護(hù)理教學(xué)查房專家講座

護(hù)理教學(xué)查房

上消化道出血主講：宋杰王健護(hù)理教學(xué)查房第1頁(yè)

目標(biāo)掌握上消化道出血臨床表現(xiàn)，診療和治療標(biāo)準(zhǔn)。熟悉上消化道出血常見(jiàn)原因。結(jié)和病歷對(duì)該疾病進(jìn)行護(hù)理。護(hù)理教學(xué)查房第2頁(yè)

上消化道出血定義：

上消化道出血是指Treitz韌帶以上消化道，包含食管、胃、十二指腸以及膽道、胰管等地出血，臨床上還把胃切除手術(shù)后吻合口、上段空腸出血也包含在內(nèi)。是臨場(chǎng)常見(jiàn)急癥，約占內(nèi)科住院患者3%。護(hù)理教學(xué)查房第3頁(yè)

病因分類和出血機(jī)制

以消化道潰瘍、食管-胃底靜脈曲張破裂、應(yīng)激性病變，和胃腫瘤四大病因占90%，伴隨急診內(nèi)鏡普及，其它病因發(fā)覺(jué)率有所增加。消化道潰瘍：為上消化道出血病因首位，約占50%，其中十二指腸潰瘍（DU）比胃潰瘍（GU）多見(jiàn)，約為（2~3）：1，青壯年DU較多，而老年人GU較多。出血系因潰瘍基底或邊緣血管受侵潰破所致。出血量和速度取決于受累血管種類（動(dòng)脈、靜脈、毛細(xì)血管）、大小、硬度和患者凝血機(jī)制等原因。護(hù)理教學(xué)查房第4頁(yè)病因分類和出血機(jī)制食管-胃底靜脈曲張破裂約占上消化道出血20%。出血系因門(mén)脈高壓引發(fā)（壓力升高超出25cmH2O），是各類型肝硬化常見(jiàn)并發(fā)癥，少數(shù)患者亦可由肝靜脈阻塞綜合征（Budd-Chiari綜合征）、門(mén)靜脈阻塞、特發(fā)性門(mén)脈高壓等疾病引致。門(mén)脈高壓時(shí)，門(mén)靜脈系胃冠狀靜脈、胃左靜脈與腔靜脈系食管靜脈、半奇靜脈、膈靜脈等吻合，造成食管下段與胃底靜脈曲張，在內(nèi)外誘因影響下，破裂出血，往往出血量大，起病急，預(yù)后差。

亦應(yīng)注意!在食管-胃底靜脈曲張患者中，有少數(shù)出血并非曲張靜脈破裂所致，而是門(mén)脈高壓性胃病引發(fā)胃黏膜糜爛、潰瘍和食管炎等引發(fā)。護(hù)理教學(xué)查房第5頁(yè)病因分類和出血機(jī)制應(yīng)激性病變亦稱急性胃黏膜病變，急性出血性胃炎，應(yīng)激性潰瘍等。在應(yīng)激狀態(tài)下，上消化道黏膜發(fā)生急性損傷，出現(xiàn)糜爛、潰瘍并發(fā)出血、穿孔。應(yīng)激病因包含：顱腦疾病和嚴(yán)重創(chuàng)傷（稱Cushing潰瘍），嚴(yán)重?zé)齻ǚQCurling潰瘍）、敗血病、休克、多臟器功效衰竭、藥品（非甾體消炎藥、類固醇激素等）和嗜酒等。發(fā)病機(jī)制是應(yīng)激反應(yīng)時(shí)神經(jīng)、內(nèi)分泌調(diào)解紊亂，破壞了消化道黏膜保護(hù)因子和攻擊因子間平衡，造成黏膜病變。護(hù)理教學(xué)查房第6頁(yè)病因分類和出血機(jī)制胃腫瘤以胃癌最多見(jiàn)，亦見(jiàn)于胃息肉、淋巴瘤、平滑肌瘤和肌肉瘤，惡性黑素瘤等。出血機(jī)制是腫瘤缺血壞死，發(fā)生糜爛和潰瘍侵蝕血管。大多表現(xiàn)為長(zhǎng)久少許出血，少數(shù)出現(xiàn)大出血。食管-賁門(mén)黏膜撕裂癥（Mallory-Weiss綜合征）因?yàn)閲I吐、猛烈干嘔、腹內(nèi)壓驟增造成賁門(mén)和食管遠(yuǎn)端黏膜和黏膜下層撕裂而引致出血，出血量多少和裂傷數(shù)多少，大小以及是否犯及動(dòng)脈相關(guān)。護(hù)理教學(xué)查房第7頁(yè)病因分類和出血機(jī)制食管疾患嚴(yán)重胃-食管反流性疾?。℅ERD）因彌漫性食管炎和食管潰瘍而出血。食管癌因腫瘤壞死，侵及血管而出血，但發(fā)生率低。十二指腸疾患除十二指腸潰瘍外，十二指腸炎、憩室、腫瘤、鉤蟲(chóng)病等均可引發(fā)出血。護(hù)理教學(xué)查房第8頁(yè)病因分類和出血機(jī)制胃血管性疾患包含血管瘤、動(dòng)-靜脈畸形等，如胃黏膜下恒經(jīng)動(dòng)脈畸形破裂（稱為Dieulafoy潰瘍）出血，病情兇猛。上胃腸道鄰近器官疾患膽管或膽囊結(jié)石、蛔蟲(chóng)病、癌腫侵犯膽管或壓迫壞死，肝癌、肝膿腫、肝動(dòng)脈瘤破入膽道；動(dòng)脈瘤入膽道等；胰腺疾?。灰认侔?、壺腹癌侵犯十二指腸，急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破等；動(dòng)脈瘤破入：主動(dòng)脈瘤、肝或脾動(dòng)脈瘤破入上消化道；縱隔腫瘤或膿腫破入食管等。護(hù)理教學(xué)查房第9頁(yè)病因分類和出血機(jī)制全身性疾病血液病包含血友病、白血病、惡性組織細(xì)胞多發(fā)癥、再障、血小板降低性紫癜、散播性血管內(nèi)凝血（DIC）及其凝血機(jī)制障礙（如重癥肝炎、敗血癥、流行性出血熱等）；血管性疾病如過(guò)敏性紫癜、遺傳性毛細(xì)血擴(kuò)張癥、彈性假黃瘤、血管性假血友病等；尿毒癥；風(fēng)濕性疾病如結(jié)節(jié)性大動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑性狼瘡、以及其它血管炎；呼吸、循環(huán)衰竭等。護(hù)理教學(xué)查房第10頁(yè)臨床表現(xiàn)和病理生理嘔血與黑便是上消化道出血特征表現(xiàn)，嘔血通常伴黑便，但黑便可無(wú)嘔血。普通來(lái)說(shuō)幽門(mén)以下出血易致黑便，幽門(mén)以上出血易致嘔血，但受出血量、出血速度影響。即使幽門(mén)以上部位出血如量少、速度慢往往只有黑便；幽門(mén)以下部位出血量大，速度快也可反流引發(fā)嘔血。嘔血顏色取決于血液在嘔出前是否經(jīng)過(guò)酸性胃液作用，如出血量多且血液在胃內(nèi)滯留時(shí)間短則呈暗紅色甚至鮮紅色伴血塊；反之經(jīng)胃酸作用后則呈咖啡因樣或黑褐色（正鐵血紅素顏色）。血液經(jīng)過(guò)腸道時(shí)經(jīng)腸道細(xì)菌作用，排除時(shí)呈黑便（硫化鐵顏色）、糞便顏色取決于血液在腸內(nèi)停留時(shí)間、如大出血、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、糞便可呈暗紅色甚至鮮紅色、酷似下消化道出血，應(yīng)注意判別。護(hù)理教學(xué)查房第11頁(yè)臨床表現(xiàn)和病理生理失血性周圍循環(huán)障礙癥狀癥狀和出血量、速度和患者身體情況相關(guān)。普通成人出血量>10ml時(shí)大便隱血可呈陽(yáng)性，出血達(dá)60~100ml可有黑便。短時(shí)間內(nèi)出血量<400ml，循環(huán)血量降低可被肝脾貯血和體液補(bǔ)充，可無(wú)臨床癥狀；出血量>400ml可出現(xiàn)頭暈、心悸、出汗、乏力、口干等癥；出血量>700ml上述癥狀顯著，并可昏厥、肢體冷感、皮膚蒼白、血壓下降等；出血量>1000ml即可產(chǎn)生休克，煩躁不安或神志不清，面色蒼白，四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸困難等，血壓下降顯著，脈壓差變窄、脈搏快而弱。在成年人或原有慢性疾病者，癥狀出現(xiàn)更早和更顯著。護(hù)理教學(xué)查房第12頁(yè)臨床表現(xiàn)和病理生理氮質(zhì)血癥上消化道大量出血可引發(fā)氮質(zhì)血癥，此系血液蛋白質(zhì)在腸道分解吸收引發(fā)腸原性氮質(zhì)血癥；出血致使循環(huán)衰竭，使腎血流量下降引發(fā)腎前性氮質(zhì)血癥；持久和嚴(yán)重休克可造成急性腎衰竭引發(fā)腎性氮質(zhì)血癥。前二者是一過(guò)性，出血停頓，循環(huán)衰竭糾正后即恢復(fù)正常，后者連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。護(hù)理教學(xué)查房第13頁(yè)臨床表現(xiàn)和病理生理發(fā)熱中、大量出血者，可有38.5℃以下發(fā)燒連續(xù)數(shù)日，發(fā)燒原因可能和血分解產(chǎn)物吸收，體內(nèi)蛋白質(zhì)破壞、循環(huán)衰竭致使體溫調(diào)整中樞不穩(wěn)定相關(guān)。護(hù)理教學(xué)查房第14頁(yè)臨床表現(xiàn)和病理生理血象改變大出血后周圍血管收縮與紅細(xì)胞重新分布等生理調(diào)整，早期血紅蛋白、紅細(xì)胞和血細(xì)胞比容即時(shí)可無(wú)改變。很快組織液滲透血管內(nèi)或因輸液補(bǔ)充血容量，3個(gè)紅細(xì)胞參數(shù)因稀釋而數(shù)值降低，調(diào)整作用在數(shù)小時(shí)至數(shù)日完成。護(hù)理教學(xué)查房第15頁(yè)臨床表現(xiàn)和病理生理出血連續(xù)和出血停頓指標(biāo)最好用胃管抽吸液甚至胃鏡作診療，下述臨床跡象亦有利于判斷。出血連續(xù)指標(biāo)：生命指數(shù)（血壓、心率、呼吸）不穩(wěn)定，重復(fù)嘔血或黑便，經(jīng)輸血和補(bǔ)液后周圍循環(huán)系統(tǒng)衰竭未改進(jìn)，紅細(xì)胞、血紅蛋白連續(xù)下降伴網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，補(bǔ)液足夠與尿量正常情況下血尿素氮連續(xù)或再次升高。出血停頓指標(biāo)和出血連續(xù)指標(biāo)相反即：心率、血壓恢復(fù)正常、無(wú)重復(fù)嘔和腹瀉，紅細(xì)胞和血紅蛋白穩(wěn)定，血尿素氮恢復(fù)正常，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，腸鳴音不再亢進(jìn)等。護(hù)理教學(xué)查房第16頁(yè)

診斷糞便隱血試驗(yàn)

有必定出血診療價(jià)值，少許出血即可出現(xiàn)陽(yáng)性。近年普遍采取免疫檢測(cè)法，針對(duì)人紅細(xì)胞和血紅蛋白，特異性更高，防止過(guò)去用愈創(chuàng)木法因進(jìn)食肉類引發(fā)假陽(yáng)性結(jié)果。免疫學(xué)法應(yīng)用抗體有兩種，一個(gè)為抗人血紅蛋白抗體，上消化道和下消化道出血均呈陽(yáng)性；另一個(gè)為抗人紅細(xì)胞基質(zhì)抗體，僅小消化道出血呈陽(yáng)性，因上消化道出血時(shí)經(jīng)消化酶作用已消化盡紅細(xì)胞基質(zhì)，故可作判定診療用。護(hù)理教學(xué)查房第17頁(yè)診斷內(nèi)鏡檢驗(yàn)

急診內(nèi)鏡檢驗(yàn)指出血后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡檢驗(yàn)，診療正確率高達(dá)80~90%，可區(qū)分活動(dòng)性出血或近期出血，并可進(jìn)行內(nèi)鏡治療，是診療首選方法。在出血后24小時(shí)內(nèi)檢驗(yàn)，稱為緊急內(nèi)鏡檢驗(yàn)，診療率還可提升。護(hù)理教學(xué)查房第18頁(yè)診斷內(nèi)鏡檢驗(yàn)

內(nèi)鏡下見(jiàn)到病灶噴血或滲血稱為ForrsetⅠa或Ⅰb級(jí)，即為活動(dòng)出血；見(jiàn)到病灶呈褐色基底、粘連血塊、血痂，或隆起血管，稱ForrsetⅡ級(jí)，即為近期出血；見(jiàn)到病灶但無(wú)上述表現(xiàn)稱ForrsetⅢ級(jí)，即為非出血病灶。急診內(nèi)鏡檢驗(yàn)前應(yīng)輸血補(bǔ)充血容量、糾正休克后進(jìn)行，由有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師操作，不強(qiáng)調(diào)檢驗(yàn)前經(jīng)胃管行胃灌洗術(shù)。護(hù)理教學(xué)查房第19頁(yè)診斷胃腸鋇餐造影

這是最傳統(tǒng)診療技術(shù)，當(dāng)前采取氣鋇雙重造影提升診療率，本方法不易區(qū)分出血病灶、察知小病灶，普通要求在病情穩(wěn)定和出血停頓后才施行，對(duì)急性出血診療價(jià)值受限，但因其可檢驗(yàn)全胃腸道，對(duì)胃鏡檢驗(yàn)陰性病例有一定價(jià)值。護(hù)理教學(xué)查房第20頁(yè)診斷放射性核素檢驗(yàn)選擇性動(dòng)脈造影

適合用于內(nèi)鏡檢驗(yàn)未發(fā)覺(jué)病變和出血灶者，以及不能或不愿接收內(nèi)鏡檢驗(yàn)者，檢驗(yàn)宜選擇在出血活動(dòng)期進(jìn)行，出血量>0.5ml/min才可顯示造影劑外溢，確定出血部位。對(duì)于血管畸形、動(dòng)脈瘤和血管豐富腫瘤，即使在出血間歇期，亦可作明確診療。本法操作快速，診療率高（達(dá)80%以上）并可利用介入治療方法馬上控制出血，但有一定創(chuàng)傷性，不宜作為首選方法。護(hù)理教學(xué)查房第21頁(yè)治療應(yīng)針對(duì)病情選取個(gè)體化治療，80%消化道潰瘍出血可自行止血，不需特殊治療，而食管-胃底靜脈曲張出血普通難以止血，各病因出血治療對(duì)策應(yīng)有區(qū)分。護(hù)理教學(xué)查房第22頁(yè)治療普通治療

凡發(fā)生嘔吐和黑便者，應(yīng)收住院診治，臥床休息，監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸等生命體征，必要時(shí)吸氧和予鎮(zhèn)靜劑治療。嘔血病例應(yīng)保持呼吸道通暢以防誤吸。

出血量大者可放置胃管，既可抽取胃內(nèi)容物，以判斷出血情況，又可洗胃和灌注藥品以提升療效。護(hù)理教學(xué)查房第23頁(yè)治療普通治療

在休克狀態(tài)或胃脹滿、惡心等情況下應(yīng)禁食，有條件行緊急內(nèi)鏡檢驗(yàn)單位最好對(duì)全部患者禁食，以候鏡檢。因?yàn)檫M(jìn)食可中和胃酸、補(bǔ)充電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)物，促進(jìn)腸蠕動(dòng)有利于積血排出，故主張?jiān)缙谶M(jìn)食。無(wú)嘔血者和嘔血停頓12-24小時(shí)后就可進(jìn)食流質(zhì)，逐步過(guò)渡到半流。護(hù)理教學(xué)查房第24頁(yè)治療

普通治療

補(bǔ)充血容量和糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)是搶救大出血患者關(guān)鍵，對(duì)已出現(xiàn)低血容量休克者最好輸全血，在配血過(guò)程中可先輸平衡液或含晶體溶液，緊急情況下可輸白蛋白或血漿。輸血和補(bǔ)液速度因出血量和個(gè)體情況而定，宜先快后慢，可依據(jù)心率、呼吸、尿量、體征和中心靜脈壓等監(jiān)測(cè)指標(biāo)調(diào)整，存在代謝性酸中毒者酌情補(bǔ)堿。出血休克普通不主張應(yīng)用血管收縮藥品，搶救除外。護(hù)理教學(xué)查房第25頁(yè)治療藥品治療止血藥品

維生素K1參加凝血酶原和各種凝血因子在肝內(nèi)合成，靜注能在數(shù)小時(shí)內(nèi)起作用，比其它維生素K快速，在肝硬化和肝功效差、凝血功效受損者應(yīng)使用，劑量為10mg，2~4次/d，靜注。其它止血藥有抗纖溶藥品如6-氨基乙酸、止血環(huán)酸等；減低毛細(xì)血管滲透性藥品如咔吧克洛等均可使用，但循環(huán)醫(yī)學(xué)分析并未能確定其它有止血療效。去甲腎上腺素8mg加入100~200mg鹽水中口服或胃灌洗后胃管注入，可收縮胃內(nèi)血管，達(dá)止血效果，但作用短暫，療效不理想。護(hù)理教學(xué)查房第26頁(yè)治療制酸劑

血小板在pH>6時(shí)才能凝集誘導(dǎo)止血作用，Ph<5時(shí)凝血塊會(huì)被消化，只有質(zhì)子泵抑制劑（PPI）劑量足夠大時(shí)才能到達(dá)pH>6抑酸水平。PPI類藥抑制胃壁細(xì)胞中H+-K-ATP酶，阻斷酸分泌最終步驟，抑酸效果更強(qiáng)。當(dāng)前PPI類有奧美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等，劑量足夠大時(shí)均可到達(dá)目標(biāo)抑酸水平。護(hù)理教學(xué)查房第27頁(yè)治療制酸劑

奧美拉唑注射針劑上市較早、臨床報(bào)道較多，國(guó)外推薦首劑80mg靜注，以后4~8mg/h連續(xù)靜滴，以確保胃內(nèi)pH>6。中國(guó)人體重輕，壁細(xì)胞量小，用40mg靜注，12小時(shí)用1次多能達(dá)此抑酸水平。護(hù)理教學(xué)查房第28頁(yè)治療制酸劑

口服PPI療效干擾原因較多，難以確?？蓞⒖检o注劑量調(diào)整。新一代PPI包含雷貝拉唑和埃索美拉唑含有作用更強(qiáng)，起效更加快，個(gè)體差異較少優(yōu)點(diǎn)，值得推薦，但當(dāng)前尚無(wú)注射針劑上市，影響臨床應(yīng)用。其它抑酸藥如H2受體拮抗劑（H2RA）和中和性抗酸藥品均不能到達(dá)pH>6制酸水平，普通不推薦作為出血控制藥品使用。護(hù)理教學(xué)查房第29頁(yè)治療血管加壓素

慣用于門(mén)脈高壓，食管-胃底靜脈曲張出血，止血率達(dá)80%以上，經(jīng)過(guò)收縮內(nèi)臟血管，降低門(mén)脈血流，降低門(mén)脈壓力而起作用，。慣用垂體后葉素0.2~0.4U/min靜脈滴注，止血后減半量維持。不良反應(yīng)多，包含頭痛、腹痛、大小便次數(shù)增加、胸悶等，甚至誘發(fā)心絞痛、心肌梗死、腦血管意外等。聯(lián)用血管擴(kuò)張藥如硝酸甘油（加10mg于補(bǔ)液中同時(shí)滴入）可降低不良反應(yīng)。甘氨酰-賴氨酰加壓素是近年合成新藥，含有作用時(shí)間長(zhǎng)，不良反應(yīng)較少等優(yōu)點(diǎn)，但價(jià)亦貴。本類藥對(duì)消化性潰瘍、應(yīng)激性病變頑固出血亦有療效。護(hù)理教學(xué)查房第30頁(yè)治療生長(zhǎng)抑素及其類似物

經(jīng)過(guò)降低內(nèi)臟血流量，降低門(mén)脈壓，抑制胃酸和膽胰分泌，抑制各種胃腸激素而起作用，因不改變?nèi)硌鲃?dòng)力學(xué)，故對(duì)食管-胃底靜脈曲張出血是有效、安全藥品，短期應(yīng)用不良反應(yīng)甚少，止血療效達(dá)80~90%，對(duì)消化性潰瘍和其它病因出血亦有效。護(hù)理教學(xué)查房第31頁(yè)治療生長(zhǎng)抑素及其類似物

臨床慣用生長(zhǎng)抑素制劑有2種，一個(gè)是八肽生長(zhǎng)抑素（奧曲肽），半衰期長(zhǎng)70-90分鐘，首劑0.1mg靜注、繼以25~50μg/h靜滴維持，亦可用皮下注射；另一個(gè)為14肽生長(zhǎng)抑素（施他寧），半衰期短3~5分鐘，首劑250μg靜注，繼以250μg/h靜注維持。兩藥止血療效差異不大。護(hù)理教學(xué)查房第32頁(yè)治療氣囊壓迫止血

是治療食管-胃底靜脈曲張傳統(tǒng)方法,最慣用三腔雙囊管,止血率50~80%,含有經(jīng)濟(jì)、有效優(yōu)點(diǎn)。但患者痛苦大，并發(fā)癥如吸入性肺炎、窒息、食管破裂等發(fā)生率高，操作和檢驗(yàn)費(fèi)勁費(fèi)時(shí)。伴隨近年藥品和內(nèi)鏡治療進(jìn)步，其應(yīng)用已降低，主要用于其它療法失敗患者。護(hù)理教學(xué)查房第33頁(yè)治療內(nèi)鏡治療

內(nèi)鏡和各種直視下止血方法利用和發(fā)展，把上消化道出血治療推上了一個(gè)新臺(tái)階，令止血成功率大大提升（90%），手術(shù)率和病死率下降，內(nèi)鏡已成為上消化道出血治療首選方法，還可聯(lián)用藥品療法提升療效。護(hù)理教學(xué)查房第34頁(yè)治療內(nèi)鏡治療主要方法有下述幾個(gè)：1、藥品局部噴灑法

當(dāng)內(nèi)鏡發(fā)覺(jué)出血病灶后，從活檢孔插入塑料管，直視下對(duì)出血病灶噴灑去甲腎上腺素溶液（8mg/100ml），5%~10%Monsell溶液、立止血、凝血酶、組織黏合膠等。本法簡(jiǎn)單、有效、缺點(diǎn)是作用淺表，有再出血可能，常需和內(nèi)鏡其它止血法聯(lián)用。孟氏溶液可引發(fā)賁門(mén)痙攣，拔出鏡困難，近期已少用。護(hù)理教學(xué)查房第35頁(yè)治療內(nèi)鏡治療2、局部注射法

在內(nèi)鏡直視下將止血藥或硬化劑注射到出血灶內(nèi)。慣用藥品有1/10000腎上腺素、高滲鈉腎上腺素溶液（HS-H）、無(wú)水乙醇、5%魚(yú)肝油酸鈉和1%乙氧硬化醇等。詳細(xì)方法是發(fā)覺(jué)出血血管，圍繞其周圍1~2mm處，分3~4點(diǎn)注射，每點(diǎn)注入量各藥品不一樣，以腎上腺素液最慣用，每點(diǎn)注0.5ml。無(wú)水酒精和硬化劑0.1~0.2ml，因后者有不良反應(yīng)和引致潰瘍，現(xiàn)已少用。本法操作簡(jiǎn)單，安全、可靠、廉價(jià)、無(wú)需特色設(shè)備，便于基層推廣，并發(fā)癥主要有穿孔，發(fā)生率0~3%。本法主要適合用于潰瘍、腫瘤等非靜脈曲張破裂出血。護(hù)理教學(xué)查房第36頁(yè)治療內(nèi)鏡治療3、物理凝固法

在內(nèi)鏡直視下導(dǎo)入探頭或裝置對(duì)出血灶加溫或冷凍、凝固出血點(diǎn)。熱凝固法包含電凝、微波、激光、氬氣刀等，令病灶區(qū)溫度升達(dá)60~90℃，以凝固出血點(diǎn)。護(hù)理教學(xué)查房第37頁(yè)治療內(nèi)鏡治療4、止血夾子法

止血夾原理類似活檢鉗，鉗瓣呈夾子狀，夾注出血血管后可經(jīng)過(guò)操作脫落，達(dá)止血目標(biāo)。適合用于血管性出血，如潰瘍邊緣血管、Dieulafoy潰瘍等，止血成功率70~90%，是內(nèi)鏡治療血管性出血必備搶救設(shè)置。護(hù)理教學(xué)查房第38頁(yè)治療內(nèi)鏡治療5、硬化劑治療

是對(duì)食管-胃底靜脈曲張主要止血方法，在內(nèi)鏡直視下對(duì)曲張靜脈內(nèi)或靜脈旁注入硬化劑，使局部血栓形成，靜脈管壁增厚，靜脈周圍組織凝固壞死形成纖維化壓迫靜脈到達(dá)止血目標(biāo)，當(dāng)前多主張靜脈內(nèi)注射以保住療效。護(hù)理教學(xué)查房第39頁(yè)治療內(nèi)鏡治療6、曲張靜脈套扎術(shù)

是在內(nèi)鏡直視下把彈性橡皮圈準(zhǔn)確地套扎曲張靜脈技術(shù)。套扎器已由單發(fā)進(jìn)步到當(dāng)前慣用5連發(fā)和6連發(fā)治療器。套扎術(shù)操作簡(jiǎn)單，先把套扎器固定在內(nèi)鏡頭端，鏡檢發(fā)覺(jué)曲張靜脈，開(kāi)啟負(fù)壓吸引把欲套扎靜脈吸入套環(huán)內(nèi)，然后轉(zhuǎn)動(dòng)操作鈕，把橡皮圈發(fā)出，套在目標(biāo)靜脈上。普通從賁門(mén)上方開(kāi)始套扎，可發(fā)出5~6個(gè)橡皮圈，逐步上移環(huán)狀套扎出血靜脈，套扎點(diǎn)不在同一平面，以免多個(gè)被套扎息肉樣靜脈球阻塞食管腔。套扎術(shù)比硬化劑注射法更簡(jiǎn)單，操作快捷，因不刺傷靜脈和組織，更為安全，無(wú)須擔(dān)心穿孔和術(shù)中出血等并發(fā)癥，亦無(wú)全身不良反應(yīng)，但套扎血管僅在淺層，血管輕易發(fā)生再通，止血療效時(shí)不如硬化劑注射鞏固，所以有些人主張兩法聯(lián)用以提升療效。另連發(fā)套扎器價(jià)錢(qián)昂貴。護(hù)理教學(xué)查房第40頁(yè)治療內(nèi)鏡治療7、經(jīng)頸內(nèi)靜脈內(nèi)門(mén)分流術(shù)（TIPS）

用血管介入技術(shù)在頸內(nèi)靜脈插管，經(jīng)上腔靜脈、右心房、下腔靜腔和肝靜脈達(dá)肝臟，用穿刺針經(jīng)過(guò)肝實(shí)質(zhì)進(jìn)入門(mén)靜脈系統(tǒng)，放置門(mén)靜脈-肝靜脈分流肝內(nèi)支架，達(dá)門(mén)-體分流降低門(mén)脈高壓，控制血管-胃底靜脈曲張出血目標(biāo)。本技術(shù)難度大，價(jià)值昂貴，效果不一定滿意，而且并發(fā)癥（如肝性腦瘤）發(fā)生率高，支架輕易被堵塞，當(dāng)前已不推薦作為常規(guī)療法。護(hù)理教學(xué)查房第41頁(yè)治療內(nèi)鏡治療8、放射介入法

對(duì)內(nèi)鏡無(wú)法確定出血部位或內(nèi)鏡檢驗(yàn)禁忌而選取選擇性動(dòng)脈造影者，如發(fā)覺(jué)活動(dòng)出血部位，可超選擇將導(dǎo)管盡可能插至該處，再經(jīng)導(dǎo)管灌注收縮劑（如血管加壓素）或行動(dòng)脈栓塞術(shù)（明膠海綿、彈簧栓子等），以控制出血。護(hù)理教學(xué)查房第42頁(yè)治療內(nèi)鏡治療9、外科手術(shù)

緊急外科手術(shù)病死率顯著高于擇期手術(shù)，因?yàn)樗幤泛蛢?nèi)鏡治療進(jìn)步，當(dāng)前緊急外科手術(shù)率已顯著下降。下述情況可考慮緊急外科手術(shù)：經(jīng)藥品和內(nèi)鏡治療仍出血不止者；重復(fù)嘔吐或黑便伴低血壓者；急輸血量超出1600ml仍不能止血者；內(nèi)鏡下不能控制動(dòng)脈出血或出血過(guò)快，內(nèi)鏡檢驗(yàn)無(wú)法看清出血灶者。護(hù)理教學(xué)查房第43頁(yè)護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理

首先應(yīng)準(zhǔn)備好一切搶救物品及藥品，要做到“三及時(shí)”，即發(fā)覺(jué)而且改變及時(shí)，匯報(bào)醫(yī)生及時(shí)，搶救處理及時(shí)，方便采取有效治療及處理辦法同時(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，降低并發(fā)癥。護(hù)理教學(xué)查房第44頁(yè)護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理1、出血期重癥患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，降低翻動(dòng)。輕者可適當(dāng)室內(nèi)活動(dòng)，為防止患者排便起身時(shí)昏厥倒地等情況發(fā)生，應(yīng)注意加強(qiáng)護(hù)士和家眷陪護(hù)以及加強(qiáng)巡視，去除不安全原因。護(hù)理教學(xué)查房第