醫(yī)療質(zhì)量管理

前言隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和醫(yī)療需求的變化，根據(jù)我院的實際情況，醫(yī)療的質(zhì)量已涉及工作效率，費用控制，服務(wù)態(tài)度等多方面，成為我院醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)，技術(shù)服務(wù)水平，設(shè)施環(huán)境條件，醫(yī)療費用高低及管理水平的綜合體現(xiàn)。由于醫(yī)院的社會和經(jīng)濟效益，最終要通過醫(yī)療質(zhì)量體現(xiàn)出來，所以，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，保證和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，是我院的首要任務(wù)。本書介紹了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的方方面面內(nèi)容，是我院及醫(yī)務(wù)人員工作中的參考書。當(dāng)然，由于時間關(guān)系，書中可能會有一些不足，希望予以指正。編者2010年8月目錄第一章醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量形成要素醫(yī)療質(zhì)量的形成既是一個過程，又有一定規(guī)律，分三個過程，即結(jié)構(gòu)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量。一、結(jié)構(gòu)質(zhì)量結(jié)構(gòu)質(zhì)量是由符合質(zhì)量要求，滿足醫(yī)療工作需求的各要素構(gòu)成，是醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)質(zhì)量，是保證醫(yī)療質(zhì)量正常運行的物質(zhì)基礎(chǔ)和必務(wù)條件。醫(yī)療質(zhì)量要素通常由人員、技術(shù)、物質(zhì)、規(guī)章制度和時間五個要素組成，是最基本要素。1.人員人是醫(yī)療質(zhì)量要素中首要因素，人員素質(zhì)對醫(yī)療質(zhì)量起著決定性的作用，包括醫(yī)院人員的政治思想，職業(yè)道德、工作作用、業(yè)務(wù)技術(shù)水平、身體健康狀況、機構(gòu)人員組織配置的合理程度。2.技術(shù)技術(shù)是醫(yī)療質(zhì)量的根本。醫(yī)療技術(shù)一般是指醫(yī)學(xué)理論醫(yī)療技能和專科技術(shù)水平，但這里的“醫(yī)療技術(shù)”不只是單純的專業(yè)技術(shù)，還包括在醫(yī)療活動中使用的所有技術(shù)。3.物資物質(zhì)是醫(yī)院存在的基礎(chǔ)，也是醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)，醫(yī)院是看得見摸得著，客觀存在的由物質(zhì)構(gòu)成的形體，醫(yī)院物質(zhì)、藥品器械的供應(yīng)，設(shè)備的完好是醫(yī)療質(zhì)量的保證基礎(chǔ)。4.藥品物資指藥品、試劑、消毒物品、消耗性物資、生活物資等方面醫(yī)療所需的藥品物資，供應(yīng)要齊全，及時和質(zhì)優(yōu)，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，必須抓好藥品物資管理規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行《藥品管理法》，完善藥品物資管理規(guī)章制度，嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān)，保證藥品質(zhì)量，杜絕假冒偽劣藥品，合理用藥，保障醫(yī)療需求。5.規(guī)章制度醫(yī)療質(zhì)量管理必須以規(guī)章制度為準(zhǔn)則，就是指醫(yī)療工作必須嚴(yán)格地執(zhí)行各級各類的規(guī)章制度，按章辦事，沒有規(guī)章制度，醫(yī)療制度就無法形成，有了規(guī)章制度而不去執(zhí)行，醫(yī)療質(zhì)量同樣不能保證。⑴用規(guī)章制度規(guī)范醫(yī)院工作：醫(yī)院的工作，不論是直接參加醫(yī)療服務(wù)還是間接參與醫(yī)療服務(wù)的，都需要有一整套工作制度。如果沒有這個規(guī)矩，醫(yī)院的各項工作就進(jìn)行不下去，一個病人從門診到病房住院，對一個疾病從檢查診斷到治療護(hù)理都要在一套規(guī)章制度。⑵用規(guī)章制度規(guī)范工作人員行為：醫(yī)療服務(wù)是一項嚴(yán)密的工作，對于每一個參與醫(yī)療服務(wù)活動的人員，都應(yīng)該有相應(yīng)的任務(wù)分工和責(zé)任要求，以使每個工作人員任其職，盡其責(zé)，共同完成醫(yī)療服務(wù)工作。⑶用規(guī)章制度規(guī)范質(zhì)量評價：醫(yī)療質(zhì)量的高低，是通過對疾病的診療來形成，通過對各種服務(wù)效果的評價來體現(xiàn)，因此，必須有一套評價標(biāo)準(zhǔn)，如診斷質(zhì)量，治療質(zhì)量，護(hù)理質(zhì)量等的評價標(biāo)準(zhǔn)。6．時間實施任何醫(yī)療過程，都要注意及時性、適應(yīng)性和準(zhǔn)時性，醫(yī)療質(zhì)量必須有時間觀念，如：在一般的疾病診療中，時間對于質(zhì)量有影響，但并不是主要的，而在特殊情況下，如急癥搶救時，時間就是生命，往往只有幾分甚至數(shù)秒，病人的轉(zhuǎn)歸就可能是截然不同的兩種結(jié)果，時間就是質(zhì)量，爭取時間就是提高質(zhì)量。在醫(yī)療質(zhì)量要素中，人的因素是第一位，人沒有規(guī)章制度，在醫(yī)療活動中就沒有規(guī)矩。各類工作人員不知道自己要干什么，該干什么，各自為政，各行其是，沒有制度的約束，工作中就會造成脫節(jié)混亂，差錯事故接踵而來，醫(yī)療質(zhì)量就不可能高。二、環(huán)節(jié)質(zhì)量環(huán)節(jié)質(zhì)量指醫(yī)療全過程中的各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量。1．醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理⑴醫(yī)療服務(wù)的組織結(jié)構(gòu)，分為臨床、醫(yī)技和門診，臨床科室的特點：①直接為病人提供服務(wù)。②各臨床科室工作流程和內(nèi)容基本相同，都是圍繞病人的診斷、治療和護(hù)理工作展開，臨床醫(yī)療質(zhì)量主要通過病歷的質(zhì)量反映，檢查、評價醫(yī)療質(zhì)量主要以病歷為依據(jù)。醫(yī)技科室醫(yī)療過程及其特點：①大部分是為臨床科室的提供服務(wù)，不直接服務(wù)于病人。②醫(yī)技科室較多，業(yè)務(wù)各異，質(zhì)量要求各有特點。門診醫(yī)療過程及其特點：①不直接為病人提供服務(wù)，而且病人對診療技術(shù)和時間有較高要求。②就診環(huán)節(jié)較多，不僅僅是診斷、治療和護(hù)理等醫(yī)療工作，還包括醫(yī)技科室的診斷以及藥房、收費等配合，因此，醫(yī)院門診質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重點。⑵病人就醫(yī)流程。門診一般流程是掛號、候診、就醫(yī)、檢查、取藥或治療、收費；住院就醫(yī)流程大體可分：就診、入院、診斷、治療、療效評價及出院六個階段。環(huán)節(jié)質(zhì)量不同的工作部門和性質(zhì)，有其不同的質(zhì)量要求，主要包括：①診斷質(zhì)量，指檢查各項技術(shù)操作、診斷等。②治療質(zhì)量，指一切治療工作的實施質(zhì)量，如醫(yī)療措施的決斷和治療方案的選定，手術(shù)、搶救、用藥以及各種醫(yī)療的處置。③護(hù)理質(zhì)量，指對病人的基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，各種護(hù)理技術(shù)操作，醫(yī)療用品滅菌質(zhì)量等。④醫(yī)技科室工作質(zhì)量，包括放射、檢驗科、心電B超等各種治療性操作質(zhì)量。⑤藥品管理質(zhì)量：主要指藥品的采購、保管、領(lǐng)發(fā)、供應(yīng)工作質(zhì)量。⑥后勤保障質(zhì)量：包括水、電、氣的供用，后勤生活物資的供應(yīng)等。⑦經(jīng)濟管理：包括醫(yī)療經(jīng)費成本核算，資金使用，醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行和經(jīng)濟效益分配等。2．診斷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理⑴診斷：是醫(yī)療活動的第一步，也是一個關(guān)口，是醫(yī)療活動的第一環(huán)節(jié)。診斷的“診”是指看病，“斷”是指判斷，通常診斷既是一個過程，又是一個結(jié)果。⑵影響診斷環(huán)節(jié)質(zhì)量的主要因素：一是臨床醫(yī)生的物理檢查質(zhì)量，如一些?？撇僮骷夹g(shù)質(zhì)量，二是醫(yī)技科室的儀器檢查質(zhì)量。⑶診斷環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理方法：根據(jù)診斷環(huán)節(jié)的幾個步驟，診斷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理主要應(yīng)該加強：①落實檢診制度中規(guī)定的新入院傷病員，醫(yī)師應(yīng)在2小時內(nèi)進(jìn)行檢診，疑難、急危重傷病員應(yīng)立即檢診，并報告上級醫(yī)師，實行經(jīng)治醫(yī)師，主治醫(yī)師分級檢診。②落實查房制度規(guī)定的一般經(jīng)治醫(yī)師最少每天要查房一次，特殊情況要隨時查。主治醫(yī)師每天應(yīng)對本組重危急病人查房一次。③落實會診、疑難病例討論和術(shù)前討論制度。3．治療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理⑴治療是一個結(jié)果：就是指治療后即產(chǎn)生相應(yīng)的結(jié)果，一般來說病人到醫(yī)院看病的目的是為了治療，治療效果是病人對醫(yī)療質(zhì)量的直接評價。但有時治療后并沒有效果，這本身也是一種結(jié)果。治療的結(jié)果以療效來表示，共分為治愈、好轉(zhuǎn)、無效、死亡和未治。通常通過門診搶救脫險率、治愈好轉(zhuǎn)率、無菌手術(shù)切口甲級愈合率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)評價治療質(zhì)量。⑵治療環(huán)節(jié)質(zhì)量：一是醫(yī)生、主要是制訂治療計劃和實施治療包括手術(shù)、醫(yī)療技術(shù)操作等。二是護(hù)士、各級護(hù)士是各種治療方案的直接實施組，藥物等一些治療方案，一經(jīng)醫(yī)生確定（下醫(yī)囑）就由護(hù)士執(zhí)行。三是藥師治療用藥的調(diào)劑、配制等。四是技師儀器的治療由醫(yī)技人員操作的。⑶技術(shù)水平：是治療疾病的基礎(chǔ)。技術(shù)水平高，治療效果肯定好，治療質(zhì)量也就高，否則就相反。⑷制度是治療環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量的保證：一是靠制度管理，除了國家的有關(guān)規(guī)定外，各個醫(yī)院還有自己的規(guī)定，主要包括各科室工作制度，對于各類人員，加大專業(yè)技術(shù)訓(xùn)練，保有專業(yè)技術(shù)水平提高了，治療環(huán)節(jié)的醫(yī)療質(zhì)量才能提高。4．護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理⑴護(hù)理工作質(zhì)量：對醫(yī)療質(zhì)量作用很大，如果沒有臨床護(hù)理工作，醫(yī)療活動仍然是無法進(jìn)行的。⑵護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量內(nèi)容：總的來說，大的項目并不是很多，但具體的環(huán)節(jié)工作內(nèi)容還是不少的，且每件都是實實在在地去干。如：①觀察記錄病情變化：測量病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、出入量和瞳孔等項目，并如實記錄。②協(xié)助病人日常生活。③進(jìn)行病區(qū)秩序管理。常用的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)有病區(qū)管理合格率、護(hù)理技術(shù)操作合格率、急救物品準(zhǔn)備完好率，五種表格書寫合格率和護(hù)理差錯發(fā)生率等。⑶護(hù)士素質(zhì)：對于護(hù)理質(zhì)量有著直接的影響，包括思想素質(zhì)、業(yè)務(wù)素質(zhì)、身體素質(zhì)和心理素質(zhì)，另一方面，護(hù)理質(zhì)量管理水平的高低對護(hù)理質(zhì)量也有很大影響。⑷護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理要點：①監(jiān)督落實規(guī)章制度，分析以往發(fā)生的護(hù)理差錯事故，大部分是沒有執(zhí)行規(guī)章制度所致。要監(jiān)控護(hù)理環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量，首先要監(jiān)督各項護(hù)理規(guī)章制度的落實，如：醫(yī)囑制度、查對制度和分級護(hù)理制度等，規(guī)章制度不落實，要保證護(hù)理環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量是不可能的。②督促履行工作職責(zé)，如果護(hù)理人員職責(zé)不清，責(zé)任不明，不知道該干什么，出了問題該負(fù)多大責(zé)任，護(hù)理質(zhì)量要提高是不可能的，要監(jiān)控護(hù)理環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量，就要督促護(hù)理人員嚴(yán)格履行自己的工作職責(zé)。③護(hù)理操作技術(shù)引起護(hù)理質(zhì)量降低的情況在臨床上并不少見，如吸痰操作不過硬，就有可能因為痰沒有被及時吸出而致病人窒息死亡，導(dǎo)尿技術(shù)不過關(guān)，不但會損傷病人的尿道，而且還影響疾病的救治，靜脈穿刺技術(shù)不精，就可能由于給藥不及時而延誤搶救時機。因此，只有強化訓(xùn)練，才能提高護(hù)理操作技術(shù)。三、終末質(zhì)量醫(yī)療終末質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量管理的最終結(jié)果，主要以數(shù)據(jù)為依據(jù)，綜合評價醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣，發(fā)現(xiàn)問題并解決質(zhì)量問題。診斷質(zhì)量：包括入院與出院診斷符合率，手術(shù)前后診斷符合率，臨床診斷與病理診斷符合率等。診療質(zhì)量：包括單病種治愈好轉(zhuǎn)率，急診搶救成功率，住院病人搶救成功率，無菌手術(shù)切口甲級愈合率，單病種死亡率，住院產(chǎn)婦死亡統(tǒng)治，活產(chǎn)新生兒死亡率等。工作效率指標(biāo)：包括病床使用率，病床周轉(zhuǎn)率，出院病人平均住院日，醫(yī)院感染，經(jīng)濟效益等方面。第二節(jié)醫(yī)療質(zhì)量控制一、分層質(zhì)量控制控制是質(zhì)量管理的基本手段，完整的醫(yī)療質(zhì)量控制應(yīng)是以個體質(zhì)量控制，科室質(zhì)量控制和院級及機關(guān)職能部分質(zhì)量控制三級層次展開。1．個體質(zhì)量控制臨床醫(yī)護(hù)人員，包括醫(yī)技科室人員，多是在沒有外部監(jiān)控條件下下獨立操作，獨立決斷，獨立實施各種診療服務(wù)，因此，個體自我控制就構(gòu)成了醫(yī)療質(zhì)量管理最基本的形成，職業(yè)責(zé)任，敬業(yè)精神，學(xué)識，技能和經(jīng)驗占有相當(dāng)重要作用。2．科室質(zhì)量控制從某種意義上說，科主任的技術(shù)水平和管理能力決定了該科室的質(zhì)量水平，環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，終末質(zhì)量檢查，評價是科主任的職責(zé)，是科主任的經(jīng)常性工作。第二章臨床科室的質(zhì)量管理第一節(jié)臨床科室的工作特點一、科學(xué)性通過臨床觀察，現(xiàn)場調(diào)查，實驗研究等方法，不斷總結(jié)經(jīng)驗，研究人類生命活動及其外界環(huán)境的相互關(guān)系，研究人婁疾病發(fā)生、發(fā)展及其防治規(guī)律，以及增進(jìn)健康，延長生命，提高勞動能力的有效措施。二、實踐性臨床科室的工作具有很強的實踐性，特別是隨著醫(yī)學(xué)模式以生物醫(yī)學(xué)向生物心理與社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化，使得研究人類健康的措施以防病擴大預(yù)防。三、規(guī)范性是臨床科室運行的規(guī)律，與病人的接觸和各種不同疾病的診治到常規(guī)使用的診療操作項目，對醫(yī)務(wù)人員技術(shù)素質(zhì)的要求，以及病房的管理等方面，無論人員編配，設(shè)施配置，工作程序，各種要求等，都具有很強的規(guī)范性。四、協(xié)作性在現(xiàn)行的醫(yī)院動作體制下，無論技術(shù)力量多么強大，人員配置多么齊全，儀器設(shè)備多么先進(jìn)，一個臨床科室都不可能獨立地完成對所有病人實施診療的全過程，需要醫(yī)院各部門，各單位、各科室的密切協(xié)作，臨床科室的工作具有很強的協(xié)作性。五、個體性對一種疾病發(fā)生，發(fā)展的過程來說，其生理、病理的變化以及轉(zhuǎn)歸相對來說是較為單一的，同一種疾病，對于不同的患者需要不同的治療，絕不可一概而論，這是臨床醫(yī)學(xué)區(qū)別于其他學(xué)科的關(guān)鍵因素，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化，隨著疾病譜制和人們健康觀的變化，隨著人們生活水平的提高，臨床科室工作中個體性的特征將愈加突出。六、服務(wù)性病人是臨床科室醫(yī)療工作的服務(wù)對象和主體，在實施臨床醫(yī)療工作過程中，必須堅持病人第一，優(yōu)質(zhì)服務(wù)的原則，達(dá)到延長生命，減輕病痛，增進(jìn)健康的目的，主要包括幾個方面的含義，一是運用科學(xué)知識，先進(jìn)診療設(shè)備和技術(shù)以及藥物等為病人醫(yī)治病患，減輕疾病的痛苦。二是通過醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療實踐與病人的多形式的交流及其對病人生活上、精神上的體貼照顧，緩解病人的心理負(fù)擔(dān)和壓力，增強戰(zhàn)勝疾病，早日康復(fù)的信心。三是讓病人了解所患疾病的基本知識和預(yù)防保健常識。四是“一個病人是一個生動的廣告”，通過優(yōu)質(zhì)服務(wù)贏得病人的信任，既體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員“救死扶傷”的崇高價值，又為醫(yī)院贏得聲譽。第二節(jié)臨床科室質(zhì)量管理的主要任務(wù)一、為傷病員提供良好的醫(yī)療服務(wù)良好的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量既表現(xiàn)在多種質(zhì)量指標(biāo)客觀上的達(dá)標(biāo)，也體現(xiàn)在被服務(wù)者主觀上的滿意，規(guī)范的醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和要求，與醫(yī)務(wù)人員的精湛技術(shù)和優(yōu)質(zhì)服務(wù)相結(jié)合，達(dá)到讓病人滿意的目的。二、完成各項醫(yī)療任務(wù)完成醫(yī)療任務(wù)是醫(yī)院各科室的首要任務(wù)。三、提高專科技術(shù)水平醫(yī)院科室的工作主要是從事技術(shù)性工作，提高專科技術(shù)水平是科室管理的基本任務(wù)。四、保證醫(yī)療活動慣性運轉(zhuǎn)科室管理的重要任務(wù)就是為科室工作人員和病人創(chuàng)造一個良好的內(nèi)部和外部環(huán)境。內(nèi)部環(huán)境指全科工作人員以及醫(yī)患之間關(guān)系，工作人員良好的工作作風(fēng)，各項法規(guī)和制度的落實，病人對醫(yī)療活動的配合，醫(yī)療活動物質(zhì)條件等。外部環(huán)境指科室與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門及相關(guān)科室的關(guān)系?；颊呒覍偌捌鋯挝粚︶t(yī)療常規(guī)、制度和標(biāo)準(zhǔn)，培養(yǎng)和樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，在醫(yī)療工作中嚴(yán)格把好“五關(guān)”即診斷關(guān)、治療關(guān)、手術(shù)關(guān)、急危重癥搶救關(guān)、開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)關(guān)，確保醫(yī)療安全。五、抓好專業(yè)訓(xùn)練提高科室人員的素質(zhì)是科室管理的基本任務(wù)，要對本科室人員加強專業(yè)訓(xùn)練，提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，發(fā)現(xiàn)和重點培養(yǎng)有發(fā)展前途的人才。臨床科室質(zhì)量管理的策劃一、確定質(zhì)量分目標(biāo)醫(yī)院大質(zhì)量目標(biāo)的實現(xiàn)有賴于每個崗位、每個員工細(xì)小質(zhì)量的目標(biāo)的完成，臨床科室必須緊密圍繞醫(yī)院總體的質(zhì)量戰(zhàn)略，質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)，依據(jù)科室負(fù)擔(dān)的職能任務(wù)，結(jié)合科室工作特點，工作流程、崗位設(shè)置、人員和物資資源配置等具體情況，進(jìn)行細(xì)化分解，做到“人人有目標(biāo)”。二、進(jìn)行過程分析作為臨床科室，進(jìn)行過程分析應(yīng)圍繞病人住院后初步診斷——修正診斷——明確診斷——及時處理處置這長線索進(jìn)行。如圖：4—1，29頁明確整個工作流程：⑴護(hù)理人員接待和辦理住院手續(xù)⑵經(jīng)治或值班醫(yī)師首次參與接診，與病人進(jìn)行溝通交流，了解病人一般情況，發(fā)病經(jīng)過，病程進(jìn)展和既往史，家族史情況，進(jìn)行體格檢查，結(jié)合門診病歷記載，檢查檢驗結(jié)果以及病人提供的其他醫(yī)學(xué)資料，做出本次住院的初步診斷。⑶經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)對疾病和病情急、危、重程度的初步判斷，下達(dá)常規(guī)醫(yī)囑。（含護(hù)理等級、飲食種類、基本治療等）⑷進(jìn)一步明確診斷，有助于實施治療的方案，確定擬進(jìn)行的檢查項目并開具相應(yīng)申請單。⑸按時間和質(zhì)量要求，完成病歷書寫。⑹對于診斷尚不明確的疑難病例，病情較為復(fù)雜的急病，危重病例，應(yīng)按要求完成三級檢診，在上級醫(yī)師的分析指導(dǎo)下，完成必要的檢查，檢驗項目，修正或明確診斷，確定處置方案。⑺經(jīng)三級檢診仍不明確診斷病例，應(yīng)進(jìn)行會診，討論意見，完成一些特殊檢查項目，進(jìn)一步修正或明確診斷及處置方案。⑻組織實施處置方案，嚴(yán)密觀察病情變化，進(jìn)行系統(tǒng)的療效評估，適時調(diào)整治療方案，獲取最佳治療效果。2．明確質(zhì)量管理的路徑和關(guān)鍵質(zhì)控點⑴診斷質(zhì)量路徑以“診斷”為軸線展開，是病人診療過程中的重要基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，綜合分析發(fā)病情況，病程進(jìn)展，體格檢查結(jié)果，既往史，家族史和已有醫(yī)學(xué)資料得出初步診斷，通過三級檢診、會診、病情討論和特殊檢查，檢驗結(jié)果，做出修正診斷或進(jìn)一步明確診斷。該路徑的質(zhì)控點包括物理診斷、全面了解病情、綜合分析和歸納的能力，上級醫(yī)師對下級醫(yī)師工作的指導(dǎo)，把關(guān)和糾偏，及時，有針對性，高質(zhì)量的會診，及時、準(zhǔn)確、有價值的輔助檢查。⑵輔助檢查質(zhì)量路徑，包括常規(guī)和特殊輔助檢查，線索是檢查項目的確定——提出申請——預(yù)約檢查時間——檢查前特殊準(zhǔn)備——檢查實施——檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性和及時回收，該路徑的關(guān)鍵質(zhì)控點包括檢查項目確定的合理性，知情同意。⑶處置質(zhì)量路徑：處置包括常規(guī)處置，特殊處置和轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院。基本線索是明確診斷——確定處置方案——具體實施，質(zhì)控點包括科學(xué)性、個性化處置方案的制定，知情同意，操作技術(shù)水平。⑷病案質(zhì)量路徑：線索為原有病案資料的供應(yīng)——病案歸檔整理，質(zhì)控點為病案書寫時限的及時性，形成的統(tǒng)一性，內(nèi)容的真實性和完整性，分析、歸納，總結(jié)的嚴(yán)謹(jǐn)性，使用和保管工作的規(guī)范性。明確關(guān)鍵環(huán)節(jié)⑴醫(yī)師準(zhǔn)入重點且按照“三嚴(yán)”標(biāo)準(zhǔn)，強化“三基”培訓(xùn)，搞好崗前培訓(xùn)和考核。⑵醫(yī)囑的下達(dá)與執(zhí)行重點是醫(yī)囑下達(dá)要全面準(zhǔn)確，規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，層次分明，醫(yī)囑執(zhí)行要及時準(zhǔn)確，三查七對一注意。⑶病案重點是病案書寫和記錄要及時、完整、真實、準(zhǔn)確。病案質(zhì)量檢查要突出重點，責(zé)任到人，病案使用管理規(guī)范，嚴(yán)格，歸檔要及時。⑷三級檢診重點是保證時間，強化上級醫(yī)師對下級醫(yī)師在診斷病情和資料的綜合分析，治療方案制定和調(diào)整以及落實上級醫(yī)師指示方面的指導(dǎo)，糾偏，把關(guān)作用。⑸會診重點是會診中質(zhì)量把關(guān)，應(yīng)診時限和應(yīng)診人員的資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)要求和會診的效果。⑹四討論（疑難、危重、手術(shù)、急診）重點是討論時機的掌握，討論的形式、內(nèi)容和解決問題的效果。⑺病人知情同意重點是診斷、處置方案、醫(yī)療費用、預(yù)后等內(nèi)容的全面、準(zhǔn)確、通俗告知和簽字手續(xù)的履行。⑻三查七對一注意，重點是醫(yī)囑執(zhí)行過程中標(biāo)本采集，治療處置，藥品準(zhǔn)備及發(fā)放過程中的準(zhǔn)確無誤。⑼標(biāo)本處置，重點是標(biāo)本采集準(zhǔn)確性。⑽值班、整班、交接班重點是技術(shù)力量配置合理，值班人員資質(zhì)符合要求，值班人員在崗、在位的情況，病情交接班突出重點，重要病情交接仔細(xì)，內(nèi)容全面。4．明確“接口”部位圍繞病人診療過程這條線索，存在的較為重要的“接口”部位包括：⑴住院部或門診部與臨床科室在病人轉(zhuǎn)運中的“接口”。⑵醫(yī)護(hù)之間在醫(yī)囑下達(dá)和執(zhí)行中的“接口”。⑶臨床與醫(yī)技科室之間，標(biāo)本交接中的“接口”。⑷臨床和醫(yī)技、輔助科室在檢查申請，特殊準(zhǔn)備和結(jié)果回報方面的“接口”。⑸臨床與藥品、器械請領(lǐng)、發(fā)送上的“接口”。三、健全規(guī)章制度體系1．基本依據(jù)因為，除了國家頒布的法律、法規(guī)外，衛(wèi)生部門以及相關(guān)部門還制定了一大批部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，同時針對本科室的工作特點，人員情況和薄弱環(huán)節(jié)，制訂相應(yīng)的規(guī)章制度、規(guī)定和要求，形成目標(biāo)明確，要求明確，責(zé)任明確，獎罰明確，操作性強的科室規(guī)章制度體系。2．在規(guī)章制度建設(shè)上要注意把握好以下幾個重要原則。⑴基本制度必須涵蓋各部門，各流程工作的核心內(nèi)容和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，覆蓋面要廣。⑵既要與以往已經(jīng)執(zhí)行并且行之有效的各項規(guī)章制度相互銜接，又要針對實際工作中存在的問題加以補充完善，政策要連續(xù)。3．規(guī)章制度體系的重點內(nèi)容。對臨床科室而言，除了勞動紀(jì)律，行政管理等方面全院性通用管理制度外，還必須建立或根據(jù)本科室工作特點和人員實際細(xì)化制定重點規(guī)章制度。4．確定崗位設(shè)置，明確各崗位資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)和職責(zé)。按照“按需設(shè)崗，按量定員”的原則，明確完成各項工作需要設(shè)置哪些崗位，每個崗位需要配置多少人員，配置什么資質(zhì)的人員，以及各級人員該干什么，各項工作該怎么干，做到常規(guī)工作程序化，日常管理制度化，各項要求標(biāo)準(zhǔn)化，技術(shù)操作規(guī)范化，監(jiān)督檢查日?；?，以及對本科室的全部工作，全部環(huán)節(jié)，全體人員進(jìn)行定量和定性結(jié)合。第四節(jié)臨床工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)一、抓診斷質(zhì)量1．掌握好內(nèi)科診斷的原則和方法。首先利用各種手段收集必要的資料，包括病史詢問，體檢，實驗室檢查等，利用醫(yī)學(xué)理論知識和臨床經(jīng)驗，對收集到的一切資料和結(jié)果加以整理，歸納分析，確定疾病的性質(zhì)，輕重緩急等，產(chǎn)生初步診斷，需要強調(diào)的是，在診斷過程，尤其應(yīng)該重視病史的詢問和體格檢查，不能單純依靠各種實驗檢查和儀器輔助檢查而忽視這十分重要的基礎(chǔ)工作。2．做好對新病人，疑難病例的診斷工作。對新入院病人要求及時，全面掌握病史，詳細(xì)的體格檢查，力求準(zhǔn)確地作出診斷。診斷工作必須實行三級檢診制，在規(guī)定時間內(nèi)檢查病人，完成病歷，明確診斷。3．不斷提高診斷質(zhì)量。醫(yī)師診斷水平的高低，取決于是否有豐富的臨床經(jīng)驗，在工作實踐中不斷積累經(jīng)驗，在診斷工作中，不能單純依靠實驗檢查和輔助檢查下結(jié)論，培養(yǎng)嚴(yán)肅、嚴(yán)格、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)穆殬I(yè)作風(fēng)。二、抓治療質(zhì)量1．掌握好治療原則和方法，在用藥方面需全面考慮，堅持用藥原則。2．組織好重危病人的搶救，平時應(yīng)做好準(zhǔn)備工作，搶救中一方面要嚴(yán)密觀察病情，及時處理，另一方面要適時組織會診，集中大家的智慧和力量，防止判斷上的失誤。3．做好慢性病的治療工作，內(nèi)科慢性病方面多，既存在治療問題，也存在管理問題，在治療上要千方百計，力求徹底治愈，或爭取阻止病情發(fā)展，防止并發(fā)癥，最大限度地減輕病人痛苦，在管理上要對病人體貼安慰，醫(yī)務(wù)人員要善于觀察病人的思想情緒，勤于做心理疏導(dǎo)，安心配合治療。三、抓手術(shù)質(zhì)量1．術(shù)前管理所有的手術(shù)要做術(shù)前準(zhǔn)備。⑴心理上的準(zhǔn)備主要外科醫(yī)師對病人思想作必要的解釋，予以安慰，消除不必要的思想負(fù)擔(dān)，取得病人和家屬的信任和配合，講解病情要實事求是，認(rèn)真負(fù)責(zé)，各級醫(yī)務(wù)人員要解釋一致。⑵術(shù)前應(yīng)完成所有必要的檢查。⑶做好術(shù)前討論和小結(jié)。⑷做好手術(shù)安排。⑸手術(shù)前應(yīng)全面檢查一次準(zhǔn)備工作。2．術(shù)前管理手術(shù)是一項集體勞動，既有嚴(yán)格的分工，又要密切配合，一般情況下手術(shù)人員主要有術(shù)者、助手、麻醉師、器械護(hù)士、巡回護(hù)士、手術(shù)者應(yīng)對手術(shù)負(fù)主要責(zé)任，要掌握手術(shù)技能，組織和指揮手術(shù)的全部過程，決定操作的原則、方法與步驟，保證手術(shù)效果和病人安全，嚴(yán)格上其他人員必須服于手術(shù)指揮，手術(shù)完前后應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行清點制度。3．術(shù)后管理手術(shù)后一定時間由必須嚴(yán)密觀察病情，注意保持呼吸道通暢，防止繼發(fā)性出血或休克發(fā)生，協(xié)助病人翻身，鼓勵病人咳嗽，防肺部感染，防止切口感染，各種導(dǎo)管、引流管必須裝置妥善，保持通暢，防止脫落，術(shù)后要給予必要的止痛和鎮(zhèn)靜藥，及時處理腹部腸脹氣及尿潴留，同時加強營養(yǎng)并鼓勵早期活動與功能鍛煉。4．落實好消毒隔離制度。5．抓好無菌技術(shù)管理。四、抓知情同意在不違背保護(hù)性醫(yī)療制度的前提下，醫(yī)務(wù)人員在診療過程中必須履行對患方的告知義務(wù)，并盡量做到“全面告知、準(zhǔn)確告知、通俗告知”。告知的內(nèi)容包括患者的病情，可能的病因，病情發(fā)展情況，治療方案的選擇及實施中采用手術(shù)，治療儀器和藥品等的目的、方法、預(yù)期效果、副作用、患者可能承受的不適以及潛在的危險性等，預(yù)計需要支付的費用，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時的解決程序等，履行知情同意手續(xù)，分口頭告知和書面簽字兩種，告知必須為經(jīng)治醫(yī)師親自完成，不得安排他人替代，急診或處于搶救狀態(tài)下的危重病人，患者或其親屬，要求終止治療，出院，轉(zhuǎn)院的，手術(shù)中需要臨時改變手術(shù)方案的，必須履行書面簽字手續(xù)。五、抓醫(yī)患溝通診療疾病，恢復(fù)健康是醫(yī)患雙方的共同目的，然而，有些病人對醫(yī)務(wù)人員不理解，挑毛病，鬧糾紛，索補償，醫(yī)務(wù)人員也不得不把病人當(dāng)作潛在的“起訴者”和“假想敵”，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系在某些方面比較緊張，很不正常。醫(yī)患溝通渠道不通暢，交流不充分是造成這種狀況的原因之一。要更新觀念，順應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，高度重視病人，對健康權(quán)、咨詢權(quán)、隱私權(quán)、知情權(quán)關(guān)注程度日益提高的現(xiàn)實，消除在疾病診療過程中“誰說了算”的摩擦，即使遇到“低級”問題，“兒科”問題，也應(yīng)耐心禮貌的把“道”說到，把“理”講清。六、抓醫(yī)療缺陷和風(fēng)險管理對已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療缺陷，要嚴(yán)格報告制度，按照“三不放過”（即事實經(jīng)過不查清楚不放過，經(jīng)驗教訓(xùn)不總結(jié)不放過，當(dāng)事人不認(rèn)真處理不放過）的原則進(jìn)行嚴(yán)肅處理，切實吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，發(fā)生醫(yī)療事故爭議后，科室要認(rèn)真聽取患者的意見，使患者有陳述自己觀點的機會，在接待病人投訴時，要做到耐心細(xì)致，認(rèn)真做好解釋說明工作，避免引發(fā)新的醫(yī)患沖突，對于病人投訴的問題，要做必要的核實，問題重大，矛盾突出時，還要做好調(diào)查工作，確屬于醫(yī)方原因引發(fā)的病人的投訴事件，應(yīng)立即按程序報告，立即采取措施，妥善處理，消除醫(yī)療事故隱患和減輕傷害后果。第五節(jié)護(hù)理質(zhì)量醫(yī)療和護(hù)理在醫(yī)治疾病的過程中是不可分割的有機組成部分，兩者互相依存，互相影響，互相促進(jìn)，需要緊密配合與協(xié)作。護(hù)理工作是整個醫(yī)療工作中不可分割的重要組成部分，24小時連續(xù)運轉(zhuǎn)，能及時，迅速發(fā)現(xiàn)病情變化，不失時機地配合醫(yī)生進(jìn)行治療，具有專業(yè)性、服務(wù)性、連續(xù)性的特點，良好的護(hù)理質(zhì)量為正確、及時、全面的診斷和治療的重要前提，沒有高質(zhì)量的護(hù)理工作，醫(yī)療業(yè)務(wù)就不可能完成，醫(yī)療質(zhì)量也就無從談起。因此，要求護(hù)理人員在執(zhí)行醫(yī)囑及護(hù)理技術(shù)操作時，應(yīng)該及時、準(zhǔn)確、可靠、要減輕病人病痛，防止并發(fā)癥的發(fā)生。1．抓制度建設(shè)和落實重點是各級護(hù)理人員的崗位責(zé)任制度，包括下達(dá)醫(yī)囑，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑，執(zhí)行醫(yī)囑在內(nèi)的醫(yī)囑制度，包括晨間集體交接班，危重病人床旁交班、口頭交班、書面交班在內(nèi)交接班制度，包括醫(yī)囑、服藥、輸液、注射、輸血、飲食、手術(shù)消毒物品和急救藥品查對在內(nèi)的查對制度等，要根據(jù)科室特點，不斷補充和完善，并采取有效措施監(jiān)督實施。2．抓基礎(chǔ)護(hù)理主要包括制訂護(hù)理計劃，嚴(yán)格按計劃進(jìn)行各項護(hù)理操作，準(zhǔn)確細(xì)致和熟練的護(hù)理技術(shù)操作，準(zhǔn)確完善的護(hù)理文書，細(xì)致入微的生活護(hù)理等。3．抓整體護(hù)理護(hù)理人員不僅要為病人做診療護(hù)理，生活護(hù)理，而且要順應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化，做好病人的心理護(hù)理，按照護(hù)理程序?qū)嵤┳o(hù)理方案，使病人得到全身心的護(hù)理，幫助病人解除痛苦，縮短病程，促進(jìn)盡快康復(fù)。4．抓技術(shù)培訓(xùn)。5．抓病區(qū)管理。第六節(jié)病歷資料管理一、修訂病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)病歷檢查工作。1．修訂和調(diào)整制度標(biāo)準(zhǔn)要本著“說到做到，誠信服務(wù)”的原則，研究制定既符合國家衛(wèi)生部門的規(guī)章，又符合醫(yī)院工作實際和舉證新規(guī)則要求的病歷書寫規(guī)范和檢查標(biāo)準(zhǔn)。2．改進(jìn)工作方法，提高質(zhì)量檢查效率。病歷檢查要從單純的終末檢查員向終末檢查，過程檢查相結(jié)合的模式轉(zhuǎn)化，突出抓好病歷資料內(nèi)容的完整性，完成的及時性，知情同意談話簽字的規(guī)范性，抓好重要的討論，會診，查房內(nèi)容的記錄等容易出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)。3．嚴(yán)格限制病歷返修工作確需修改的，應(yīng)在原有病歷基礎(chǔ)上，另加修改附頁或使用修改說明，標(biāo)明修改的內(nèi)容，目的以及修改時間和修改人簽名等內(nèi)容，明確責(zé)任，保證病歷資料的原始性和真實性。4．加大反饋，講評和獎懲力度要經(jīng)常性深入科室檢查病歷質(zhì)量，及時通報講評，性質(zhì)嚴(yán)重或帶有趨向性的問題，要適時召開質(zhì)量分析會，研究解決辦法，確定處罰措施，加大獎懲力度。第三章醫(yī)技科室的質(zhì)量管理第一節(jié)醫(yī)技科室發(fā)展趨勢與工作特點一、醫(yī)技科室發(fā)展趨勢醫(yī)技科室是醫(yī)院的重要組成部分，醫(yī)技科室的規(guī)模和技術(shù)水平直接影響醫(yī)院的診斷，治療效果。1．醫(yī)技科室的范圍不斷擴大。2．醫(yī)技科室的功能不斷拓展。3．醫(yī)技科室對醫(yī)院的效益影響不斷增加。二、醫(yī)技科室的工作特點1．面向臨床和病人服務(wù)的雙向性。醫(yī)技科室的業(yè)務(wù)工作性質(zhì)決定醫(yī)技科室必須是以病人為中心，提供診斷和治療的服務(wù)。主要工作是根據(jù)臨床和病人的需要而決定實施檢查的種類、部位及工作量。通過醫(yī)技科室所提供各種檢查結(jié)果或圖像及報告和實驗數(shù)據(jù)，為臨床和病人服務(wù)，因此，醫(yī)技科室的技術(shù)水平的高低和工作質(zhì)量優(yōu)劣，是否準(zhǔn)確、及時，可以提高臨床工作質(zhì)量，提高病人和臨床的信賴與認(rèn)可。2．專業(yè)多，獨立性強。醫(yī)技科室的每一個科室因?qū)I(yè)、工作方式和程序不同，都有各自的工作特點和規(guī)律，具有很強的獨立性和技術(shù)性。3．儀器設(shè)備多，資金投入大。醫(yī)技科室質(zhì)量管理策劃一、醫(yī)技科室質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)醫(yī)技科室的組織結(jié)構(gòu)是實現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量方針、目標(biāo)，明確醫(yī)技科室職、責(zé)、權(quán)方面的結(jié)構(gòu)體系，目的是對醫(yī)技科室所有從事對質(zhì)量有影響的人員明確規(guī)定其責(zé)任、權(quán)限的關(guān)系，從整體的角度處理醫(yī)技科室上下級和同級之間的職權(quán)關(guān)系，把質(zhì)量職權(quán)合理分配到各個層次及部門，明確規(guī)定不同部門，不同人員的具體職權(quán)，建立起集中統(tǒng)一，步調(diào)一致，協(xié)調(diào)配合的質(zhì)量職權(quán)結(jié)構(gòu)。二、制定和落實規(guī)章制度規(guī)章制度是醫(yī)技科室人員工作的行為規(guī)范和準(zhǔn)則，可分為管理性的和技術(shù)性的，規(guī)章制度必須詳細(xì)、具體，責(zé)任到人，要明確規(guī)定所從事的工作應(yīng)由哪個部門去做，由誰去做，怎樣做，使用何種設(shè)備，需要何種環(huán)境條件去做。1．管理性規(guī)章制度涉及科室質(zhì)量管理的各個方面，包括科室各項規(guī)章制度，各級人員職責(zé)，崗位責(zé)任制。①科室日常工作的流程圖，主要包括主要環(huán)節(jié)或重要環(huán)節(jié)，應(yīng)全面而細(xì)致，切不可有疏漏。②科室組織結(jié)構(gòu)及各級人員的職責(zé)，任何一個科室都是由一定的人員組成，如何對工作人員進(jìn)行分工合作，是質(zhì)量管理非常重要環(huán)節(jié)，應(yīng)明確規(guī)定各級人員的上下級關(guān)系，做到事事有人管理，有人負(fù)責(zé)。③質(zhì)量控制制度。④科室人員培訓(xùn)制度。⑤科室安全制度。2．技術(shù)性規(guī)章制度主要指各項目或儀器使用的操作規(guī)程和作業(yè)指導(dǎo)書，除醫(yī)技科室常規(guī)的技術(shù)性規(guī)章制度外，特別注意以下規(guī)定的制度和執(zhí)行：①標(biāo)本收案和處理的要求，標(biāo)本拒收的標(biāo)準(zhǔn)。②操作手冊，按照操作手冊程序完成實驗方法，防止失誤。③標(biāo)準(zhǔn)物品的主要指試劑與儀器工匹配。④儀器的標(biāo)準(zhǔn)和校準(zhǔn)方法。⑤檢查結(jié)果的報告范圍。⑥威脅生命的“緊急值”及報告規(guī)定：醫(yī)技科室應(yīng)建立并遵循報告危及生命的檢測結(jié)果的書面程序，即規(guī)定當(dāng)某一檢查結(jié)果明顯異常，提示可能危及生命情況時，醫(yī)技科室必須立即向申請檢查的醫(yī)生報告并有相應(yīng)的記錄。⑦標(biāo)本儲存條件以及保證在檢測完成前標(biāo)本的完整性，標(biāo)本檢測后保存條件及保存期范圍。第三節(jié)醫(yī)技科室工作的過程控制一、分析前的質(zhì)量保證1．從循證醫(yī)學(xué)的觀點選擇檢查項目選擇最直接、最合理、最有效、最經(jīng)濟的項目。2．臨床醫(yī)生正確選擇檢查項目臨床醫(yī)生要針對病人具體情況選擇必要的檢查項目，使病人付出最低的費用，所獲得的各項結(jié)果，都能在臨床的診斷和治療中發(fā)揮作用。3．標(biāo)本采集前應(yīng)注意的問題①病人的準(zhǔn)備②飲食對標(biāo)本采集的影響③標(biāo)本采集時間的影響④體力活動對檢測結(jié)果的影響⑤藥物影響4．標(biāo)本采集①采集標(biāo)本必須以保證質(zhì)量為前提。②為保證血液質(zhì)量，要采用真空采血系統(tǒng)，既可使血液分析達(dá)到自動化，又可進(jìn)行質(zhì)量控制。③采血體檢對檢查結(jié)果也有影響，因此，采集標(biāo)本時應(yīng)注意體位。④靜脈采血時用止血帶壓迫時間不宜過長，不能太緊。⑤采取血標(biāo)本時應(yīng)考慮是否需加入合適的抗凝劑。5．標(biāo)本運送二、分析中的質(zhì)量控制分析中的質(zhì)量控制包括標(biāo)本前處理，分析過程，室內(nèi)復(fù)核，登記及填發(fā)報告等。1．標(biāo)本前處理①標(biāo)本前處理包括標(biāo)本的分離和保留。②在采血及分離過程中應(yīng)盡可能避免溶血。③標(biāo)本采集后應(yīng)該及時檢測，不要存放。2．分析過程①方法的選擇和評價醫(yī)技科室要想把質(zhì)量放在首位，首先要選用一個可靠的檢測方法，即有一套精密度和準(zhǔn)確度的方法。②試劑的穩(wěn)定性③儀器設(shè)備④室內(nèi)質(zhì)量檢測⑤室間質(zhì)量評價⑥工作環(huán)境與設(shè)備要求3．室內(nèi)復(fù)核一旦發(fā)現(xiàn)問題，及時復(fù)查標(biāo)本，把差錯消滅在報告之前。4．填發(fā)和登記報告具體要求：①準(zhǔn)確真實，②簡潔易辨，③報告規(guī)范，④填寫全面，⑤醫(yī)技科室必須有各種分類結(jié)果記錄本，要求保存5年。三、分析后的質(zhì)量控制①結(jié)合臨床資料分析檢查結(jié)果實驗室中出現(xiàn)異常結(jié)果，是否可以以臨床角度加以解釋，及時與臨床醫(yī)師聯(lián)系或是否與其他實驗參數(shù)相關(guān)。②結(jié)合以前的實驗結(jié)果記錄分析結(jié)果。③根據(jù)直方圖及參數(shù)變化，確定白細(xì)胞分類是否需要顯微鏡檢查。④回顧性質(zhì)量控制。⑤建立質(zhì)量監(jiān)督小組，注重質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。要求醫(yī)技科室全體人員牢記科室的各項規(guī)章制度，操作規(guī)程，參與臨床診斷，負(fù)責(zé)預(yù)后治療活動，幫助臨床醫(yī)生合理分析，正確使用實驗結(jié)果，用于臨床診斷與治療。第四章門診的質(zhì)量管理第一節(jié)門急診質(zhì)量管理的特點一、質(zhì)量監(jiān)控缺乏系統(tǒng)性、連續(xù)性1．門急診醫(yī)師不固定性。門診醫(yī)師流動性比較大2．門急診醫(yī)師管理雙重性。有的門急診醫(yī)師常常處于科室和門診治療“兩不管”狀態(tài)，工作質(zhì)量缺乏有效的監(jiān)督，量化和考評。3．接診醫(yī)師的不確定性。接診醫(yī)師每次都要重新詢問主訴，了解病史，對疾病的演變，治療過程難以全面系統(tǒng)掌握，質(zhì)量控制比較困難。二、質(zhì)量產(chǎn)生的快速性1．門診工作的時效性門診的一切診療工作都要在正常工作時間內(nèi)完成，下班后將停止不再進(jìn)行，時效性比較強，不像住院部醫(yī)療那樣，隨時可了解病情，門急診診療工作的時效產(chǎn)生決定了其質(zhì)量的產(chǎn)生時間短，具有快速性。2．門診工作的風(fēng)險性門診工作節(jié)奏快，要求高，在短時間內(nèi)，醫(yī)師要對病情全面了解，并做出正確的診斷，提出治療意見，十分不易，醫(yī)護(hù)人員若有不慎，很可能釀成糾紛或醫(yī)療護(hù)理差錯，甚至事故，診療工作風(fēng)險性大。三、質(zhì)量評價的困難性1．質(zhì)量指標(biāo)評價體系不健全門診質(zhì)量指標(biāo)評價體系還不夠完善，不健全，可操作的指標(biāo)少，有實際意義的指標(biāo)少，標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，影響質(zhì)量的宏觀管理2．質(zhì)量產(chǎn)生的獨立性門診醫(yī)師一般都是單獨接診病人，對疾病的判斷處理是否準(zhǔn)確、得當(dāng)，工作是否存在缺陷，醫(yī)務(wù)人員很難發(fā)現(xiàn)，即使發(fā)現(xiàn)，由于涉及多個學(xué)科，對缺乏完整的監(jiān)督體系往往無人追究。三級醫(yī)師檢診層層把關(guān)難以落實。3．隨診病人的不易性門診病人復(fù)診由病人自主，醫(yī)生難以確定，大多應(yīng)用簡易病歷，由病人保管，質(zhì)量難以檢查，治療水平怎樣，難以追管了解和掌握，這些都給質(zhì)量的評價帶來困難。四、質(zhì)量影響因素的廣泛性1．醫(yī)護(hù)人員的因素醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平等因素直接影響門診質(zhì)量，就診過程中，病人接觸的醫(yī)務(wù)人員多，流程環(huán)節(jié)多，無論哪一個醫(yī)務(wù)人員，哪一個環(huán)節(jié)出問題都會影響門診質(zhì)量，因此，加強環(huán)節(jié)控制，實施全員管理十分必要。2．病人因素病人有著不可忽視的作用，醫(yī)生對于門診病人執(zhí)行醫(yī)囑情況缺乏有效的監(jiān)督，病人是否嚴(yán)格按醫(yī)囑進(jìn)行治療難以掌握，出現(xiàn)病情變化或治療上的問題是否能隨時就診，及時調(diào)整治療方案等都會影響質(zhì)量。五、質(zhì)量缺陷反饋的及時性1．質(zhì)量缺陷容易被病人發(fā)現(xiàn)由于門診質(zhì)量產(chǎn)生的時間短，時效性和風(fēng)險性在，質(zhì)量缺陷特別是醫(yī)患糾紛發(fā)生多，發(fā)現(xiàn)早，采取措施彌補和糾正機會少，不易被掩蓋，一位病人往往要經(jīng)過多位醫(yī)師，甚至到不同的醫(yī)院診治，不同醫(yī)師對疾病的判斷和處理上的差異，使病人容易產(chǎn)生誤解或找出醫(yī)療質(zhì)量上的缺陷。2．病人反映質(zhì)量缺陷的顧忌小門診病人發(fā)現(xiàn)質(zhì)量缺陷時，害怕得罪醫(yī)生的顧忌小，敢于向有關(guān)主管部門反映情況，因此醫(yī)療質(zhì)量缺陷一旦發(fā)生，一般反饋都比較及時，大多數(shù)門診質(zhì)量缺陷都是通過病人反映出來的。第二節(jié)門診質(zhì)量管理的基本原則一、病人每一的原則門診服務(wù)對象是病人，一切工作都應(yīng)以病人為中心展開，門診病人的文化程度，經(jīng)濟狀況，職業(yè)、身份、地位各不相同，對所患疾病認(rèn)知程度不同，表現(xiàn)出求醫(yī)治療的心態(tài)不同，對醫(yī)療費用的承受能力也不同，這就要求醫(yī)務(wù)人員牢固樹立以病人為中心的思想，堅持以人為本，想病人所想，急病人所急，幫病人所需，解病人所困，療病人所疾。根據(jù)病人的實際情況，提出的問題和要求，因病施治，做好耐心細(xì)致的解釋工作，不僅要解除疾病給病人身體造成的痛苦，也要安撫疾病給病人心理上，精神上帶來的創(chuàng)傷，既要尊重病人對疾病危重程度和治療方法的知情權(quán)，又要保護(hù)病人的陷私權(quán)，在制定治療方案時，既要考慮治療效果，也要考慮到病人的經(jīng)濟承受能力，要始終把醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量放在首位，高標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)要求，全員注重質(zhì)量，逐級負(fù)責(zé)質(zhì)量，認(rèn)真講評質(zhì)量，不斷改進(jìn)質(zhì)量，切實做到質(zhì)量第一，病人至上。二、方便快捷的原則堅持方便快捷的原則，突出服務(wù)，強化服務(wù)，提高服務(wù)，想方設(shè)法，改革創(chuàng)新，增加管理科技含量。三、優(yōu)質(zhì)低耗的原則門診工作必須堅持社會效益與經(jīng)濟效益的統(tǒng)一，既要為病人提供優(yōu)質(zhì)，滿意的醫(yī)療服務(wù)，解決病人的疾苦，又要降低醫(yī)療成本，根據(jù)病情選擇適宜的檢查和治療，杜絕“大處方”、“撒大網(wǎng)”、“盲目檢查”，避免衛(wèi)生資源浪費，設(shè)身處地為病人著想，減輕病人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，讓病人少花錢看好病，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)效益最大化。四、實時監(jiān)控的原則門診工作變化快，重復(fù)性差的特點決定了質(zhì)量管理工作必須經(jīng)?；?、制度化。要建立健全質(zhì)量保證組織和各項規(guī)章制度，每天經(jīng)常深入診區(qū)、診室了解，掌握門診量和門診工作運轉(zhuǎn)情況，隨時協(xié)調(diào)，處理發(fā)現(xiàn)的問題，定期或不定期進(jìn)行質(zhì)量檢查、監(jiān)督和講評。五、獎優(yōu)罰劣的原則為確保門診質(zhì)量和各項工作的順暢進(jìn)行，實現(xiàn)對門診工作的屬地管理，統(tǒng)一指揮，統(tǒng)一調(diào)度，必須充分運用激勵手段，嚴(yán)格實施獎懲。第三節(jié)門診質(zhì)量管理的主要內(nèi)容一、醫(yī)療文件書寫醫(yī)療文件書寫是門診醫(yī)師最重要的，經(jīng)常性的基礎(chǔ)醫(yī)療工作，其質(zhì)量反映出治療的質(zhì)量和醫(yī)院管理的水平，體現(xiàn)醫(yī)師的綜合素質(zhì)和工作作風(fēng)，必須加以重視，定期檢查，主要包括：①搶救紀(jì)錄書寫質(zhì)量，②各種檢查申請單，③處方書寫質(zhì)量，④檢查結(jié)果報告單書寫質(zhì)量，⑤急診護(hù)理紀(jì)錄表格書寫質(zhì)量等。二、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)評價考核醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)是衡量和評價門診醫(yī)療質(zhì)量的主要的客觀依據(jù)，反映了科室門診工作情況。三、服務(wù)質(zhì)量主要包括服務(wù)態(tài)度是否熱情，服務(wù)語言是否文明，服務(wù)行為是否規(guī)范，服務(wù)措施是否落實，服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)是否到位，服務(wù)設(shè)施是否完善，服務(wù)結(jié)果是否滿意。四、環(huán)境質(zhì)量主要指一次性衛(wèi)生用品的處理是否符合規(guī)定，診區(qū)是否安靜、整潔，秩序良好。五、病人滿意度評價病人對門診醫(yī)療工作滿意度是評價質(zhì)量的重要指標(biāo)，定期對門診病人進(jìn)行滿意度調(diào)查，對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行認(rèn)真分析，查找工作中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，將反映的意見并提出改進(jìn)措施。六、缺陷管理缺陷管理是質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，是改進(jìn)工作和提高工作質(zhì)量和服務(wù)水平必不可少的手段，必須給予足夠重視?？刂坪蜏p少甚至杜絕醫(yī)療缺陷，確保醫(yī)療安全是提高門診質(zhì)量的前提，要制定防范醫(yī)療護(hù)理差錯事故的措施和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，把零缺陷作為門診質(zhì)量管理的目標(biāo)。七、規(guī)章制度執(zhí)行情況建立和完善并嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度是加強門診質(zhì)量管理工作的基本內(nèi)容和方法，對門診醫(yī)師按時到診，在崗在位等管理規(guī)定執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督。醫(yī)院感染的控制書本78---81頁三上面第六章醫(yī)療質(zhì)量應(yīng)急預(yù)案第一節(jié)醫(yī)療風(fēng)險差錯、事故防范及應(yīng)急預(yù)案一、目的1．為維護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，保障醫(yī)療安全，最大限度地減少醫(yī)療差錯事故，根據(jù)國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等政策法規(guī)，特制定《醫(yī)療風(fēng)險差錯、事故防范及應(yīng)急預(yù)案》。2．本預(yù)案適應(yīng)于醫(yī)療醫(yī)技及相關(guān)科室。二、防范預(yù)案1．各臨床醫(yī)技及相關(guān)科室必須圍繞“患者第一，醫(yī)療質(zhì)量第一，醫(yī)療安全第一”宗旨，完善醫(yī)療質(zhì)量保障工作，落實各項規(guī)章制度。2．各種搶救設(shè)備要處于良好狀態(tài)，保證隨時投入使用。3．從維護(hù)全局出發(fā)，科室之間，醫(yī)護(hù)之間，臨床醫(yī)技之間，門診與病房之間應(yīng)相互配合，嚴(yán)禁在患者面前誹謗他人和其他科室，抬高自己等不符合醫(yī)療道德的行為。4．任何情況下，臨聘人員及無證醫(yī)護(hù)人員不得獨立參加各種會診。5．加強對下列重點患者的關(guān)注與溝通。①低收入階層的患者。②孤寡老人或雖有子女，但家庭不各睦者。③在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者。④預(yù)計手術(shù)等治療效果不佳者。⑤本人對治療期望值過高者。⑥對交代病情中表示難以理解者。⑦有發(fā)生征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者。⑧住院預(yù)交金不足者。⑨已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費者。⑩需使用貴重自費藥品或材料者。⑾由于交通事故有可能推諉責(zé)任者。⑿患者選醫(yī)師診療者。⒀特殊身份的患者。6．對于已經(jīng)出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛苗頭，科室主任必須親自過問和決定下一步診治措施，安排專人接待患者及家屬，其他人員不得隨意解釋病情。7．各項檢查必須具有嚴(yán)格的針對性，合理安排各項檢查的程序及順序，重視對于疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后重要指導(dǎo)意義的各項檢查及化驗，其結(jié)果要認(rèn)真分析，妥善保管。8．合理使用藥物，注意藥物配合禁忌和藥物不良反應(yīng)，特別關(guān)注老年人和兒童的用藥安全，禁止將喹諾酮類藥物使用于18以下人群，嚴(yán)格掌握藥物的適應(yīng)癥，嚴(yán)禁濫用抗生素，第三代頭孢類抗生素一般不得預(yù)防性使用。9．輸血時必須進(jìn)行HIV、HCV、HbsAg及梅毒血清抗體等檢查。輸血后的血袋交由輸血科統(tǒng)一保管，七天后方可銷毀。10．藥劑科保證藥品的正常進(jìn)貨渠道及質(zhì)量，保證搶救藥品及時到位。11．病歷書寫，嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理條例》，《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求進(jìn)行書寫，嚴(yán)禁涂改、粘貼、刮擦偽造，隱匿和銷毀病歷。住院病歷⑴首頁的填寫必須按照國家規(guī)定及《病歷書寫基本規(guī)范》（試行）要求進(jìn)行填寫。⑵科主任對病歷終末書寫質(zhì)量負(fù)責(zé)。⑶各科室必須認(rèn)真對待質(zhì)控科簽發(fā)的不合格病歷通知書，三天內(nèi)對病歷進(jìn)行完善，填寫整改意見答復(fù)表。⑷住院病歷必須在24小時之內(nèi)完成。⑸主治醫(yī)師必須在24小時內(nèi)對新病人進(jìn)行查房，并在病歷中體現(xiàn)查房意見。⑹急診患者入院二天之內(nèi)，門診患者入院三天之內(nèi)必須有科主任查房，并在病歷中體現(xiàn)。⑺住院病歷的其他內(nèi)容參照《病歷書寫基本規(guī)范》（試行）執(zhí)行。⑻主治醫(yī)師對于終末病歷的簽安必須在患者出院的同時完成。⑼科主任的終末病歷簽字必須在患者出院2周之內(nèi)完成。⑽死亡病歷討論必須在2周之內(nèi)完成。⑾手術(shù)記錄必須在手術(shù)后24小時之內(nèi)完成，第一術(shù)者必須親自書寫或?qū)忛喪中g(shù)記錄并簽字。⑿搶救記錄如未能及時書寫完善，須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。⒀各種檢驗報告、影像、病理報告及各種簽字單等資料必須妥善保存，不得遺失，借閱時必須登記備案及時返回。⒁杜絕患者及親屬未經(jīng)許可，隨意接觸病歷現(xiàn)象。⒂禁止病房醫(yī)師私自借出和復(fù)印病歷現(xiàn)象。⒃保管好住院病歷，防止丟失。門診病歷①必須包括主訴、病史、體檢、診斷、處理等內(nèi)容。②處方必須符合相關(guān)規(guī)定。③門診病歷交由患者保管。④門診醫(yī)護(hù)人員不得私自扣留患者病歷，以防丟失。13：收治病人①收治患者落實急診優(yōu)先，專病專治的原則，禁止科室之間盲目搶收患者造成延誤診斷治療和醫(yī)療糾紛。②對于慢性病和危重患者，各科必須以病情和患者利益為出發(fā)點，不得以種種借口拒收患者。③患者在辦理住院手續(xù)時，簽署《住院知情同意書》和委托書，負(fù)責(zé)代理患者履行在院期間的知情權(quán)和選擇權(quán)。14．三級查房及會診①三級查房制度是保證醫(yī)療安全，防范醫(yī)療風(fēng)險的重要措施，各級醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行。②對于普通患者，住院醫(yī)師每日查房2次，主治醫(yī)師每日查房1次，主任每周查房1—2次。③對于重點（危重）患者，必須及時查房和巡視。④對于危重患者和病情復(fù)雜的病例，以及具有潛在醫(yī)療糾紛的患者，必須及時報告醫(yī)務(wù)處，組織會診。⑤收治14歲以下患者術(shù)前必須請兒科會診。⑥急會診必須在10分鐘內(nèi)到位。15．術(shù)前討論①住院期間的大、中手術(shù)病例必須經(jīng)過術(shù)前討論（急診、搶救手術(shù)病例除外）病歷中要有詳細(xì)記錄，術(shù)者必須參加。②禁止以術(shù)前討論代替三級查房。16．患者的知情同意內(nèi)容如下：①疾病的診斷，擬實施的檢查，治療措施，預(yù)后，難以避免的治療矛盾，門診治療中藥物的毒副作用，住院患者的主管醫(yī)生、主治醫(yī)師和科主任。②檢查、治療措施有可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)以及為矯正不良后果可能采取的進(jìn)一步措施，住院治療中必用藥物的毒副作用。③手術(shù)中需留置體內(nèi)材料。④醫(yī)療費用中自付費用情況。⑤手術(shù)、麻醉及其他侵襲性操作的實施情況。⑥手術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不一致病灶。⑦術(shù)中需切除術(shù)前曾未向患者交代的器官組織時。⑧危重患者因特殊檢查⑨其他需患者或家屬了解的內(nèi)容。上述3—9條均應(yīng)有文字記載以及患者或委托人簽字。三、應(yīng)急預(yù)案1．一旦發(fā)生醫(yī)療差錯事故，需立即通知上級醫(yī)師和科主任，同時報告院委，不得隱瞞，并積極采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的進(jìn)一步損害，盡可能挽救患者生命。由護(hù)理因素導(dǎo)致的差錯事故，除上述程序上報外，同時按照護(hù)理體系逐級上報。2．由院管委組織科室負(fù)責(zé)人查找原因。3．組織會診。4．科室主任與院管委人員共同決定接待病人家屬的人員，指定專人進(jìn)行病情解釋，確定經(jīng)治醫(yī)師和科室負(fù)責(zé)人為差錯事故或糾紛第一責(zé)任人，其他任何醫(yī)務(wù)人員不得擅自參與處理。5．院管委結(jié)合情況，是否封存《醫(yī)療事故處理條例》中所規(guī)定的病歷內(nèi)容。6．疑似輸液、輸血、注射、藥物引起的不良后果，在院管委會人員、患者或家屬共同在場的情況下，立即對實物進(jìn)行封存，實物由醫(yī)院保管。⑦如患者死亡，應(yīng)動員家屬進(jìn)行尸解，并在病歷中記錄。⑧如患者需轉(zhuǎn)院治療，必須竭力協(xié)作。⑨當(dāng)事科室須在24小時內(nèi)就事實經(jīng)過寫出書面報告，同時提出初步處理意見，上報院管委。⑩任何科室和個人不得私自減免患者住院費用。四、附則1．本預(yù)案由管理年辦公室解釋，各科室根據(jù)本預(yù)案制定適合本科室的醫(yī)療風(fēng)險防范及應(yīng)急預(yù)案。2．本預(yù)案自印發(fā)之日起執(zhí)行。第二節(jié)危急重癥患者處理應(yīng)急預(yù)案一、目的通過本預(yù)案的實施，為患者提供快捷、安全、有效的診治服務(wù)，提高急危重患者的搶救成功率。為此，對危重患者的處理，制定規(guī)范的應(yīng)急措施。二、要求1．門診、急診、病房要很好的配合，充分利用醫(yī)院資源，必要時向主管部門及院領(lǐng)導(dǎo)匯報，及時會診或進(jìn)行各項檢查，做到快速有效協(xié)調(diào)有序。2．確保各種醫(yī)療設(shè)備狀態(tài)良好，隨時投入使用。對需外借設(shè)備明確借用渠道和流程。3．各項檢查及時落實結(jié)果，妥善保存，認(rèn)真分析。4．及時請上級醫(yī)師查房，并在病歷中認(rèn)真做記錄，病歷及時反映病情變化。重要診治過程，妥善保管病歷，包括門急診病歷。5．嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，注意用藥原則，藥物禁忌，不良反應(yīng)，應(yīng)用貴重或自費藥品前，應(yīng)告知家屬。6．注意與患者及家屬溝通，使醫(yī)患建立協(xié)調(diào)配合的良好關(guān)系，以利于患者搶救治療。三、逐級報告程序1．各科室各專業(yè)組值班醫(yī)師在接診危重患者后，要迅速到達(dá)患者身邊詢問病史和體查，做出初步診斷，快速完成生命體征的測量和記錄。醫(yī)師迅速開出醫(yī)囑交護(hù)士執(zhí)行，病情危急可先下口頭醫(yī)囑由護(hù)士復(fù)述后執(zhí)行，搶救結(jié)束后立即據(jù)實補記。在緊急處理后盡快完成入院記錄，首次病程記錄，搶救記錄等資料，并向患者家屬詳細(xì)告知病情，初步診斷，治療方案和風(fēng)險程度等，聽取患者家屬對搶救治療的意見，取得其合作。2．嚴(yán)重外傷，大出血，休克或心肺功能不全等，如值班醫(yī)師處理有困難，應(yīng)在立即進(jìn)行緊急搶救的同時，迅速報告本科上級醫(yī)師，到達(dá)現(xiàn)場參加搶救。如上級醫(yī)師處理仍有困難，要迅速向科主任報告，并與相關(guān)科室參與搶救。3．遇2人以上嚴(yán)重外傷，中毒等突發(fā)事件時，白班值班醫(yī)師要立即向科主任報告，夜班要向總值班報告，由科主任或總值班負(fù)責(zé)，協(xié)調(diào)組織人員參加搶救。4．在發(fā)生醫(yī)療糾紛或可能發(fā)生醫(yī)療糾紛前兆時，值班醫(yī)師要迅速報告上級醫(yī)師和科主任到場處理，做好病歷記錄等文書工作，聽取患者及其家屬的意見和要求。第三節(jié)處理急危重癥患者流程預(yù)案1．門、急診值班醫(yī)師出診，遇到急危重癥患者，急診5分鐘內(nèi)到位，在給予必要初步治療同時，通知門診主任或病區(qū)值班醫(yī)師，并要求10分鐘內(nèi)到位，急危重癥患者急診留觀不超過3天，門急診病歷要求書寫規(guī)范，值班醫(yī)師根據(jù)患者病情請示上級醫(yī)師后可決定是否入院。如患者無足夠經(jīng)濟能力，經(jīng)請示院方為搶救生命，可予搶救性治療，包括入院、手術(shù)。2．轉(zhuǎn)入患者，應(yīng)從來源村衛(wèi)生室獲得充分醫(yī)療資料，了解病情及診治經(jīng)過，并明確患者賬目情況，留意家屬心態(tài)，警惕已經(jīng)潛在的醫(yī)療糾紛。3．立即完成首頁病程，8小時內(nèi)完成住院病歷，明確主管醫(yī)師做好監(jiān)護(hù)，住院醫(yī)師隨時查看患者，出現(xiàn)病情變化隨時記錄。4．白班經(jīng)治醫(yī)師向夜班醫(yī)師書面和床邊交班，并做好交班記錄，值班醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真查看患者，掌握病情。5．以后住院醫(yī)師每日至少2次查房，每天至少1次病程記錄，主治醫(yī)師每日查房，病歷應(yīng)及時反應(yīng)病情變化，重要診治過程如上級查房，會診等內(nèi)容，并妥善完全保存病歷。6．必要時通知院領(lǐng)導(dǎo)，以便調(diào)配醫(yī)療設(shè)備，組織全院會診，院外專家會診，對潛在醫(yī)療糾紛，嚴(yán)重欠費等情況，應(yīng)及時向醫(yī)院匯報，并呈交書寫材料。7．確保各種醫(yī)療、急救設(shè)備狀態(tài)良好，隨時投入使用，對需外借設(shè)備明確借用渠道，流程，若需其他科室間合作，必要時應(yīng)清總值班協(xié)調(diào)，避免向患方暴露醫(yī)院內(nèi)部分歧。8．及時追蹤重要化驗，檢查結(jié)果，并妥善保存。9．若需要手術(shù)則必須進(jìn)行術(shù)前討論（急診搶救性手術(shù)除外），由科主任主持，術(shù)者必須參加，填寫術(shù)前討論單病歷中做詳細(xì)記載。嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，14歲以下患者手術(shù)前應(yīng)有兒科會診，手術(shù)記錄在術(shù)后24小時內(nèi)完成，術(shù)者需親自書寫或?qū)忛喪中g(shù)記錄并簽字。10．注意用藥原則，藥物禁忌，藥物不良反應(yīng)，應(yīng)用貴重藥、自費藥應(yīng)向患者或家屬告知。11．做好知情同意工作，向患者家屬或其委托人交代病情，告知患者或家屬下列情況：①診斷、擬行檢查、預(yù)后、治療過程中不可避免的治療矛盾，重要的藥物不良反應(yīng)。②診治可能引起的醫(yī)源性不良后果及可能采取的矯正措施。③植入物。④需使用的貴重藥品和其他需患方承擔(dān)的費用。⑤手術(shù)、麻醉及其他侵襲性操作的實施情況。⑥術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不符。⑦切除術(shù)前未交代的臟器。⑧搬動患者可能造成危險。⑨有創(chuàng)操作需征得患者或家屬同意后，簽署相關(guān)知情同意書，以示確定。⑩向患者及家屬交代病情時，應(yīng)注意內(nèi)容始終連貫一致，如產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，應(yīng)及時報告科主任或院管會，以做好病情解釋等各項工作。⑾因病情需要轉(zhuǎn)院時，應(yīng)與上級醫(yī)院取得聯(lián)系，做好轉(zhuǎn)院準(zhǔn)備，并完成轉(zhuǎn)院記錄。12．強化制度保障①切實落實首診負(fù)責(zé)制，在接診危重患者后首診醫(yī)師要迅速到達(dá)患者身邊，詢問病史，檢查患者并做出初步診斷，開出搶救治療醫(yī)囑，不得以任何理由延誤治療時機。②強化醫(yī)務(wù)人員的告知意識，做出初步診斷后，首診醫(yī)師要立即向患者近親屬或其法定代理人告知病情，初步診斷和治療方案，下一步需要進(jìn)行的檢查或治療，并請其簽字備查，對需要外去進(jìn)行的檢查或治療，要明確告知其并發(fā)癥和危險程度，取得其同意和簽字，必要時派人員陪同患者進(jìn)行檢查。凡是應(yīng)該告知未告知，告知不詳細(xì)，應(yīng)該記錄未記錄或記錄不及時，不詳細(xì)，應(yīng)陪同未陪同，應(yīng)會診未會診或會診不及時等，一旦發(fā)生糾紛后果，由主管或值班醫(yī)師負(fù)主要責(zé)任，由科室主任負(fù)次要責(zé)任。③強化醫(yī)師的主導(dǎo)地位，經(jīng)治醫(yī)師在開出醫(yī)囑后有責(zé)任督促檢查護(hù)士的執(zhí)行情況，有權(quán)利要求護(hù)士按照分級護(hù)理的要求及時觀察患者的病情變化，以便于醫(yī)師掌握患者病情，及時向患者家屬通報。④強化科主任領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)師分級負(fù)責(zé)制度，任何醫(yī)師都必須服從科主任的安排，堅守工作崗位，撤離職位一律按勞動紀(jì)律處理。凡下級醫(yī)師應(yīng)報告不報告，發(fā)生問題由下級醫(yī)師負(fù)主要責(zé)任，凡下級醫(yī)師已報告上級醫(yī)師或科主任不到場或未及時到達(dá)者，發(fā)生問題由上級醫(yī)師或科主任負(fù)主要責(zé)任。⑤強化院內(nèi)會診管理，在緊急情況下，首診醫(yī)師可以電話或口頭邀請相關(guān)科室急會診，凡應(yīng)請會診不會診，由首診科室負(fù)主要責(zé)任，凡已請會診而會診科室不到場或未及時到場影響搶救者，會診醫(yī)師負(fù)主要責(zé)任。⑥患者家屬要求轉(zhuǎn)院時，要全面權(quán)衡并盡量滿足其要求，如確因病情危重不能轉(zhuǎn)運，要向患者家屬詳細(xì)解釋并取得同意和簽字，如果患者家屬堅持轉(zhuǎn)院，應(yīng)向上級醫(yī)師或主任報告，并在病歷記錄中及時記載，請家屬簽字后同意轉(zhuǎn)出，不得以任何理由強留或收治非本專業(yè)范圍的危重患者。第六章常見急危重癥搶救程序（見課本共分8節(jié)）書本145—152頁第七章醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控第一節(jié)非手術(shù)科室質(zhì)量監(jiān)控一、概述臨床科室是指包括內(nèi)、外科二大系統(tǒng)為主的各有關(guān)科室，內(nèi)科系統(tǒng)的臨床科室是以藥物治療為主的綜合性治療科室，而外科系統(tǒng)的臨床科室則是以手術(shù)為主的綜合性治療科室。臨床科室是病人接受治療，醫(yī)護(hù)人員全面開展診療工作的實踐場所，它直接為病人服務(wù)，其服務(wù)質(zhì)量水平的高低取決于臨床科室的質(zhì)量管理水平?？剖业馁|(zhì)量管理不僅包括醫(yī)療，護(hù)理等技術(shù)工作的管理，還包括行政質(zhì)量、生活質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量的管理和臨床科研的管理，總之，臨床科室質(zhì)量管理的目的，主要是使科室保持醫(yī)療、預(yù)防等工作的正常秩序，保證醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和工作效率的不斷提高。二、醫(yī)護(hù)質(zhì)量管理當(dāng)前現(xiàn)代質(zhì)量管理最先進(jìn)的方法是全面質(zhì)量管理，特別是全部門管理，全過程控制，全員參與。臨床科室的醫(yī)護(hù)質(zhì)量管理必須使病人滿意，同時又要符合全面質(zhì)量管理的內(nèi)容要求。醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的好壞很大，程度取決于科室醫(yī)護(hù)質(zhì)量的管理力度。醫(yī)院臨床科室醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)院質(zhì)量管理的重點，醫(yī)師、護(hù)士又是臨床科室醫(yī)療質(zhì)量控制的核心，科室醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量對醫(yī)院的質(zhì)量管理有直接的影響，科室的醫(yī)護(hù)質(zhì)量直接影響病人，影響醫(yī)院的信譽，影響社會對醫(yī)院質(zhì)量的評價，也影響醫(yī)院的發(fā)展。㈠醫(yī)療數(shù)質(zhì)量指標(biāo)的監(jiān)控及管理1．醫(yī)院科室醫(yī)療數(shù)質(zhì)量指標(biāo)主要標(biāo)準(zhǔn)見《醫(yī)院分級管理》。2．監(jiān)控和管理科室的數(shù)質(zhì)量指標(biāo)的控制管理，是一個比較復(fù)雜而又具體的工作，必須從整體上研究本專業(yè)質(zhì)量控制管理的內(nèi)在聯(lián)系和規(guī)律，組成有機的整體，形成一個完整的質(zhì)量管理系統(tǒng)，科室的每一個工作人員通過這個個體系把質(zhì)量控制管理工作做好，在控制管理的基礎(chǔ)上努力達(dá)到最優(yōu)化。數(shù)質(zhì)量指標(biāo)的控制就是落實標(biāo)準(zhǔn)化管理，應(yīng)抓住四個環(huán)節(jié)，目標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)、獎懲。其中關(guān)鍵的環(huán)節(jié)是控制。⑴科室常用的質(zhì)控方法：①自我控制：自我控制是工作人員依靠本身思想素質(zhì)，技術(shù)素質(zhì)和身體素質(zhì)來實現(xiàn)自我管理，而達(dá)到質(zhì)量指標(biāo)。②逐級質(zhì)控：是按照質(zhì)量控制系統(tǒng)自上而下的逐級負(fù)責(zé)，層層把關(guān)，一級控制一級，是崗位責(zé)任在質(zhì)量方面的具體表現(xiàn)。③協(xié)調(diào)質(zhì)控：搞好協(xié)同配合。④越級質(zhì)控：就是如果沒有主治醫(yī)生或主治醫(yī)生出公差，科主任可直接對住院醫(yī)生進(jìn)行質(zhì)量控制。⑤預(yù)防性質(zhì)控：通過有效的計劃管理方法，它要求全體工作人員的質(zhì)量教育，提高對質(zhì)量的認(rèn)識，開展質(zhì)控創(chuàng)造條件，基本要求就是堅持以預(yù)防為主的觀點。⑵科主任在質(zhì)量監(jiān)控管理中的責(zé)任與作用。科主任一般都是本科質(zhì)量管理組的負(fù)責(zé)人，因此，一定要對本科數(shù)質(zhì)量指標(biāo)的達(dá)標(biāo)值做到心中有數(shù)，對本科進(jìn)行預(yù)測，找出難點，做出計劃，定出目標(biāo)，要及時了解本科數(shù)質(zhì)量指標(biāo)的達(dá)標(biāo)情況，每月進(jìn)行分析總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題，查找原因，制訂措施采用逐級質(zhì)控，使質(zhì)量管理工作落實到位，還要負(fù)責(zé)對全科人員的質(zhì)量教育，強化質(zhì)量意識，搞好預(yù)防性質(zhì)控。⑶主治醫(yī)生在質(zhì)量監(jiān)控管理中的責(zé)任與作用。主治醫(yī)生要按照科室數(shù)質(zhì)量指標(biāo)的達(dá)標(biāo)計劃和目標(biāo)進(jìn)行質(zhì)量管理，切實落實各項措施，對住院醫(yī)生的診斷質(zhì)量，治療質(zhì)量，工作效率質(zhì)量進(jìn)行認(rèn)真把關(guān)，減少各種并發(fā)癥，對病歷的書寫要認(rèn)真負(fù)責(zé)，并及時修正住院醫(yī)生的病歷，把好病歷質(zhì)量關(guān)。⑷住院醫(yī)生在質(zhì)量監(jiān)控管理中的責(zé)任與作用。臨床住院醫(yī)生是臨床醫(yī)療質(zhì)量的直接控制者，而不是參與者，大多數(shù)住院醫(yī)生是病人就診的第一位檢查者，也是最后一位診治服務(wù)者，病人在院的診斷、治療、檢查、用藥、手術(shù)、康復(fù)等都是住院醫(yī)師的職責(zé)范圍和操作項目，所以說住院醫(yī)生是醫(yī)療質(zhì)量的直接控制者，是護(hù)理質(zhì)量的間接指導(dǎo)者，是醫(yī)技科室質(zhì)量管理的參與者。住院醫(yī)生在質(zhì)量控制中的方法多以自我質(zhì)控為主。㈡護(hù)理數(shù)質(zhì)量指標(biāo)的監(jiān)控和管理要確?？剖易o(hù)理指標(biāo)的達(dá)標(biāo)，就必須通過加強護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)來提高護(hù)理質(zhì)量。一是護(hù)理工作要制度化，要做到言之有證，行之有規(guī)，一切都按度辦事，保證制理工作的順利進(jìn)行，二是技術(shù)操作要規(guī)范化，加強護(hù)士基本技能訓(xùn)練是完成好護(hù)理工作的重要環(huán)節(jié)，要統(tǒng)一護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范動作和程序，使護(hù)理技術(shù)操作走向標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范化管理的軌道。三是班次工作要程序化，要明確每班每人的職責(zé)，做到責(zé)任清楚，保證每個護(hù)理人員都能夠把工作做好，崗位責(zé)任制要求護(hù)士長要有周重點、日安排，各班次有工作程序安排，并加強督促檢查，維護(hù)護(hù)理工作程序的約束性和嚴(yán)肅性，確保護(hù)理質(zhì)量的提高。三、臨床科室的制度管理科室的制度管理是醫(yī)院科學(xué)管理的重要組成部分，是提高醫(yī)療質(zhì)量，確保工作秩序和醫(yī)療安全的根本保證，認(rèn)真執(zhí)行制度既是保護(hù)患者就醫(yī)權(quán)益和生命安全，也是維護(hù)醫(yī)護(hù)人員的尊嚴(yán)和人格，制度管理水平的高低，在一定程度上制約著醫(yī)療質(zhì)量，影響著醫(yī)院的社會信譽和醫(yī)院的競爭能力，因此，加強醫(yī)院制度管理，才能保障以病人為中心的各項工作任務(wù)的完成。㈠科室管理容易出現(xiàn)的問題1．隨意性在科室執(zhí)行制度方面，有的領(lǐng)導(dǎo)自身要求不嚴(yán)，素質(zhì)不高，對制度不熟悉，滿足于完成日常工作，管理上憑老經(jīng)驗，老習(xí)慣為事，存在中要把工作任務(wù)完成好就行的思想，投入制度管理的力度不夠，這些因素都給落實制度帶來了一定難度，使醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行制度不嚴(yán)格，想當(dāng)然診治，簡化操作程序，出現(xiàn)隨意性。2．重形式科室存在的執(zhí)行制度方面多見的問題是：功夫不是用在執(zhí)行制度，而是熱衷于搞形式，墻上制度掛得整整齊齊，當(dāng)做科室制度的重要標(biāo)志，但普遍存在落實不到位的現(xiàn)象，將制度當(dāng)作門面，使制度流于形式。3．連續(xù)性科室執(zhí)行制度方面，常存在缺乏連續(xù)性的現(xiàn)象，如在開展服務(wù)質(zhì)量活動時執(zhí)行制度較嚴(yán)，但活動結(jié)束就放松了各項制度的執(zhí)行，上級檢查管理時，對學(xué)習(xí)和執(zhí)行制度抓得很緊，檢查后又放松了，出現(xiàn)連續(xù)性差的現(xiàn)象。4．重總結(jié)，輕運行在科室總結(jié)時可以總結(jié)出執(zhí)行醫(yī)療制度的各種經(jīng)驗，但這些經(jīng)驗并非來自工作實際，也并未認(rèn)真將經(jīng)驗帶到實際工作中運作，面貌仍然依舊，毫無改進(jìn)。㈡執(zhí)行規(guī)章制度需要加強的環(huán)節(jié)1．加強教育，提高自覺性科室領(lǐng)導(dǎo)要加強教育，從思想上提高執(zhí)行制度的自覺性，樹立執(zhí)行制度的責(zé)任感。要經(jīng)常組織全科工作人員學(xué)習(xí)各項醫(yī)療制度，尤其科室領(lǐng)導(dǎo)要帶頭學(xué)好，嚴(yán)格執(zhí)行各項制度，以自己的表率作用帶動醫(yī)務(wù)人員，使他們認(rèn)識到，嚴(yán)守制度是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備的職業(yè)素質(zhì)，是對患者生命負(fù)責(zé)的基本要求，是保證醫(yī)療質(zhì)量的法寶，只有大家的認(rèn)識提高了，才能自覺地執(zhí)行規(guī)章制度。2．抓關(guān)鍵，促全局科室在抓醫(yī)療制度的管理中，首先要抓對醫(yī)療質(zhì)量關(guān)系最大的制度的落實，以點帶面，逐級進(jìn)行控制，使全科人員在執(zhí)行制度時不走樣，并注意加強主治醫(yī)生以上工作人員的管理能力和執(zhí)行制度的監(jiān)督能力，使各項規(guī)章制度切實得到落實。3．強化管理，獎懲分明科室要從強化制度管理入手，主動進(jìn)行事前管理，制度執(zhí)行的好壞很大程度決定于科室的領(lǐng)導(dǎo)，管理得嚴(yán)，管理得細(xì)，那么制度就執(zhí)行得好，反之就差。要做到獎懲分明，鼓勵那些踏實肯干，堅持制度不走樣的人員，對于沒有嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度的人員，要敢于碰硬，約不姑息，及時懲處并通報批評，促使全科人員自覺執(zhí)行，使規(guī)章制度成為醫(yī)院的法規(guī)，行動的準(zhǔn)則，保證科室的醫(yī)療工作正常進(jìn)行。四、科室領(lǐng)導(dǎo)在質(zhì)量管理中的地位與作用臨床科室的質(zhì)量是醫(yī)院質(zhì)量管理的核心，醫(yī)院要提高質(zhì)量管理的水平，就必須提高科室領(lǐng)導(dǎo)的管理水平，如果科室領(lǐng)導(dǎo)質(zhì)量意識淡薄，工作抓不住重點，肯定會嚴(yán)重影響醫(yī)院整體質(zhì)量的建設(shè)，只有充分發(fā)揮科室領(lǐng)導(dǎo)的質(zhì)量管理作用，才能使本科及醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量提高，科室領(lǐng)導(dǎo)在醫(yī)院質(zhì)量管理中占有突出的地位和作用，科領(lǐng)導(dǎo)在質(zhì)量管理中需要做好以下幾方面的工作：㈠提高質(zhì)量管理的水平需樹立現(xiàn)代質(zhì)量意識。㈡抓好環(huán)節(jié)，促進(jìn)質(zhì)量提高。科室的診斷、治療、處理、檢查、用藥、護(hù)理、重危病人的搶救質(zhì)量等，都是重要的環(huán)節(jié)質(zhì)量，也是三級質(zhì)量管理法的核心。科室主任抓住了環(huán)節(jié)質(zhì)量就抓住了科室工作質(zhì)量的中心，如每年要制定好質(zhì)量控制的計劃、實施、檢查和總結(jié)方案，每日對新入院病人重點檢查，隨時巡視重危病人、疑難病人和術(shù)前術(shù)后病人，特別是對那些可能發(fā)生問題的病人要心中有數(shù)，對疑難病人的會診，危重病人的搶救要親自主持，對護(hù)理工作要經(jīng)常過問，要解決好本科復(fù)雜，疑難技術(shù)問題，防治用藥要以常規(guī)藥為主，盡量合理用藥，減輕病人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。㈢重視人才、技術(shù)，突出特色?？浦魅螒?yīng)培養(yǎng)超過自己的醫(yī)生，給競爭者劃分跑道，給每個人提供更多的發(fā)展機會，使科室人員各有所長，各有其工作重點，科主任要像老師和兄長那樣，大力扶持下屬，讓下屬感到工作有奔頭，上下之間有信任感，這樣全科同志才能齊心協(xié)力地在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下施展才華。㈣落實規(guī)章制度。醫(yī)院的醫(yī)療規(guī)章制度貫穿于臨床的全過程，嚴(yán)格的規(guī)章制度是質(zhì)量管理工作的準(zhǔn)繩，是科室現(xiàn)代化，正規(guī)化建設(shè)的需要。規(guī)章制度包括國家的有關(guān)法令、法律，疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)師技術(shù)操作常規(guī)，各級醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)，值班制度，請示匯報制度，危重病人搶救制度，查房制度等，科室要建立健全目標(biāo)管理責(zé)任制，嚴(yán)格獎懲制度，形成按職負(fù)責(zé)，各盡所能，嚴(yán)格管理的良性運轉(zhuǎn)機制。㈤堅持查房，保證醫(yī)療質(zhì)量。查房是科室領(lǐng)導(dǎo)的主要職責(zé)之一，是醫(yī)療質(zhì)量的重要保證，是科室基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分。主任查房既能解決危重、疑難病人的診斷及治療問題，又可以檢查監(jiān)督醫(yī)療、護(hù)理工作，以查帶教，提高醫(yī)務(wù)人員臨床業(yè)務(wù)水平，為確保查房質(zhì)量，應(yīng)堅持查房三看：①看病人②看病歷③看文獻(xiàn)。看病人主要通過對病史的詢問和檢查，掌握病人病情的第一手資料，看病歷可以了解經(jīng)治醫(yī)生病歷書寫情況，病史體征是否準(zhǔn)確，病人的檢查結(jié)果是否可靠，病情分析是否恰當(dāng)，診斷治療是否正確及上級醫(yī)生的查房意見，看文獻(xiàn)主要是根據(jù)查房的疑難問題，查閱最新文獻(xiàn)，以尋求病人疾患的最佳診治方法，又有利于科室醫(yī)務(wù)工作者提高診治水平。手術(shù)科室質(zhì)量監(jiān)控一、手術(shù)室