醫(yī)療質(zhì)量管理

前言隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和醫(yī)療需求的變化，根據(jù)我院的實(shí)際情況，醫(yī)療的質(zhì)量已涉及工作效率，費(fèi)用控制，服務(wù)態(tài)度等多方面，成為我院醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)，技術(shù)服務(wù)水平，設(shè)施環(huán)境條件，醫(yī)療費(fèi)用高低及管理水平的綜合體現(xiàn)。由于醫(yī)院的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益，最終要通過(guò)醫(yī)療質(zhì)量體現(xiàn)出來(lái)，所以，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保證和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，是我院的首要任務(wù)。本書(shū)介紹了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的方方面面內(nèi)容，是我院及醫(yī)務(wù)人員工作中的參考書(shū)。當(dāng)然，由于時(shí)間關(guān)系，書(shū)中可能會(huì)有一些不足，希望予以指正。編者2010年8月目錄第一章醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量形成要素醫(yī)療質(zhì)量的形成既是一個(gè)過(guò)程，又有一定規(guī)律，分三個(gè)過(guò)程，即結(jié)構(gòu)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量。一、結(jié)構(gòu)質(zhì)量結(jié)構(gòu)質(zhì)量是由符合質(zhì)量要求，滿(mǎn)足醫(yī)療工作需求的各要素構(gòu)成，是醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)質(zhì)量，是保證醫(yī)療質(zhì)量正常運(yùn)行的物質(zhì)基礎(chǔ)和必務(wù)條件。醫(yī)療質(zhì)量要素通常由人員、技術(shù)、物質(zhì)、規(guī)章制度和時(shí)間五個(gè)要素組成，是最基本要素。1.人員人是醫(yī)療質(zhì)量要素中首要因素，人員素質(zhì)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量起著決定性的作用，包括醫(yī)院人員的政治思想，職業(yè)道德、工作作用、業(yè)務(wù)技術(shù)水平、身體健康狀況、機(jī)構(gòu)人員組織配置的合理程度。2.技術(shù)技術(shù)是醫(yī)療質(zhì)量的根本。醫(yī)療技術(shù)一般是指醫(yī)學(xué)理論醫(yī)療技能和專(zhuān)科技術(shù)水平，但這里的“醫(yī)療技術(shù)”不只是單純的專(zhuān)業(yè)技術(shù)，還包括在醫(yī)療活動(dòng)中使用的所有技術(shù)。3.物資物質(zhì)是醫(yī)院存在的基礎(chǔ)，也是醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)，醫(yī)院是看得見(jiàn)摸得著，客觀存在的由物質(zhì)構(gòu)成的形體，醫(yī)院物質(zhì)、藥品器械的供應(yīng)，設(shè)備的完好是醫(yī)療質(zhì)量的保證基礎(chǔ)。4.藥品物資指藥品、試劑、消毒物品、消耗性物資、生活物資等方面醫(yī)療所需的藥品物資，供應(yīng)要齊全，及時(shí)和質(zhì)優(yōu)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，必須抓好藥品物資管理規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行《藥品管理法》，完善藥品物資管理規(guī)章制度，嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān)，保證藥品質(zhì)量，杜絕假冒偽劣藥品，合理用藥，保障醫(yī)療需求。5.規(guī)章制度醫(yī)療質(zhì)量管理必須以規(guī)章制度為準(zhǔn)則，就是指醫(yī)療工作必須嚴(yán)格地執(zhí)行各級(jí)各類(lèi)的規(guī)章制度，按章辦事，沒(méi)有規(guī)章制度，醫(yī)療制度就無(wú)法形成，有了規(guī)章制度而不去執(zhí)行，醫(yī)療質(zhì)量同樣不能保證。⑴用規(guī)章制度規(guī)范醫(yī)院工作：醫(yī)院的工作，不論是直接參加醫(yī)療服務(wù)還是間接參與醫(yī)療服務(wù)的，都需要有一整套工作制度。如果沒(méi)有這個(gè)規(guī)矩，醫(yī)院的各項(xiàng)工作就進(jìn)行不下去，一個(gè)病人從門(mén)診到病房住院，對(duì)一個(gè)疾病從檢查診斷到治療護(hù)理都要在一套規(guī)章制度。⑵用規(guī)章制度規(guī)范工作人員行為：醫(yī)療服務(wù)是一項(xiàng)嚴(yán)密的工作，對(duì)于每一個(gè)參與醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的人員，都應(yīng)該有相應(yīng)的任務(wù)分工和責(zé)任要求，以使每個(gè)工作人員任其職，盡其責(zé)，共同完成醫(yī)療服務(wù)工作。⑶用規(guī)章制度規(guī)范質(zhì)量評(píng)價(jià)：醫(yī)療質(zhì)量的高低，是通過(guò)對(duì)疾病的診療來(lái)形成，通過(guò)對(duì)各種服務(wù)效果的評(píng)價(jià)來(lái)體現(xiàn)，因此，必須有一套評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，如診斷質(zhì)量，治療質(zhì)量，護(hù)理質(zhì)量等的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。6．時(shí)間實(shí)施任何醫(yī)療過(guò)程，都要注意及時(shí)性、適應(yīng)性和準(zhǔn)時(shí)性，醫(yī)療質(zhì)量必須有時(shí)間觀念，如：在一般的疾病診療中，時(shí)間對(duì)于質(zhì)量有影響，但并不是主要的，而在特殊情況下，如急癥搶救時(shí)，時(shí)間就是生命，往往只有幾分甚至數(shù)秒，病人的轉(zhuǎn)歸就可能是截然不同的兩種結(jié)果，時(shí)間就是質(zhì)量，爭(zhēng)取時(shí)間就是提高質(zhì)量。在醫(yī)療質(zhì)量要素中，人的因素是第一位，人沒(méi)有規(guī)章制度，在醫(yī)療活動(dòng)中就沒(méi)有規(guī)矩。各類(lèi)工作人員不知道自己要干什么，該干什么，各自為政，各行其是，沒(méi)有制度的約束，工作中就會(huì)造成脫節(jié)混亂，差錯(cuò)事故接踵而來(lái)，醫(yī)療質(zhì)量就不可能高。二、環(huán)節(jié)質(zhì)量環(huán)節(jié)質(zhì)量指醫(yī)療全過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量。1．醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理⑴醫(yī)療服務(wù)的組織結(jié)構(gòu)，分為臨床、醫(yī)技和門(mén)診，臨床科室的特點(diǎn)：①直接為病人提供服務(wù)。②各臨床科室工作流程和內(nèi)容基本相同，都是圍繞病人的診斷、治療和護(hù)理工作展開(kāi)，臨床醫(yī)療質(zhì)量主要通過(guò)病歷的質(zhì)量反映，檢查、評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量主要以病歷為依據(jù)。醫(yī)技科室醫(yī)療過(guò)程及其特點(diǎn)：①大部分是為臨床科室的提供服務(wù)，不直接服務(wù)于病人。②醫(yī)技科室較多，業(yè)務(wù)各異，質(zhì)量要求各有特點(diǎn)。門(mén)診醫(yī)療過(guò)程及其特點(diǎn)：①不直接為病人提供服務(wù)，而且病人對(duì)診療技術(shù)和時(shí)間有較高要求。②就診環(huán)節(jié)較多，不僅僅是診斷、治療和護(hù)理等醫(yī)療工作，還包括醫(yī)技科室的診斷以及藥房、收費(fèi)等配合，因此，醫(yī)院門(mén)診質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)。⑵病人就醫(yī)流程。門(mén)診一般流程是掛號(hào)、候診、就醫(yī)、檢查、取藥或治療、收費(fèi)；住院就醫(yī)流程大體可分：就診、入院、診斷、治療、療效評(píng)價(jià)及出院六個(gè)階段。環(huán)節(jié)質(zhì)量不同的工作部門(mén)和性質(zhì)，有其不同的質(zhì)量要求，主要包括：①診斷質(zhì)量，指檢查各項(xiàng)技術(shù)操作、診斷等。②治療質(zhì)量，指一切治療工作的實(shí)施質(zhì)量，如醫(yī)療措施的決斷和治療方案的選定，手術(shù)、搶救、用藥以及各種醫(yī)療的處置。③護(hù)理質(zhì)量，指對(duì)病人的基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，各種護(hù)理技術(shù)操作，醫(yī)療用品滅菌質(zhì)量等。④醫(yī)技科室工作質(zhì)量，包括放射、檢驗(yàn)科、心電B超等各種治療性操作質(zhì)量。⑤藥品管理質(zhì)量：主要指藥品的采購(gòu)、保管、領(lǐng)發(fā)、供應(yīng)工作質(zhì)量。⑥后勤保障質(zhì)量：包括水、電、氣的供用，后勤生活物資的供應(yīng)等。⑦經(jīng)濟(jì)管理：包括醫(yī)療經(jīng)費(fèi)成本核算，資金使用，醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行和經(jīng)濟(jì)效益分配等。2．診斷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理⑴診斷：是醫(yī)療活動(dòng)的第一步，也是一個(gè)關(guān)口，是醫(yī)療活動(dòng)的第一環(huán)節(jié)。診斷的“診”是指看病，“斷”是指判斷，通常診斷既是一個(gè)過(guò)程，又是一個(gè)結(jié)果。⑵影響診斷環(huán)節(jié)質(zhì)量的主要因素：一是臨床醫(yī)生的物理檢查質(zhì)量，如一些專(zhuān)科操作技術(shù)質(zhì)量，二是醫(yī)技科室的儀器檢查質(zhì)量。⑶診斷環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理方法：根據(jù)診斷環(huán)節(jié)的幾個(gè)步驟，診斷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理主要應(yīng)該加強(qiáng)：①落實(shí)檢診制度中規(guī)定的新入院傷病員，醫(yī)師應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行檢診，疑難、急危重傷病員應(yīng)立即檢診，并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，實(shí)行經(jīng)治醫(yī)師，主治醫(yī)師分級(jí)檢診。②落實(shí)查房制度規(guī)定的一般經(jīng)治醫(yī)師最少每天要查房一次，特殊情況要隨時(shí)查。主治醫(yī)師每天應(yīng)對(duì)本組重危急病人查房一次。③落實(shí)會(huì)診、疑難病例討論和術(shù)前討論制度。3．治療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理⑴治療是一個(gè)結(jié)果：就是指治療后即產(chǎn)生相應(yīng)的結(jié)果，一般來(lái)說(shuō)病人到醫(yī)院看病的目的是為了治療，治療效果是病人對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的直接評(píng)價(jià)。但有時(shí)治療后并沒(méi)有效果，這本身也是一種結(jié)果。治療的結(jié)果以療效來(lái)表示，共分為治愈、好轉(zhuǎn)、無(wú)效、死亡和未治。通常通過(guò)門(mén)診搶救脫險(xiǎn)率、治愈好轉(zhuǎn)率、無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)評(píng)價(jià)治療質(zhì)量。⑵治療環(huán)節(jié)質(zhì)量：一是醫(yī)生、主要是制訂治療計(jì)劃和實(shí)施治療包括手術(shù)、醫(yī)療技術(shù)操作等。二是護(hù)士、各級(jí)護(hù)士是各種治療方案的直接實(shí)施組，藥物等一些治療方案，一經(jīng)醫(yī)生確定（下醫(yī)囑）就由護(hù)士執(zhí)行。三是藥師治療用藥的調(diào)劑、配制等。四是技師儀器的治療由醫(yī)技人員操作的。⑶技術(shù)水平：是治療疾病的基礎(chǔ)。技術(shù)水平高，治療效果肯定好，治療質(zhì)量也就高，否則就相反。⑷制度是治療環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量的保證：一是靠制度管理，除了國(guó)家的有關(guān)規(guī)定外，各個(gè)醫(yī)院還有自己的規(guī)定，主要包括各科室工作制度，對(duì)于各類(lèi)人員，加大專(zhuān)業(yè)技術(shù)訓(xùn)練，保有專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平提高了，治療環(huán)節(jié)的醫(yī)療質(zhì)量才能提高。4．護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理⑴護(hù)理工作質(zhì)量：對(duì)醫(yī)療質(zhì)量作用很大，如果沒(méi)有臨床護(hù)理工作，醫(yī)療活動(dòng)仍然是無(wú)法進(jìn)行的。⑵護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量?jī)?nèi)容：總的來(lái)說(shuō)，大的項(xiàng)目并不是很多，但具體的環(huán)節(jié)工作內(nèi)容還是不少的，且每件都是實(shí)實(shí)在在地去干。如：①觀察記錄病情變化：測(cè)量病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、出入量和瞳孔等項(xiàng)目，并如實(shí)記錄。②協(xié)助病人日常生活。③進(jìn)行病區(qū)秩序管理。常用的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)有病區(qū)管理合格率、護(hù)理技術(shù)操作合格率、急救物品準(zhǔn)備完好率，五種表格書(shū)寫(xiě)合格率和護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率等。⑶護(hù)士素質(zhì)：對(duì)于護(hù)理質(zhì)量有著直接的影響，包括思想素質(zhì)、業(yè)務(wù)素質(zhì)、身體素質(zhì)和心理素質(zhì)，另一方面，護(hù)理質(zhì)量管理水平的高低對(duì)護(hù)理質(zhì)量也有很大影響。⑷護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理要點(diǎn)：①監(jiān)督落實(shí)規(guī)章制度，分析以往發(fā)生的護(hù)理差錯(cuò)事故，大部分是沒(méi)有執(zhí)行規(guī)章制度所致。要監(jiān)控護(hù)理環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量，首先要監(jiān)督各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度的落實(shí)，如：醫(yī)囑制度、查對(duì)制度和分級(jí)護(hù)理制度等，規(guī)章制度不落實(shí)，要保證護(hù)理環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量是不可能的。②督促履行工作職責(zé)，如果護(hù)理人員職責(zé)不清，責(zé)任不明，不知道該干什么，出了問(wèn)題該負(fù)多大責(zé)任，護(hù)理質(zhì)量要提高是不可能的，要監(jiān)控護(hù)理環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量，就要督促護(hù)理人員嚴(yán)格履行自己的工作職責(zé)。③護(hù)理操作技術(shù)引起護(hù)理質(zhì)量降低的情況在臨床上并不少見(jiàn)，如吸痰操作不過(guò)硬，就有可能因?yàn)樘禌](méi)有被及時(shí)吸出而致病人窒息死亡，導(dǎo)尿技術(shù)不過(guò)關(guān)，不但會(huì)損傷病人的尿道，而且還影響疾病的救治，靜脈穿刺技術(shù)不精，就可能由于給藥不及時(shí)而延誤搶救時(shí)機(jī)。因此，只有強(qiáng)化訓(xùn)練，才能提高護(hù)理操作技術(shù)。三、終末質(zhì)量醫(yī)療終末質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量管理的最終結(jié)果，主要以數(shù)據(jù)為依據(jù)，綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并解決質(zhì)量問(wèn)題。診斷質(zhì)量：包括入院與出院診斷符合率，手術(shù)前后診斷符合率，臨床診斷與病理診斷符合率等。診療質(zhì)量：包括單病種治愈好轉(zhuǎn)率，急診搶救成功率，住院病人搶救成功率，無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率，單病種死亡率，住院產(chǎn)婦死亡統(tǒng)治，活產(chǎn)新生兒死亡率等。工作效率指標(biāo)：包括病床使用率，病床周轉(zhuǎn)率，出院病人平均住院日，醫(yī)院感染，經(jīng)濟(jì)效益等方面。第二節(jié)醫(yī)療質(zhì)量控制一、分層質(zhì)量控制控制是質(zhì)量管理的基本手段，完整的醫(yī)療質(zhì)量控制應(yīng)是以個(gè)體質(zhì)量控制，科室質(zhì)量控制和院級(jí)及機(jī)關(guān)職能部分質(zhì)量控制三級(jí)層次展開(kāi)。1．個(gè)體質(zhì)量控制臨床醫(yī)護(hù)人員，包括醫(yī)技科室人員，多是在沒(méi)有外部監(jiān)控條件下下獨(dú)立操作，獨(dú)立決斷，獨(dú)立實(shí)施各種診療服務(wù)，因此，個(gè)體自我控制就構(gòu)成了醫(yī)療質(zhì)量管理最基本的形成，職業(yè)責(zé)任，敬業(yè)精神，學(xué)識(shí)，技能和經(jīng)驗(yàn)占有相當(dāng)重要作用。2．科室質(zhì)量控制從某種意義上說(shuō)，科主任的技術(shù)水平和管理能力決定了該科室的質(zhì)量水平，環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，終末質(zhì)量檢查，評(píng)價(jià)是科主任的職責(zé)，是科主任的經(jīng)常性工作。第二章臨床科室的質(zhì)量管理第一節(jié)臨床科室的工作特點(diǎn)一、科學(xué)性通過(guò)臨床觀察，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，實(shí)驗(yàn)研究等方法，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，研究人類(lèi)生命活動(dòng)及其外界環(huán)境的相互關(guān)系，研究人婁疾病發(fā)生、發(fā)展及其防治規(guī)律，以及增進(jìn)健康，延長(zhǎng)生命，提高勞動(dòng)能力的有效措施。二、實(shí)踐性臨床科室的工作具有很強(qiáng)的實(shí)踐性，特別是隨著醫(yī)學(xué)模式以生物醫(yī)學(xué)向生物心理與社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化，使得研究人類(lèi)健康的措施以防病擴(kuò)大預(yù)防。三、規(guī)范性是臨床科室運(yùn)行的規(guī)律，與病人的接觸和各種不同疾病的診治到常規(guī)使用的診療操作項(xiàng)目，對(duì)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)素質(zhì)的要求，以及病房的管理等方面，無(wú)論人員編配，設(shè)施配置，工作程序，各種要求等，都具有很強(qiáng)的規(guī)范性。四、協(xié)作性在現(xiàn)行的醫(yī)院動(dòng)作體制下，無(wú)論技術(shù)力量多么強(qiáng)大，人員配置多么齊全，儀器設(shè)備多么先進(jìn)，一個(gè)臨床科室都不可能獨(dú)立地完成對(duì)所有病人實(shí)施診療的全過(guò)程，需要醫(yī)院各部門(mén)，各單位、各科室的密切協(xié)作，臨床科室的工作具有很強(qiáng)的協(xié)作性。五、個(gè)體性對(duì)一種疾病發(fā)生，發(fā)展的過(guò)程來(lái)說(shuō)，其生理、病理的變化以及轉(zhuǎn)歸相對(duì)來(lái)說(shuō)是較為單一的，同一種疾病，對(duì)于不同的患者需要不同的治療，絕不可一概而論，這是臨床醫(yī)學(xué)區(qū)別于其他學(xué)科的關(guān)鍵因素，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化，隨著疾病譜制和人們健康觀的變化，隨著人們生活水平的提高，臨床科室工作中個(gè)體性的特征將愈加突出。六、服務(wù)性病人是臨床科室醫(yī)療工作的服務(wù)對(duì)象和主體，在實(shí)施臨床醫(yī)療工作過(guò)程中，必須堅(jiān)持病人第一，優(yōu)質(zhì)服務(wù)的原則，達(dá)到延長(zhǎng)生命，減輕病痛，增進(jìn)健康的目的，主要包括幾個(gè)方面的含義，一是運(yùn)用科學(xué)知識(shí)，先進(jìn)診療設(shè)備和技術(shù)以及藥物等為病人醫(yī)治病患，減輕疾病的痛苦。二是通過(guò)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療實(shí)踐與病人的多形式的交流及其對(duì)病人生活上、精神上的體貼照顧，緩解病人的心理負(fù)擔(dān)和壓力，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病，早日康復(fù)的信心。三是讓病人了解所患疾病的基本知識(shí)和預(yù)防保健常識(shí)。四是“一個(gè)病人是一個(gè)生動(dòng)的廣告”，通過(guò)優(yōu)質(zhì)服務(wù)贏得病人的信任，既體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員“救死扶傷”的崇高價(jià)值，又為醫(yī)院贏得聲譽(yù)。第二節(jié)臨床科室質(zhì)量管理的主要任務(wù)一、為傷病員提供良好的醫(yī)療服務(wù)良好的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量既表現(xiàn)在多種質(zhì)量指標(biāo)客觀上的達(dá)標(biāo)，也體現(xiàn)在被服務(wù)者主觀上的滿(mǎn)意，規(guī)范的醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和要求，與醫(yī)務(wù)人員的精湛技術(shù)和優(yōu)質(zhì)服務(wù)相結(jié)合，達(dá)到讓病人滿(mǎn)意的目的。二、完成各項(xiàng)醫(yī)療任務(wù)完成醫(yī)療任務(wù)是醫(yī)院各科室的首要任務(wù)。三、提高專(zhuān)科技術(shù)水平醫(yī)院科室的工作主要是從事技術(shù)性工作，提高專(zhuān)科技術(shù)水平是科室管理的基本任務(wù)。四、保證醫(yī)療活動(dòng)慣性運(yùn)轉(zhuǎn)科室管理的重要任務(wù)就是為科室工作人員和病人創(chuàng)造一個(gè)良好的內(nèi)部和外部環(huán)境。內(nèi)部環(huán)境指全科工作人員以及醫(yī)患之間關(guān)系，工作人員良好的工作作風(fēng)，各項(xiàng)法規(guī)和制度的落實(shí)，病人對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的配合，醫(yī)療活動(dòng)物質(zhì)條件等。外部環(huán)境指科室與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門(mén)及相關(guān)科室的關(guān)系。患者家屬及其單位對(duì)醫(yī)療常規(guī)、制度和標(biāo)準(zhǔn)，培養(yǎng)和樹(shù)立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，在醫(yī)療工作中嚴(yán)格把好“五關(guān)”即診斷關(guān)、治療關(guān)、手術(shù)關(guān)、急危重癥搶救關(guān)、開(kāi)展新技術(shù)新業(yè)務(wù)關(guān)，確保醫(yī)療安全。五、抓好專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練提高科室人員的素質(zhì)是科室管理的基本任務(wù)，要對(duì)本科室人員加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練，提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，發(fā)現(xiàn)和重點(diǎn)培養(yǎng)有發(fā)展前途的人才。臨床科室質(zhì)量管理的策劃一、確定質(zhì)量分目標(biāo)醫(yī)院大質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)有賴(lài)于每個(gè)崗位、每個(gè)員工細(xì)小質(zhì)量的目標(biāo)的完成，臨床科室必須緊密?chē)@醫(yī)院總體的質(zhì)量戰(zhàn)略，質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)，依據(jù)科室負(fù)擔(dān)的職能任務(wù)，結(jié)合科室工作特點(diǎn)，工作流程、崗位設(shè)置、人員和物資資源配置等具體情況，進(jìn)行細(xì)化分解，做到“人人有目標(biāo)”。二、進(jìn)行過(guò)程分析作為臨床科室，進(jìn)行過(guò)程分析應(yīng)圍繞病人住院后初步診斷——修正診斷——明確診斷——及時(shí)處理處置這長(zhǎng)線索進(jìn)行。如圖：4—1，29頁(yè)明確整個(gè)工作流程：⑴護(hù)理人員接待和辦理住院手續(xù)⑵經(jīng)治或值班醫(yī)師首次參與接診，與病人進(jìn)行溝通交流，了解病人一般情況，發(fā)病經(jīng)過(guò)，病程進(jìn)展和既往史，家族史情況，進(jìn)行體格檢查，結(jié)合門(mén)診病歷記載，檢查檢驗(yàn)結(jié)果以及病人提供的其他醫(yī)學(xué)資料，做出本次住院的初步診斷。⑶經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)對(duì)疾病和病情急、危、重程度的初步判斷，下達(dá)常規(guī)醫(yī)囑。（含護(hù)理等級(jí)、飲食種類(lèi)、基本治療等）⑷進(jìn)一步明確診斷，有助于實(shí)施治療的方案，確定擬進(jìn)行的檢查項(xiàng)目并開(kāi)具相應(yīng)申請(qǐng)單。⑸按時(shí)間和質(zhì)量要求，完成病歷書(shū)寫(xiě)。⑹對(duì)于診斷尚不明確的疑難病例，病情較為復(fù)雜的急病，危重病例，應(yīng)按要求完成三級(jí)檢診，在上級(jí)醫(yī)師的分析指導(dǎo)下，完成必要的檢查，檢驗(yàn)項(xiàng)目，修正或明確診斷，確定處置方案。⑺經(jīng)三級(jí)檢診仍不明確診斷病例，應(yīng)進(jìn)行會(huì)診，討論意見(jiàn)，完成一些特殊檢查項(xiàng)目，進(jìn)一步修正或明確診斷及處置方案。⑻組織實(shí)施處置方案，嚴(yán)密觀察病情變化，進(jìn)行系統(tǒng)的療效評(píng)估，適時(shí)調(diào)整治療方案，獲取最佳治療效果。2．明確質(zhì)量管理的路徑和關(guān)鍵質(zhì)控點(diǎn)⑴診斷質(zhì)量路徑以“診斷”為軸線展開(kāi)，是病人診療過(guò)程中的重要基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，綜合分析發(fā)病情況，病程進(jìn)展，體格檢查結(jié)果，既往史，家族史和已有醫(yī)學(xué)資料得出初步診斷，通過(guò)三級(jí)檢診、會(huì)診、病情討論和特殊檢查，檢驗(yàn)結(jié)果，做出修正診斷或進(jìn)一步明確診斷。該路徑的質(zhì)控點(diǎn)包括物理診斷、全面了解病情、綜合分析和歸納的能力，上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師工作的指導(dǎo)，把關(guān)和糾偏，及時(shí)，有針對(duì)性，高質(zhì)量的會(huì)診，及時(shí)、準(zhǔn)確、有價(jià)值的輔助檢查。⑵輔助檢查質(zhì)量路徑，包括常規(guī)和特殊輔助檢查，線索是檢查項(xiàng)目的確定——提出申請(qǐng)——預(yù)約檢查時(shí)間——檢查前特殊準(zhǔn)備——檢查實(shí)施——檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性和及時(shí)回收，該路徑的關(guān)鍵質(zhì)控點(diǎn)包括檢查項(xiàng)目確定的合理性，知情同意。⑶處置質(zhì)量路徑：處置包括常規(guī)處置，特殊處置和轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院?；揪€索是明確診斷——確定處置方案——具體實(shí)施，質(zhì)控點(diǎn)包括科學(xué)性、個(gè)性化處置方案的制定，知情同意，操作技術(shù)水平。⑷病案質(zhì)量路徑：線索為原有病案資料的供應(yīng)——病案歸檔整理，質(zhì)控點(diǎn)為病案書(shū)寫(xiě)時(shí)限的及時(shí)性，形成的統(tǒng)一性，內(nèi)容的真實(shí)性和完整性，分析、歸納，總結(jié)的嚴(yán)謹(jǐn)性，使用和保管工作的規(guī)范性。明確關(guān)鍵環(huán)節(jié)⑴醫(yī)師準(zhǔn)入重點(diǎn)且按照“三嚴(yán)”標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化“三基”培訓(xùn)，搞好崗前培訓(xùn)和考核。⑵醫(yī)囑的下達(dá)與執(zhí)行重點(diǎn)是醫(yī)囑下達(dá)要全面準(zhǔn)確，規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，層次分明，醫(yī)囑執(zhí)行要及時(shí)準(zhǔn)確，三查七對(duì)一注意。⑶病案重點(diǎn)是病案書(shū)寫(xiě)和記錄要及時(shí)、完整、真實(shí)、準(zhǔn)確。病案質(zhì)量檢查要突出重點(diǎn)，責(zé)任到人，病案使用管理規(guī)范，嚴(yán)格，歸檔要及時(shí)。⑷三級(jí)檢診重點(diǎn)是保證時(shí)間，強(qiáng)化上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師在診斷病情和資料的綜合分析，治療方案制定和調(diào)整以及落實(shí)上級(jí)醫(yī)師指示方面的指導(dǎo)，糾偏，把關(guān)作用。⑸會(huì)診重點(diǎn)是會(huì)診中質(zhì)量把關(guān)，應(yīng)診時(shí)限和應(yīng)診人員的資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)要求和會(huì)診的效果。⑹四討論（疑難、危重、手術(shù)、急診）重點(diǎn)是討論時(shí)機(jī)的掌握，討論的形式、內(nèi)容和解決問(wèn)題的效果。⑺病人知情同意重點(diǎn)是診斷、處置方案、醫(yī)療費(fèi)用、預(yù)后等內(nèi)容的全面、準(zhǔn)確、通俗告知和簽字手續(xù)的履行。⑻三查七對(duì)一注意，重點(diǎn)是醫(yī)囑執(zhí)行過(guò)程中標(biāo)本采集，治療處置，藥品準(zhǔn)備及發(fā)放過(guò)程中的準(zhǔn)確無(wú)誤。⑼標(biāo)本處置，重點(diǎn)是標(biāo)本采集準(zhǔn)確性。⑽值班、整班、交接班重點(diǎn)是技術(shù)力量配置合理，值班人員資質(zhì)符合要求，值班人員在崗、在位的情況，病情交接班突出重點(diǎn)，重要病情交接仔細(xì)，內(nèi)容全面。4．明確“接口”部位圍繞病人診療過(guò)程這條線索，存在的較為重要的“接口”部位包括：⑴住院部或門(mén)診部與臨床科室在病人轉(zhuǎn)運(yùn)中的“接口”。⑵醫(yī)護(hù)之間在醫(yī)囑下達(dá)和執(zhí)行中的“接口”。⑶臨床與醫(yī)技科室之間，標(biāo)本交接中的“接口”。⑷臨床和醫(yī)技、輔助科室在檢查申請(qǐng)，特殊準(zhǔn)備和結(jié)果回報(bào)方面的“接口”。⑸臨床與藥品、器械請(qǐng)領(lǐng)、發(fā)送上的“接口”。三、健全規(guī)章制度體系1．基本依據(jù)因?yàn)?，除了?guó)家頒布的法律、法規(guī)外，衛(wèi)生部門(mén)以及相關(guān)部門(mén)還制定了一大批部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，同時(shí)針對(duì)本科室的工作特點(diǎn)，人員情況和薄弱環(huán)節(jié)，制訂相應(yīng)的規(guī)章制度、規(guī)定和要求，形成目標(biāo)明確，要求明確，責(zé)任明確，獎(jiǎng)罰明確，操作性強(qiáng)的科室規(guī)章制度體系。2．在規(guī)章制度建設(shè)上要注意把握好以下幾個(gè)重要原則。⑴基本制度必須涵蓋各部門(mén)，各流程工作的核心內(nèi)容和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，覆蓋面要廣。⑵既要與以往已經(jīng)執(zhí)行并且行之有效的各項(xiàng)規(guī)章制度相互銜接，又要針對(duì)實(shí)際工作中存在的問(wèn)題加以補(bǔ)充完善，政策要連續(xù)。3．規(guī)章制度體系的重點(diǎn)內(nèi)容。對(duì)臨床科室而言，除了勞動(dòng)紀(jì)律，行政管理等方面全院性通用管理制度外，還必須建立或根據(jù)本科室工作特點(diǎn)和人員實(shí)際細(xì)化制定重點(diǎn)規(guī)章制度。4．確定崗位設(shè)置，明確各崗位資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)和職責(zé)。按照“按需設(shè)崗，按量定員”的原則，明確完成各項(xiàng)工作需要設(shè)置哪些崗位，每個(gè)崗位需要配置多少人員，配置什么資質(zhì)的人員，以及各級(jí)人員該干什么，各項(xiàng)工作該怎么干，做到常規(guī)工作程序化，日常管理制度化，各項(xiàng)要求標(biāo)準(zhǔn)化，技術(shù)操作規(guī)范化，監(jiān)督檢查日?；约皩?duì)本科室的全部工作，全部環(huán)節(jié)，全體人員進(jìn)行定量和定性結(jié)合。第四節(jié)臨床工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)一、抓診斷質(zhì)量1．掌握好內(nèi)科診斷的原則和方法。首先利用各種手段收集必要的資料，包括病史詢(xún)問(wèn)，體檢，實(shí)驗(yàn)室檢查等，利用醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)收集到的一切資料和結(jié)果加以整理，歸納分析，確定疾病的性質(zhì)，輕重緩急等，產(chǎn)生初步診斷，需要強(qiáng)調(diào)的是，在診斷過(guò)程，尤其應(yīng)該重視病史的詢(xún)問(wèn)和體格檢查，不能單純依靠各種實(shí)驗(yàn)檢查和儀器輔助檢查而忽視這十分重要的基礎(chǔ)工作。2．做好對(duì)新病人，疑難病例的診斷工作。對(duì)新入院病人要求及時(shí)，全面掌握病史，詳細(xì)的體格檢查，力求準(zhǔn)確地作出診斷。診斷工作必須實(shí)行三級(jí)檢診制，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)檢查病人，完成病歷，明確診斷。3．不斷提高診斷質(zhì)量。醫(yī)師診斷水平的高低，取決于是否有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在工作實(shí)踐中不斷積累經(jīng)驗(yàn)，在診斷工作中，不能單純依靠實(shí)驗(yàn)檢查和輔助檢查下結(jié)論，培養(yǎng)嚴(yán)肅、嚴(yán)格、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)穆殬I(yè)作風(fēng)。二、抓治療質(zhì)量1．掌握好治療原則和方法，在用藥方面需全面考慮，堅(jiān)持用藥原則。2．組織好重危病人的搶救，平時(shí)應(yīng)做好準(zhǔn)備工作，搶救中一方面要嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)處理，另一方面要適時(shí)組織會(huì)診，集中大家的智慧和力量，防止判斷上的失誤。3．做好慢性病的治療工作，內(nèi)科慢性病方面多，既存在治療問(wèn)題，也存在管理問(wèn)題，在治療上要千方百計(jì)，力求徹底治愈，或爭(zhēng)取阻止病情發(fā)展，防止并發(fā)癥，最大限度地減輕病人痛苦，在管理上要對(duì)病人體貼安慰，醫(yī)務(wù)人員要善于觀察病人的思想情緒，勤于做心理疏導(dǎo)，安心配合治療。三、抓手術(shù)質(zhì)量1．術(shù)前管理所有的手術(shù)要做術(shù)前準(zhǔn)備。⑴心理上的準(zhǔn)備主要外科醫(yī)師對(duì)病人思想作必要的解釋?zhuān)枰园参浚槐匾乃枷胴?fù)擔(dān)，取得病人和家屬的信任和配合，講解病情要實(shí)事求是，認(rèn)真負(fù)責(zé)，各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要解釋一致。⑵術(shù)前應(yīng)完成所有必要的檢查。⑶做好術(shù)前討論和小結(jié)。⑷做好手術(shù)安排。⑸手術(shù)前應(yīng)全面檢查一次準(zhǔn)備工作。2．術(shù)前管理手術(shù)是一項(xiàng)集體勞動(dòng)，既有嚴(yán)格的分工，又要密切配合，一般情況下手術(shù)人員主要有術(shù)者、助手、麻醉師、器械護(hù)士、巡回護(hù)士、手術(shù)者應(yīng)對(duì)手術(shù)負(fù)主要責(zé)任，要掌握手術(shù)技能，組織和指揮手術(shù)的全部過(guò)程，決定操作的原則、方法與步驟，保證手術(shù)效果和病人安全，嚴(yán)格上其他人員必須服于手術(shù)指揮，手術(shù)完前后應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行清點(diǎn)制度。3．術(shù)后管理手術(shù)后一定時(shí)間由必須嚴(yán)密觀察病情，注意保持呼吸道通暢，防止繼發(fā)性出血或休克發(fā)生，協(xié)助病人翻身，鼓勵(lì)病人咳嗽，防肺部感染，防止切口感染，各種導(dǎo)管、引流管必須裝置妥善，保持通暢，防止脫落，術(shù)后要給予必要的止痛和鎮(zhèn)靜藥，及時(shí)處理腹部腸脹氣及尿潴留，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)并鼓勵(lì)早期活動(dòng)與功能鍛煉。4．落實(shí)好消毒隔離制度。5．抓好無(wú)菌技術(shù)管理。四、抓知情同意在不違背保護(hù)性醫(yī)療制度的前提下，醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中必須履行對(duì)患方的告知義務(wù)，并盡量做到“全面告知、準(zhǔn)確告知、通俗告知”。告知的內(nèi)容包括患者的病情，可能的病因，病情發(fā)展情況，治療方案的選擇及實(shí)施中采用手術(shù)，治療儀器和藥品等的目的、方法、預(yù)期效果、副作用、患者可能承受的不適以及潛在的危險(xiǎn)性等，預(yù)計(jì)需要支付的費(fèi)用，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)的解決程序等，履行知情同意手續(xù)，分口頭告知和書(shū)面簽字兩種，告知必須為經(jīng)治醫(yī)師親自完成，不得安排他人替代，急診或處于搶救狀態(tài)下的危重病人，患者或其親屬，要求終止治療，出院，轉(zhuǎn)院的，手術(shù)中需要臨時(shí)改變手術(shù)方案的，必須履行書(shū)面簽字手續(xù)。五、抓醫(yī)患溝通診療疾病，恢復(fù)健康是醫(yī)患雙方的共同目的，然而，有些病人對(duì)醫(yī)務(wù)人員不理解，挑毛病，鬧糾紛，索補(bǔ)償，醫(yī)務(wù)人員也不得不把病人當(dāng)作潛在的“起訴者”和“假想敵”，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系在某些方面比較緊張，很不正常。醫(yī)患溝通渠道不通暢，交流不充分是造成這種狀況的原因之一。要更新觀念，順應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，高度重視病人，對(duì)健康權(quán)、咨詢(xún)權(quán)、隱私權(quán)、知情權(quán)關(guān)注程度日益提高的現(xiàn)實(shí)，消除在疾病診療過(guò)程中“誰(shuí)說(shuō)了算”的摩擦，即使遇到“低級(jí)”問(wèn)題，“兒科”問(wèn)題，也應(yīng)耐心禮貌的把“道”說(shuō)到，把“理”講清。六、抓醫(yī)療缺陷和風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療缺陷，要嚴(yán)格報(bào)告制度，按照“三不放過(guò)”（即事實(shí)經(jīng)過(guò)不查清楚不放過(guò)，經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)不總結(jié)不放過(guò)，當(dāng)事人不認(rèn)真處理不放過(guò)）的原則進(jìn)行嚴(yán)肅處理，切實(shí)吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議后，科室要認(rèn)真聽(tīng)取患者的意見(jiàn)，使患者有陳述自己觀點(diǎn)的機(jī)會(huì)，在接待病人投訴時(shí)，要做到耐心細(xì)致，認(rèn)真做好解釋說(shuō)明工作，避免引發(fā)新的醫(yī)患沖突，對(duì)于病人投訴的問(wèn)題，要做必要的核實(shí)，問(wèn)題重大，矛盾突出時(shí)，還要做好調(diào)查工作，確屬于醫(yī)方原因引發(fā)的病人的投訴事件，應(yīng)立即按程序報(bào)告，立即采取措施，妥善處理，消除醫(yī)療事故隱患和減輕傷害后果。第五節(jié)護(hù)理質(zhì)量醫(yī)療和護(hù)理在醫(yī)治疾病的過(guò)程中是不可分割的有機(jī)組成部分，兩者互相依存，互相影響，互相促進(jìn)，需要緊密配合與協(xié)作。護(hù)理工作是整個(gè)醫(yī)療工作中不可分割的重要組成部分，24小時(shí)連續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)，能及時(shí)，迅速發(fā)現(xiàn)病情變化，不失時(shí)機(jī)地配合醫(yī)生進(jìn)行治療，具有專(zhuān)業(yè)性、服務(wù)性、連續(xù)性的特點(diǎn)，良好的護(hù)理質(zhì)量為正確、及時(shí)、全面的診斷和治療的重要前提，沒(méi)有高質(zhì)量的護(hù)理工作，醫(yī)療業(yè)務(wù)就不可能完成，醫(yī)療質(zhì)量也就無(wú)從談起。因此，要求護(hù)理人員在執(zhí)行醫(yī)囑及護(hù)理技術(shù)操作時(shí)，應(yīng)該及時(shí)、準(zhǔn)確、可靠、要減輕病人病痛，防止并發(fā)癥的發(fā)生。1．抓制度建設(shè)和落實(shí)重點(diǎn)是各級(jí)護(hù)理人員的崗位責(zé)任制度，包括下達(dá)醫(yī)囑，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑，執(zhí)行醫(yī)囑在內(nèi)的醫(yī)囑制度，包括晨間集體交接班，危重病人床旁交班、口頭交班、書(shū)面交班在內(nèi)交接班制度，包括醫(yī)囑、服藥、輸液、注射、輸血、飲食、手術(shù)消毒物品和急救藥品查對(duì)在內(nèi)的查對(duì)制度等，要根據(jù)科室特點(diǎn)，不斷補(bǔ)充和完善，并采取有效措施監(jiān)督實(shí)施。2．抓基礎(chǔ)護(hù)理主要包括制訂護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格按計(jì)劃進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作，準(zhǔn)確細(xì)致和熟練的護(hù)理技術(shù)操作，準(zhǔn)確完善的護(hù)理文書(shū)，細(xì)致入微的生活護(hù)理等。3．抓整體護(hù)理護(hù)理人員不僅要為病人做診療護(hù)理，生活護(hù)理，而且要順應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化，做好病人的心理護(hù)理，按照護(hù)理程序?qū)嵤┳o(hù)理方案，使病人得到全身心的護(hù)理，幫助病人解除痛苦，縮短病程，促進(jìn)盡快康復(fù)。4．抓技術(shù)培訓(xùn)。5．抓病區(qū)管理。第六節(jié)病歷資料管理一、修訂病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)病歷檢查工作。1．修訂和調(diào)整制度標(biāo)準(zhǔn)要本著“說(shuō)到做到，誠(chéng)信服務(wù)”的原則，研究制定既符合國(guó)家衛(wèi)生部門(mén)的規(guī)章，又符合醫(yī)院工作實(shí)際和舉證新規(guī)則要求的病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和檢查標(biāo)準(zhǔn)。2．改進(jìn)工作方法，提高質(zhì)量檢查效率。病歷檢查要從單純的終末檢查員向終末檢查，過(guò)程檢查相結(jié)合的模式轉(zhuǎn)化，突出抓好病歷資料內(nèi)容的完整性，完成的及時(shí)性，知情同意談話簽字的規(guī)范性，抓好重要的討論，會(huì)診，查房?jī)?nèi)容的記錄等容易出現(xiàn)問(wèn)題的環(huán)節(jié)。3．嚴(yán)格限制病歷返修工作確需修改的，應(yīng)在原有病歷基礎(chǔ)上，另加修改附頁(yè)或使用修改說(shuō)明，標(biāo)明修改的內(nèi)容，目的以及修改時(shí)間和修改人簽名等內(nèi)容，明確責(zé)任，保證病歷資料的原始性和真實(shí)性。4．加大反饋，講評(píng)和獎(jiǎng)懲力度要經(jīng)常性深入科室檢查病歷質(zhì)量，及時(shí)通報(bào)講評(píng)，性質(zhì)嚴(yán)重或帶有趨向性的問(wèn)題，要適時(shí)召開(kāi)質(zhì)量分析會(huì)，研究解決辦法，確定處罰措施，加大獎(jiǎng)懲力度。第三章醫(yī)技科室的質(zhì)量管理第一節(jié)醫(yī)技科室發(fā)展趨勢(shì)與工作特點(diǎn)一、醫(yī)技科室發(fā)展趨勢(shì)醫(yī)技科室是醫(yī)院的重要組成部分，醫(yī)技科室的規(guī)模和技術(shù)水平直接影響醫(yī)院的診斷，治療效果。1．醫(yī)技科室的范圍不斷擴(kuò)大。2．醫(yī)技科室的功能不斷拓展。3．醫(yī)技科室對(duì)醫(yī)院的效益影響不斷增加。二、醫(yī)技科室的工作特點(diǎn)1．面向臨床和病人服務(wù)的雙向性。醫(yī)技科室的業(yè)務(wù)工作性質(zhì)決定醫(yī)技科室必須是以病人為中心，提供診斷和治療的服務(wù)。主要工作是根據(jù)臨床和病人的需要而決定實(shí)施檢查的種類(lèi)、部位及工作量。通過(guò)醫(yī)技科室所提供各種檢查結(jié)果或圖像及報(bào)告和實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，為臨床和病人服務(wù)，因此，醫(yī)技科室的技術(shù)水平的高低和工作質(zhì)量?jī)?yōu)劣，是否準(zhǔn)確、及時(shí)，可以提高臨床工作質(zhì)量，提高病人和臨床的信賴(lài)與認(rèn)可。2．專(zhuān)業(yè)多，獨(dú)立性強(qiáng)。醫(yī)技科室的每一個(gè)科室因?qū)I(yè)、工作方式和程序不同，都有各自的工作特點(diǎn)和規(guī)律，具有很強(qiáng)的獨(dú)立性和技術(shù)性。3．儀器設(shè)備多，資金投入大。醫(yī)技科室質(zhì)量管理策劃一、醫(yī)技科室質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)醫(yī)技科室的組織結(jié)構(gòu)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量方針、目標(biāo)，明確醫(yī)技科室職、責(zé)、權(quán)方面的結(jié)構(gòu)體系，目的是對(duì)醫(yī)技科室所有從事對(duì)質(zhì)量有影響的人員明確規(guī)定其責(zé)任、權(quán)限的關(guān)系，從整體的角度處理醫(yī)技科室上下級(jí)和同級(jí)之間的職權(quán)關(guān)系，把質(zhì)量職權(quán)合理分配到各個(gè)層次及部門(mén)，明確規(guī)定不同部門(mén)，不同人員的具體職權(quán)，建立起集中統(tǒng)一，步調(diào)一致，協(xié)調(diào)配合的質(zhì)量職權(quán)結(jié)構(gòu)。二、制定和落實(shí)規(guī)章制度規(guī)章制度是醫(yī)技科室人員工作的行為規(guī)范和準(zhǔn)則，可分為管理性的和技術(shù)性的，規(guī)章制度必須詳細(xì)、具體，責(zé)任到人，要明確規(guī)定所從事的工作應(yīng)由哪個(gè)部門(mén)去做，由誰(shuí)去做，怎樣做，使用何種設(shè)備，需要何種環(huán)境條件去做。1．管理性規(guī)章制度涉及科室質(zhì)量管理的各個(gè)方面，包括科室各項(xiàng)規(guī)章制度，各級(jí)人員職責(zé)，崗位責(zé)任制。①科室日常工作的流程圖，主要包括主要環(huán)節(jié)或重要環(huán)節(jié)，應(yīng)全面而細(xì)致，切不可有疏漏。②科室組織結(jié)構(gòu)及各級(jí)人員的職責(zé)，任何一個(gè)科室都是由一定的人員組成，如何對(duì)工作人員進(jìn)行分工合作，是質(zhì)量管理非常重要環(huán)節(jié)，應(yīng)明確規(guī)定各級(jí)人員的上下級(jí)關(guān)系，做到事事有人管理，有人負(fù)責(zé)。③質(zhì)量控制制度。④科室人員培訓(xùn)制度。⑤科室安全制度。2．技術(shù)性規(guī)章制度主要指各項(xiàng)目或儀器使用的操作規(guī)程和作業(yè)指導(dǎo)書(shū)，除醫(yī)技科室常規(guī)的技術(shù)性規(guī)章制度外，特別注意以下規(guī)定的制度和執(zhí)行：①標(biāo)本收案和處理的要求，標(biāo)本拒收的標(biāo)準(zhǔn)。②操作手冊(cè)，按照操作手冊(cè)程序完成實(shí)驗(yàn)方法，防止失誤。③標(biāo)準(zhǔn)物品的主要指試劑與儀器工匹配。④儀器的標(biāo)準(zhǔn)和校準(zhǔn)方法。⑤檢查結(jié)果的報(bào)告范圍。⑥威脅生命的“緊急值”及報(bào)告規(guī)定：醫(yī)技科室應(yīng)建立并遵循報(bào)告危及生命的檢測(cè)結(jié)果的書(shū)面程序，即規(guī)定當(dāng)某一檢查結(jié)果明顯異常，提示可能危及生命情況時(shí)，醫(yī)技科室必須立即向申請(qǐng)檢查的醫(yī)生報(bào)告并有相應(yīng)的記錄。⑦標(biāo)本儲(chǔ)存條件以及保證在檢測(cè)完成前標(biāo)本的完整性，標(biāo)本檢測(cè)后保存條件及保存期范圍。第三節(jié)醫(yī)技科室工作的過(guò)程控制一、分析前的質(zhì)量保證1．從循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)選擇檢查項(xiàng)目選擇最直接、最合理、最有效、最經(jīng)濟(jì)的項(xiàng)目。2．臨床醫(yī)生正確選擇檢查項(xiàng)目臨床醫(yī)生要針對(duì)病人具體情況選擇必要的檢查項(xiàng)目，使病人付出最低的費(fèi)用，所獲得的各項(xiàng)結(jié)果，都能在臨床的診斷和治療中發(fā)揮作用。3．標(biāo)本采集前應(yīng)注意的問(wèn)題①病人的準(zhǔn)備②飲食對(duì)標(biāo)本采集的影響③標(biāo)本采集時(shí)間的影響④體力活動(dòng)對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響⑤藥物影響4．標(biāo)本采集①采集標(biāo)本必須以保證質(zhì)量為前提。②為保證血液質(zhì)量，要采用真空采血系統(tǒng)，既可使血液分析達(dá)到自動(dòng)化，又可進(jìn)行質(zhì)量控制。③采血體檢對(duì)檢查結(jié)果也有影響，因此，采集標(biāo)本時(shí)應(yīng)注意體位。④靜脈采血時(shí)用止血帶壓迫時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，不能太緊。⑤采取血標(biāo)本時(shí)應(yīng)考慮是否需加入合適的抗凝劑。5．標(biāo)本運(yùn)送二、分析中的質(zhì)量控制分析中的質(zhì)量控制包括標(biāo)本前處理，分析過(guò)程，室內(nèi)復(fù)核，登記及填發(fā)報(bào)告等。1．標(biāo)本前處理①標(biāo)本前處理包括標(biāo)本的分離和保留。②在采血及分離過(guò)程中應(yīng)盡可能避免溶血。③標(biāo)本采集后應(yīng)該及時(shí)檢測(cè)，不要存放。2．分析過(guò)程①方法的選擇和評(píng)價(jià)醫(yī)技科室要想把質(zhì)量放在首位，首先要選用一個(gè)可靠的檢測(cè)方法，即有一套精密度和準(zhǔn)確度的方法。②試劑的穩(wěn)定性③儀器設(shè)備④室內(nèi)質(zhì)量檢測(cè)⑤室間質(zhì)量評(píng)價(jià)⑥工作環(huán)境與設(shè)備要求3．室內(nèi)復(fù)核一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)復(fù)查標(biāo)本，把差錯(cuò)消滅在報(bào)告之前。4．填發(fā)和登記報(bào)告具體要求：①準(zhǔn)確真實(shí)，②簡(jiǎn)潔易辨，③報(bào)告規(guī)范，④填寫(xiě)全面，⑤醫(yī)技科室必須有各種分類(lèi)結(jié)果記錄本，要求保存5年。三、分析后的質(zhì)量控制①結(jié)合臨床資料分析檢查結(jié)果實(shí)驗(yàn)室中出現(xiàn)異常結(jié)果，是否可以以臨床角度加以解釋?zhuān)皶r(shí)與臨床醫(yī)師聯(lián)系或是否與其他實(shí)驗(yàn)參數(shù)相關(guān)。②結(jié)合以前的實(shí)驗(yàn)結(jié)果記錄分析結(jié)果。③根據(jù)直方圖及參數(shù)變化，確定白細(xì)胞分類(lèi)是否需要顯微鏡檢查。④回顧性質(zhì)量控制。⑤建立質(zhì)量監(jiān)督小組，注重質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。要求醫(yī)技科室全體人員牢記科室的各項(xiàng)規(guī)章制度，操作規(guī)程，參與臨床診斷，負(fù)責(zé)預(yù)后治療活動(dòng)，幫助臨床醫(yī)生合理分析，正確使用實(shí)驗(yàn)結(jié)果，用于臨床診斷與治療。第四章門(mén)診的質(zhì)量管理第一節(jié)門(mén)急診質(zhì)量管理的特點(diǎn)一、質(zhì)量監(jiān)控缺乏系統(tǒng)性、連續(xù)性1．門(mén)急診醫(yī)師不固定性。門(mén)診醫(yī)師流動(dòng)性比較大2．門(mén)急診醫(yī)師管理雙重性。有的門(mén)急診醫(yī)師常常處于科室和門(mén)診治療“兩不管”狀態(tài)，工作質(zhì)量缺乏有效的監(jiān)督，量化和考評(píng)。3．接診醫(yī)師的不確定性。接診醫(yī)師每次都要重新詢(xún)問(wèn)主訴，了解病史，對(duì)疾病的演變，治療過(guò)程難以全面系統(tǒng)掌握，質(zhì)量控制比較困難。二、質(zhì)量產(chǎn)生的快速性1．門(mén)診工作的時(shí)效性門(mén)診的一切診療工作都要在正常工作時(shí)間內(nèi)完成，下班后將停止不再進(jìn)行，時(shí)效性比較強(qiáng)，不像住院部醫(yī)療那樣，隨時(shí)可了解病情，門(mén)急診診療工作的時(shí)效產(chǎn)生決定了其質(zhì)量的產(chǎn)生時(shí)間短，具有快速性。2．門(mén)診工作的風(fēng)險(xiǎn)性門(mén)診工作節(jié)奏快，要求高，在短時(shí)間內(nèi)，醫(yī)師要對(duì)病情全面了解，并做出正確的診斷，提出治療意見(jiàn)，十分不易，醫(yī)護(hù)人員若有不慎，很可能釀成糾紛或醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)，甚至事故，診療工作風(fēng)險(xiǎn)性大。三、質(zhì)量評(píng)價(jià)的困難性1．質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)體系不健全門(mén)診質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)體系還不夠完善，不健全，可操作的指標(biāo)少，有實(shí)際意義的指標(biāo)少，標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，影響質(zhì)量的宏觀管理2．質(zhì)量產(chǎn)生的獨(dú)立性門(mén)診醫(yī)師一般都是單獨(dú)接診病人，對(duì)疾病的判斷處理是否準(zhǔn)確、得當(dāng)，工作是否存在缺陷，醫(yī)務(wù)人員很難發(fā)現(xiàn)，即使發(fā)現(xiàn)，由于涉及多個(gè)學(xué)科，對(duì)缺乏完整的監(jiān)督體系往往無(wú)人追究。三級(jí)醫(yī)師檢診層層把關(guān)難以落實(shí)。3．隨診病人的不易性門(mén)診病人復(fù)診由病人自主，醫(yī)生難以確定，大多應(yīng)用簡(jiǎn)易病歷，由病人保管，質(zhì)量難以檢查，治療水平怎樣，難以追管了解和掌握，這些都給質(zhì)量的評(píng)價(jià)帶來(lái)困難。四、質(zhì)量影響因素的廣泛性1．醫(yī)護(hù)人員的因素醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平等因素直接影響門(mén)診質(zhì)量，就診過(guò)程中，病人接觸的醫(yī)務(wù)人員多，流程環(huán)節(jié)多，無(wú)論哪一個(gè)醫(yī)務(wù)人員，哪一個(gè)環(huán)節(jié)出問(wèn)題都會(huì)影響門(mén)診質(zhì)量，因此，加強(qiáng)環(huán)節(jié)控制，實(shí)施全員管理十分必要。2．病人因素病人有著不可忽視的作用，醫(yī)生對(duì)于門(mén)診病人執(zhí)行醫(yī)囑情況缺乏有效的監(jiān)督，病人是否嚴(yán)格按醫(yī)囑進(jìn)行治療難以掌握，出現(xiàn)病情變化或治療上的問(wèn)題是否能隨時(shí)就診，及時(shí)調(diào)整治療方案等都會(huì)影響質(zhì)量。五、質(zhì)量缺陷反饋的及時(shí)性1．質(zhì)量缺陷容易被病人發(fā)現(xiàn)由于門(mén)診質(zhì)量產(chǎn)生的時(shí)間短，時(shí)效性和風(fēng)險(xiǎn)性在，質(zhì)量缺陷特別是醫(yī)患糾紛發(fā)生多，發(fā)現(xiàn)早，采取措施彌補(bǔ)和糾正機(jī)會(huì)少，不易被掩蓋，一位病人往往要經(jīng)過(guò)多位醫(yī)師，甚至到不同的醫(yī)院診治，不同醫(yī)師對(duì)疾病的判斷和處理上的差異，使病人容易產(chǎn)生誤解或找出醫(yī)療質(zhì)量上的缺陷。2．病人反映質(zhì)量缺陷的顧忌小門(mén)診病人發(fā)現(xiàn)質(zhì)量缺陷時(shí)，害怕得罪醫(yī)生的顧忌小，敢于向有關(guān)主管部門(mén)反映情況，因此醫(yī)療質(zhì)量缺陷一旦發(fā)生，一般反饋都比較及時(shí)，大多數(shù)門(mén)診質(zhì)量缺陷都是通過(guò)病人反映出來(lái)的。第二節(jié)門(mén)診質(zhì)量管理的基本原則一、病人每一的原則門(mén)診服務(wù)對(duì)象是病人，一切工作都應(yīng)以病人為中心展開(kāi)，門(mén)診病人的文化程度，經(jīng)濟(jì)狀況，職業(yè)、身份、地位各不相同，對(duì)所患疾病認(rèn)知程度不同，表現(xiàn)出求醫(yī)治療的心態(tài)不同，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的承受能力也不同，這就要求醫(yī)務(wù)人員牢固樹(shù)立以病人為中心的思想，堅(jiān)持以人為本，想病人所想，急病人所急，幫病人所需，解病人所困，療病人所疾。根據(jù)病人的實(shí)際情況，提出的問(wèn)題和要求，因病施治，做好耐心細(xì)致的解釋工作，不僅要解除疾病給病人身體造成的痛苦，也要安撫疾病給病人心理上，精神上帶來(lái)的創(chuàng)傷，既要尊重病人對(duì)疾病危重程度和治療方法的知情權(quán)，又要保護(hù)病人的陷私權(quán)，在制定治療方案時(shí)，既要考慮治療效果，也要考慮到病人的經(jīng)濟(jì)承受能力，要始終把醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量放在首位，高標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)要求，全員注重質(zhì)量，逐級(jí)負(fù)責(zé)質(zhì)量，認(rèn)真講評(píng)質(zhì)量，不斷改進(jìn)質(zhì)量，切實(shí)做到質(zhì)量第一，病人至上。二、方便快捷的原則堅(jiān)持方便快捷的原則，突出服務(wù)，強(qiáng)化服務(wù)，提高服務(wù)，想方設(shè)法，改革創(chuàng)新，增加管理科技含量。三、優(yōu)質(zhì)低耗的原則門(mén)診工作必須堅(jiān)持社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益的統(tǒng)一，既要為病人提供優(yōu)質(zhì)，滿(mǎn)意的醫(yī)療服務(wù)，解決病人的疾苦，又要降低醫(yī)療成本，根據(jù)病情選擇適宜的檢查和治療，杜絕“大處方”、“撒大網(wǎng)”、“盲目檢查”，避免衛(wèi)生資源浪費(fèi)，設(shè)身處地為病人著想，減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，讓病人少花錢(qián)看好病，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)效益最大化。四、實(shí)時(shí)監(jiān)控的原則門(mén)診工作變化快，重復(fù)性差的特點(diǎn)決定了質(zhì)量管理工作必須經(jīng)?；⒅贫然?。要建立健全質(zhì)量保證組織和各項(xiàng)規(guī)章制度，每天經(jīng)常深入診區(qū)、診室了解，掌握門(mén)診量和門(mén)診工作運(yùn)轉(zhuǎn)情況，隨時(shí)協(xié)調(diào)，處理發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，定期或不定期進(jìn)行質(zhì)量檢查、監(jiān)督和講評(píng)。五、獎(jiǎng)優(yōu)罰劣的原則為確保門(mén)診質(zhì)量和各項(xiàng)工作的順暢進(jìn)行，實(shí)現(xiàn)對(duì)門(mén)診工作的屬地管理，統(tǒng)一指揮，統(tǒng)一調(diào)度，必須充分運(yùn)用激勵(lì)手段，嚴(yán)格實(shí)施獎(jiǎng)懲。第三節(jié)門(mén)診質(zhì)量管理的主要內(nèi)容一、醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)是門(mén)診醫(yī)師最重要的，經(jīng)常性的基礎(chǔ)醫(yī)療工作，其質(zhì)量反映出治療的質(zhì)量和醫(yī)院管理的水平，體現(xiàn)醫(yī)師的綜合素質(zhì)和工作作風(fēng)，必須加以重視，定期檢查，主要包括：①搶救紀(jì)錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，②各種檢查申請(qǐng)單，③處方書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，④檢查結(jié)果報(bào)告單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，⑤急診護(hù)理紀(jì)錄表格書(shū)寫(xiě)質(zhì)量等。二、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)考核醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)是衡量和評(píng)價(jià)門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量的主要的客觀依據(jù)，反映了科室門(mén)診工作情況。三、服務(wù)質(zhì)量主要包括服務(wù)態(tài)度是否熱情，服務(wù)語(yǔ)言是否文明，服務(wù)行為是否規(guī)范，服務(wù)措施是否落實(shí)，服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)是否到位，服務(wù)設(shè)施是否完善，服務(wù)結(jié)果是否滿(mǎn)意。四、環(huán)境質(zhì)量主要指一次性衛(wèi)生用品的處理是否符合規(guī)定，診區(qū)是否安靜、整潔，秩序良好。五、病人滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)病人對(duì)門(mén)診醫(yī)療工作滿(mǎn)意度是評(píng)價(jià)質(zhì)量的重要指標(biāo)，定期對(duì)門(mén)診病人進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查，對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行認(rèn)真分析，查找工作中存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，將反映的意見(jiàn)并提出改進(jìn)措施。六、缺陷管理缺陷管理是質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，是改進(jìn)工作和提高工作質(zhì)量和服務(wù)水平必不可少的手段，必須給予足夠重視?？刂坪蜏p少甚至杜絕醫(yī)療缺陷，確保醫(yī)療安全是提高門(mén)診質(zhì)量的前提，要制定防范醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)事故的措施和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，把零缺陷作為門(mén)診質(zhì)量管理的目標(biāo)。七、規(guī)章制度執(zhí)行情況建立和完善并嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度是加強(qiáng)門(mén)診質(zhì)量管理工作的基本內(nèi)容和方法，對(duì)門(mén)診醫(yī)師按時(shí)到診，在崗在位等管理規(guī)定執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督。醫(yī)院感染的控制書(shū)本78---81頁(yè)三上面第六章醫(yī)療質(zhì)量應(yīng)急預(yù)案第一節(jié)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)差錯(cuò)、事故防范及應(yīng)急預(yù)案一、目的1．為維護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，保障醫(yī)療安全，最大限度地減少醫(yī)療差錯(cuò)事故，根據(jù)國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等政策法規(guī)，特制定《醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)差錯(cuò)、事故防范及應(yīng)急預(yù)案》。2．本預(yù)案適應(yīng)于醫(yī)療醫(yī)技及相關(guān)科室。二、防范預(yù)案1．各臨床醫(yī)技及相關(guān)科室必須圍繞“患者第一，醫(yī)療質(zhì)量第一，醫(yī)療安全第一”宗旨，完善醫(yī)療質(zhì)量保障工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。2．各種搶救設(shè)備要處于良好狀態(tài)，保證隨時(shí)投入使用。3．從維護(hù)全局出發(fā)，科室之間，醫(yī)護(hù)之間，臨床醫(yī)技之間，門(mén)診與病房之間應(yīng)相互配合，嚴(yán)禁在患者面前誹謗他人和其他科室，抬高自己等不符合醫(yī)療道德的行為。4．任何情況下，臨聘人員及無(wú)證醫(yī)護(hù)人員不得獨(dú)立參加各種會(huì)診。5．加強(qiáng)對(duì)下列重點(diǎn)患者的關(guān)注與溝通。①低收入階層的患者。②孤寡老人或雖有子女，但家庭不各睦者。③在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿(mǎn)情緒者。④預(yù)計(jì)手術(shù)等治療效果不佳者。⑤本人對(duì)治療期望值過(guò)高者。⑥對(duì)交代病情中表示難以理解者。⑦有發(fā)生征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者。⑧住院預(yù)交金不足者。⑨已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費(fèi)者。⑩需使用貴重自費(fèi)藥品或材料者。⑾由于交通事故有可能推諉責(zé)任者。⑿患者選醫(yī)師診療者。⒀特殊身份的患者。6．對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛苗頭，科室主任必須親自過(guò)問(wèn)和決定下一步診治措施，安排專(zhuān)人接待患者及家屬，其他人員不得隨意解釋病情。7．各項(xiàng)檢查必須具有嚴(yán)格的針對(duì)性，合理安排各項(xiàng)檢查的程序及順序，重視對(duì)于疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后重要指導(dǎo)意義的各項(xiàng)檢查及化驗(yàn)，其結(jié)果要認(rèn)真分析，妥善保管。8．合理使用藥物，注意藥物配合禁忌和藥物不良反應(yīng)，特別關(guān)注老年人和兒童的用藥安全，禁止將喹諾酮類(lèi)藥物使用于18以下人群，嚴(yán)格掌握藥物的適應(yīng)癥，嚴(yán)禁濫用抗生素，第三代頭孢類(lèi)抗生素一般不得預(yù)防性使用。9．輸血時(shí)必須進(jìn)行HIV、HCV、HbsAg及梅毒血清抗體等檢查。輸血后的血袋交由輸血科統(tǒng)一保管，七天后方可銷(xiāo)毀。10．藥劑科保證藥品的正常進(jìn)貨渠道及質(zhì)量，保證搶救藥品及時(shí)到位。11．病歷書(shū)寫(xiě)，嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，嚴(yán)禁涂改、粘貼、刮擦偽造，隱匿和銷(xiāo)毀病歷。住院病歷⑴首頁(yè)的填寫(xiě)必須按照國(guó)家規(guī)定及《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（試行）要求進(jìn)行填寫(xiě)。⑵科主任對(duì)病歷終末書(shū)寫(xiě)質(zhì)量負(fù)責(zé)。⑶各科室必須認(rèn)真對(duì)待質(zhì)控科簽發(fā)的不合格病歷通知書(shū)，三天內(nèi)對(duì)病歷進(jìn)行完善，填寫(xiě)整改意見(jiàn)答復(fù)表。⑷住院病歷必須在24小時(shí)之內(nèi)完成。⑸主治醫(yī)師必須在24小時(shí)內(nèi)對(duì)新病人進(jìn)行查房，并在病歷中體現(xiàn)查房意見(jiàn)。⑹急診患者入院二天之內(nèi)，門(mén)診患者入院三天之內(nèi)必須有科主任查房，并在病歷中體現(xiàn)。⑺住院病歷的其他內(nèi)容參照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（試行）執(zhí)行。⑻主治醫(yī)師對(duì)于終末病歷的簽安必須在患者出院的同時(shí)完成。⑼科主任的終末病歷簽字必須在患者出院2周之內(nèi)完成。⑽死亡病歷討論必須在2周之內(nèi)完成。⑾手術(shù)記錄必須在手術(shù)后24小時(shí)之內(nèi)完成，第一術(shù)者必須親自書(shū)寫(xiě)或?qū)忛喪中g(shù)記錄并簽字。⑿搶救記錄如未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)完善，須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。⒀各種檢驗(yàn)報(bào)告、影像、病理報(bào)告及各種簽字單等資料必須妥善保存，不得遺失，借閱時(shí)必須登記備案及時(shí)返回。⒁杜絕患者及親屬未經(jīng)許可，隨意接觸病歷現(xiàn)象。⒂禁止病房醫(yī)師私自借出和復(fù)印病歷現(xiàn)象。⒃保管好住院病歷，防止丟失。門(mén)診病歷①必須包括主訴、病史、體檢、診斷、處理等內(nèi)容。②處方必須符合相關(guān)規(guī)定。③門(mén)診病歷交由患者保管。④門(mén)診醫(yī)護(hù)人員不得私自扣留患者病歷，以防丟失。13：收治病人①收治患者落實(shí)急診優(yōu)先，專(zhuān)病專(zhuān)治的原則，禁止科室之間盲目搶收患者造成延誤診斷治療和醫(yī)療糾紛。②對(duì)于慢性病和危重患者，各科必須以病情和患者利益為出發(fā)點(diǎn)，不得以種種借口拒收患者。③患者在辦理住院手續(xù)時(shí)，簽署《住院知情同意書(shū)》和委托書(shū)，負(fù)責(zé)代理患者履行在院期間的知情權(quán)和選擇權(quán)。14．三級(jí)查房及會(huì)診①三級(jí)查房制度是保證醫(yī)療安全，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重要措施，各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行。②對(duì)于普通患者，住院醫(yī)師每日查房2次，主治醫(yī)師每日查房1次，主任每周查房1—2次。③對(duì)于重點(diǎn)（危重）患者，必須及時(shí)查房和巡視。④對(duì)于危重患者和病情復(fù)雜的病例，以及具有潛在醫(yī)療糾紛的患者，必須及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)處，組織會(huì)診。⑤收治14歲以下患者術(shù)前必須請(qǐng)兒科會(huì)診。⑥急會(huì)診必須在10分鐘內(nèi)到位。15．術(shù)前討論①住院期間的大、中手術(shù)病例必須經(jīng)過(guò)術(shù)前討論（急診、搶救手術(shù)病例除外）病歷中要有詳細(xì)記錄，術(shù)者必須參加。②禁止以術(shù)前討論代替三級(jí)查房。16．患者的知情同意內(nèi)容如下：①疾病的診斷，擬實(shí)施的檢查，治療措施，預(yù)后，難以避免的治療矛盾，門(mén)診治療中藥物的毒副作用，住院患者的主管醫(yī)生、主治醫(yī)師和科主任。②檢查、治療措施有可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)以及為矯正不良后果可能采取的進(jìn)一步措施，住院治療中必用藥物的毒副作用。③手術(shù)中需留置體內(nèi)材料。④醫(yī)療費(fèi)用中自付費(fèi)用情況。⑤手術(shù)、麻醉及其他侵襲性操作的實(shí)施情況。⑥手術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不一致病灶。⑦術(shù)中需切除術(shù)前曾未向患者交代的器官組織時(shí)。⑧危重患者因特殊檢查⑨其他需患者或家屬了解的內(nèi)容。上述3—9條均應(yīng)有文字記載以及患者或委托人簽字。三、應(yīng)急預(yù)案1．一旦發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)事故，需立即通知上級(jí)醫(yī)師和科主任，同時(shí)報(bào)告院委，不得隱瞞，并積極采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對(duì)患者身體健康的進(jìn)一步損害，盡可能挽救患者生命。由護(hù)理因素導(dǎo)致的差錯(cuò)事故，除上述程序上報(bào)外，同時(shí)按照護(hù)理體系逐級(jí)上報(bào)。2．由院管委組織科室負(fù)責(zé)人查找原因。3．組織會(huì)診。4．科室主任與院管委人員共同決定接待病人家屬的人員，指定專(zhuān)人進(jìn)行病情解釋?zhuān)_定經(jīng)治醫(yī)師和科室負(fù)責(zé)人為差錯(cuò)事故或糾紛第一責(zé)任人，其他任何醫(yī)務(wù)人員不得擅自參與處理。5．院管委結(jié)合情況，是否封存《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中所規(guī)定的病歷內(nèi)容。6．疑似輸液、輸血、注射、藥物引起的不良后果，在院管委會(huì)人員、患者或家屬共同在場(chǎng)的情況下，立即對(duì)實(shí)物進(jìn)行封存，實(shí)物由醫(yī)院保管。⑦如患者死亡，應(yīng)動(dòng)員家屬進(jìn)行尸解，并在病歷中記錄。⑧如患者需轉(zhuǎn)院治療，必須竭力協(xié)作。⑨當(dāng)事科室須在24小時(shí)內(nèi)就事實(shí)經(jīng)過(guò)寫(xiě)出書(shū)面報(bào)告，同時(shí)提出初步處理意見(jiàn)，上報(bào)院管委。⑩任何科室和個(gè)人不得私自減免患者住院費(fèi)用。四、附則1．本預(yù)案由管理年辦公室解釋?zhuān)骺剖腋鶕?jù)本預(yù)案制定適合本科室的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范及應(yīng)急預(yù)案。2．本預(yù)案自印發(fā)之日起執(zhí)行。第二節(jié)危急重癥患者處理應(yīng)急預(yù)案一、目的通過(guò)本預(yù)案的實(shí)施，為患者提供快捷、安全、有效的診治服務(wù)，提高急危重患者的搶救成功率。為此，對(duì)危重患者的處理，制定規(guī)范的應(yīng)急措施。二、要求1．門(mén)診、急診、病房要很好的配合，充分利用醫(yī)院資源，必要時(shí)向主管部門(mén)及院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，及時(shí)會(huì)診或進(jìn)行各項(xiàng)檢查，做到快速有效協(xié)調(diào)有序。2．確保各種醫(yī)療設(shè)備狀態(tài)良好，隨時(shí)投入使用。對(duì)需外借設(shè)備明確借用渠道和流程。3．各項(xiàng)檢查及時(shí)落實(shí)結(jié)果，妥善保存，認(rèn)真分析。4．及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房，并在病歷中認(rèn)真做記錄，病歷及時(shí)反映病情變化。重要診治過(guò)程，妥善保管病歷，包括門(mén)急診病歷。5．嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，注意用藥原則，藥物禁忌，不良反應(yīng)，應(yīng)用貴重或自費(fèi)藥品前，應(yīng)告知家屬。6．注意與患者及家屬溝通，使醫(yī)患建立協(xié)調(diào)配合的良好關(guān)系，以利于患者搶救治療。三、逐級(jí)報(bào)告程序1．各科室各專(zhuān)業(yè)組值班醫(yī)師在接診危重患者后，要迅速到達(dá)患者身邊詢(xún)問(wèn)病史和體查，做出初步診斷，快速完成生命體征的測(cè)量和記錄。醫(yī)師迅速開(kāi)出醫(yī)囑交護(hù)士執(zhí)行，病情危急可先下口頭醫(yī)囑由護(hù)士復(fù)述后執(zhí)行，搶救結(jié)束后立即據(jù)實(shí)補(bǔ)記。在緊急處理后盡快完成入院記錄，首次病程記錄，搶救記錄等資料，并向患者家屬詳細(xì)告知病情，初步診斷，治療方案和風(fēng)險(xiǎn)程度等，聽(tīng)取患者家屬對(duì)搶救治療的意見(jiàn)，取得其合作。2．嚴(yán)重外傷，大出血，休克或心肺功能不全等，如值班醫(yī)師處理有困難，應(yīng)在立即進(jìn)行緊急搶救的同時(shí)，迅速報(bào)告本科上級(jí)醫(yī)師，到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)參加搶救。如上級(jí)醫(yī)師處理仍有困難，要迅速向科主任報(bào)告，并與相關(guān)科室參與搶救。3．遇2人以上嚴(yán)重外傷，中毒等突發(fā)事件時(shí)，白班值班醫(yī)師要立即向科主任報(bào)告，夜班要向總值班報(bào)告，由科主任或總值班負(fù)責(zé)，協(xié)調(diào)組織人員參加搶救。4．在發(fā)生醫(yī)療糾紛或可能發(fā)生醫(yī)療糾紛前兆時(shí)，值班醫(yī)師要迅速報(bào)告上級(jí)醫(yī)師和科主任到場(chǎng)處理，做好病歷記錄等文書(shū)工作，聽(tīng)取患者及其家屬的意見(jiàn)和要求。第三節(jié)處理急危重癥患者流程預(yù)案1．門(mén)、急診值班醫(yī)師出診，遇到急危重癥患者，急診5分鐘內(nèi)到位，在給予必要初步治療同時(shí)，通知門(mén)診主任或病區(qū)值班醫(yī)師，并要求10分鐘內(nèi)到位，急危重癥患者急診留觀不超過(guò)3天，門(mén)急診病歷要求書(shū)寫(xiě)規(guī)范，值班醫(yī)師根據(jù)患者病情請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師后可決定是否入院。如患者無(wú)足夠經(jīng)濟(jì)能力，經(jīng)請(qǐng)示院方為搶救生命，可予搶救性治療，包括入院、手術(shù)。2．轉(zhuǎn)入患者，應(yīng)從來(lái)源村衛(wèi)生室獲得充分醫(yī)療資料，了解病情及診治經(jīng)過(guò)，并明確患者賬目情況，留意家屬心態(tài)，警惕已經(jīng)潛在的醫(yī)療糾紛。3．立即完成首頁(yè)病程，8小時(shí)內(nèi)完成住院病歷，明確主管醫(yī)師做好監(jiān)護(hù)，住院醫(yī)師隨時(shí)查看患者，出現(xiàn)病情變化隨時(shí)記錄。4．白班經(jīng)治醫(yī)師向夜班醫(yī)師書(shū)面和床邊交班，并做好交班記錄，值班醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真查看患者，掌握病情。5．以后住院醫(yī)師每日至少2次查房，每天至少1次病程記錄，主治醫(yī)師每日查房，病歷應(yīng)及時(shí)反應(yīng)病情變化，重要診治過(guò)程如上級(jí)查房，會(huì)診等內(nèi)容，并妥善完全保存病歷。6．必要時(shí)通知院領(lǐng)導(dǎo)，以便調(diào)配醫(yī)療設(shè)備，組織全院會(huì)診，院外專(zhuān)家會(huì)診，對(duì)潛在醫(yī)療糾紛，嚴(yán)重欠費(fèi)等情況，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院匯報(bào)，并呈交書(shū)寫(xiě)材料。7．確保各種醫(yī)療、急救設(shè)備狀態(tài)良好，隨時(shí)投入使用，對(duì)需外借設(shè)備明確借用渠道，流程，若需其他科室間合作，必要時(shí)應(yīng)清總值班協(xié)調(diào)，避免向患方暴露醫(yī)院內(nèi)部分歧。8．及時(shí)追蹤重要化驗(yàn)，檢查結(jié)果，并妥善保存。9．若需要手術(shù)則必須進(jìn)行術(shù)前討論（急診搶救性手術(shù)除外），由科主任主持，術(shù)者必須參加，填寫(xiě)術(shù)前討論單病歷中做詳細(xì)記載。嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，14歲以下患者手術(shù)前應(yīng)有兒科會(huì)診，手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，術(shù)者需親自書(shū)寫(xiě)或?qū)忛喪中g(shù)記錄并簽字。10．注意用藥原則，藥物禁忌，藥物不良反應(yīng)，應(yīng)用貴重藥、自費(fèi)藥應(yīng)向患者或家屬告知。11．做好知情同意工作，向患者家屬或其委托人交代病情，告知患者或家屬下列情況：①診斷、擬行檢查、預(yù)后、治療過(guò)程中不可避免的治療矛盾，重要的藥物不良反應(yīng)。②診治可能引起的醫(yī)源性不良后果及可能采取的矯正措施。③植入物。④需使用的貴重藥品和其他需患方承擔(dān)的費(fèi)用。⑤手術(shù)、麻醉及其他侵襲性操作的實(shí)施情況。⑥術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不符。⑦切除術(shù)前未交代的臟器。⑧搬動(dòng)患者可能造成危險(xiǎn)。⑨有創(chuàng)操作需征得患者或家屬同意后，簽署相關(guān)知情同意書(shū)，以示確定。⑩向患者及家屬交代病情時(shí)，應(yīng)注意內(nèi)容始終連貫一致，如產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，應(yīng)及時(shí)報(bào)告科主任或院管會(huì)，以做好病情解釋等各項(xiàng)工作。⑾因病情需要轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)與上級(jí)醫(yī)院取得聯(lián)系，做好轉(zhuǎn)院準(zhǔn)備，并完成轉(zhuǎn)院記錄。12．強(qiáng)化制度保障①切實(shí)落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，在接診危重患者后首診醫(yī)師要迅速到達(dá)患者身邊，詢(xún)問(wèn)病史，檢查患者并做出初步診斷，開(kāi)出搶救治療醫(yī)囑，不得以任何理由延誤治療時(shí)機(jī)。②強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的告知意識(shí)，做出初步診斷后，首診醫(yī)師要立即向患者近親屬或其法定代理人告知病情，初步診斷和治療方案，下一步需要進(jìn)行的檢查或治療，并請(qǐng)其簽字備查，對(duì)需要外去進(jìn)行的檢查或治療，要明確告知其并發(fā)癥和危險(xiǎn)程度，取得其同意和簽字，必要時(shí)派人員陪同患者進(jìn)行檢查。凡是應(yīng)該告知未告知，告知不詳細(xì)，應(yīng)該記錄未記錄或記錄不及時(shí)，不詳細(xì)，應(yīng)陪同未陪同，應(yīng)會(huì)診未會(huì)診或會(huì)診不及時(shí)等，一旦發(fā)生糾紛后果，由主管或值班醫(yī)師負(fù)主要責(zé)任，由科室主任負(fù)次要責(zé)任。③強(qiáng)化醫(yī)師的主導(dǎo)地位，經(jīng)治醫(yī)師在開(kāi)出醫(yī)囑后有責(zé)任督促檢查護(hù)士的執(zhí)行情況，有權(quán)利要求護(hù)士按照分級(jí)護(hù)理的要求及時(shí)觀察患者的病情變化，以便于醫(yī)師掌握患者病情，及時(shí)向患者家屬通報(bào)。④強(qiáng)化科主任領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)師分級(jí)負(fù)責(zé)制度，任何醫(yī)師都必須服從科主任的安排，堅(jiān)守工作崗位，撤離職位一律按勞動(dòng)紀(jì)律處理。凡下級(jí)醫(yī)師應(yīng)報(bào)告不報(bào)告，發(fā)生問(wèn)題由下級(jí)醫(yī)師負(fù)主要責(zé)任，凡下級(jí)醫(yī)師已報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任不到場(chǎng)或未及時(shí)到達(dá)者，發(fā)生問(wèn)題由上級(jí)醫(yī)師或科主任負(fù)主要責(zé)任。⑤強(qiáng)化院內(nèi)會(huì)診管理，在緊急情況下，首診醫(yī)師可以電話或口頭邀請(qǐng)相關(guān)科室急會(huì)診，凡應(yīng)請(qǐng)會(huì)診不會(huì)診，由首診科室負(fù)主要責(zé)任，凡已請(qǐng)會(huì)診而會(huì)診科室不到場(chǎng)或未及時(shí)到場(chǎng)影響搶救者，會(huì)診醫(yī)師負(fù)主要責(zé)任。⑥患者家屬要求轉(zhuǎn)院時(shí)，要全面權(quán)衡并盡量滿(mǎn)足其要求，如確因病情危重不能轉(zhuǎn)運(yùn)，要向患者家屬詳細(xì)解釋并取得同意和簽字，如果患者家屬堅(jiān)持轉(zhuǎn)院，應(yīng)向上級(jí)醫(yī)師或主任報(bào)告，并在病歷記錄中及時(shí)記載，請(qǐng)家屬簽字后同意轉(zhuǎn)出，不得以任何理由強(qiáng)留或收治非本專(zhuān)業(yè)范圍的危重患者。第六章常見(jiàn)急危重癥搶救程序（見(jiàn)課本共分8節(jié)）書(shū)本145—152頁(yè)第七章醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控第一節(jié)非手術(shù)科室質(zhì)量監(jiān)控一、概述臨床科室是指包括內(nèi)、外科二大系統(tǒng)為主的各有關(guān)科室，內(nèi)科系統(tǒng)的臨床科室是以藥物治療為主的綜合性治療科室，而外科系統(tǒng)的臨床科室則是以手術(shù)為主的綜合性治療科室。臨床科室是病人接受治療，醫(yī)護(hù)人員全面開(kāi)展診療工作的實(shí)踐場(chǎng)所，它直接為病人服務(wù)，其服務(wù)質(zhì)量水平的高低取決于臨床科室的質(zhì)量管理水平。科室的質(zhì)量管理不僅包括醫(yī)療，護(hù)理等技術(shù)工作的管理，還包括行政質(zhì)量、生活質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量的管理和臨床科研的管理，總之，臨床科室質(zhì)量管理的目的，主要是使科室保持醫(yī)療、預(yù)防等工作的正常秩序，保證醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和工作效率的不斷提高。二、醫(yī)護(hù)質(zhì)量管理當(dāng)前現(xiàn)代質(zhì)量管理最先進(jìn)的方法是全面質(zhì)量管理，特別是全部門(mén)管理，全過(guò)程控制，全員參與。臨床科室的醫(yī)護(hù)質(zhì)量管理必須使病人滿(mǎn)意，同時(shí)又要符合全面質(zhì)量管理的內(nèi)容要求。醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的好壞很大，程度取決于科室醫(yī)護(hù)質(zhì)量的管理力度。醫(yī)院臨床科室醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)院質(zhì)量管理的重點(diǎn)，醫(yī)師、護(hù)士又是臨床科室醫(yī)療質(zhì)量控制的核心，科室醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量對(duì)醫(yī)院的質(zhì)量管理有直接的影響，科室的醫(yī)護(hù)質(zhì)量直接影響病人，影響醫(yī)院的信譽(yù)，影響社會(huì)對(duì)醫(yī)院質(zhì)量的評(píng)價(jià)，也影響醫(yī)院的發(fā)展。㈠醫(yī)療數(shù)質(zhì)量指標(biāo)的監(jiān)控及管理1．醫(yī)院科室醫(yī)療數(shù)質(zhì)量指標(biāo)主要標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)《醫(yī)院分級(jí)管理》。2．監(jiān)控和管理科室的數(shù)質(zhì)量指標(biāo)的控制管理，是一個(gè)比較復(fù)雜而又具體的工作，必須從整體上研究本專(zhuān)業(yè)質(zhì)量控制管理的內(nèi)在聯(lián)系和規(guī)律，組成有機(jī)的整體，形成一個(gè)完整的質(zhì)量管理系統(tǒng)，科室的每一個(gè)工作人員通過(guò)這個(gè)個(gè)體系把質(zhì)量控制管理工作做好，在控制管理的基礎(chǔ)上努力達(dá)到最優(yōu)化。數(shù)質(zhì)量指標(biāo)的控制就是落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)化管理，應(yīng)抓住四個(gè)環(huán)節(jié)，目標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)、獎(jiǎng)懲。其中關(guān)鍵的環(huán)節(jié)是控制。⑴科室常用的質(zhì)控方法：①自我控制：自我控制是工作人員依靠本身思想素質(zhì)，技術(shù)素質(zhì)和身體素質(zhì)來(lái)實(shí)現(xiàn)自我管理，而達(dá)到質(zhì)量指標(biāo)。②逐級(jí)質(zhì)控：是按照質(zhì)量控制系統(tǒng)自上而下的逐級(jí)負(fù)責(zé)，層層把關(guān)，一級(jí)控制一級(jí)，是崗位責(zé)任在質(zhì)量方面的具體表現(xiàn)。③協(xié)調(diào)質(zhì)控：搞好協(xié)同配合。④越級(jí)質(zhì)控：就是如果沒(méi)有主治醫(yī)生或主治醫(yī)生出公差，科主任可直接對(duì)住院醫(yī)生進(jìn)行質(zhì)量控制。⑤預(yù)防性質(zhì)控：通過(guò)有效的計(jì)劃管理方法，它要求全體工作人員的質(zhì)量教育，提高對(duì)質(zhì)量的認(rèn)識(shí)，開(kāi)展質(zhì)控創(chuàng)造條件，基本要求就是堅(jiān)持以預(yù)防為主的觀點(diǎn)。⑵科主任在質(zhì)量監(jiān)控管理中的責(zé)任與作用?？浦魅我话愣际潜究瀑|(zhì)量管理組的負(fù)責(zé)人，因此，一定要對(duì)本科數(shù)質(zhì)量指標(biāo)的達(dá)標(biāo)值做到心中有數(shù)，對(duì)本科進(jìn)行預(yù)測(cè)，找出難點(diǎn)，做出計(jì)劃，定出目標(biāo)，要及時(shí)了解本科數(shù)質(zhì)量指標(biāo)的達(dá)標(biāo)情況，每月進(jìn)行分析總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，查找原因，制訂措施采用逐級(jí)質(zhì)控，使質(zhì)量管理工作落實(shí)到位，還要負(fù)責(zé)對(duì)全科人員的質(zhì)量教育，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，搞好預(yù)防性質(zhì)控。⑶主治醫(yī)生在質(zhì)量監(jiān)控管理中的責(zé)任與作用。主治醫(yī)生要按照科室數(shù)質(zhì)量指標(biāo)的達(dá)標(biāo)計(jì)劃和目標(biāo)進(jìn)行質(zhì)量管理，切實(shí)落實(shí)各項(xiàng)措施，對(duì)住院醫(yī)生的診斷質(zhì)量，治療質(zhì)量，工作效率質(zhì)量進(jìn)行認(rèn)真把關(guān)，減少各種并發(fā)癥，對(duì)病歷的書(shū)寫(xiě)要認(rèn)真負(fù)責(zé)，并及時(shí)修正住院醫(yī)生的病歷，把好病歷質(zhì)量關(guān)。⑷住院醫(yī)生在質(zhì)量監(jiān)控管理中的責(zé)任與作用。臨床住院醫(yī)生是臨床醫(yī)療質(zhì)量的直接控制者，而不是參與者，大多數(shù)住院醫(yī)生是病人就診的第一位檢查者，也是最后一位診治服務(wù)者，病人在院的診斷、治療、檢查、用藥、手術(shù)、康復(fù)等都是住院醫(yī)師的職責(zé)范圍和操作項(xiàng)目，所以說(shuō)住院醫(yī)生是醫(yī)療質(zhì)量的直接控制者，是護(hù)理質(zhì)量的間接指導(dǎo)者，是醫(yī)技科室質(zhì)量管理的參與者。住院醫(yī)生在質(zhì)量控制中的方法多以自我質(zhì)控為主。㈡護(hù)理數(shù)質(zhì)量指標(biāo)的監(jiān)控和管理要確保科室護(hù)理指標(biāo)的達(dá)標(biāo)，就必須通過(guò)加強(qiáng)護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)來(lái)提高護(hù)理質(zhì)量。一是護(hù)理工作要制度化，要做到言之有證，行之有規(guī)，一切都按度辦事，保證制理工作的順利進(jìn)行，二是技術(shù)操作要規(guī)范化，加強(qiáng)護(hù)士基本技能訓(xùn)練是完成好護(hù)理工作的重要環(huán)節(jié)，要統(tǒng)一護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范動(dòng)作和程序，使護(hù)理技術(shù)操作走向標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范化管理的軌道。三是班次工作要程序化，要明確每班每人的職責(zé)，做到責(zé)任清楚，保證每個(gè)護(hù)理人員都能夠把工作做好，崗位責(zé)任制要求護(hù)士長(zhǎng)要有周重點(diǎn)、日安排，各班次有工作程序安排，并加強(qiáng)督促檢查，維護(hù)護(hù)理工作程序的約束性和嚴(yán)肅性，確保護(hù)理質(zhì)量的提高。三、臨床科室的制度管理科室的制度管理是醫(yī)院科學(xué)管理的重要組成部分，是提高醫(yī)療質(zhì)量，確保工作秩序和醫(yī)療安全的根本保證，認(rèn)真執(zhí)行制度既是保護(hù)患者就醫(yī)權(quán)益和生命安全，也是維護(hù)醫(yī)護(hù)人員的尊嚴(yán)和人格，制度管理水平的高低，在一定程度上制約著醫(yī)療質(zhì)量，影響著醫(yī)院的社會(huì)信譽(yù)和醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)能力，因此，加強(qiáng)醫(yī)院制度管理，才能保障以病人為中心的各項(xiàng)工作任務(wù)的完成。㈠科室管理容易出現(xiàn)的問(wèn)題1．隨意性在科室執(zhí)行制度方面，有的領(lǐng)導(dǎo)自身要求不嚴(yán)，素質(zhì)不高，對(duì)制度不熟悉，滿(mǎn)足于完成日常工作，管理上憑老經(jīng)驗(yàn)，老習(xí)慣為事，存在中要把工作任務(wù)完成好就行的思想，投入制度管理的力度不夠，這些因素都給落實(shí)制度帶來(lái)了一定難度，使醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行制度不嚴(yán)格，想當(dāng)然診治，簡(jiǎn)化操作程序，出現(xiàn)隨意性。2．重形式科室存在的執(zhí)行制度方面多見(jiàn)的問(wèn)題是：功夫不是用在執(zhí)行制度，而是熱衷于搞形式，墻上制度掛得整整齊齊，當(dāng)做科室制度的重要標(biāo)志，但普遍存在落實(shí)不到位的現(xiàn)象，將制度當(dāng)作門(mén)面，使制度流于形式。3．連續(xù)性科室執(zhí)行制度方面，常存在缺乏連續(xù)性的現(xiàn)象，如在開(kāi)展服務(wù)質(zhì)量活動(dòng)時(shí)執(zhí)行制度較嚴(yán)，但活動(dòng)結(jié)束就放松了各項(xiàng)制度的執(zhí)行，上級(jí)檢查管理時(shí)，對(duì)學(xué)習(xí)和執(zhí)行制度抓得很緊，檢查后又放松了，出現(xiàn)連續(xù)性差的現(xiàn)象。4．重總結(jié)，輕運(yùn)行在科室總結(jié)時(shí)可以總結(jié)出執(zhí)行醫(yī)療制度的各種經(jīng)驗(yàn)，但這些經(jīng)驗(yàn)并非來(lái)自工作實(shí)際，也并未認(rèn)真將經(jīng)驗(yàn)帶到實(shí)際工作中運(yùn)作，面貌仍然依舊，毫無(wú)改進(jìn)。㈡執(zhí)行規(guī)章制度需要加強(qiáng)的環(huán)節(jié)1．加強(qiáng)教育，提高自覺(jué)性科室領(lǐng)導(dǎo)要加強(qiáng)教育，從思想上提高執(zhí)行制度的自覺(jué)性，樹(shù)立執(zhí)行制度的責(zé)任感。要經(jīng)常組織全科工作人員學(xué)習(xí)各項(xiàng)醫(yī)療制度，尤其科室領(lǐng)導(dǎo)要帶頭學(xué)好，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)制度，以自己的表率作用帶動(dòng)醫(yī)務(wù)人員，使他們認(rèn)識(shí)到，嚴(yán)守制度是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備的職業(yè)素質(zhì)，是對(duì)患者生命負(fù)責(zé)的基本要求，是保證醫(yī)療質(zhì)量的法寶，只有大家的認(rèn)識(shí)提高了，才能自覺(jué)地執(zhí)行規(guī)章制度。2．抓關(guān)鍵，促全局科室在抓醫(yī)療制度的管理中，首先要抓對(duì)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)系最大的制度的落實(shí)，以點(diǎn)帶面，逐級(jí)進(jìn)行控制，使全科人員在執(zhí)行制度時(shí)不走樣，并注意加強(qiáng)主治醫(yī)生以上工作人員的管理能力和執(zhí)行制度的監(jiān)督能力，使各項(xiàng)規(guī)章制度切實(shí)得到落實(shí)。3．強(qiáng)化管理，獎(jiǎng)懲分明科室要從強(qiáng)化制度管理入手，主動(dòng)進(jìn)行事前管理，制度執(zhí)行的好壞很大程度決定于科室的領(lǐng)導(dǎo)，管理得嚴(yán)，管理得細(xì)，那么制度就執(zhí)行得好，反之就差。要做到獎(jiǎng)懲分明，鼓勵(lì)那些踏實(shí)肯干，堅(jiān)持制度不走樣的人員，對(duì)于沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度的人員，要敢于碰硬，約不姑息，及時(shí)懲處并通報(bào)批評(píng)，促使全科人員自覺(jué)執(zhí)行，使規(guī)章制度成為醫(yī)院的法規(guī)，行動(dòng)的準(zhǔn)則，保證科室的醫(yī)療工作正常進(jìn)行。四、科室領(lǐng)導(dǎo)在質(zhì)量管理中的地位與作用臨床科室的質(zhì)量是醫(yī)院質(zhì)量管理的核心，醫(yī)院要提高質(zhì)量管理的水平，就必須提高科室領(lǐng)導(dǎo)的管理水平，如果科室領(lǐng)導(dǎo)質(zhì)量意識(shí)淡薄，工作抓不住重點(diǎn)，肯定會(huì)嚴(yán)重影響醫(yī)院整體質(zhì)量的建設(shè)，只有充分發(fā)揮科室領(lǐng)導(dǎo)的質(zhì)量管理作用，才能使本科及醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量提高，科室領(lǐng)導(dǎo)在醫(yī)院質(zhì)量管理中占有突出的地位和作用，科領(lǐng)導(dǎo)在質(zhì)量管理中需要做好以下幾方面的工作：㈠提高質(zhì)量管理的水平需樹(shù)立現(xiàn)代質(zhì)量意識(shí)。㈡抓好環(huán)節(jié)，促進(jìn)質(zhì)量提高。科室的診斷、治療、處理、檢查、用藥、護(hù)理、重危病人的搶救質(zhì)量等，都是重要的環(huán)節(jié)質(zhì)量，也是三級(jí)質(zhì)量管理法的核心。科室主任抓住了環(huán)節(jié)質(zhì)量就抓住了科室工作質(zhì)量的中心，如每年要制定好質(zhì)量控制的計(jì)劃、實(shí)施、檢查和總結(jié)方案，每日對(duì)新入院病人重點(diǎn)檢查，隨時(shí)巡視重危病人、疑難病人和術(shù)前術(shù)后病人，特別是對(duì)那些可能發(fā)生問(wèn)題的病人要心中有數(shù)，對(duì)疑難病人的會(huì)診，危重病人的搶救要親自主持，對(duì)護(hù)理工作要經(jīng)常過(guò)問(wèn)，要解決好本科復(fù)雜，疑難技術(shù)問(wèn)題，防治用藥要以常規(guī)藥為主，盡量合理用藥，減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。㈢重視人才、技術(shù)，突出特色。科主任應(yīng)培養(yǎng)超過(guò)自己的醫(yī)生，給競(jìng)爭(zhēng)者劃分跑道，給每個(gè)人提供更多的發(fā)展機(jī)會(huì)，使科室人員各有所長(zhǎng)，各有其工作重點(diǎn)，科主任要像老師和兄長(zhǎng)那樣，大力扶持下屬，讓下屬感到工作有奔頭，上下之間有信任感，這樣全科同志才能齊心協(xié)力地在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下施展才華。㈣落實(shí)規(guī)章制度。醫(yī)院的醫(yī)療規(guī)章制度貫穿于臨床的全過(guò)程，嚴(yán)格的規(guī)章制度是質(zhì)量管理工作的準(zhǔn)繩，是科室現(xiàn)代化，正規(guī)化建設(shè)的需要。規(guī)章制度包括國(guó)家的有關(guān)法令、法律，疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)師技術(shù)操作常規(guī)，各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)，值班制度，請(qǐng)示匯報(bào)制度，危重病人搶救制度，查房制度等，科室要建立健全目標(biāo)管理責(zé)任制，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲制度，形成按職負(fù)責(zé)，各盡所能，嚴(yán)格管理的良性運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制。㈤堅(jiān)持查房，保證醫(yī)療質(zhì)量。查房是科室領(lǐng)導(dǎo)的主要職責(zé)之一，是醫(yī)療質(zhì)量的重要保證，是科室基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分。主任查房既能解決危重、疑難病人的診斷及治療問(wèn)題，又可以檢查監(jiān)督醫(yī)療、護(hù)理工作，以查帶教，提高醫(yī)務(wù)人員臨床業(yè)務(wù)水平，為確保查房質(zhì)量，應(yīng)堅(jiān)持查房三看：①看病人②看病歷③看文獻(xiàn)?？床∪酥饕ㄟ^(guò)對(duì)病史的詢(xún)問(wèn)和檢查，掌握病人病情的第一手資料，看病歷可以了解經(jīng)治醫(yī)生病歷書(shū)寫(xiě)情況，病史體征是否準(zhǔn)確，病人的檢查結(jié)果是否可靠，病情分析是否恰當(dāng)，診斷治療是否正確及上級(jí)醫(yī)生的查房意見(jiàn)，看文獻(xiàn)主要是根據(jù)查房的疑難問(wèn)題，查閱最新文獻(xiàn)，以尋求病人疾患的最佳診治方法，又有利于科室醫(yī)務(wù)工作者提高診治水平。手術(shù)科室質(zhì)量監(jiān)控一、手術(shù)室