pci術(shù)后患者的心臟康復(fù)指南與現(xiàn)實2016盛京會課件

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院張劍2021年7月沈陽

主要內(nèi)容

主要內(nèi)容PCI治療的現(xiàn)狀及進(jìn)展本中心心臟康復(fù)經(jīng)驗aspirinACEIβ-blocker術(shù)前術(shù)后缺血性心臟病已經(jīng)成為

威脅人類健康的重大的公共衛(wèi)生問題黑人-BMSvs黑人-DES白人-BMSvs白人-DES黑人-BMS白人-BMS黑人-DES白人-DES死亡和心梗事件率試驗入組后天數(shù)2021年剛剛發(fā)表的，美國大型PCI登記研究結(jié)果，3326名PCI患者隨訪2年，顯示藥物洗脫支架〔DES〕患者的預(yù)后顯著優(yōu)于裸支架〔BMS〕。31%存在微循環(huán)障礙74%JAmCollCardiol.1998;31:338-43JAmCollCardiol.2002;40:662-8穩(wěn)定性冠心病患者使用PCI治療可有效緩解心絞痛，改善心功能及生活質(zhì)量，這已被20多年來相關(guān)臨床試驗和大量臨床實踐所證實中華醫(yī)學(xué)會經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2021)指出：PCI：以斑塊為中心？以血管為中心？研究入選2287例冠心病患者，隨機(jī)分為PCI+優(yōu)化藥物〔n=1149〕或優(yōu)化藥物〔n=1138〕兩個治療組。主要終點(diǎn)為全因死亡和非致死性心肌梗死，隨訪期為2.5~7.0年〔中位數(shù)4.6年〕優(yōu)化藥物聯(lián)合或不聯(lián)合PCI治療穩(wěn)定性冠心病結(jié)論作為穩(wěn)定性冠心病患者的起始治療策略，PCI并未在優(yōu)化藥物治療根底上降低死亡、心肌梗死或其他主要心血管事件風(fēng)險。COURAGE研究BodenWE,etal.NEnglJMed.2007;356:1503-16NEJM.

2007;356:1503n=2287，冠心病患者，隨機(jī)分為PCI和最正確藥物治療2組34%42%PCI+“最正確〞藥物組“最正確〞藥物組50010203040%1年后仍有心絞痛發(fā)作的患者比例常規(guī)血流動力學(xué)藥物控制病癥是缺乏夠的COURAGE研究

BodenWE,etal.NEnglJMed.2007;356:1503-161997裸金屬支架初步應(yīng)用1999統(tǒng)一格式裸金屬支架2001血管內(nèi)近距離放射治療2004藥物洗脫支架初步應(yīng)用2006藥物洗脫支架CircCardiovascQualOutcomes.2021;2:607-615血運(yùn)重建后運(yùn)動耐量普遍下降40%

(中國人群數(shù)據(jù))北醫(yī)三院進(jìn)行的研究，N=326，急性心梗行PCI治療患者，單支血管病變患者118例，多支血管病變完全血運(yùn)重建患者112例，多支血管病變不完全血運(yùn)重建患者96例，心梗后7-30天行心肺運(yùn)動試驗，評估完全血運(yùn)重建和不完全血運(yùn)重建對運(yùn)動耐量的影響WeiZhao,FuchenZhang,WeiGao,etal.JCardiothoracSurg.2021Mar19;9:50死亡支架內(nèi)再狹窄剩余心絞痛焦慮、抑郁運(yùn)動耐量下降

主要內(nèi)容

主要內(nèi)容PCI治療的現(xiàn)狀及進(jìn)展本中心心臟康復(fù)經(jīng)驗心絞痛病癥與運(yùn)動耐量降低形成惡性循環(huán)運(yùn)動耐量降低心絞痛癥狀加重IHD患者消除病癥和恢復(fù)活動同等重要JAmCollCardiol2021;60:e44–164.全面或近乎完全的消除心肌缺血病癥保持和恢復(fù)物理活動，功能狀態(tài)和生活質(zhì)量美國指南推薦2005and2013歐洲指南推薦2010指南推薦--心臟康復(fù)PCI后患者管理指南IA類推薦心臟康復(fù)我國心臟康復(fù)處于起步階段學(xué)會制定心臟康復(fù)專家指南共識序號共識名稱刊發(fā)雜志刊發(fā)時間1冠心病康復(fù)與二級預(yù)防中國專家共識中華心血管病雜志2013年4月2心血管病患者戒煙處方中國專家共識中華心血管病雜志2013年9月3心血管疾病營養(yǎng)處方專家共識中華內(nèi)科雜志2014年2月4在心血管科就診患者的心理處方中國專家共識中華心血管病雜志2014年1月5慢性穩(wěn)定性心力衰竭運(yùn)動康復(fù)中國專家共識進(jìn)行中6穩(wěn)定性慢性心力衰竭的藥物處方中國專家共識進(jìn)行中7心臟康復(fù)藥處方共識進(jìn)行中本研究統(tǒng)計了美國一個州的PCI患者參加心臟康復(fù)比例的變化1994到2021.KashishGoeletal.Circulation.2021;123:2344-2352GoelK,Circulation2021;123:2344-235245%總死亡率31%心血管死亡率27%死亡、心梗、靶血管重建MayoClinic:2395患者,40%心臟康復(fù)Non-CRCRNon-CRCRNon-CRCR運(yùn)動訓(xùn)練顯著改善心絞痛病癥因心絞痛惡化入院治療患者比例(%)時間(月)28.8%17.6%39%P<0.0001YoshimitsuSoga,etal.CircJ.2021;75(10):2379-86前瞻性觀察性研究，入選3672例成功進(jìn)行支架置入患者，患者分為運(yùn)動訓(xùn)練組(n=1592)和對照組(2080)，評估運(yùn)動訓(xùn)練對支架內(nèi)血栓、不良心血管事件、因心絞痛惡化入院的影響運(yùn)動訓(xùn)練顯著提高穩(wěn)定性冠心病

患者運(yùn)動耐量ClairMS,etal.ClinCardiol.2021;37(4):233-8運(yùn)動耐量(METs)運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練期數(shù)不合并糖尿病患者(N=942)合并糖尿病患者(N=370)支架管腔喪失〔mm〕本研究為隨機(jī)對照臨床試驗,78名PCI急性心?；颊?，隨機(jī)分入9個月運(yùn)動康復(fù)和無康復(fù)對照組，觀察支架管腔喪失情況。Fig.2.Latelumenlossperstentaccordingtotreatmentgroup.Medianlateluminallossperpatientwithrange.LLL:latelumenlossperstent.Boxesshowtheinterquartilerange.p=0.02fordifferenceoflatelumenlossperstentbetweengroups.0.14±0.570.54±0.88P=0.02

主要內(nèi)容

主要內(nèi)容PCI治療的現(xiàn)狀及進(jìn)展本中心心臟康復(fù)經(jīng)驗24增強(qiáng)心肌收縮力增加冠狀動脈血流，促冠脈側(cè)支形成，增加電穩(wěn)定性可調(diào)節(jié)血壓和心率，降低血管阻力抑制心肌纖維化和病理性重構(gòu)抑制或延緩動脈硬化的發(fā)生和進(jìn)展減少血小板聚集改善內(nèi)皮功能抑制炎癥反響25調(diào)節(jié)糖、脂代謝，增加胰島素的敏感性減輕體重或保持理想體重改善神經(jīng)內(nèi)分泌和自主神經(jīng)功能消除情緒緊張，有助于改善睡眠提高機(jī)體的最大攝氧量和運(yùn)動耐力提高骨骼肌攝氧和利用氧能力改善生活質(zhì)量和社會適應(yīng)能力冠心病患者規(guī)律的運(yùn)動訓(xùn)練可降低15-31%

的全因死亡和心臟性死亡

主要內(nèi)容

主要內(nèi)容PCI治療的現(xiàn)狀及進(jìn)展本中心心臟康復(fù)經(jīng)驗何時開始心臟康復(fù)?DTSVG一項有關(guān)運(yùn)動訓(xùn)練對心肌梗死后左心室重構(gòu)影響的薈萃分析顯示：開始越早、時間越久的運(yùn)動訓(xùn)練對心室重塑的意義越大。DTDVG持續(xù)康復(fù)運(yùn)動的時間（月）0.91.01.41.63.54.04.05.25.45.46633633261運(yùn)動時間及時長對心肌梗死后左心室舒張末內(nèi)徑的影響運(yùn)動康復(fù)更優(yōu)對照更優(yōu)開始康復(fù)運(yùn)動的時間（周）左室舒張末內(nèi)徑變化時間窗：依病情個體化，一旦脫離危險期即開始穩(wěn)定患者：入院24h內(nèi)不穩(wěn)定患者：臥床時間宜延長，可3~7天待病情穩(wěn)定后進(jìn)行急性期康復(fù)過去8h內(nèi)沒有新發(fā)或再發(fā)胸痛無明顯心力衰竭失代償征兆過去8h內(nèi)沒有新發(fā)心律失?；蛐碾妶D改變心肌損傷標(biāo)志物水平?jīng)]有進(jìn)一步升高運(yùn)動指導(dǎo)適應(yīng)證：急性期康復(fù)運(yùn)動步驟METs活動類型第1天1-2被動運(yùn)動；緩慢翻身、坐起；床邊椅子坐立；床邊坐便第2天2-3床邊坐位熱身；床旁行走第3天2-3床旁站立熱身；大廳走動5-10分鐘，2-3次（初次需監(jiān)護(hù)）第4天3-4站立熱身；大廳走動5-10分鐘，3-4次；上1層樓梯或固定踏車訓(xùn)練；坐位淋浴時間窗：出院后1-6個月運(yùn)動訓(xùn)練內(nèi)容：每周3-5次有或無心電血壓監(jiān)護(hù)下的運(yùn)動包括有氧運(yùn)動、阻抗運(yùn)動及柔韌性訓(xùn)練等每次持續(xù)30~90min，共3個月左右推薦運(yùn)動康復(fù)次數(shù)為36次，不低于25次穩(wěn)定期心臟康復(fù)31運(yùn)動強(qiáng)度：中低強(qiáng)度有氧運(yùn)動 無氧閾或60～80%VO2max/kg〔METs〕 以最大心率的60%－85%為指標(biāo) RPEBorg分級約13-15級運(yùn)動方式：步行、自行車、太極拳……運(yùn)動時間和頻率：10-60分鐘有氧訓(xùn)練連續(xù)的間斷的高強(qiáng)度間斷的

maxSV1reposEESV1PicVO2SV1PicVO2

訓(xùn)練模式85-90%30-40%90-95%50-60%33

主要內(nèi)容

主要內(nèi)容PCI治療的現(xiàn)狀及進(jìn)展本中心心臟康復(fù)經(jīng)驗本中心經(jīng)驗872例高危冠心病患者病因及介入診療情況心肺運(yùn)動試驗強(qiáng)度選擇〔如何確定試驗遞增功率〕美國心臟病學(xué)學(xué)會〔ACC)、美國心臟協(xié)會〔AHA〕和美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)學(xué)會〔ACSM〕公布的運(yùn)動試驗指南推薦：個體化原那么，運(yùn)動試驗總的持續(xù)時間8-12分鐘本中心1386例高?；颊咂骄f增功率為13.7±1.8W，無氧閾：3.0±0.6METs〔27例未測出〕，平均峰值負(fù)荷：3.8±0.7METs，運(yùn)動時間：7±3min

提示：高危患者運(yùn)動耐量重度下降，宜選擇低水平功率遞增心肺運(yùn)動試驗BaladyGJ,etal.Circulation,2021,122(2):191-225高危冠心病患者心肺運(yùn)動試驗完成情況心肺運(yùn)動試驗本中心高?？祻?fù)患者1386例中有27例未測出無氧閾〔占1.9%〕，原因是惡性心律失常3例，自覺疲乏無力要求終止測試24例運(yùn)動終點(diǎn)：達(dá)亞極量目標(biāo)心率：17例、收縮壓大于230mmHg：9例、自覺疲乏無力148例，終止時Borg評分:15±1心肺運(yùn)動中的不良事件文獻(xiàn)報道有心臟性原因包括心動過緩、心動過速、急性冠脈綜合征、心力衰竭、低血壓、暈厥、休克、死亡〔很少見，發(fā)生率約10000次運(yùn)動試驗發(fā)生1例死亡時間〕；非心臟性包括肌肉骨骼創(chuàng)傷及軟組織傷本中心872例高危患者發(fā)生不良事件5例，發(fā)生率：3.6‰，分別為低血壓2例、頻發(fā)室早、短陣室速2例、心動過緩1例，終止測試，監(jiān)護(hù)觀察對癥處理后均緩解心肺運(yùn)動試驗FletcherGF,etal.Circulation,2021,128(8):873-934本卷須知體會行心肺運(yùn)動實驗前全面評估患者綜合狀態(tài)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及禁忌癥高危患者選擇偏低的測試遞增功率，確