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中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第1頁NSTE-ACS處理策略和抗凝治療

-ESC指南解讀EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedJune14,骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第2頁提議分類

I類提議證據(jù)和/或普遍認(rèn)識(shí)一致表明,治療伎倆或程序是有益和有效II類提議對(duì)于治療伎倆或程序有效性有不一致證據(jù)和/或分歧觀點(diǎn)IIa證據(jù)/觀點(diǎn)更傾向于支持有效性IIb證據(jù)/觀點(diǎn)不能很好支持有效性III類提議證據(jù)或普遍認(rèn)識(shí)表明,治療伎倆或程序是無益/無效,甚至在一些病例中可能是有害。證據(jù)級(jí)別A級(jí)證據(jù)數(shù)據(jù)來自于多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或者薈萃分析.B級(jí)證據(jù)數(shù)據(jù)來自于單個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或者大型非隨即試驗(yàn).C級(jí)證據(jù)教授共識(shí),和/或小型試驗(yàn)、回顧性研究等骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第3頁主要治療辦法吸氧若氧飽和度<90%,吸氧(4to8L/min)硝酸鹽類藥品舍下或靜脈內(nèi)給藥(若收縮壓<90mmHg,應(yīng)慎重)阿司匹林非腸溶制劑起始劑量160–325mg,隨即75–100mg/d(也可靜脈內(nèi)給藥)氯批格雷負(fù)荷劑量300mg(或600mg以快速發(fā)揮作用),隨即每日75mg抗凝藥品依據(jù)不一樣治療方案進(jìn)行選擇:UFH60–70IU/kg單次靜脈注射(最大量5000IU),隨即以12–15IU/kg/h(最大1000IU/h)靜注,逐步增加劑量將aPTT控制在1.5-2.5倍磺達(dá)肝癸鈉2.5mg每日一次皮下注射依諾肝素1mg/kg每日二次皮下注射達(dá)肝素120IU/kg每日二次皮下注射那屈肝素0.1ml/10kg每日二次皮下注射比伐盧定0.1mg/kg單次靜脈注射,隨即0.25mg/kg/h嗎啡依據(jù)疼痛嚴(yán)重程度,3to5mg靜脈注射或皮下注射口服β-阻滯劑若存在心動(dòng)過速或高血壓(無心衰征象),尤應(yīng)給予阿托品若存在心動(dòng)過緩,或迷走神經(jīng)反應(yīng),0.5-1mg靜脈注射骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第4頁抗凝治療骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第5頁抗凝治療提議(1)除給予抗血小板治療以外,提議對(duì)全部患者還要進(jìn)行抗凝治療(1-A)應(yīng)該依據(jù)缺血和出血事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)選擇抗凝藥品(I-B)。有數(shù)種抗凝藥品可供選擇:UFH,LMWH,磺達(dá)肝癸鈉,比伐盧定。詳細(xì)應(yīng)用取決于所采取策略:緊急侵入性治療、早期侵入性治療或保守治療(I-B)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第6頁抗凝治療提議(2)采取緊急侵入性治療策略時(shí),應(yīng)該馬上開始使用UFH(I-C),或依諾肝素(IIa-B)或比伐盧定(I-B)。非緊急情況下,只要還未決定采取早期侵入性治療亦或保守治療策略:基于其最有利療效/安全性特點(diǎn),提議使用磺達(dá)肝癸鈉(I-A)依諾肝素療效/安全性低于磺達(dá)肝癸鈉,僅當(dāng)出血風(fēng)險(xiǎn)較低時(shí)才應(yīng)該考慮使用(IIa-B)LMWH(除依諾肝素外)或UFH相對(duì)于磺達(dá)肝癸鈉療效/安全性尚不明確,故提議這些抗凝藥不能優(yōu)先于磺達(dá)肝癸鈉使用(IIa-B)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第7頁抗凝治療提議(3)行PCI時(shí),若最初使用抗凝藥品是UFH(I-C),依諾肝素(IIa-B)或比伐盧定(I-B),應(yīng)在術(shù)中繼續(xù)使用;若使用磺達(dá)肝癸鈉,必須加用標(biāo)準(zhǔn)劑量UFH(50-100IU/kg,單次注射)(IIa-C).侵入性治療后24小時(shí)內(nèi)能夠停用抗凝藥品(IIa-C)*。采取保守治療時(shí),磺達(dá)肝癸鈉、依諾肝素、或其它LMWH可繼續(xù)使用至患者出院時(shí)

(I-B)。*對(duì)于術(shù)后有血栓形成高?;颊?如長(zhǎng)病變、顯著殘余狹窄、置入多個(gè)支架等),可皮下注射LMWH3~5天——中國PCI治療指南

骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第8頁競(jìng)爭(zhēng)產(chǎn)品挑戰(zhàn)??骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第9頁低分子量肝素曾經(jīng)被用于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)期間,但是大多數(shù)獲取數(shù)據(jù)是關(guān)于依諾肝素。直到最近,因?yàn)槿狈εR床研究,建議給被送到導(dǎo)管室進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)依諾肝素治療患者加用普通肝素。更新數(shù)據(jù)顯示,假如經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)在依諾肝素末次皮下注射后6-8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行,那么就不需要加用普通肝素。在6-8小時(shí)后,建議增加加用依諾肝素0.3mg/kg靜脈快速滴注。骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第10頁在OASIS-5中,依諾肝素和磺達(dá)肝素被用于6239例進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)患者。176依諾肝素組比磺達(dá)肝素組有顯著較高血管徑路并發(fā)癥(8.1vs.3.3%,RR0.41,95%CI0.33-0.51,P<0.001)。導(dǎo)管血栓在磺達(dá)肝素組顯著較常見(依諾肝素組和磺達(dá)肝素分別組為0.4vs.0.9%,RR2.25,95%CI1.64-7.84,P?0.001)。在OASIS-5中,末次依諾肝素輸注后6小時(shí)以上被送入導(dǎo)管室患者接收附加劑量普通肝素。在磺達(dá)肝素組,未被給予附加普通肝素。在依諾肝素組,這能夠產(chǎn)生抵抗導(dǎo)管血栓形成保護(hù)作用。導(dǎo)管血栓形成對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)相關(guān)冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥率沒有影響(依諾肝素組和磺達(dá)肝素組分別為8.6vs.9.5%,RR1.1195%CI0.941.29,P=0.21),而且對(duì)9天臨床事件無顯著影響。9天(20.6vs.16.6%,RR0.81,95%CI0.73-0.90,P=0.001)和30天(依諾肝素和磺達(dá)肝素分別為11.7vs.9.5%,RR0.81,95%CI0.70-0.93,P=0.004)圍手術(shù)并發(fā)癥,包含死亡、心肌梗死、卒中和嚴(yán)重出血在依諾肝素組比磺達(dá)肝素組顯著更常見。除了OASIS-5,在ASPIRE和OASIS-6中,磺達(dá)肝素也被用于進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)患者。166,174,176在OASIS-6研究中,導(dǎo)管血栓也被發(fā)覺于進(jìn)行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)ST段抬高心肌梗死患者。166在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)期間上游使用普通肝素,導(dǎo)管血栓形成在OASIS-5能夠降低,在OASIS-6能夠消除。在OASIS-5中增加普通肝素至磺達(dá)肝素治療之中,不增加出血風(fēng)險(xiǎn),但是需要較大患者數(shù)據(jù)集來證實(shí)這種關(guān)系安全性。206在新數(shù)據(jù)被獲取之前,假如在手術(shù)前起始了磺達(dá)肝素,那么在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)時(shí)除了磺達(dá)肝素外,還需要加用標(biāo)準(zhǔn)劑量普通肝素(50-100IU/kg靜脈快速滴注)。骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第11頁中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南“骨科大手術(shù)”特指人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(totalhipreplacement,THR)、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(totalkneereplacement,TKR)和髖部周圍骨折手術(shù)(hipfracturessurgery,HFS)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第12頁骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥流行病學(xué):國外骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率如表1所表示[2]。一項(xiàng)亞洲7個(gè)國家19個(gè)骨科中心407例人工全髖、全膝關(guān)節(jié)置換及髖關(guān)節(jié)周圍骨折手術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率調(diào)查研究表明,經(jīng)靜脈造影證實(shí)深靜脈血栓形成發(fā)生率為43.2%(120/278)[6]。國內(nèi)邱貴興等[7]一項(xiàng)多中心研究結(jié)果顯示,髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率在未預(yù)防組為30.8%(16/52)、預(yù)防組為11.8%(8/68)。余楠生等[8]匯報(bào)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率為20.6%(83/402),膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后為58.2%(109/187)。呂厚山等[9]匯報(bào)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率為47.1%(24/51)。陸蕓等[10]匯報(bào)股骨干骨折術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率為30.6%,髖部骨折術(shù)后為15.7%。骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第13頁1.普通肝素普通肝素能夠降低下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn),但治療窗窄,使用時(shí)應(yīng)高度重視以下問題:(1)常規(guī)監(jiān)測(cè)活化部分凝血酶原時(shí)間,以調(diào)整劑量;(2)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù),預(yù)防肝素誘發(fā)血小板降低癥引發(fā)出血;(3)長(zhǎng)久應(yīng)用肝素可能會(huì)造成骨質(zhì)疏松。2.低分子肝素低分子肝素特點(diǎn):(1)可依據(jù)體重調(diào)整劑量,皮下注射,使用方便;(2)嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少,較安全;(3)普通無須常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測(cè)。3.Ⅹa因子抑制劑治療窗寬,劑量固定,無須常規(guī)血液監(jiān)測(cè),可用于肝素誘發(fā)血小板降低癥。(1)間接Ⅹa因子抑制劑,如磺達(dá)肝癸鈉,皮下注射,較依諾肝素能更加好地降低骨科大手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率,安全性與依諾肝素相同。(2)直接Ⅹa因子抑制劑,如利伐沙班,應(yīng)用方便,口服1次/日,與藥品及食物相互作用少。與低分子量肝素相比,能顯著降低靜脈血栓發(fā)生,且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第14頁藥品預(yù)防注意事項(xiàng)(1)因?yàn)樽饔脵C(jī)制、分子質(zhì)量、單位、劑量以及抗Ⅹa和抗Ⅱa因子活性等存在差異,所以,藥品預(yù)防過程中只能使用一個(gè)藥品,不能換用。每種藥品都有各自使用說明、注意事項(xiàng)及副作用。(2)對(duì)存在腎功效、肝功效損害患者,應(yīng)注意藥品劑量。低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉不適合用于嚴(yán)重腎損害患者。(3)椎管內(nèi)血腫少見,但后果嚴(yán)重。所以,在行椎管內(nèi)操作(如手術(shù)、穿刺等)前、后短時(shí)間內(nèi),應(yīng)防止使用抗凝藥品。(4)對(duì)使用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛(腰叢等)者,應(yīng)注意用藥、停藥及拔管時(shí)間。神經(jīng)阻滯前7天停用氯吡格雷;術(shù)前5天停用阿司匹林;若使用低分子肝素,應(yīng)于末次給藥18小時(shí)后拔管;若使用肝素,應(yīng)于末次給藥8~12小時(shí)后拔管,拔管2~4小時(shí)后才能再次給藥;如使用華法林,不提議采取硬膜外麻醉,或必須于末次給藥48小時(shí)后拔管;磺達(dá)肝癸鈉半衰期較長(zhǎng),不提議在硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛前使用。骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第15頁預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成詳細(xì)方案(一)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù):基本預(yù)防辦法和物理預(yù)防辦法參考第三部分相關(guān)內(nèi)容。藥品預(yù)防詳細(xì)方法:

1.手術(shù)前12小時(shí)內(nèi)不再使用低分子肝素,術(shù)后12~24小時(shí)(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2~4小時(shí))皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素;或術(shù)后4~6小時(shí)給予常規(guī)劑量二分之一,次日恢復(fù)至常規(guī)劑量。2.磺達(dá)肝癸鈉2.5mg,皮下注射,術(shù)后6~24小時(shí)(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2~4小時(shí))開始應(yīng)用。3.利伐沙班10mg,口服,術(shù)后6~10小時(shí)(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后6~10小時(shí))開始使用。4.術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素K拮抗劑(華法林),監(jiān)測(cè)用藥劑量,維持INR在2.0~2.5,勿超出3.0。不提議單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林及右旋糖酐,也不提議常規(guī)預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器預(yù)防肺栓塞。有高出血風(fēng)險(xiǎn)全髖或全膝關(guān)節(jié)置換患者,提議采取足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置進(jìn)行物理預(yù)防,當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)下降時(shí)可采取藥品聯(lián)合預(yù)防。骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第16頁(二)髖部周圍骨折手術(shù):基本預(yù)防辦法和物理預(yù)防辦法參考第三部分相關(guān)內(nèi)容。藥品預(yù)防詳細(xì)方法:1.傷后12小時(shí)內(nèi)開始手術(shù)者(1)術(shù)后12~24小時(shí)(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2~4小時(shí))皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素;或術(shù)后4~6小時(shí)給予常規(guī)劑量二分之一,次日恢復(fù)至常規(guī)劑量。(2)磺達(dá)肝癸鈉2.5mg,術(shù)后6~24小時(shí)皮下注射。(3)術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素K拮抗劑(華法林),監(jiān)測(cè)用藥劑量,維持INR在2.0~2.5,勿超出3.0。2.延遲手術(shù)自入院之日開始綜合預(yù)防。術(shù)前12小時(shí)停用低分子肝素?;沁_(dá)肝癸鈉半衰期長(zhǎng),不提議術(shù)前使用。若術(shù)前已用藥品抗凝,手術(shù)應(yīng)盡可能防止硬膜外麻醉。術(shù)后預(yù)防用藥同傷后12小時(shí)內(nèi)開始手術(shù)者。3.利伐沙班:暫無適應(yīng)證。4.對(duì)有高出血風(fēng)險(xiǎn)髖部周圍骨折患者,推薦單獨(dú)采取足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置物理預(yù)防,當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)下降時(shí)再采取與藥品聯(lián)合預(yù)防。骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第17頁預(yù)防深靜脈血栓形成開始時(shí)間和時(shí)限骨科大手術(shù)圍手術(shù)期深靜脈血栓形成高發(fā)期是術(shù)后24小時(shí)內(nèi),所以預(yù)防應(yīng)盡早進(jìn)行。但術(shù)后越早進(jìn)行藥品預(yù)防,發(fā)生出血風(fēng)險(xiǎn)也越高。所以,確定深靜脈血栓形成藥品預(yù)防開始時(shí)間應(yīng)該慎重權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與收益。骨科大手術(shù)后凝血過程連續(xù)激活可達(dá)4周,術(shù)后深靜脈血栓形成危險(xiǎn)性可連續(xù)3個(gè)月。與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比,人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后所需抗凝預(yù)防時(shí)限更長(zhǎng)[18-20]。對(duì)施行全髖關(guān)節(jié)、全膝關(guān)節(jié)置換及髖部周圍骨折手術(shù)患者,推薦藥品預(yù)防時(shí)間最短10天,可延長(zhǎng)至11~35天。骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第18頁內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國教授提議《內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國教授提議》寫作組中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》編輯委員會(huì)《中華結(jié)核和呼吸雜志》編輯委員會(huì)靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism,vTE)是住院患者常見并發(fā)癥和主要死亡原因之一。臨床上,外科住院患者VTE預(yù)防已受到重視,與此相比,對(duì)內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防則尚顯不足,其原因首先是內(nèi)科住院患者病情復(fù)雜多變,難以及時(shí)識(shí)別發(fā)生V,IE高危者;二是成功預(yù)防內(nèi)科住院患者VTE循證醫(yī)學(xué)資料不多,還沒有被內(nèi)科醫(yī)生們普遍接收。有鑒于此,我們組織國內(nèi)相關(guān)學(xué)科教授對(duì)內(nèi)科住院患者VTE患病率、危險(xiǎn)原因、預(yù)防方法及治療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了討論,形成此教授提議,供臨床醫(yī)師參考。骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第19頁內(nèi)科住院患者VTE患病率與危險(xiǎn)原因1.內(nèi)科住院患者vTE患病率:病理資料顯示,綜合醫(yī)院死于PTE患者僅25%有近期手術(shù)史,其它均為因內(nèi)科疾病而制動(dòng)患者【3】。國外調(diào)查資料表明,內(nèi)科住院患者中VTE患病率約為12%,其中無癥狀近端DVT病死率較遠(yuǎn)端高。三項(xiàng)大規(guī)模臨床研究資料分別顯示,內(nèi)科住院患者如不采取血栓預(yù)防辦法,VTE患病率可達(dá)14.9%、4.96%、10.5%[5引。在危重患者中VTE患病率更高,ICU患者VTE患病率為28%~33%;急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction,AMI)患者為22%;慢性心力衰竭患者為26%,且其危險(xiǎn)性隨左心室射血分?jǐn)?shù)減低而增加;急性腦卒中偏癱患者VTE患病率高達(dá)30%~50%。資料表明,致死性PTE是猝死主要原因之一,占綜合醫(yī)院內(nèi)科患者總死亡人數(shù)10%,無預(yù)防辦法內(nèi)科住院患者中約有1/20可能患致死性PTE。癌癥患者發(fā)生VTE風(fēng)險(xiǎn)較非癌癥患者最少增加6倍,并造成其生存率顯著下降。血栓形成風(fēng)險(xiǎn)在乳腺癌淋巴結(jié)活檢陰性患者中為1%,而在進(jìn)展期患者中為17%HJ。癌癥患者非手術(shù)治療也增加了VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),如放療、化療、糖皮質(zhì)激素等治療。骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第20頁中國流行病學(xué)我國流行病學(xué)資料顯示,在ICU患者、腦卒中患者及心血管疾病患者中,VTE患病率分別為27.O%、21.7%和4.O%。前瞻性流行病學(xué)調(diào)查顯示,老年內(nèi)科住院患者,VTE患病率為9.7%,其中PTE為1.9%;呼吸衰竭患者VTE患病率為16.4%,接收機(jī)械通氣者為23.5%,位居各疾病之首;其次是急性腦梗死(15.6%)和急性感染性疾病(14.3%)。在有VTE病史、靜脈曲張、中心靜脈置管和永久起搏器置入患者中VTE患病率更高,分別是34.8%、20.5%、18.9%和17.6%。所以,我們認(rèn)為內(nèi)科住院患者,尤其是其中老年患者應(yīng)該列為VTE高危人群,而不是像過去所認(rèn)為僅為中低危者。當(dāng)前,大多數(shù)內(nèi)科住院患者沒有進(jìn)行VTE預(yù)防性治療。國際急癥內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防研究(IMPROVE)顯示,所人選1500例高?;颊咧袃H有39%接收了VTE預(yù)防性治療。最近完成急癥住院患者靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防(ENDORSE)研究結(jié)果顯示,僅有40%內(nèi)科VTE高?;颊呓邮樟薞TE預(yù)防性治療。我國內(nèi)科VTE高危者接收VTE預(yù)防性治療比率僅為13%1.191,遠(yuǎn)低于上述國外報(bào)道。骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第21頁內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防性治療效果評(píng)價(jià)2.低劑量普通肝素(10w.doseunfractionatedhepafin,LDUH):LDUH皮下注射能夠預(yù)防VTE。三項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果證實(shí),與應(yīng)用撫慰劑比較,使用LDUH顯著降低了無癥狀DVT患病率,但住院病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義∞矧。在ICU患者中,與撫慰劑比較,使用LDUH者VrI’E發(fā)生相對(duì)危險(xiǎn)降低55%Ⅲ‘261。LDUH有效劑量為5000U,3次/d,但LDUH3次/d療效是否優(yōu)于2次/d尚不明確。一項(xiàng)包含近8000例患者薈萃分析中,LDUH3次/d組主要出血事件顯著增加,而LDUH2次/d組V1’E事件雖有增加,但未到達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第22頁3.低分子肝素:LMWH皮下注射預(yù)防內(nèi)科住院患者VTE療效顯著。多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究結(jié)果顯示,LMWH組總體VTE危險(xiǎn)比撫慰劑組降低50%。有效劑量為依諾肝素(enoxaparin)40mg皮下注射,1次/d;達(dá)肝素(daheparin)5000U,1次/d。亞組分析結(jié)果顯示,充血性心力衰竭患者紐約心臟病學(xué)會(huì)心功效分級(jí)(NYHA)為Ⅲ、Ⅳ級(jí)中,依諾肝素40mg/d組VTE患病率為4.O%,撫慰劑組為14.6%。在221例重癥COPD機(jī)械通氣治療患者中,那屈肝素(nadroparin)組較撫慰劑組DVT相對(duì)危險(xiǎn)降低了45%,而大出血發(fā)生率沒有增加。LMWH治療時(shí)間為6~14d,而療效可長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月。在一項(xiàng)超出4000例患者延長(zhǎng)使用LMwH隨機(jī)研究中,分別給予LMWH6—14d和30d,骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第23頁5.磺達(dá)肝癸鈉(fondaparinttx):臨床研究證實(shí),磺達(dá)肝癸鈉2.5mg,1次/d,一樣可有效預(yù)防內(nèi)科住院患者VTE發(fā)生。治療6—14d后,磺達(dá)肝癸鈉組VTE總體患病率為5.2%,撫慰劑組為10.5%。亞組分析結(jié)果顯示,在充血性心力衰竭(NYHAlU、1V級(jí))、急性呼吸系統(tǒng)疾病、急性感染性疾病患者及入院時(shí)同時(shí)存在多個(gè)危險(xiǎn)原因患者中,磺達(dá)肝癸鈉組預(yù)防VTE療效優(yōu)于撫慰劑組。骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第24頁需要進(jìn)行VTE預(yù)防性治療內(nèi)科患者應(yīng)對(duì)全部?jī)?nèi)科住院患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定,并考慮是否需要應(yīng)用VTE預(yù)防性治療。提議對(duì)以下內(nèi)科住院患者進(jìn)行VTE預(yù)防性治療:40歲以上因急性內(nèi)科疾病住院患者,臥床≥3d,同時(shí)合并以下病癥或危險(xiǎn)原因之一:呼吸衰竭、COPD急性加重、急性腦梗死、心力衰竭(NYHAIll或Ⅳ級(jí))、急性感染性疾病(重癥感染或感染中毒癥)、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、VTE病史、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病、下肢靜脈曲張、肥胖(體重指數(shù)>30ks/m2)及高齡(/>75歲)。骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第25頁1.LDUH:內(nèi)科V1’E高危患者能夠應(yīng)用LDUH進(jìn)行預(yù)防。有效治療劑量是5000U,皮下注射,1次/12h,6~14d。肝素應(yīng)用禁忌證:出血性疾病、凝血功效障礙、外傷與術(shù)后滲血、先兆流產(chǎn)、惡性高血壓、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎及對(duì)肝素過敏者。LDUH應(yīng)用中需要尤其重視幾個(gè)問題:(1)親密觀察出血并發(fā)癥和嚴(yán)重出血危險(xiǎn),一旦發(fā)生,除馬上停用肝素外,可靜脈注射硫酸魚精蛋白(1ms/100U肝素);(2)用藥期間對(duì)≥75歲老年人、腎功效不全、進(jìn)展期腫瘤等出血風(fēng)險(xiǎn)較高人群宜監(jiān)測(cè)Am以調(diào)整劑量;(3)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù),警覺肝素誘導(dǎo)血小板降低癥(hepafininducedthrombocytopenia,HIT),如血小板計(jì)數(shù)下降50%以上,并除外其它原因引發(fā)血小板下降,應(yīng)馬上停用肝素(詳見附一)。2.LMWH:內(nèi)科VTE高?;颊吣軌蚱は伦⑸銵MWH進(jìn)行預(yù)防。預(yù)防VTE有效劑量:依諾肝素40mg,1次/d;達(dá)肝素5000U,1次/d。提議治療時(shí)間為6~14doLMWH禁忌證:對(duì)LMWH過敏,其余禁忌證同普通肝素。LMWH應(yīng)用中需要注意問題:(1)定時(shí)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù),每2~3天1次;(2)不推薦常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血因子xa,但對(duì)于特殊患者(如腎功效不全、肥胖)如有條件可進(jìn)行測(cè)定,并據(jù)此調(diào)整劑量。3.VKA:詳見本文“惡性腫瘤”部分。4.磺達(dá)肝癸鈉:依據(jù)國外資料,內(nèi)科VTE高?;颊吣軌蚱は伦⑸浠沁_(dá)肝癸鈉進(jìn)行預(yù)防。其有效劑量為2.5mg,1次/d,提議治療6~14d。禁忌證:對(duì)磺達(dá)肝癸鈉過敏,其余禁總證同普通肝素。當(dāng)前尚缺乏國內(nèi)相關(guān)應(yīng)用資料。骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第26頁需要進(jìn)行VTE預(yù)防性治療內(nèi)科患者一些特殊臨床情況下VTE預(yù)防性治療1.AMI:(1)AMI患者不需要常規(guī)用藥預(yù)防VrrE,這是因?yàn)锳MI患者雖有較高VTE風(fēng)險(xiǎn),但當(dāng)前AMI常規(guī)治療中已經(jīng)包含充分抗凝治療;(2)經(jīng)評(píng)定VTE高危AMI患者,如無禁忌證,可延長(zhǎng)LMWH治療時(shí)間至2周,延長(zhǎng)治療期間改為預(yù)防劑量,也可聯(lián)合使用機(jī)枕|生預(yù)防辦法。2.急性腦卒中:(1)缺血性腦卒中患者如無禁忌證,應(yīng)給予LDUH或LMWH,但用藥前必須仔細(xì)權(quán)衡血栓和出血風(fēng)險(xiǎn),并提議聯(lián)合機(jī)械性預(yù)防辦法預(yù)防VTE;(2)出血性腦卒中患者如無禁忌證,應(yīng)使用機(jī)械性預(yù)防辦法預(yù)防VTE。3.ICU患者:(1)ICU中高危ⅥE患者如無禁忌證,應(yīng)該使用LDUH或LMWH進(jìn)行預(yù)防,并提議聯(lián)合應(yīng)用機(jī)械方法預(yù)防VTE;(2)對(duì)同時(shí)有高出血風(fēng)險(xiǎn)患者,先采取GCS和(或)IPC預(yù)防J缸栓直至出血風(fēng)險(xiǎn)降低,然后用藥品代替機(jī)械方法預(yù)防血栓,或藥品與機(jī)械方法聯(lián)合應(yīng)用;(3)對(duì)藥品和機(jī)械預(yù)防辦法都有禁忌證患者,應(yīng)加強(qiáng)臨床監(jiān)護(hù)和床旁超聲檢驗(yàn),方便盡早發(fā)覺和治療VTE。4.惡性腫瘤:(1)對(duì)于因內(nèi)科急癥住院VTE高危惡性腫瘤患者,提議常規(guī)給予血栓預(yù)防性治療,如無禁忌證,提議應(yīng)用LMWH或LDUH,并提議與機(jī)械性預(yù)防辦法聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行預(yù)防。(2)對(duì)于行化療或糖皮質(zhì)激素治療惡性腫瘤患者,不提議常規(guī)使用血栓預(yù)防性治療;進(jìn)展期乳腺癌接收化療者,可考慮應(yīng)用低劑量華法林鈉(使INR維持于1.3~1.9);對(duì)于其它惡性腫瘤患者治療期間是否需要Ⅷ預(yù)防性治療尚無循證依據(jù)。(3)置有中心靜脈導(dǎo)管惡性腫瘤患者,不推薦常規(guī)使用藥品預(yù)防血栓形成。骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第27頁5.腎功效不全:(1)基于安全考慮,對(duì)嚴(yán)重腎功效不全患者,提議選擇LDUH作為預(yù)防性抗凝治療藥品;(2)腎功效不全會(huì)延長(zhǎng)LMWH半衰期而增加出血風(fēng)險(xiǎn),對(duì)肌酐去除率<30ml/min患者,如選擇LMWH,提議減鼉使用;(3)對(duì)腎功效不全患者應(yīng)用LMWH時(shí),如有條件,提議每l~2天監(jiān)測(cè)凝血因子xa水平,據(jù)此調(diào)整劑量。骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第28頁速碧林、安卓在婦產(chǎn)科中應(yīng)用

一、妊娠最新ACCP對(duì)妊娠中抗栓指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)是:1.妊娠本身并非抗栓治療指征,應(yīng)綜合評(píng)定患者血栓風(fēng)險(xiǎn)及安全性后進(jìn)行;2.因?yàn)閂KA胎兒風(fēng)險(xiǎn),以LMWH和UFH為主;3.對(duì)于妊娠女性,提議應(yīng)用LMWH而非UFH預(yù)防和治療VTE(2C級(jí))。1在動(dòng)物研究中,速碧林未顯示出胎兒致畸作用。因?yàn)楫?dāng)前已經(jīng)有研究中,全部對(duì)人類有胎兒致畸作用物質(zhì)對(duì)動(dòng)物也產(chǎn)生一樣致畸作用,所以推測(cè)在速碧林在人類中也沒有致畸作用。依據(jù)ACCP指南,速碧林在妊娠婦女適應(yīng)癥包含有:替換VKA用于:a.存在機(jī)械瓣膜女性(1C級(jí)),尤其是妊娠12周前及臨近分娩時(shí);b.用VKA治療VTE女性(1A級(jí));c.長(zhǎng)久應(yīng)用VKA而考慮懷孕女性(2C級(jí))。1預(yù)防和治療VTE:a.剖腹產(chǎn)術(shù)后高血栓風(fēng)險(xiǎn)患者(2C級(jí));b.妊娠期VTE急性期治療(1A級(jí))和后續(xù)抗凝(懷孕期間1B級(jí),至產(chǎn)后6周2C級(jí));c.妊娠期間再發(fā)VTE預(yù)防(1C-2C級(jí));d.易栓癥女性妊娠相關(guān)VTE預(yù)防(2C級(jí))。1易栓癥(抗磷脂抗體陽性,重復(fù)[3次以上]流產(chǎn)或晚期流產(chǎn),無靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞病史)女性妊娠相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防(1B級(jí))。1存在機(jī)械性心臟瓣膜妊娠女性(1C級(jí))。1因?yàn)槿焉镫A段、危險(xiǎn)原因、合并疾病不一樣,用量上無法一概而論,需要醫(yī)師依據(jù)經(jīng)驗(yàn)決定,提議監(jiān)測(cè)抗Xa以防止凝血或出血。骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第29頁對(duì)于新生兒來說,胃腸道吸收在剛開始是不太可能,故哺乳期母親使用速碧林并非禁忌。在孕鼠、孕兔中以32-65倍于人體劑量安卓進(jìn)行生殖研究,結(jié)果未見任何生殖毒性及危害胎兒證據(jù)。同時(shí),使用人體胎盤亦證實(shí)安卓在體外不能穿越胎盤屏障2。妊娠不是安卓使用禁忌征,但當(dāng)前因?yàn)槿狈w內(nèi)證據(jù),為慎重起見,除非醫(yī)師認(rèn)為確有必要,不提議對(duì)孕婦使用安卓。Mazzolai等匯報(bào)了一名S蛋白缺乏、含有DVT史及血栓栓塞家族史39歲孕婦,因?yàn)閷?duì)UFH及各種LMWH均存在皮膚過敏反應(yīng)而使用安卓2.5mg/日共150天(直至剖腹產(chǎn)前24小時(shí)),未見血栓事件發(fā)生且新生兒情況良好3。Gerhardt等匯報(bào)了兩名對(duì)UFH及LMWH過敏孕婦,其中一名自孕17周起使用安卓2.5mg/日至產(chǎn)后6周(剖腹產(chǎn)前24小時(shí)停用一次),母嬰均無不良事件;對(duì)另一名患者自孕13周起使用安卓結(jié)果尚在觀察中,至26周時(shí)一切正常4。Dempfle等匯報(bào)將安卓用于5名需抗凝(蛋白S缺乏,活化蛋白C抵抗,DVT史,DVT家族史,抗磷脂綜合癥)而又對(duì)LMWH過敏孕婦(治療時(shí)間1-101天不等),未見過敏反應(yīng)、血栓栓塞及異常出血事件,新生兒完全正常5。匯報(bào)醫(yī)師們均主張,安卓在對(duì)UFH及LMWH過敏妊娠婦女中是安全而有效替換療法。同時(shí),Dempfle等還發(fā)覺新生兒臍血中安卓濃度僅為母體血漿中安卓濃度1/10左右,遠(yuǎn)低于抗凝治療有效濃度。安卓可分泌于大鼠乳汁中,盡管程度有限。當(dāng)前尚無人乳中安卓分泌研究結(jié)果,所以提議使用安卓女性在哺乳時(shí)需慎重。最新ACCP中對(duì)于哺乳女性抗凝,不提議使用戊多糖(2C級(jí))。骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第30頁二、婦產(chǎn)科手術(shù)

依據(jù)最新ACCP指南,婦產(chǎn)科手術(shù)抗栓治療需評(píng)定血栓栓塞危險(xiǎn)原因后進(jìn)行。對(duì)于小型婦產(chǎn)科手術(shù)(1A級(jí))及完全采取腹腔鏡手術(shù)(1B級(jí))且無其它VTE危險(xiǎn)原因低?;颊?,除盡早下床充分活動(dòng)外,不推薦特殊血栓預(yù)防方法。速碧林在婦產(chǎn)科手術(shù)中用途有:完全采取腹腔鏡手術(shù),但存在其它VTE危險(xiǎn)原因患者(1C級(jí))。1良性疾病婦產(chǎn)科大手術(shù),且無其它危險(xiǎn)原因患者,推薦在術(shù)前(1A級(jí))即開始使用,直至患者能夠下地活動(dòng)(1B級(jí))。1惡性疾病行擴(kuò)大手術(shù),以及存在其它VTE危險(xiǎn)原因患者,推薦術(shù)前開始常規(guī)使用(1A級(jí)),直至患者能夠下地活動(dòng)(1A級(jí))。1全部行婦產(chǎn)科大手術(shù)患者,均推薦常規(guī)使用直至出院(1A級(jí))。其中部分高危患者(癌癥大手術(shù)或既往VTE史),提議出院后繼續(xù)應(yīng)用至術(shù)后28天(2C級(jí))以預(yù)防血栓。1盡管因?yàn)槿狈Υ笠?guī)模臨床試驗(yàn)依據(jù),安卓在婦產(chǎn)科手術(shù)中使用還未普及,但安卓在骨科大手術(shù)和腹部手術(shù)患者中已經(jīng)顯示出優(yōu)于LMWH療效和安全性。在最新ACCP指南中,安卓被推薦與LMWH聯(lián)適用于惡性疾病行婦產(chǎn)科大手術(shù)或存在其它VTE危險(xiǎn)原因婦科大手術(shù)患者(2C級(jí)),以預(yù)防血栓形成1。伴隨后續(xù)臨床證據(jù)出現(xiàn),安卓在婦產(chǎn)科中應(yīng)用也會(huì)愈加廣泛。骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第31頁美國臨床腫瘤協(xié)會(huì)指南:癌癥患者靜脈血栓栓塞預(yù)防和治療

指南提議1.住院癌癥患者應(yīng)該接收預(yù)防VTE抗凝療法嗎?推薦意見。住院癌癥患者應(yīng)該在沒有出血或其它抗凝禁忌癥情況下,考慮使用抗凝劑來預(yù)防VTE。骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第32頁2.在系統(tǒng)化療期間,非臥床癌癥患者應(yīng)該接收預(yù)防VTE抗凝療法嗎?推薦意見(1)不推薦使用抗栓藥進(jìn)行常規(guī)預(yù)防(2)接收沙利度胺或來那度胺化療或使用地塞米松患者是血栓形成高危人群,也適合預(yù)防。從隨機(jī)對(duì)照研究得到數(shù)據(jù)以后,低分子肝素和劑量調(diào)整華法令(國際標(biāo)準(zhǔn)比[INR]~1.5)才被推薦用于接收沙利度胺和化療或地塞米松骨髓瘤患者。這些推薦意見是基于以下研究推論,包含骨科手術(shù)術(shù)后預(yù)防研究以及劑量調(diào)整華法令用于乳腺腫瘤研究。(3)需要進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究,評(píng)價(jià)抗凝劑用于采取沙利度胺或來那度胺及化療和/或地塞米松治療多發(fā)性骨髓瘤患者。(4)當(dāng)前極需找出那些很輕易出現(xiàn)VTE臥床癌癥患者更加好標(biāo)識(shí)物。骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第33頁3.已行外科手術(shù)腫瘤患者應(yīng)該接收術(shù)前VTE預(yù)防嗎?推薦(1)全部進(jìn)行了大型手術(shù)治療惡性腫瘤患者都應(yīng)考慮預(yù)防血栓形成。(2)進(jìn)行了剖腹手術(shù)、腹腔鏡檢驗(yàn)或連續(xù)30分鐘以上胸腔鏡檢驗(yàn)患者應(yīng)該使用低劑量普通肝素、低分子肝素或磺達(dá)肝素預(yù)防血栓形成,除非有禁忌癥,因?yàn)樗麄兂鲅蚧顒?dòng)性出血風(fēng)險(xiǎn)很高。(3)預(yù)防工作應(yīng)該在手術(shù)前進(jìn)行,或者在手術(shù)后盡早開展。(4)機(jī)械性方法應(yīng)該作為藥品預(yù)防VTE輔助伎倆,但不能單用,除非有活動(dòng)性出血藥品抗凝禁忌癥。(5)聯(lián)合藥品預(yù)防和機(jī)械預(yù)防可能會(huì)提升預(yù)防效果,尤其是對(duì)高?;颊?。(6)預(yù)防和治療應(yīng)該在手術(shù)后連續(xù)7至10天。對(duì)于有重大腹部/盆腔手術(shù)后殘余癌、肥胖和VTE既往史患者,能夠考慮低分子肝素使用期限延長(zhǎng)至4周。骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第34頁4.對(duì)于已經(jīng)發(fā)生了VTE癌癥患者,預(yù)防VTE復(fù)發(fā)最正確方法是什么?推薦意見(1)已經(jīng)有VTE癌癥患者進(jìn)行5到10天抗凝治療時(shí),低分子肝素是首選藥品。(2)長(zhǎng)久抗凝治療首選低分子肝素,為期最少6個(gè)月。當(dāng)無法使用低分子肝素時(shí),維生素K拮抗劑長(zhǎng)久抗凝也可接收,需要將INR控制在2至3之間。(3)6個(gè)月之后,對(duì)于癌癥活動(dòng)期部分患者,比如那些已經(jīng)有轉(zhuǎn)移或接收化療癌癥患者,應(yīng)該考慮不確定(indefinite)抗凝療法。這些推薦意見是在缺乏臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)情況下由教授組達(dá)成共識(shí)。(4)對(duì)于那些使用低分子肝素進(jìn)行了充分長(zhǎng)久抗凝治療卻仍有VTE復(fù)發(fā)患者,或有抗凝劑禁忌癥患者,才推薦使用腔靜脈過濾器。(5)像其它癌癥患者一樣,有中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤患者推薦使用抗凝劑預(yù)防VTE。需要仔細(xì)監(jiān)護(hù),以限制出血性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。在有活動(dòng)性顱內(nèi)出血、近期手術(shù)、有出血傾向(如血小板降低癥,血小板<50,000/μL)或凝血障礙情況下應(yīng)該防止使用抗凝劑。(6)老年患者就像其它癌癥患者一樣,推薦使用抗凝劑治療已經(jīng)有VTE。有必要進(jìn)行仔細(xì)監(jiān)測(cè)和調(diào)整藥品劑量,對(duì)防止過分抗凝和出血風(fēng)險(xiǎn)深入增加。骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第35頁5.未發(fā)生過VTE癌癥患者是否應(yīng)該進(jìn)行抗凝治療以提升生存率?推薦意見(1)不推薦沒有VTE癌癥患者使用抗凝劑以提升生存率。

(2)應(yīng)該勉勵(lì)癌癥患者參加那些為了評(píng)價(jià)抗凝治療作為標(biāo)準(zhǔn)抗癌療法輔助伎倆而設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第36頁..\..\..\..\Desktop\推薦意見和證據(jù)總結(jié).doc骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第37頁血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(

版)血液凈化抗凝治療是指在評(píng)定患者凝血狀態(tài)基礎(chǔ)上,個(gè)體化選擇適當(dāng)抗凝劑和劑量,定時(shí)監(jiān)測(cè)、評(píng)定和調(diào)整,以維持血液在透析管路和透析器中流動(dòng)狀態(tài),確保血液凈化順利實(shí)施;防止體外循環(huán)凝血而引發(fā)血液丟失;預(yù)防因體外循環(huán)引發(fā)血液凝血活化所誘發(fā)血栓栓塞性疾??;預(yù)防體外循環(huán)過程中血液活

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