腹腔鏡治療子宮內膜異位癥

關于腹腔鏡治療子宮內膜異位癥子宮內膜異位癥的概念正常情況下，子宮內膜覆蓋在子宮腔的表面，如果子宮內膜在子宮腔以外的部位種植、生長，并且反復出血，引起癥狀，即稱為“子宮內膜異位癥”（Endometriosis)第2頁,共53頁，星期六，2024年，5月子宮內膜異位癥的特點好發(fā)于生育年齡的婦女：主要引起疼痛和不育。生育年齡婦女發(fā)病率10％～15％，不孕婦女中，發(fā)病率高達25％～50％發(fā)病率有明顯上升的趨勢癥狀與體征及疾病的嚴重程度不成比例病變廣泛，形態(tài)多樣極具侵襲性，可形成廣泛、嚴重的粘連激素依賴性，易于復發(fā)有一定的惡變率約占1％。一般惡變?yōu)槁殉沧訉m內膜樣癌或透明細胞癌第3頁,共53頁，星期六，2024年，5月病因學種植學說(Sampson經血逆流）體腔上皮化生學說遺傳學說（家族聚集性）免疫學說（局部、全身免疫，激素、細胞因子和酶等）外界環(huán)境污染（二噁英、Dioxin)在位內膜決定論（3A：粘附Adhesion、侵襲Aggresion、血管形成Angioma)第4頁,共53頁，星期六，2024年，5月子宮內膜異位癥的臨床病理類型腹膜型：紅色、紫色、白色病變卵巢型：表淺病灶、異位囊腫（巧克力囊腫）深部侵潤型：陰道直腸膈、子宮骶韌帶、直腸結腸壁、陰道穹窿等。其他部位的內異癥：消化道、泌尿道、呼吸道、瘢痕等。第5頁,共53頁，星期六，2024年，5月子宮內膜異位癥的臨床病理類型腹膜型子宮內膜異位癥：盆腔、腹腔腹膜的表面，包括：紅色病變（早期病變）、藍色病變（典型病變）、白色病變（陳舊病變）第6頁,共53頁，星期六，2024年，5月腹膜型子宮內膜異位癥第7頁,共53頁，星期六，2024年，5月子宮內膜異位癥的臨床病理類型卵巢型子宮內膜異位癥：形成囊腫者，稱為卵巢子宮內膜異位囊腫（習慣稱為“巧克力囊腫”）第8頁,共53頁，星期六，2024年，5月卵巢型子宮內膜異位癥第9頁,共53頁，星期六，2024年，5月第10頁,共53頁，星期六，2024年，5月子宮內膜異位癥的臨床病理類型深部侵潤型：指病灶浸潤深度≥5mm，常見于骶韌帶、子宮直腸窩、陰道穹窿、陰道直腸膈等。侵及陰道直腸膈包塊兩種情況：一種為假性陰道直腸膈內異癥，即由于直腸窩的粘連封閉，病灶位于粘連下方；另一種為真性陰道直腸膈內異癥，即病灶位于腹膜外，在陰道直腸膈內，子宮直腸窩無明顯解剖異常。第11頁,共53頁，星期六，2024年，5月子宮內膜異位癥-深部浸潤型第12頁,共53頁，星期六，2024年，5月子宮內膜異位癥的臨床表現(xiàn)其他部位的內異癥：消化道泌尿道呼吸道瘢痕第13頁,共53頁，星期六，2024年，5月子宮內膜異位癥的臨床表現(xiàn)1、疼痛：70%~80%有不同程度的盆腔疼痛，但與病變程度（分期）不完全平行，主要與部位有關。（1）痛經：繼發(fā)性、漸進性（2）非經期腹痛：慢性盆腔疼（CPP）（3）性交痛及排便疼（4）內異癥囊腫破裂第14頁,共53頁，星期六，2024年，5月子宮內膜異位癥的臨床表現(xiàn)2、不育：約50%的患者合并不育3、月經異常4、盆腔包塊5、特殊部位的內異癥：

消化道、泌尿道、呼吸道、瘢痕（剖宮產、會陰側切口）第15頁,共53頁，星期六，2024年，5月子宮內膜異位癥的臨床表現(xiàn)婦科檢查子宮后位，活動度差子宮直腸窩、骶韌帶等觸及疼痛結節(jié)附件區(qū)觸及包塊（活動度、形態(tài)、邊界等）第16頁,共53頁，星期六，2024年，5月子宮內膜異位癥的臨床表現(xiàn)輔助檢查影像學：超聲、MRI等血清學：CA125-輕中度升高其他：IVP、膀胱鏡、結腸鏡等第17頁,共53頁，星期六，2024年，5月子宮內膜異位癥的診斷1、疼痛（痛經、性交痛、CPP等)、不育、盆腔檢查、影像學檢查以及CA125等2、腹腔鏡是目前診斷內異癥的通用方法（金標準？）。診斷的主要依據基于腹腔鏡下的病灶形態(tài)，但難以全部經病理證實。3、特殊部位：根據癥狀和相應的檢查。第18頁,共53頁，星期六，2024年，5月鑒別診斷卵巢癌直腸癌或結腸癌慢性盆腔炎第19頁,共53頁，星期六，2024年，5月子宮內膜異位癥的治療治療目的：“28字”方針減滅和消除病灶緩解和解除疼痛改善和促進生育減少和避免復發(fā)第20頁,共53頁，星期六，2024年，5月子宮內膜異位癥的治療治療的基本考慮：年齡生育要求癥狀的嚴重程度病變的范圍既往的治療史患者的意愿第21頁,共53頁，星期六，2024年，5月子宮內膜異位癥的治療治療方法：手術治療藥物治療介入治療輔助生育治療第22頁,共53頁，星期六，2024年，5月子宮內膜異位癥的治療治療原則－腹腔鏡手術為主首選的方法最好的治療－卵巢抑制（藥物治療）為輔最好的藥物術后最重要的輔助治療第23頁,共53頁，星期六，2024年，5月子宮內膜異位癥的治療手術治療：目的—去除病灶，恢復解剖途徑—開腹、腹腔鏡第24頁,共53頁，星期六，2024年，5月子宮內膜異位癥的腹腔鏡手術“主流手術式”是指治療一種疾病的最佳的、最常用的并被多數醫(yī)生采用的微創(chuàng)手術方式。目前，腹腔鏡手術是最為公認的治療子宮內膜異位癥的“主流手術式”第25頁,共53頁，星期六，2024年，5月子宮內膜異位癥腹腔鏡手術的類型根據腹腔鏡手術范圍的不同，可以分為如下4種：1.保留生育功能手術（保守性手術）適用于年輕、有生育要求的患者。

手術范圍為盡量切凈或破壞異位灶，但保留子宮及雙側、一側或至少部分卵巢。常施行的手術有卵巢巧克力囊腫剝除術、盆腔粘連松解術、盆腔內膜異位灶灼除術，同時可行輸卵管通液術（此術對解除因輸卵管堵塞造成的不孕有益）。

第26頁,共53頁，星期六，2024年，5月子宮內膜異位癥腹腔鏡手術的類型2.保留卵巢功能手術（半根治性手術）將盆腔內病灶及子宮予以切除，以免子宮內膜再經輸卵管逆行種植和蔓延到腹腔，但要保留至少一側卵巢或部分卵巢，以維持術后患者的卵巢功能。此手術適于45歲以下但無生育要求的重癥患者，術后應加用藥物治療。

第27頁,共53頁，星期六，2024年，5月子宮內膜異位癥腹腔鏡手術的類型3.根治性手術即把子宮、雙側附件（輸卵管、卵巢等）及盆腔內所有的內膜異位灶予以切除，適于45歲以上近絕經期的重癥患者，術后可不再用藥。

第28頁,共53頁，星期六，2024年，5月子宮內膜異位癥腹腔鏡手術的類型4、輔助性手術LUNA（子宮神經去除術）、PSN(骶前神經切除術)最近的文獻結果證實：LUNA對CPP沒有幫助。第29頁,共53頁，星期六，2024年，5月術前準備充分的術前評估（困難？）充分的術前準備（灌腸、快速病理等）充分的了解病情（直腸、輸尿管等臨近器官）多科協(xié)作第30頁,共53頁，星期六，2024年，5月手術技巧1、清除子宮內膜異位結節(jié)表淺結節(jié)－雙極電凝深部結節(jié)－單極電凝單極汽化第31頁,共53頁，星期六，2024年，5月手術技巧2、剝除卵巢子宮內膜異位囊腫

規(guī)范的“六步法”第32頁,共53頁，星期六，2024年，5月手術技巧第一步：穿刺、沖洗囊腫（盡可能的減少盆腔種植）錄像：張培海\腹腔鏡\1.MPG第33頁,共53頁，星期六，2024年，5月第二步：充分分離粘連錄像：張培海\1-2.wmv第34頁,共53頁，星期六，2024年，5月第三步：打開囊腫后，仔細找到囊腫壁與正常卵巢的分界，并將囊腫壁完整剝離錄像：張培海\1-3.wmv第35頁,共53頁，星期六，2024年，5月第四步：注意尋找周圍其他的囊腫，避免遺漏（復發(fā)或殘留）錄像：張培海\2-1.wmv第36頁,共53頁，星期六，2024年，5月第五步：將標本從穿刺套管取出或放置標本袋內取出，而不能穿刺套管連帶組織一起從腹壁取出（避免切口種植）錄像：張培海\4-1.wmv第37頁,共53頁，星期六，2024年，5月第六步：盡量縫合剝離創(chuàng)面，減少電凝（保護卵巢功能，防止卵巢早衰）錄像：張培海\5-1.wmv第38頁,共53頁，星期六，2024年，5月手術要點充分分離粘連－防止臟器損傷徹底剝除囊壁－減少復發(fā)認真止血－防止血腫和粘連保護正常卵巢－防止卵巢早衰，有利于以后妊娠第39頁,共53頁，星期六，2024年，5月藥物治療治療模式的轉變曾經的模式－“三聯(lián)療法”藥物－手術－藥物現(xiàn)在的模式－手術－藥物第40頁,共53頁，星期六，2024年，5月藥物治療腹腔鏡保守性手術后，藥物治療6個月，可緩解疼痛，降低復發(fā)率重度子宮內膜異位癥有生育要求者，術后藥物治療可能推遲妊娠時間，但積極助孕治療后，妊娠機會增加第41頁,共53頁，星期六，2024年，5月藥物治療－常用的藥物達那唑－療效可靠－副作用較大－目前國內外逐漸棄用－傾向于應用孕三烯酮第42頁,共53頁，星期六，2024年，5月藥物治療－常用的藥物孕三烯酮或內美通孕三烯酮－國產內美通－進口療效類似達那唑服用方便（每周2～3次）但副作用較達那唑輕（體重增加、點滴出血、肝臟轉氨酶升高等）第43頁,共53頁，星期六，2024年，5月藥物治療－常用的藥物孕三烯酮－目前國內首選的藥物－雙重作用：作用于下丘腦－垂體－卵巢軸和子宮內膜受體－療效確切：癥狀緩解率100％，體征改善率50％～80％－遠期效果好：停藥后妊娠率56％～64％，復發(fā)率低－服用方便：每周2～3次－安全性高：－價格合理：第44頁,共53頁，星期六，2024年，5月藥物治療－常用的藥物米非司酮療效與達那唑相似劑量：25mg、12.5mg、10mg、6.25mg副作用：胃腸道、子宮內膜第45頁,共53頁，星期六，2024年，5月藥物治療－常用的藥物GnRH-a(諾雷德、抑那通、達菲林）目前治療子宮內膜異位癥最好的藥物藥物性卵巢切除療效最可靠副作用：反加治療（add-backtherapy)第46頁,共53頁，星期六，2024年，5月盆腔疼痛的治療子宮內膜異位癥疼痛的有關因素子宮受刺激引起收縮粘連引起的牽拉痛深部病變對周圍神經末梢的刺激其他：經血的刺激、卵巢囊腫內壓力升高、痛閾的改變局部環(huán)境的改變：前列腺素升高、血管充血第47頁,共53頁，星期六，2024年，5月盆腔疼痛的治療定位：查體病患輔助腹腔鏡疼痛定位技術（patientassistantlaparoscopicpainmapping)

清醒狀態(tài)下腹腔鏡疼痛定位術（consciouslaparoscopicpainmapping)第48頁,共53頁，星期六，2024年，5月盆腔疼痛的治療治療方式手術治療

LUNA(Laparoscopicuterinenerveablation)PSN(pre-sacralneuromectomy)

子宮懸吊術（uterinesuspension)

子宮切除術（hysterectomy)

藥物治療第49頁,