中國(guó)甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教專(zhuān)家講座

《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》

中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)1中國(guó)甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第1頁(yè)亞急性甲狀腺炎2中國(guó)甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第2頁(yè)內(nèi)容概述臨床表現(xiàn)診療與判別診療治療中國(guó)甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第3頁(yè)亞急性甲狀腺炎

（subacutethyroiditis）亞急性肉芽腫性甲狀腺炎（假）巨細(xì)胞甲狀腺炎非感染性甲狀腺炎移行性甲狀腺炎DeQuervain甲狀腺炎等中國(guó)甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第4頁(yè)亞急性甲狀腺炎自限性最常見(jiàn)甲狀腺疼痛疾病由甲狀腺病毒感染或病毒感染后情況引發(fā)特征全身炎癥反應(yīng)短暫疼痛破壞性甲狀腺組織損傷永久性甲狀腺功效減退癥5%-15%中國(guó)甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第5頁(yè)患病情況美國(guó)明尼蘇達(dá)州某市發(fā)生率4.9/10萬(wàn)/年男:女=1：4.350歲女性發(fā)病率最高甲狀腺疾患中約占

0.5%-6.2%

中國(guó)甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第6頁(yè)亞急性甲狀腺炎發(fā)病情況與性別JClinEndocrinolMetab88:2100–2105,****P＜0.01各組女性:男性#P＜0.0160年代與其它各年代*#中國(guó)甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第7頁(yè)亞急性甲狀腺炎年紀(jì)分布(夏威夷)WestJMed1991,155(1):61-63中國(guó)甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第8頁(yè)病因病毒柯薩奇病毒腮腺炎病毒流感病毒腺病毒等感染已證實(shí)相關(guān)病毒抗體增加非病毒疾病之后如Q熱或瘧疾等中國(guó)甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第9頁(yè)病毒抗體試驗(yàn)方法n(最少4倍改變數(shù)*)1:81:161:321:641:1281:256流感病毒ComplementFixation15(8)132720腺病毒組ComplementFixation14(9)215420麻疹病毒ComplementFixation12(4)211530克薩奇病毒組NeutralizationTest15(10)034116?？刹《窘MNeutralizationTest2(1)00110058例亞急性甲狀腺炎病毒抗體滴度71例亞急性甲狀腺炎中58例病毒抗體陽(yáng)性32例有意義JClinEndocr1967,27:1275-1284*病程中病毒抗體最少4倍改變有臨床意義即提醒近期病毒感染中國(guó)甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第10頁(yè)例亞急性甲狀腺炎病毒抗體改變32JClinEndocr1967,27:1275-1284中國(guó)甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第11頁(yè)病因遺傳可能參加發(fā)病多項(xiàng)報(bào)道顯示HLA-B35陽(yáng)性者易感性高中國(guó)甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第12頁(yè)亞急性甲狀腺炎與HLA(日本)HLA-B35抗原陽(yáng)性HLA-B67抗原陽(yáng)性百分率71.416.1RR18.0211.20經(jīng)典甲狀腺功效衍變過(guò)程(毒癥-甲減-恢復(fù))(%)2567夏秋季發(fā)病(%)43(整年發(fā)病)89JClinEndocrinolMetab.1995Dec;80(12):3653-6.

中國(guó)甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第13頁(yè)病因本身免疫各種抗甲狀腺本身抗體在疾病活動(dòng)期能夠出現(xiàn)非特異可能繼發(fā)于甲狀腺濾泡破壞后抗原釋放中國(guó)甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第14頁(yè)臨床表現(xiàn)

病毒感染后1-3周發(fā)病季節(jié)發(fā)病趨勢(shì)夏秋季

與腸道病毒高峰一致地域發(fā)病聚集傾向中國(guó)甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第15頁(yè)亞急性甲狀腺炎發(fā)病與季節(jié)國(guó)家好發(fā)季節(jié)日本6-8月或整年美國(guó)不顯著或僅有發(fā)病趨勢(shì)(5月8月)澳大利亞12月-5月意大利7-8月或6-9月中國(guó)春秋末中國(guó)甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第16頁(yè)臨床表現(xiàn)上呼吸道感染前驅(qū)癥狀肌肉疼痛疲勞倦怠咽痛等發(fā)燒頸淋巴結(jié)可腫大中國(guó)甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第17頁(yè)臨床表現(xiàn)甲狀腺區(qū)特征性疼痛逐步或突然發(fā)生加重原因轉(zhuǎn)頸吞咽動(dòng)作放射部位同側(cè)耳咽喉下頜角頦枕胸背部等處觸痛顯著少數(shù)聲音嘶啞吞咽困難中國(guó)甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第18頁(yè)WestJMed1991,155(1):61-6370例亞急性甲狀腺炎甲狀腺疼痛連續(xù)時(shí)間中國(guó)甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第19頁(yè)臨床表現(xiàn)甲狀腺腫大彌漫或不對(duì)稱(chēng)輕/中度腫大伴或不伴結(jié)節(jié)質(zhì)地較硬

無(wú)震顫及血管雜音甲狀腺腫痛常先累及一葉后擴(kuò)展到另一葉中國(guó)甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第20頁(yè)與甲狀腺功效改變相關(guān)臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥階段甲狀腺功效減退階段甲狀腺功效恢復(fù)階段發(fā)病時(shí)段

早期中期后期發(fā)生率50%-75%25%歷時(shí)3-8周-數(shù)月數(shù)月癥狀體重減輕怕熱心動(dòng)過(guò)速等水腫怕冷便秘等癥狀消失T3T4水平增高降低正常TSH水平降低增高正常131I攝取率常＜2%與T3/T4增高呈雙向分離曲線

逐步恢復(fù)至正常中國(guó)甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第21頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)紅細(xì)胞沉降率（ESR）早期增快常＞50mm/1h甲狀腺功效與碘攝取率如前經(jīng)典衍變中國(guó)甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第22頁(yè)亞急性甲狀腺炎經(jīng)典病程中國(guó)甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第23頁(yè)1,127例亞急性甲狀腺炎試驗(yàn)室檢驗(yàn)分析(日本北方)項(xiàng)目測(cè)定值P值ESR(mm/1h)1-7日&15-21日組64±35&75±30＜0.001TT4(μg/dl)1-7日&15-21日組14.6±5.5&17.6±5.6＜0.001TT3(ng/dl)1-7日&15-21日組218±124&263±109＜0.05BMR(%)21-28日&1-7日組20±15&24±14%NS24-h131I攝取率(%)21-28日&1-7日組1.2±1.5&35.1±6.7＜0.02樹(shù)脂攝取試驗(yàn)(RSU)(%)21-28日&1-7日組2.0±2.6&33.9±7.9

NS問(wèn)卷調(diào)查形式1967-1982年間按照未治療前病程每7-14日分組(1-7,8-14,15-21,22-29,29-42,43-56,57日以上共7組)女：男10.6:1,好發(fā)時(shí)間7月NipponNaibunpiGakkaiZasshi.1985,20;61(5):554-70中國(guó)甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第24頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)（FNAC）早期經(jīng)典細(xì)胞學(xué)涂片多核巨細(xì)胞片狀上皮樣細(xì)胞不一樣程度炎性細(xì)胞晚期往往見(jiàn)不到經(jīng)典表現(xiàn)中國(guó)甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第25頁(yè)亞急性甲狀腺炎細(xì)胞病理圖像中國(guó)甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第26頁(yè)亞急性甲狀腺炎細(xì)胞病理圖像中國(guó)甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第27頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)甲狀腺核素掃描（99mTc或123I）無(wú)攝取或攝取低下其它*白細(xì)胞早期可增高*TgAbTPOAb陰性或水平很低*血清甲狀腺球蛋白(Tg)水平顯著增高與甲狀腺破壞程度相一致且恢復(fù)很慢中國(guó)甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第28頁(yè)94例亞急性甲狀腺炎試驗(yàn)室檢驗(yàn)JClinEndocrinolMetab88:2100–2105,中國(guó)甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第29頁(yè)標(biāo)識(shí)免疫分析與臨床1997,4(2):113-114中國(guó)甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第30頁(yè)診療依據(jù)*急性起病發(fā)燒等全身癥狀*甲狀腺疼痛腫大且質(zhì)硬*ESR顯著增快*血清甲狀腺激素濃度升高與甲狀腺攝碘率降低雙向分離可診療本病中國(guó)甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第31頁(yè)判別診療急性化膿性甲狀腺炎*甲狀腺局部或鄰近組織紅腫熱痛*全身顯著炎癥反應(yīng)*臨近或遠(yuǎn)處感染灶*白細(xì)胞顯著增高核左移*甲狀腺功效及攝碘率正常*甲狀腺本身抗體陰性中國(guó)甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第32頁(yè)判別診療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫出血*突然出血可伴甲狀腺疼痛*出血部位伴波動(dòng)*無(wú)全身癥狀*ESR升高不顯著*甲狀腺超聲檢驗(yàn)可確診中國(guó)甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第33頁(yè)判別診療橋本甲狀腺炎*少數(shù)甲狀腺疼痛觸痛*可存在短暫甲狀腺毒癥及攝碘率降低*無(wú)全身癥狀*ESR不升高*TgAbTPOAb高滴度中國(guó)甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第34頁(yè)判別診療無(wú)痛性甲狀腺炎*輕中度甲狀腺腫部分病人無(wú)腫大*甲狀腺功效及131I攝取率衍變經(jīng)過(guò)類(lèi)似*無(wú)全身癥狀*無(wú)甲狀腺疼痛*ESR增快不顯著*必要時(shí)甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)中國(guó)甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第35頁(yè)判別診療甲亢攝碘率降低情況碘致甲亢甲亢時(shí)攝碘率被外源性碘化物抑制依據(jù)病程全身癥狀甲狀腺疼痛ESR增快和TRAb陽(yáng)性等判別中國(guó)甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第36頁(yè)伴有低碘攝取率甲狀腺毒癥亞急性甲狀腺炎(肉芽腫或淋巴細(xì)胞性)Graves病應(yīng)用外源性碘碘誘發(fā)甲亢惡性病變浸潤(rùn)甲狀腺甲狀腺轉(zhuǎn)移癌淋巴瘤醫(yī)源或人為甲狀腺毒癥異源性高分泌甲狀腺組織卵巢甲狀腺腫實(shí)體(Massive)轉(zhuǎn)移甲狀腺癌AnnalsofInternalMedicine,1986,104:219-224中國(guó)甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第37頁(yè)治療

早期治療以減輕炎癥反應(yīng)及緩解疼痛為目標(biāo)水楊酸非甾體抗炎劑乙酰水楊酸1-3g/日分次口服可抑制炎性介質(zhì)釋放減輕組織損傷吲哚美辛75-150mg/日分次口服環(huán)氧酶-2抑制劑如塞萊西布(Celecoxib)等中國(guó)甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第38頁(yè)治療糖皮質(zhì)激素適合用于病情較重者可快速(24-48h內(nèi))緩解疼痛改進(jìn)甲狀腺毒癥癥狀不能預(yù)防持久甲減發(fā)生

中國(guó)甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第39頁(yè)糖皮質(zhì)激素治療與晚期甲減發(fā)生分組長(zhǎng)久接收L-T4治療P值糖皮質(zhì)激素治療組25%＜0.05非糖皮質(zhì)激素治療組10%JClinEndocrinolMetab88:2100–2105中國(guó)甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第40頁(yè)治療糖皮質(zhì)激素初始潑尼松20-40mg/日維持1-2周遲緩降低劑量總療程不少于6-8周過(guò)快減量過(guò)早停藥使病情重復(fù)

中國(guó)甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第41頁(yè)治療糖皮質(zhì)激素后放射性碘攝取率連續(xù)降低提醒炎癥反應(yīng)繼續(xù)應(yīng)延長(zhǎng)使用糖皮質(zhì)激素停藥或減量過(guò)程中重復(fù)者仍可使用糖皮質(zhì)激素中國(guó)甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第42頁(yè)治療β-受體阻滯劑適合用于甲狀腺毒癥顯著者不主張使用抗甲狀腺藥品治療(因甲狀腺激素并未過(guò)量生成)甲狀腺激素用于顯著功效減低者短期小量使用(因?yàn)門(mén)SH降低不利于甲狀腺細(xì)胞恢復(fù))永久性甲狀腺功效減退需長(zhǎng)久替換治療中國(guó)甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第43頁(yè)亞急性甲狀腺炎治療情況美國(guó)明尼蘇達(dá)某城隊(duì)列研究(1960-1997)JClinEndocrinolMetab88:2100–2105,(對(duì)乙酰氨基酚)

中國(guó)甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第44頁(yè)美國(guó)明尼蘇達(dá)某城隊(duì)列研究(1960-1997)JClinEndocrinolMetab88:2100–2105,亞急性甲狀腺炎治療結(jié)局(6-21yr)中國(guó)甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第45頁(yè)不一樣治療方法比較糖皮質(zhì)激素治療組水楊酸鹽治療組其它抗炎藥品治療組恢復(fù)時(shí)間(日)57.2±47.664.8±50.578.2±64.9**##與水楊酸鹽治療組比較P＜0.05**與糖皮質(zhì)激素治療組比較P＜0.01NipponNaibunpiGakkaiZasshi.1985,20;61(5):554-70中國(guó)甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第46頁(yè)亞急性甲狀腺炎與復(fù)發(fā)整個(gè)病程6-12月可重復(fù)加重連續(xù)數(shù)月至2年不等2%-4%復(fù)發(fā)可數(shù)次中國(guó)甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第47頁(yè)亞急性甲狀腺炎復(fù)發(fā)率JClinEndoMetab1996(81)466---469日本3,344例亞急性甲狀腺炎隨訪24年(1970–1993)復(fù)發(fā)率1.4%平均發(fā)病率0.9%-2.3%/年中國(guó)甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第48頁(yè)亞急性甲狀腺炎與復(fù)發(fā)JClinEndoMetab1996(81)466---469中國(guó)甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第49頁(yè)無(wú)痛性甲狀腺炎50中國(guó)甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第50頁(yè)內(nèi)容概述臨床表現(xiàn)診療與判別診療治療中國(guó)甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第51頁(yè)無(wú)痛性甲狀腺炎

（silentThyroiditis）1970S首次描述淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎伴自發(fā)緩解甲亢亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎寂靜性甲狀腺炎散發(fā)無(wú)痛性甲狀腺炎本身免疫甲狀腺炎一個(gè)類(lèi)型甲狀腺局灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)浸潤(rùn)程度較橋本甲狀腺炎輕與HLA特殊組型相關(guān)中國(guó)甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第52頁(yè)無(wú)痛性甲狀腺炎在甲狀腺毒癥中患病率1-23%任何年紀(jì)均可發(fā)病

以30-50歲居多男女之比1:2-15有些人也將產(chǎn)后甲狀腺炎胺碘酮致甲狀腺炎干擾素-α等藥品致甲狀腺炎歸入這類(lèi)甲狀腺炎中國(guó)甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第53頁(yè)NEnglJMed;348:2646-55.胺碘酮致甲狀腺炎中國(guó)甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第54頁(yè)臨床表現(xiàn)甲狀腺腫大50-60%1/3甲狀腺連續(xù)腫大

輕中度彌漫無(wú)結(jié)節(jié)質(zhì)地較硬無(wú)血管雜音無(wú)疼痛及觸痛中國(guó)甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第55頁(yè)臨床表現(xiàn)經(jīng)典臨床經(jīng)過(guò)類(lèi)似亞急性甲狀腺炎三個(gè)階段*甲狀腺毒癥期*甲減期40%2-9個(gè)月嚴(yán)重程度與TPOAb滴度直接相關(guān)甲減期連續(xù)6個(gè)月以上者成為永久性甲減可能性較大*恢復(fù)期50%病人不進(jìn)入甲減期甲狀腺功效直接恢復(fù)正常中國(guó)甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第56頁(yè)NEnglJMed,348(26):2646-2655亞急性疼痛性甲狀腺炎無(wú)痛性產(chǎn)后甲狀腺炎無(wú)痛散發(fā)性甲狀腺炎經(jīng)典臨床經(jīng)過(guò)中國(guó)甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第57頁(yè)臨床表現(xiàn)8%無(wú)任何癥狀10年后約20%存在連續(xù)性甲減10%-15%復(fù)發(fā)少數(shù)復(fù)發(fā)數(shù)次中國(guó)甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第58頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)131I攝取率甲狀腺毒癥階段多＜3%恢復(fù)階段逐步回升甲狀腺激素類(lèi)似于亞急性甲狀腺炎衍變過(guò)程甲狀腺毒癥期血清T3T4增高TSH降低甲減期減低T3T4降低TSH增高恢復(fù)期逐步正常中國(guó)甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第59頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)甲狀腺本身抗體*診療時(shí)TgAbTPOAb增高50-60%(產(chǎn)后病人達(dá)80%)TPOAb增高常更顯著較橋本甲狀腺炎升高程度低*19%存在阻滯或刺激TSH受體抗體（TRAb-TSAb/TSBAb）與甲狀腺功效之間關(guān)系不確定中國(guó)甲狀腺疾病診治指南醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第60頁(yè)無(wú)痛性甲狀腺炎