腎功能不全課件

腎功能不全Renalinsufficiency腎衰下腔靜脈腎上腺腎腹主動脈輸尿管

膀胱尿道正常安靜情況下，兩腎血流量占心輸出量20%～30%，約1200ml/min.腎衰腎臟功能：泌尿功能

內(nèi)分泌功能

腎衰腎功能不全的概念

——當各種原因引起腎功能嚴重障礙時，會出現(xiàn)代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，出現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以及腎臟內(nèi)分泌功能障礙引起的一系列病理生理學紊亂。腎衰急性腎功能衰竭

(acuterenalfailure,ARF)多數(shù)病人伴有少尿或無尿——少尿型ARF少數(shù)病人尿量不減少——非少尿型ARF

ARF是指各種原因在短期內(nèi)引起腎臟泌尿功能急劇障礙，導致機體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴重紊亂，產(chǎn)生水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及代謝廢物蓄積的綜合征。腎衰CauseType腎前因素（PrerenalCauses)腎前性急性腎功能衰竭(PrerenalARF)腎性因素（IntrarenalCauses)腎性急性腎功能衰竭(IntrarenalARF)腎后因素（PostrenalCauses)腎后性急性腎功能衰竭(PostrenalARF)一、病因與類型腎衰(一)腎前性急性腎功能衰竭PrerenalAcuteRenalFailure有效循環(huán)血量↓腎血管收縮腎血流灌注急劇↓

GFR↓腎前性急性腎功能衰竭(功能性腎衰)腎衰PeritubularcapillaryRenaltubuleH2OH2OH2OUrine

腎小球濾過

Glomerularfiltration

腎小管重吸收

Tubularreabsorption

腎小管分泌

TubularsecretionFlowoffiltrateRenalcorpuscle

尿液排泄

Urinaryexcretion腎衰GFR↓腎性急性腎功能衰竭(器質(zhì)性腎衰)(二)

腎性急性腎功能衰竭IntrarenalAcuteRenalFailure腎本身疾患腎中毒急性腎小管壞死腎實質(zhì)損害腎衰GFR↓腎后性急性腎功能衰竭(阻塞性腎衰)腫瘤粘連等結石腎以下雙側尿路梗阻(三)腎后性急性腎功能衰竭PostrenalAcuteRenalFailure腎衰二、發(fā)病機制(一)腎缺血

(二)腎小管阻塞(三)腎小管原尿返流(四)腎組織細胞損傷中心環(huán)節(jié)：GFR↓

腎衰PUFBHP60outCOP32inCP10out18in影響GFR的因素:2.腎小球超濾系數(shù)(Kf)1.腎小球有效濾過壓(PUF)=腎小球濾過膜面積×通透性腎衰（一）腎缺血（RenalIschemia）腎灌注壓↓腎血管收縮BP↓、囊內(nèi)壓↑交感N⊕、ATⅡ↑、前列腺素產(chǎn)生↓腎缺血-再灌注損傷氧自由基↑內(nèi)皮細胞損傷

DIC發(fā)生腎血流↓腎小球病變?yōu)V過面積↓

GFR

↓腎血液流變學改變血流↓、阻力↑腎衰（二）腎小管阻塞（TubularObstruction）腎缺血腎毒物急性腎小管壞死脫落細胞及碎片溶血與擠壓綜合征Hb、Mb形成管型藥物結晶等管腔沉積腎小管阻塞原尿排出受阻少尿囊內(nèi)壓升高GFR腎衰1腎小管壞死基底膜斷裂(三)原尿返流腎間質(zhì)水腫壓迫腎小管壓迫管周Cap少尿腎衰腎衰機能代謝變化少尿型急性腎功能衰竭少尿期

多尿期

恢復期

腎衰功能性腎衰

器質(zhì)性腎衰

尿比重>1.020<1.015尿滲透壓

>700(mmol/L)

<350尿鈉含量

<20(mmol/L)

>40尿/血肌酐

>40<10

尿常規(guī)

正常

蛋白\管型\RBC\WBC\上皮C治療

迅速充分擴容嚴格控制,量出為入

少尿期

1.尿的變化：

AlterationofUrine少尿或無尿

尿液成分改變腎衰

2、水中毒

WaterIntoxication少尿、無尿腎排水↓分解代謝↑內(nèi)生水↑輸液過多血容量↑水中毒腎衰3、代謝性酸中毒MetabolicAcidosisGFR

酸性產(chǎn)物排出

腎小管泌H+及泌NH3能力

NaHCO3重吸收

分解代謝

固定酸產(chǎn)生

代謝性酸中毒腎衰4、高鉀血癥(最危險)Hyperkalemia

尿排鉀↓攝入鉀↑分解代謝↑

，細胞內(nèi)鉀釋放↑酸中毒使鉀從細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細胞外腎衰5.氮質(zhì)血癥

Azotemia

腎衰時由于GFR↓，含氮的代謝終產(chǎn)物如尿素、尿酸、肌酐等在體內(nèi)蓄積，使血中非蛋白氮的含量增高。腎衰多尿期

①腎血流量和腎小球濾過功能逐漸恢復。②濃縮功能未恢復。③腎小管內(nèi)阻塞解除。④BUN等代謝產(chǎn)物濾出產(chǎn)生滲透性利尿。

⑤代償性地排出體內(nèi)多余的水分——標志：尿量>400ml/d恢復期

腎衰非少尿型急性腎功能衰竭尿比重低，尿Na+含量低有氮質(zhì)血癥多無高鉀血癥機制：

1.腎臟損傷較輕；

2.主要是濃縮功能障礙。無明顯少尿(400～1000ml/d)腎衰(一)治療原發(fā)病

(二)對癥治療

嚴格控制入液量

處理高鉀血癥

糾正代謝性酸中毒

控制氮質(zhì)血癥

透析療法防治原則腎衰患者,男，68歲，因浮腫、無尿入院。入院前因上呼吸道感染多次使用慶大霉素和復方新諾明而出現(xiàn)浮腫，尿量進行性減少。查體：眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫?；灒耗虻鞍祝?+），尿比重1.015，尿鈉64mmol/L，血肌酐809ummol/L，尿素氮16.2

mmol/L。ClinicalExample腎衰2.患者少尿、無尿的機制是什么？患者治療后出現(xiàn)少尿、無尿的原因是什么？Questions3.少尿、無尿?qū)C體有什么影響？腎衰

慢性腎功能衰竭

(chronicrenalfailure，CRF)——是指任何疾病造成腎單位慢性、進行性破壞，以致腎臟泌尿和內(nèi)分泌功能嚴重障礙，從而導致機體內(nèi)環(huán)境嚴重紊亂的綜合征。

概念腎衰病因

慢性腎臟疾患

（慢性腎小球腎炎最多）尿路慢性阻塞

腎血管疾患腎衰發(fā)展進程內(nèi)生肌酐清除率=尿中肌酐濃度×每分鐘尿量/血漿肌酐濃度≈125ml/min(一)腎儲備功能降低期(>30%)(二)腎功能不全期(25－30%)(三)腎功能衰竭期(20－25%)(四)尿毒癥期(<20%)腎衰腎衰發(fā)病機制健存腎單位學說IntactNephronHypothesis矯枉失衡學說

Trade-offHypothesis腎小球過度濾過學說GlomerularHyperfiltrationHypothesis腎小管-間質(zhì)損傷RenalTubulointerstitialDamage腎衰NumberofIntactNephronsGFR腎衰腎衰健存腎單位長期代償性肥大和功能增強腎小球纖維化和硬化

腎衰細胞高代謝狀態(tài)細胞內(nèi)鈣↑、自由基↑間質(zhì)細胞、腎小管受損間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮腎衰臨床表現(xiàn)(一)尿的變化

早期:多尿、夜尿、低滲尿晚期:少尿、等滲尿腎衰1.早期

1)多尿（>2000ml/24h）

①健存腎單位的代償作用②滲透性利尿③尿濃縮功能降低2）夜尿（>500ml

）3）低滲尿、低比重尿（濃縮功能降低）腎衰2.晚期

1）少尿（腎單位破壞過多）

2）等滲尿、尿比重固定

腎濃縮功能和稀釋功能均發(fā)生障礙，尿比重常固定在1.010左右。

3、尿質(zhì)異常

(早、晚期） 出現(xiàn)蛋白尿、血尿、膿尿。腎衰尿比重尿滲透壓600~1000<300266~3001.0021.0081.0121.0201.035正常低滲尿等滲尿腎衰（二）氮質(zhì)血癥

（三）代謝性酸中毒

①GRF↓，排酸↓

②腎小管泌H+和NH3的能力↓

（四）水、電解質(zhì)紊亂

腎衰1.水代謝障礙

（脫水/水潴留）——腎臟對水負荷變化的調(diào)節(jié)適應能力減退

2.鈉代謝障礙

（低鈉血癥/鈉水潴留）

3.鉀代謝障礙

（N/↑/↓）4.鈣磷代謝障礙

（高磷低鈣）

5.高鎂血癥腎衰（五）腎性高血壓

——是指因腎實質(zhì)病變引起的高血壓

腎衰（六）腎性骨營養(yǎng)不良（腎性骨?。?/p>

(renalosteodystrophy)——是指在慢性腎衰時，兒童的腎性佝僂病和成人的骨質(zhì)軟化、纖維性骨炎、骨質(zhì)疏松等。

腎衰機制：鈣磷代謝障礙及繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進維生素D3活化障礙酸中毒腎衰（七）出血傾向

——血小板功能障礙（八）

腎性貧血①促RBC生成素↓②毒性物質(zhì)抑制RBC生成③鐵的再利用障礙④毒性物質(zhì)使RBC破壞增加⑤出血腎衰尿毒癥（uremia）

急、慢性腎衰的嚴重階段，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)等內(nèi)環(huán)境嚴重紊亂以及代謝產(chǎn)物和毒物大量潴留引起的一系列自體中毒癥狀。腎衰

尿毒癥時患者最早出現(xiàn)和最突出的癥狀是消化系統(tǒng)癥狀。

尿毒癥毒素：甲狀旁腺素、胍類化合物、尿素、胺類、中分子毒性物質(zhì)等。腎衰

血液透析治療是將患者血液引出并導入特別的透析器內(nèi)，在透析器內(nèi)血液與大量的透析液充分交換，清除血液中的毒素和多余的水分，“干凈”的血液再被引入患者的體內(nèi)，這是一個連續(xù)、密閉式循環(huán)過程。每次治療時間4-5小時，每周2-3次。高質(zhì)量的透析已大大延長了尿毒癥患者的壽命。目前接受透析治療時間最長的患者已長達30多年。

腹膜透析治療是將特制的腹膜透析液引入患者腹腔內(nèi)，停留4個小時后引出，毒素和多余的水分隨之排出，并同時又重新