刹《?型腦膜炎。24中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第24頁診斷CSF：壓力可能增高，細(xì)胞數(shù)增多達(dá)10~1000×106/L，早期以多形核細(xì)胞為主，8~48小時(shí)后淋巴細(xì)胞為主；蛋白可輕度增高，糖水平正常急性腸道病毒感染可經(jīng)過咽拭子、糞便等分離病毒，PCR檢驗(yàn)CSF病毒DNA含有高敏感性及特異性25中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第25頁治療本病是一個(gè)自限性疾病，主要是對癥治療、支持療法和防治合并癥對癥治療如嚴(yán)重頭痛可用止痛藥，癲癇發(fā)作可首選卡馬西平或苯妥英鈉抗病毒治療可縮短病程和減輕癥狀，當(dāng)前腸道病毒試驗(yàn)性用藥是免疫血清球蛋白(ISG)和leconaril(抗微小核糖核酸病毒藥)。如疑為腸道病毒感染應(yīng)關(guān)注糞便處理，注意洗手26中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第26頁三、其它病毒感染性腦病或腦炎

27中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第27頁(一)進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病

(progressivemultifocalleucoencephalopathy,PML)

28中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第28頁亞急性或慢性起病，表現(xiàn)偏癱、感覺異常、視野缺損及其它腦局灶體征，腦神經(jīng)麻痹、共濟(jì)失調(diào)和脊髓病變較少見，伴隨病灶數(shù)量增加可出現(xiàn)癡呆臨床表現(xiàn)29中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第29頁CSF檢驗(yàn)正常EEG：非特異彌漫性或局灶性慢波CT：白質(zhì)內(nèi)多灶性低密度區(qū)，無增強(qiáng)效應(yīng)MRI：T2均質(zhì)高信號，T1低或等信號診療主要依據(jù)病人進(jìn)行性彌漫腦損害經(jīng)典臨床表現(xiàn)、EEG、血清學(xué)JCV抗體水平增高及神經(jīng)影像學(xué)所見確診有賴于腦活檢病理檢驗(yàn)或CSF檢出JCV-RNA診斷30中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第30頁P(yáng)ML缺乏有效治療方法，a-干擾素對自然殺傷細(xì)胞有激活作用，可試用于本病治療治療31中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第31頁(二)亞急性硬化性全腦炎

(subacutesclerosingpanenecphalitis,SSPE)

32中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第32頁臨床表現(xiàn)本病多見于12歲以下兒童，2歲前?；歼^麻疹，經(jīng)6~8年無癥狀期隱襲起病，遲緩進(jìn)展，不發(fā)燒。臨床分為：①早期：認(rèn)知和行為改變，如健忘、學(xué)習(xí)成績下降、冷淡、注意力不集中、性格改變和坐立不安等②運(yùn)動(dòng)障礙期：數(shù)周或數(shù)月后出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、肌陣攣(響聲?？烧T發(fā))、舞蹈手足徐動(dòng)、肌張力障礙、失語和失用癥，可有癲癇發(fā)作③強(qiáng)直期：出現(xiàn)肢體肌強(qiáng)直、腱反射亢進(jìn)、Babinski征、去皮層或去大腦強(qiáng)直，可有角弓反張，最終死于合并感染或循環(huán)衰竭33中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第33頁腦脊液：細(xì)胞數(shù)、蛋白和糖含量正常，免疫球蛋白增高，可出現(xiàn)寡克隆帶，血清和CSF麻疹病毒抗體增高。EEG：可見2~3次/秒慢波同時(shí)性暴發(fā)，肌陣攣期5~8秒出現(xiàn)一次。CT：廣泛性皮質(zhì)萎縮、白質(zhì)多數(shù)低密度灶和腦室擴(kuò)張等。本病診療主要依據(jù)臨床經(jīng)典病程、周期性同時(shí)放電EEG、CSF-IgG增高及寡克隆帶、血清及CSF麻疹病毒抗體增高等，確診依據(jù)腦活檢發(fā)覺細(xì)胞內(nèi)包涵體或腦組織分離出麻疹病毒。判別診療：需與兒童和青少年癡呆性疾病，如脂質(zhì)沉積病、腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良、肌陣攣性癲癇、線粒體腦肌病等判別診療及判別診療34中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第34頁SSPE當(dāng)前無特效療法，以支持療法和對癥治療為主，加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防合并癥治療35中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第35頁(三)進(jìn)行性風(fēng)疹全腦炎(progressiverubellapanencephalitis,PRP)

36中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第36頁本病約在20歲發(fā)病，行為改變、認(rèn)知障礙和癡呆常為首發(fā)癥狀，表現(xiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)，肌陣攣不如SSPE顯著，可有癲癇發(fā)作。無頭痛、發(fā)燒和頸強(qiáng)等，病程與SSPE相同，發(fā)展至昏迷、腦干受累于多年內(nèi)死亡。臨床表現(xiàn)37中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第37頁EEG：為彌漫性慢波，無周期性CT：可見腦室擴(kuò)大CSF：淋巴細(xì)胞增多、蛋白增高血清和CSF抗風(fēng)疹病毒抗體滴度升高，外周血分離出病毒能夠確診。診斷38中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第38頁第二節(jié)朊蛋白病39中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第39頁P(yáng)rionDisease是一類由具傳染性朊蛋白所致散發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病人類朊蛋白?。篊JD、Kuru病、GSS、FFI、朊蛋白癡呆動(dòng)物朊蛋白?。貉蝠W病、傳染性水貂腦病、麋鹿和騾鹿慢性消耗病、牛海綿狀腦病概述40中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第40頁朊蛋白(Prionprotein,PrP)---既含有傳染性又缺乏核酸非病毒性致病因子

概述41中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第41頁概述42中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第42頁

一、Creutzfeldt-Jakob病43中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第43頁又稱為皮質(zhì)－紋狀體－脊髓變性1型和2型存在于散發(fā)性CJD3型Type-3為醫(yī)源性(iatrogenic)4型是新變異型-與瘋牛病(MCD)含有相同種系特異性PrP基因突變形成遺傳性家族型CJD概念及分類44中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第44頁大致病理45中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第45頁

Microscopicpathology病理46中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第46頁臨床表現(xiàn)25~78歲，平均58歲，新變異型平均26歲隱襲起病，遲緩進(jìn)行性發(fā)展早期：神經(jīng)癥表現(xiàn)，頭痛、眩暈、共濟(jì)失調(diào)中期：進(jìn)行性癡呆、脊髓前角損害出現(xiàn)肌萎縮、肌陣攣(最具特征性)、錐體束征晚期：尿失禁、無動(dòng)性緘默、昏迷與去皮層強(qiáng)直狀態(tài)，可因褥瘡或肺感染而死亡47中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第47頁CSF：14-3-3蛋白可呈陽性血清S100蛋白：隨病情進(jìn)展而連續(xù)性增高腦電圖：棘慢復(fù)合波

輔助檢驗(yàn)48中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第48頁輔助檢驗(yàn)49中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第49頁EEG輔助檢驗(yàn)50中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第50頁在2年內(nèi)發(fā)生進(jìn)行性癡呆肌陣攣、視力障礙、小腦癥狀、無動(dòng)性緘默4項(xiàng)中具2項(xiàng)腦電圖特征性改變診療：具備3項(xiàng)為很可能CJD，僅具1、2項(xiàng)為可能CJD，確診需靠腦活檢診斷51中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第51頁Alzheimer病進(jìn)行性核上性麻痹橄欖腦橋小腦萎縮腦囊蟲病肌陣攣性癲等判別判別診療52中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第52頁二、Kuru病53中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第53頁Kuru病是人類發(fā)覺第一個(gè)致死性朊蛋白病，僅發(fā)生于新幾內(nèi)亞高原土著居民，主要傳輸方式是生食感染本病亡故親人肉。在Kuru病首先發(fā)覺含異常朊蛋白淀粉樣斑塊，稱為Kuru斑。該病已極罕見，不贅述

54中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第54頁三、Gerstmann-Straussler-Scheinker綜合征55中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第55頁Gerstmann-Straussler-Scheinker(GSS)綜合征是朊蛋白引發(fā)家族性神經(jīng)變性疾病，為常染色體顯性遺傳。病變?yōu)樾∧X、大腦和基底節(jié)海綿狀變性，顯著淀粉樣斑塊沉積，合并脊髓小腦束和皮質(zhì)脊髓束變性。發(fā)病年紀(jì)19~66歲，平均40歲，發(fā)病及進(jìn)展遲緩。病初主要表現(xiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)，最終合并癡呆、遲緩進(jìn)展痙攣性截癱，腦干受累出現(xiàn)橄欖腦橋小腦變性癥狀。病程連續(xù)2~10年。EEG為彌散性慢波，無周期性改變。無特效治療。56中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第56頁四、致死性家族性失眠癥57中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第57頁致死性家族性失眠癥(fatalfamilialinsomnia,FFI)是罕見常染色體顯性遺傳病，至1998年為止僅發(fā)覺9個(gè)家系23例FFI病人。本病由Lugaresi(1986)首先匯報(bào)。病變特點(diǎn)是丘腦變性。發(fā)病年紀(jì)18~61歲，病程7~36個(gè)月。睡眠障礙是本病突出早期癥狀，病人總睡眠時(shí)間不停地顯著降低，嚴(yán)重者一晝夜睡眠不超出1小時(shí)，催眠藥無效。本病早期征象也包含自主神經(jīng)功效障礙，可出現(xiàn)錐體束征、小腦體征、癡呆和肌陣攣等。同一家族一些病人可出現(xiàn)CJD臨床表現(xiàn)，EEG可見彌散性慢波，周期性異常波罕見。FFI臨床表現(xiàn)多變，基因型檢驗(yàn)有利于診療。本病無特效治療。58中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第58頁第三節(jié)艾滋病神經(jīng)系統(tǒng)病變59中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第59頁病原體HIV是一個(gè)逆轉(zhuǎn)錄病毒(retrovirus)，是有包膜RNA病毒，含RNA依賴DNA聚合酶(逆轉(zhuǎn)錄酶)。有兩種亞型，HIV-1能引發(fā)免疫缺點(diǎn)和AIDS，呈世界性分布；HIV-2僅在非洲西部和歐洲非洲移民及性伴中發(fā)生，極少引發(fā)免疫缺點(diǎn)和AIDS。本病高危人群包含同性戀、雜亂性交及異性性接觸、藥癮、血友病、屢次輸血和HIV感染者嬰兒病毒與細(xì)胞表面CD4受體結(jié)合，破壞CD4+淋巴細(xì)胞，引發(fā)機(jī)體嚴(yán)重細(xì)胞免疫缺點(diǎn)，病毒藉胞飲或融合作用進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞膜通透性改變，發(fā)生溶解壞死，使輔助性T細(xì)胞(Th)降低和細(xì)胞免疫功效受損，造成真菌、病毒、寄生蟲等病原體機(jī)會(huì)性感染，淋巴瘤發(fā)病率顯著增加，肺孢子蟲Carinii造成Kaposi肉瘤。HIV不但是引發(fā)免疫缺點(diǎn)嗜淋巴細(xì)胞病毒，也是危險(xiǎn)嗜神經(jīng)病毒，尸檢發(fā)覺90%艾滋病患者可見神經(jīng)系統(tǒng)病變。病毒通常不直接損害神經(jīng)組織，可經(jīng)過連續(xù)性胞內(nèi)感染和免疫介導(dǎo)間接損傷、受染單個(gè)核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放細(xì)胞因子、興奮毒性氨基酸、胞內(nèi)鈣超載、自由基、脂質(zhì)炎性介質(zhì)(花生四烯酸和血小板活化因子)、HIV基因產(chǎn)物如膜糖蛋白GP120間接細(xì)胞毒性等引發(fā)組織炎癥損害。促使HIV感染后疾病發(fā)作原因包含HIV生物學(xué)變異、強(qiáng)毒力病毒株、宿主免疫機(jī)制與伴隨感染相互作用，伴隨感染包含巨細(xì)胞病毒、人類單純皰疹病毒、乙型和丙型肝炎病毒、人類嗜T淋巴細(xì)胞病毒-1型(HTLV-1)等。

病因及發(fā)病機(jī)制60中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第60頁HIV腦炎病理特征是多核巨細(xì)胞形成多數(shù)神經(jīng)膠質(zhì)小結(jié)，遍布大腦白質(zhì)、皮質(zhì)和基底節(jié)，以及小腦、腦干和脊髓。死亡病例多見半卵圓中心彌漫性髓磷脂蒼白和神經(jīng)膠質(zhì)增生。成人艾滋病常見空泡性脊髓病，胸髓后索、側(cè)索顯著白質(zhì)空泡形成。全身HIV感染引發(fā)免疫抑制，造成單純皰疹病毒性腦炎、進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病、新型隱球菌腦膜腦炎、弓形體病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)淋巴瘤等對應(yīng)病理表現(xiàn)。病理61中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第61頁艾滋病神經(jīng)綜合征可為首發(fā)癥狀出現(xiàn)，臨床依據(jù)起病快慢、病程長短、病毒侵及神經(jīng)系統(tǒng)部位、伴其它病原體感染等，分為以下三類。1．HIV原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)感染HIV急性原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)感染：早期無癥狀或首發(fā)癥狀是神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，包含：①急性可逆性腦病：表現(xiàn)意識(shí)含糊、記憶力減退和情感障礙；②急性化膿性腦膜炎：頭痛、頸強(qiáng)、畏光和四肢關(guān)節(jié)疼痛，偶見皮膚斑丘疹，可見腦膜刺激征；③單發(fā)腦神經(jīng)炎(如Bell麻痹)、急性上升性或橫貫性脊髓炎、炎癥性神經(jīng)病(Guillain-Barré綜合征)(2)HIV慢性原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)感染包含：①AIDS癡呆綜合征：是皮質(zhì)下癡呆，隱襲進(jìn)展，見于約20%AIDS患者；早期出現(xiàn)冷淡、回避社交、性欲降低、思維減慢、注意力不集中和健忘等，可見抑郁或躁狂、運(yùn)動(dòng)遲緩、下肢無力、共濟(jì)失調(diào)和帕金森綜合征等，晚期出現(xiàn)嚴(yán)重癡呆、無動(dòng)性緘默、運(yùn)動(dòng)不能、截癱和尿失禁等；CT或MRI可見皮質(zhì)萎縮、腦室擴(kuò)張和白質(zhì)改變等；②復(fù)發(fā)性或慢性腦膜炎：表現(xiàn)慢性頭痛、腦膜刺激征，可伴三叉、面和聽神經(jīng)損害，CSF呈慢性炎性反應(yīng)，HIV培養(yǎng)陽性；③慢性進(jìn)展性脊髓?。盒厮韬笏?、側(cè)索病變顯著，可見脊髓白質(zhì)空泡樣變性(空泡樣脊髓病)，表現(xiàn)進(jìn)行性痙攣性截癱，伴深感覺障礙、感覺性共濟(jì)失調(diào)和癡呆，多在數(shù)周至數(shù)月完全依賴輪椅，少數(shù)在多年內(nèi)呈無痛性進(jìn)展；頗似亞急性聯(lián)合變性，原位雜交或HIV分離培養(yǎng)可證實(shí)；④周圍神經(jīng)?。嚎杀憩F(xiàn)遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病、多數(shù)性單神經(jīng)病、慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病、感覺性共濟(jì)失調(diào)性神經(jīng)病、進(jìn)行性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病和神經(jīng)節(jié)神經(jīng)炎(ganglioneuritis)等，多發(fā)性神經(jīng)病最常見。HIV引發(fā)肌病少見2．機(jī)會(huì)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染自廣泛應(yīng)用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥品以來，AIDS患者各種機(jī)會(huì)性感染發(fā)病率降低或病情減輕。①腦弓形體病：是AIDS常見機(jī)會(huì)性感染，廣泛應(yīng)用抗弓形體藥如甲氧芐啶-新諾明后已降低；病情遲緩進(jìn)展，出現(xiàn)發(fā)燒、意識(shí)含糊狀態(tài)和局灶性或多灶性腦病癥狀體征，如腦神經(jīng)麻痹或輕偏癱、癲癇發(fā)作、頭痛和腦膜刺激征等；MRI可發(fā)覺基底節(jié)一或多處大塊病灶，有環(huán)形增強(qiáng)；PCR可檢出弓形體DNA；確診有賴于腦活檢；②真菌感染：6%~11%病例可見新型隱球菌腦膜炎；③病毒感染：單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、帶狀皰疹病毒等引發(fā)腦膜炎、腦炎和脊髓炎，乳頭多瘤空泡病毒引發(fā)進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦??；④細(xì)菌感染：分枝桿菌、李斯特菌、金黃色葡萄球菌等引發(fā)各種腦膜炎，結(jié)核性腦膜炎較多見3．繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤AIDS細(xì)胞免疫功效破壞使腫瘤易感性增加，常見原發(fā)性淋巴瘤，發(fā)生率為0.6%~3%；與弓形體病不易區(qū)分，表現(xiàn)意識(shí)含糊、頭痛、腦神經(jīng)麻痹、輕偏癱、失語和癲癇發(fā)作等；腦脊液蛋白增高，單個(gè)核細(xì)胞輕度增多，糖含量可降低；MRI可見單發(fā)或多發(fā)增強(qiáng)病灶。Kaposi肉瘤罕見。臨床表現(xiàn)62中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第62頁輔助檢驗(yàn)活檢：皮膚、淋巴結(jié)、骨髓和胸膜病毒、真菌血培養(yǎng)CSF病原學(xué)EEG：局灶性異常CT和MRI：彌漫性腦損害病灶MRS和鉈-SPECT：與腫瘤判別63中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第63頁診療及判別診療1．診療艾滋病神經(jīng)綜合征可依據(jù)患者流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、免疫學(xué)和病毒學(xué)檢驗(yàn)綜合判定，CT顯示進(jìn)行性腦萎縮有利于艾滋病合并癡呆診療，確診有賴于腦活檢、HIV抗原及抗體檢測，可行立體定向腦活檢，ELlSA法測定p24關(guān)鍵抗原。釓-增強(qiáng)MRI可檢驗(yàn)脊髓病，CSF檢驗(yàn)可幫助診療脊髓病、周圍神經(jīng)病，肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度可診療周圍神經(jīng)病和肌病，必要時(shí)輔以肌肉和神經(jīng)組織活檢2．判別診療兒童須與先天性免疫缺點(diǎn)判別，前者常見腮腺炎及血清1gA增高，后者少見，病史和HIV抗體有利于判別。成人須與應(yīng)用激素、血液或組織細(xì)胞惡性腫瘤等引發(fā)取得性免疫缺點(diǎn)區(qū)分。

64中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第64頁治療HIV感染聯(lián)合藥品治療經(jīng)過抑制HIV復(fù)制和增強(qiáng)免疫功效延長生命。當(dāng)前臨床慣用藥品包含：①核苷逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NRTI)：如阿波卡韋(abacavir)、去羥肌苷(didanosine)、拉米夫定(lamivudine)、司他夫定(stavudine)、扎西他賓(zalcitabine)和齊多夫定(zidovudine)等②非核苷逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NNRTI)：如甲磺酸地拉韋定(delavirdinemesylate)、依非韋倫(efavirenz)和奈韋拉平(nevirapine)等③蛋白酶抑制劑(PI)：如安潑那韋(amprenavir)、印地那韋(indinavir)、奈非那韋(nelfinavir)、利托那韋(ritonavir)和沙奎那韋(saquinavir)等。當(dāng)前主張高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法治療，患者外周血CD4細(xì)胞≤350

106/L時(shí)開始治療，采取“雞尾酒療法”，各類藥品經(jīng)過適當(dāng)組適用以增強(qiáng)藥效。比如，兩種NRTI與一個(gè)NNRTI組合、兩種NRTI與一個(gè)PI組合等。因?yàn)榭笻IV藥品抗病毒能力、依從性、耐藥性和毒性，藥品不能將病毒完全從體內(nèi)去除，最近有學(xué)者主張采取間斷療法。當(dāng)前，大部分組成雞尾酒療法藥品已經(jīng)國產(chǎn)化，如去羥肌苷、司他夫定和奈韋拉平等，能夠組成四種雞尾酒處方，藥品費(fèi)用已大幅度降低藥品副作用不一樣，核苷類可引發(fā)致命性乳酸酸中毒，伴肝臟脂肪變性；非核苷類可伴皮疹；蛋白酶抑制劑引發(fā)胃腸道障礙和血轉(zhuǎn)氨酶水平增高。治療HIV藥品神經(jīng)副作用包含肌病(齊多夫定)，神經(jīng)病(司他夫定、地拉夫定、扎西他賓)，感覺異常(利托那韋、安潑那韋)及夢魘和幻覺(依非韋倫)等治療機(jī)會(huì)性感染藥品，如腦弓形體病用乙胺嘧啶和磺胺嘧啶，單純皰疹病毒感染用阿昔洛韋，真菌感染用兩性霉素B。巨細(xì)胞病毒造成神經(jīng)根病進(jìn)行性疼痛早期可用更昔洛韋(ganciclovir)及三環(huán)類抗抑郁藥如阿米替林等治療。65中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第65頁第四節(jié)結(jié)核性腦膜炎66中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第66頁TBM約占全身性結(jié)核病6%，結(jié)核分枝桿菌感染經(jīng)血播散后在軟腦膜下種植，形成結(jié)核結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)破潰后大量結(jié)核菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔引發(fā)TBM病理主要表現(xiàn)顱底腦膜單核細(xì)胞滲出為主，腦膜和腦表面可見結(jié)核結(jié)節(jié)，腦積水可造成腦室擴(kuò)張，可有室管膜滲出或肉芽腫室管膜。動(dòng)脈炎可造成腦梗死，顱底部炎癥和纖維化可壓迫腦神經(jīng)病因及病理67中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第67頁1．常為急性或亞急性起病，慢性病程，常缺乏結(jié)核接觸史。早期表現(xiàn)發(fā)燒、頭痛、嘔吐和體重減輕，通常連續(xù)1~2周。如早期未及時(shí)治療，4~8周時(shí)常出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害癥狀，如精神萎糜、冷淡、譫妄或妄想，部分性、全身性癲癇發(fā)作或癲癇連續(xù)狀態(tài)，昏睡或意識(shí)含糊；肢體癱瘓如為結(jié)核性動(dòng)脈炎可引發(fā)卒中樣發(fā)病，出現(xiàn)偏癱、交叉癱、四肢癱和截癱等；如由結(jié)核瘤或腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎引發(fā)，表現(xiàn)類似腫瘤慢性癱瘓2．體檢常見頸強(qiáng)、Kernig征和意識(shí)含糊狀態(tài)，合并癥包含脊髓蛛網(wǎng)膜下腔阻塞、腦積水、腦水腫引發(fā)顱內(nèi)壓增高，表現(xiàn)頭痛、嘔吐、視力障礙和視乳頭水腫；可見眼肌麻痹、復(fù)視和輕偏癱，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)去腦強(qiáng)直發(fā)作或去皮質(zhì)狀態(tài)。3．老年人TBM癥狀不經(jīng)典，如頭痛、嘔吐較輕，顱內(nèi)壓增高癥狀不顯著，約半數(shù)患者CSF改變不經(jīng)典。在動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上發(fā)生結(jié)核性動(dòng)脈內(nèi)膜炎引發(fā)腦梗死較多。臨床表現(xiàn)68中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第68頁約半數(shù)患者皮膚結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性或胸部X線平片可見活動(dòng)性或陳舊性結(jié)核感染證據(jù)。腦脊液壓力增高可達(dá)400mmH2O或以上，外觀無色透明或微黃，靜置后可有薄膜形成；單個(gè)核細(xì)胞顯著增多，常為50~500×106/L，早期可見多形核細(xì)胞增多，易誤診細(xì)菌性腦膜炎；蛋白增高，通常為1~2g/L，脊髓蛛網(wǎng)膜下腔阻塞時(shí)可超出5g/L；糖及氯化物下降，CSF經(jīng)典改變可高度提醒診療。腦脊液抗酸涂片僅少數(shù)病例陽性，CSF結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)可確診，但需大量腦脊液和數(shù)周時(shí)間；也可用PCR檢出。CT可顯示基底池和皮層腦膜對比增強(qiáng)或腦積水等。輔助檢驗(yàn)69中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第69頁診療依據(jù)結(jié)核病史或接觸史，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，結(jié)合CSF淋巴細(xì)胞增多及糖含量減低等特征性改變，CSF抗酸涂片、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)和PCR檢驗(yàn)等可做出診療判別診療(1)亞急性意識(shí)含糊狀態(tài)伴CSF淋巴細(xì)胞增多也見于其它許多情況，比如，隱球菌腦膜炎臨床經(jīng)過、表現(xiàn)和CSF改變與之極為相同，應(yīng)盡可能尋找結(jié)核菌和新型隱球菌感染試驗(yàn)室證據(jù)；其它包含病毒性腦膜炎、部分治療細(xì)菌性腦膜炎、梅毒和腫瘤等，可經(jīng)過涂片、培養(yǎng)、血清學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)等判別(2)極少數(shù)患者可合并腦結(jié)核瘤，表現(xiàn)連續(xù)數(shù)周或數(shù)月逐步加重頭痛，伴癲癇發(fā)作和急性局灶性腦損傷體征，檢驗(yàn)可見視乳頭水腫、外展神經(jīng)麻痹(繼發(fā)于高顱壓)、偏癱、視野缺損等；可出現(xiàn)假腦瘤樣顱內(nèi)壓增高癥狀；CT增強(qiáng)顯示大腦半球單發(fā)病灶，CSF檢驗(yàn)通常正常。診療及判別診療70中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第70頁本病治療標(biāo)準(zhǔn)是早期給藥、合理選藥、聯(lián)適用藥和系統(tǒng)治療，只要患者臨床癥狀、體征及試驗(yàn)室檢驗(yàn)高度提醒本病，即使CSF抗酸涂片陰性亦應(yīng)馬上開始抗癆治療。1．抗癆治療異煙肼(isoniazidum,INH)、利福平(rifampicinum,RFP)、吡嗪酰胺(pyrazinamidum,PZA)或乙胺丁醇(ethambutolum,EMB)、鏈霉素(streptomycin,SM)是TBM最有效聯(lián)適用藥方案(表9-1)，兒童因乙胺丁醇視神經(jīng)毒性作用、孕婦因鏈霉素聽神經(jīng)毒性作用應(yīng)盡可能不用WHO提議應(yīng)最少選擇三種藥聯(lián)合治療，慣用異煙肼、利福平和吡嗪酰胺，輕癥患者治療3個(gè)月后停用吡嗪酰胺，繼續(xù)用異煙肼和利福平7個(gè)月。耐藥菌株可加用第四種藥如鏈霉素或乙胺丁醇，利福平不耐藥菌株，總療程9個(gè)月已足夠；利福平耐藥菌株需連續(xù)治療18~24個(gè)月。因?yàn)橹袊藶楫悷熾驴焖俅x型，成年患者日劑量可加至900~1200mg。藥品副作用包含肝功效障礙(異煙肼、利福平和吡嗪酰胺)，多發(fā)性神經(jīng)病(異煙肼)，視神經(jīng)炎(乙胺丁醇)、癲癇發(fā)作(異煙肼)和耳毒性(鏈霉素)等。應(yīng)注意保肝治療，異煙肼可適用吡哆醇(維生素B6)50mg/d2．皮質(zhì)類固醇用于腦水腫引發(fā)顱內(nèi)壓增高、伴局灶性神經(jīng)體征和脊髓蛛網(wǎng)膜下腔阻塞重癥病人。常選取潑尼松，成人60mg/d或兒童1~3mg/(kg.d)口服，3~4周后逐步減量，2~3周后停藥。須尤其注意，若不能排除真菌性腦膜炎時(shí)激素應(yīng)與抗真菌藥品適用3．重癥患者在全身用藥同時(shí)可鞘內(nèi)注射地塞米松5~10mg、a-糜蛋白酶4000u、透明質(zhì)酸酶1500u，每隔2~3天1次，注藥宜遲緩；癥狀消失后每七天2次，體征消失后1~2周1次，直至CSF正常，CSF壓力增高病人慎用。顱內(nèi)壓增高可用滲透性利尿劑如20%甘露醇、甘油果糖或甘油鹽水等，同時(shí)須注意及時(shí)補(bǔ)充水電解質(zhì)和保護(hù)腎臟治療71中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第71頁第五節(jié)新型隱球菌腦膜炎72中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第72頁新型隱球菌廣泛分布于自然界，如水果、奶類和土壤等，為條件致病菌，當(dāng)宿主免疫力低下時(shí)致病。新型隱球菌CNS感染可單獨(dú)發(fā)生，更常見于全身性免疫缺點(diǎn)疾病、慢性衰竭性疾病，如取得性免疫缺點(diǎn)綜合征(AIDS)、淋巴肉瘤等。最初常感染皮膚和粘膜，經(jīng)上呼吸道侵入體內(nèi)病因及發(fā)病機(jī)制73中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第73頁大致可見腦膜廣泛增厚和血管充血，腦組織水腫，腦回變平，腦溝和腦池小肉芽腫、結(jié)節(jié)和膿腫，蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)膠樣滲出物，腦室擴(kuò)大等。病變早期鏡下可見腦膜淋巴細(xì)胞浸潤，腦膜、腦池、腦室和腦實(shí)質(zhì)有大量隱球菌，但腦實(shí)質(zhì)極少炎癥反應(yīng)。病理74中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第74頁1．本病起病隱襲，進(jìn)展遲緩，早期常有不規(guī)則低熱或間歇性頭痛，后變?yōu)檫B續(xù)性并進(jìn)行性加重；免疫功效低下病人可急性發(fā)病，發(fā)燒、頭痛、嘔吐常為首發(fā)癥狀，也可無發(fā)燒。仔細(xì)檢驗(yàn)皮膚、眼眶、鼻竇及胸部可發(fā)覺全身性真菌感染證據(jù)，糖尿病酸中毒患者出現(xiàn)面部或眼部疼痛、眼球突出、視力喪失時(shí)常提醒真菌感染可能性2．神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)多數(shù)患者可見顯著頸強(qiáng)和Kernig征，少數(shù)出現(xiàn)精神癥狀如煩躁不安、人格改變、記憶衰退、昏睡或意識(shí)含糊、癲癇發(fā)作等，大腦、小腦或腦干較大肉芽腫可引發(fā)輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)等局灶性體征。大多數(shù)病人出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高體征，如視乳頭水腫及后期視神經(jīng)萎縮，腦室系統(tǒng)梗阻出現(xiàn)腦積水。腦底部蛛網(wǎng)膜下腔滲出常造成蛛網(wǎng)膜粘連，引發(fā)多數(shù)腦神經(jīng)受損，如視力喪失、瞼下垂、眼球突出、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、面癱和聽力下降等；如脊髓受壓可出現(xiàn)脊柱觸痛、輕截癱及錐體束征、雙下肢和軀干感覺缺失等。

臨床表現(xiàn)75中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第75頁1．腦脊液：澄清，有大量隱球菌時(shí)粘稠，壓力正?；蛟龈?。淋巴細(xì)胞增高至10~500×106/L，常達(dá)1000×106/L，早期細(xì)胞數(shù)可正?；蚨嘈魏思?xì)胞增多，免疫抑制患者細(xì)胞數(shù)也可正常。蛋白含量增高通常不超出2g/L，含量更高提醒蛛網(wǎng)膜下腔梗阻。糖降低(15~35mg/dl)。CSF離心沉淀后涂片墨汁染色檢出隱球菌可確診。CSF隱球菌抗原檢驗(yàn)較墨汁染色敏感，懷疑隱球菌感染如艾滋病患者應(yīng)同時(shí)檢驗(yàn)CSF和血清。腦脊液、尿液、血、糞便和唾液等隱球菌培養(yǎng)常為陰性，通常需2~4天，最遲10天才出現(xiàn)隱球菌菌落2．CT和MRI可證實(shí)與隱球菌可能相關(guān)顱內(nèi)占位性病變、鄰近眶周或副鼻竇感染源和腦積水等。肺部X線檢驗(yàn)多數(shù)患者可見肺門淋巴結(jié)病、斑片樣或粟粒樣浸潤、空洞或胸膜滲出等，類似結(jié)核病灶、肺炎樣改變或肺占位病變。輔助檢驗(yàn)76中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第76頁診療依據(jù)慢性消耗性疾病或全身性免疫缺點(diǎn)性疾病史(如癌癥、艾滋病、應(yīng)用皮質(zhì)類固醇治療)，慢性隱襲病程，臨床表現(xiàn)腦膜炎癥狀體征等，CSF墨汁染色檢出隱球菌可確診判別診療因?yàn)楸静∨R床表現(xiàn)、CSF常規(guī)檢驗(yàn)頗似其它亞急性或慢性腦膜炎，如結(jié)核性腦膜炎或梅毒腦膜炎，臨床常易誤診，CSF病原體檢驗(yàn)可判別；也要注意與腦膿腫及部分治療化膿性腦膜炎判別，CSF檢驗(yàn)和CT增強(qiáng)掃描有利于判別。診療及判別診療77中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第77頁1．抗真菌治療(1)兩性霉素B：是當(dāng)前藥效最強(qiáng)抗真菌藥品，先用試驗(yàn)劑量1mg加入5%葡萄糖液250ml靜脈滴注，2小時(shí)滴完；翌日用0.3mg/kg加入5%葡萄糖500ml靜脈滴注，6小時(shí)注入，之后每日增加劑量2~5mg，直至1mg/(kg.d)，通常維持12周。也可經(jīng)椎管、小腦延髓池和側(cè)腦室給藥，增加腦局部或腦脊液藥品濃度。因常見腎臟毒性，可能迫使中止治療2~5天，或與氟康唑或5-氟胞嘧啶適用降低用量，或改用腎毒性較小脂-基劑型(如兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合物、兩性霉素B硫酸膽固醇)；該藥副作用還包含高熱、寒戰(zhàn)、血栓性靜脈炎、頭痛、嘔吐、血壓降低、低鉀血癥和氮質(zhì)血癥，偶可出現(xiàn)心律失常、癲癇發(fā)作、白細(xì)胞或血小板降低等。(2)氟康唑(fluconazole)：對隱球菌腦膜炎有特效，口服吸收良好，腦脊液及血藥濃度高，200~400mg/d，每日1次口服，5~10日達(dá)穩(wěn)態(tài)血濃度，療程6~12個(gè)月。副作用包含惡心、腹痛、腹瀉、胃腸脹氣和皮疹等；或用伊曲康唑(itraconazole)200mg，2次/日，餐時(shí)口服。(3)5-氟胞嘧啶(flucytosine,5-FC)：與兩性霉素B適用可增強(qiáng)療效，單用療效差，初始劑量400mg/d，之后200mg/d口服或靜脈給藥，再用100~200mg/d口服，維持?jǐn)?shù)周至數(shù)月，可降低艾滋病患者隱球菌腦膜炎治愈后復(fù)發(fā)可能性。主要副作用是骨髓抑制引發(fā)白細(xì)胞、血小板降低，常為可逆性，以及惡心、厭食、皮疹和肝腎功效損害等。2．對癥及全身支持治療顱內(nèi)壓增高患者可用脫水劑，防治腦疝形成；腦積水可行側(cè)腦室分流減壓術(shù)，并注意水電解質(zhì)平衡。本病病程較長、病情重、機(jī)體慢性消耗大，應(yīng)注意患者全身營養(yǎng)、全方面護(hù)理和防治肺感染、泌尿系感染等。治療78中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第78頁第六節(jié)螺旋體感染性疾病79中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第79頁一、神經(jīng)梅毒80中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第80頁早期是腦膜炎癥、腦膜血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤，可見腦膜小動(dòng)脈炎性閉塞造成腦、脊髓局灶性缺血壞死，顱底蛛網(wǎng)膜炎引發(fā)腦脊液循環(huán)障礙。脊髓癆可見脊髓后索、后根變性萎縮，腰骶段顯著。麻痹性癡呆可見淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞侵入皮質(zhì)小血管或大腦皮質(zhì)，炎癥反應(yīng)造成皮質(zhì)神經(jīng)元喪失及膠質(zhì)細(xì)胞增生，僅麻痹性癡呆病人大腦皮質(zhì)可查到梅毒螺旋體?？梢娨暽窠?jīng)纖維變性、膠質(zhì)增生和纖維化。病理81中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第81頁本病常見無癥狀型、腦膜炎型和血管型，腦實(shí)質(zhì)型如脊髓癆和麻痹性癡呆已少見。1．無癥狀型神經(jīng)梅毒瞳孔異常是唯一提醒本病體征，依據(jù)血清學(xué)試驗(yàn)和CSF細(xì)胞數(shù)>5×106/L可診療，MRI可發(fā)覺腦膜增強(qiáng)信號。2．腦膜神經(jīng)梅毒常見于原發(fā)性梅毒感染1年內(nèi)，發(fā)燒、頭痛和頸強(qiáng)等癥狀頗似急性病毒性腦膜炎，無異常體征，偶見雙側(cè)面癱或聽力減退、阻塞性或交通性腦積水3．腦膜血管梅毒腦膜與血管聯(lián)合病變出現(xiàn)于原發(fā)感染后5~30年，內(nèi)囊基底節(jié)區(qū)Huebner返動(dòng)脈、豆紋動(dòng)脈等最常受累，出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙、偏盲和失語等，頗似腦梗死癥狀體征，發(fā)病前可有連續(xù)數(shù)周頭痛、人格改變等前驅(qū)癥狀。診療依據(jù)年輕患者有罹患性病危險(xiǎn)原因、血清學(xué)及腦脊液檢驗(yàn)、MRI顯示腦膜增強(qiáng)信號等。4．脊髓膜血管梅毒表現(xiàn)橫貫性(脊膜)脊髓炎如運(yùn)動(dòng)、感覺及排尿障礙等，需注意與脊髓癆判別。5．麻痹性神經(jīng)梅毒也稱為麻痹性癡呆或梅毒性腦膜腦炎，常見記憶喪失、精神行為改變，后期出現(xiàn)嚴(yán)重癡呆、四肢癱和癲癇發(fā)作等6．脊髓癆見于梅毒感染后15~20年，表現(xiàn)脊髓癥狀，以下肢針刺或閃電樣疼痛、進(jìn)行性感覺性共濟(jì)失調(diào)、括約肌及性功效障礙等，阿-羅瞳孔是主要體征，可見膝反射和踝反射消失、小腿震動(dòng)覺和位置覺缺失。10%~15%患者出現(xiàn)內(nèi)臟危象，胃危象表現(xiàn)突然胃痛伴嘔吐，連續(xù)數(shù)日，疼痛可快速消失，鋇餐透視可見幽門痙攣；腸危象為腸絞痛、腹瀉和里急后重；咽喉危象為吞咽和呼吸困難；排尿危象為排尿痛和排尿困難。病情進(jìn)展遲緩，可自發(fā)或治療后緩解，針刺樣疼痛和共濟(jì)失調(diào)常連續(xù)存在。7．先天性神經(jīng)梅毒妊娠期4~7月時(shí)梅毒螺旋體由母體傳給胎兒，可見除脊髓癆以外全部類型，出現(xiàn)腦積水及哈欽森三聯(lián)征(間質(zhì)性角膜炎、畸形齒和聽力喪失)。臨床表現(xiàn)82中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第82頁CSF：淋巴細(xì)胞數(shù)顯著增多、蛋白含量增高、糖含量減低或正常確診：血清VDRL和FTA-ABS(熒光密螺旋體抗體吸附試驗(yàn))

產(chǎn)前診療：羊水，單克隆抗體檢測輔助檢驗(yàn)83中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第83頁診療性亂交、艾滋病和先天性梅毒感染史、腦膜、腦血管損害癥狀體征、阿-羅瞳孔、CSF淋巴細(xì)胞增多，血清和CSF梅毒試驗(yàn)陽性判別診療其它原因腦膜炎、腦血管病、癡呆和脊髓病等血清密螺旋體抗體效價(jià)增高有主要價(jià)值診療及判別診療84中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第84頁1．病因治療治療應(yīng)盡早開始①青霉素G：為首選藥品，安全有效，可預(yù)防發(fā)生晚期神經(jīng)梅毒；1200~2400萬U/d，靜脈滴注，4h一次，每療程10~14d②氨芐青霉素：240萬U/d，肌肉注射，每療程10~14d；可口服丙磺舒2g/d，降低腎臟排泄，增加血藥濃度③頭孢曲松鈉：1g肌注，1次/d，連用14日；或強(qiáng)力霉素200mg，2次/d，連用30日；或四環(huán)素500mg口服，4次/d，連續(xù)14日。治療后第3、6、12個(gè)月及第2、3年進(jìn)行臨床檢驗(yàn)和血清梅毒試驗(yàn)，6個(gè)月時(shí)CSF細(xì)胞數(shù)仍增高、血清VDRL試驗(yàn)仍4倍增加者，可重復(fù)用大劑量青霉素靜脈滴注2．對癥治療閃電樣疼痛可口服卡馬西平，內(nèi)臟危象用阿托品和吩噻嗪類有效

治療85中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第85頁二、神經(jīng)萊姆病86中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第86頁病原體Borreliaburgdorferi經(jīng)過蜱咬蟲媒傳遞，感染人和動(dòng)物，但感染蜱咬后不一定發(fā)病。蜱叮咬后伯氏疏螺旋體侵入皮膚并在局部孵育播散，形成慢性游走性紅斑，受損皮膚可培養(yǎng)出螺旋體(Ⅰ期)。數(shù)日至數(shù)周螺旋體經(jīng)淋巴管進(jìn)入淋巴結(jié)或經(jīng)血液播散到各器官，形成循環(huán)免疫復(fù)合物造成血管損傷，引發(fā)心肌、視網(wǎng)膜、肌肉、骨骼、滑膜、脾、肝、腦膜和大腦病變，病理可見腦血管周圍淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤及內(nèi)膜增厚，可查到螺旋體(II期)；約10%患者變?yōu)閲?yán)重慢性病變(III期)時(shí)治療效果不佳病因及發(fā)病機(jī)制87中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第87頁本病多發(fā)生在夏季，病程分三期：Ⅰ期是蜱叮咬后3~32天，除慢性游走性紅斑(erythemachronicummigrans,ECM)，可有頭痛、肌痛、頸強(qiáng)直及罕見面神經(jīng)癱瘓，ECM常在3~4周后消失。Ⅱ期自發(fā)生股部、腹股溝或腋窩ECM后數(shù)周，出現(xiàn)無菌性腦膜炎或腦膜腦炎，表現(xiàn)腦膜刺激征如頭痛、頸強(qiáng)，常同時(shí)或先后出現(xiàn)雙側(cè)面神經(jīng)麻痹，以及畏光、眼球活動(dòng)疼痛、疲勞、易怒、情緒不穩(wěn)、記憶和睡眠障礙、關(guān)節(jié)或肌肉疼痛、食欲下降和咽痛等；常累及周圍神經(jīng)、單個(gè)或多數(shù)神經(jīng)根，出現(xiàn)猛烈根痛或肢體無力；CSF淋巴細(xì)胞增多?？沙霈F(xiàn)心臟傳導(dǎo)障礙、心肌炎、心包炎、心臟擴(kuò)大或心功效不全等。Ⅲ期常見于原發(fā)感染后數(shù)月，特征是出現(xiàn)慢性關(guān)節(jié)炎，常見于HLA-DR2陽性病人。少數(shù)病例可見慢性腦脊髓病，如記憶和認(rèn)知障礙、視神經(jīng)和括約肌功效異常等。

臨床表現(xiàn)88中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第88頁腦脊液：淋巴細(xì)胞增多，100~200

106/L，蛋白輕度增高，糖含量正常。病后4~5周可出現(xiàn)CSF-IgG指數(shù)增高及CSF寡克隆帶，提醒鞘內(nèi)免疫球蛋白合成。ELISA法可快速檢出CSF和血清特異性伯氏疏螺旋體抗體，感染后3~4周出現(xiàn)IgM抗體，6~8周達(dá)峰，4~6個(gè)月恢復(fù)正常；6~8周出現(xiàn)IgG抗體，4~6個(gè)月達(dá)峰，多年內(nèi)仍可測出。血液、CSF和皮膚可分離培養(yǎng)出伯氏疏螺旋體，但不作為常規(guī)檢驗(yàn)。腦電圖、CT和MRI檢驗(yàn)多為正常慢性期CT及MRI可顯示腦部多灶性及腦室周圍病變

輔助檢驗(yàn)89中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第89頁1．伯氏疏螺旋體對四環(huán)素、氨芐青霉素和頭孢曲松高度敏感，早期治療：①四環(huán)素：250mg口服，4次/d，每療程10~30日；②Bell麻痹口服強(qiáng)力霉素(100mg，2次/d)或阿莫西林(500mg，4次/d)，3~4周；③甲紅霉素：250mg口服，2次/d，10~30日。2．腦膜炎或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累可用頭孢曲松[成人2g/d，兒童20~80mg/(kg.d)]、青霉素(200~240萬單位/d，q4h)或頭孢噻肟(2g,q8h)，靜脈滴注，連用2~4周。3．預(yù)防包含遠(yuǎn)離蜱感染區(qū)、使用驅(qū)蟲劑和在疫區(qū)穿防護(hù)服。Lyme病疫苗效果仍有爭議，12歲以下兒童禁用。治療90中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第90頁三、神經(jīng)系統(tǒng)鉤端螺旋體病91中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第91頁人類鉤端螺旋體病是細(xì)螺旋體(Leptospira)單獨(dú)類別L.interrogan引發(fā)，分三個(gè)亞型：犬型(Canicola)、波摩那型(Pomona)和黃疸出血型。接觸受染動(dòng)物組織、尿液或被污染地下水、土壤或蔬菜等可引發(fā)感染，螺旋體經(jīng)過皮膚粘膜破損處侵入人體，與動(dòng)物組織有較多接觸機(jī)會(huì)試驗(yàn)室、屠宰場和食品加工人員易被感染

病因及發(fā)病機(jī)制92中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第92頁病人常在感染后1~2周突然發(fā)病，臨床經(jīng)過分三個(gè)階段：早期(鉤體血癥期)連續(xù)2~4日，出現(xiàn)發(fā)燒、頭痛、全身乏力、眼結(jié)膜充血、腓腸肌壓痛、淺表淋巴結(jié)腫大等感染中毒癥狀中期(鉤體血癥極期)病后4~10日，表現(xiàn)腦膜炎癥狀，如猛烈頭痛、頻繁嘔吐和頸強(qiáng)等；個(gè)別病例可見大腦或腦干損害，CSF可分離出鉤端螺旋體后期(后發(fā)癥期或恢復(fù)期)大部分病人完全恢復(fù)，部分出現(xiàn)兩種類型神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：①后發(fā)腦膜炎型：多為急性期后變態(tài)反應(yīng)，表現(xiàn)腦膜刺激征，CSF淋巴細(xì)胞增多，蛋白增高超出1g/L，可檢出鉤端螺旋體IgM抗體，但不能分離出螺旋體；②鉤體腦動(dòng)脈炎：急性期退熱后半月至5個(gè)月發(fā)病，是常見神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥，病理改變?yōu)槎喟l(fā)性腦動(dòng)脈炎，內(nèi)膜增厚、血管閉塞引發(fā)腦梗死，表現(xiàn)中樞性面舌癱、偏癱或單癱、運(yùn)動(dòng)性失語、假性延髓麻痹和病理征，可出現(xiàn)全身性、部分性癲癇發(fā)作和癲癇連續(xù)狀態(tài)；MRA或DSA顯示腦動(dòng)脈狹窄或閉塞，CT或MRI可見大腦半球多發(fā)性或雙側(cè)梗死灶；個(gè)別病例主干動(dòng)脈閉塞后建立側(cè)枝循環(huán)，逐步形成腦底異常血管網(wǎng)，狀如煙霧病。年輕病人預(yù)后良好，50歲以上患者常合并嚴(yán)重肝病和黃疸，病死率達(dá)50%。

臨床表現(xiàn)93中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第93頁疾病早期用青霉素G治療，成人劑量120~160萬U/d，分3~4次肌注，療程最少1周。青霉素過敏者可用四環(huán)素，療程1周腦膜炎和變態(tài)反應(yīng)性腦損害可適用皮質(zhì)類固醇，腦梗死可用血管擴(kuò)張藥等治療94中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第94頁第七節(jié)腦寄生蟲病95中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第95頁一、腦囊蟲病96中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第96頁概述97中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第97頁概述發(fā)病機(jī)制98中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第98頁病理99中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第99頁腦實(shí)質(zhì)型：臨床癥狀與包囊位置相關(guān)腦膜炎型：頭痛、腦積水、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高型或腦室型可致阻塞性腦積水Brun綜合征脊髓型：非常罕見臨床表現(xiàn)100中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第100頁血常規(guī)：嗜酸性粒細(xì)胞增多CSF壓力升高，蛛網(wǎng)膜型可有細(xì)胞數(shù)升高，蛋白增高，糖降低。血及CSF囊蟲抗體陽性CT和MRI可見囊蟲改變輔助檢驗(yàn)101中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第101頁輔助檢驗(yàn)102中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第102頁輔助檢驗(yàn)103中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第103頁生活于流行地域而有以上臨床表現(xiàn)者皮下結(jié)節(jié)經(jīng)活檢證實(shí)為囊蟲有豬絳蟲感染史血及腦脊液嗜酸細(xì)胞可增高腦脊液及血囊蟲抗體檢驗(yàn)可有陽性CT、MRI診療104中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第104頁其它原因所致癲癇腦腫瘤結(jié)核性或隱球菌性腦膜炎腦膿腫判別診療105中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第105頁病因治療：慣用藥品吡喹酮、阿苯達(dá)唑一療程總量300mg/kg用藥過程中必須嚴(yán)密監(jiān)測，必要時(shí)應(yīng)給予皮質(zhì)類固醇或脫水劑治療單個(gè)病灶(尤其是腦室內(nèi)者)可手術(shù)摘除治療106中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第106頁二、腦型血吸蟲病107中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第107頁糞便中血吸蟲卵污染水源，在中間宿主釘螺內(nèi)孵育成尾蚴，人接觸疫水后經(jīng)皮膚或粘膜侵入人體，在門靜脈系統(tǒng)發(fā)育為成蟲，數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)癥狀，亦可遷延1~2年出現(xiàn)癥狀，原發(fā)感染后多年可復(fù)發(fā)日本血吸蟲借居腸系膜小靜脈，異位借居于腦小靜脈引發(fā)腦損害，或經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入腦內(nèi)病因及發(fā)病機(jī)制108中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第108頁日本血吸蟲易侵犯大腦皮質(zhì)，蟲卵寄生后引發(fā)腦實(shí)質(zhì)細(xì)胞壞死和鈣沉積，炎性滲出物含嗜酸性細(xì)胞和巨大細(xì)胞，形成肉芽腫病理109中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染