鼠疫病例個(gè)案調(diào)查表

PAGEPAGE14鼠疫病例個(gè)案調(diào)查表1．一般情況：病例編碼□□□□1.1姓名：1.2身份證號(hào)碼:1.3性別：（1）男（2）女1.4年齡（歲）1.5職業(yè)：（1）幼托兒童（2）散居兒童（3）學(xué)生（4）醫(yī)生（5）教師（6）保育保姆（7）餐飲業(yè)（8）商業(yè)服務(wù)（9）工人（10）民工（11）農(nóng)民912牧民（13）漁（船）民（14）干部職員（15）離休干部（16）家務(wù)待業(yè)（17）其他1.6現(xiàn)居住地（詳填）：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村1.6.1聯(lián)系電話1.7工作單位：1.8戶口所在地（詳填）：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村1.9發(fā)病時(shí)間：年月日1.10發(fā)病地點(diǎn)：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村1.11初診時(shí)間：年月日1.12初診單位：1.13初次診斷：（1）疑似病例（2）臨床診斷病例（3）確診病例（4）排除診斷病例（5）其他1.14入院時(shí)間：年月日1.15所住醫(yī)院名稱：1.16入院診斷：（1）疑似病例（2）臨床診斷病例（3）確診病例（4）排除診斷病例（5）其他1.17鼠疫菌苗接種（1）有（2）無1.17.1鼠疫疫苗接種次數(shù)1.17.2第一次接種時(shí)間年月日1.17.3第二次接種時(shí)間年月日2.臨床表現(xiàn)（選擇患者相應(yīng)的癥狀）2.1一般表現(xiàn)□突然發(fā)病□高熱（最高體溫）□白細(xì)胞明顯增高 □在未用抗菌藥物或僅使用青霉素族抗菌藥物情況下，病情迅速惡化。2.2各型鼠疫相關(guān)表現(xiàn)2.2.1腺鼠疫□淋巴結(jié)腫脹，劇烈疼痛（腫脹的淋巴結(jié)堅(jiān)硬、邊緣不清）具體部位：□腹股溝□腋下□鎖骨下□頸部□肘□腘窩□強(qiáng)迫體位 2.2.2敗血型鼠疫□口唇、顏面及四肢皮膚發(fā)紺，甚至全身發(fā)紺□顏面潮紅或蒼白□皮下及黏膜出血、出血點(diǎn)□心律不齊□血壓下降（最低血壓）2.2.3肺鼠疫□咳嗽□胸痛□咳痰帶血（粉紅色泡沫樣痰）□咳血□呼吸困難□聽診肺部有散在濕羅音2.2.4眼鼠疫□眼結(jié)膜充血、腫脹疼痛□上下眼瞼水腫2.2.5腸鼠疫□血性腹瀉□腹痛□休克癥候群2.2.6皮膚鼠疫□皮膚可見劇痛的紅色丘疹□皮膚可見周邊呈灰黑色、基底堅(jiān)硬的血性水皰□皮膚出現(xiàn)呈灰黑色創(chuàng)面的潰瘍2.2.7腦鼠疫□劇烈頭痛□昏睡□頸部強(qiáng)直□譫語(yǔ)妄動(dòng)□顱高壓□腦脊液渾濁3.實(shí)驗(yàn)室檢查：3.1鼠疫菌鏡檢□陰性□陽(yáng)性3.2鼠疫菌分離培養(yǎng)□陰性□陽(yáng)性3.3鼠疫噬菌體裂解試驗(yàn)□陰性□陽(yáng)性3.4間接血凝試驗(yàn)（測(cè)抗體）第一次：采樣時(shí)間年月日□陰性□陽(yáng)性，滴度第二次：采樣時(shí)間年月日□陰性□陽(yáng)性，滴度3.5反向血凝試驗(yàn)（測(cè)抗原）采樣時(shí)間□陰性□陽(yáng)性，滴度3.6PCR□陰性□陽(yáng)性3.7膠體金（測(cè)抗原）：采樣時(shí)間□陰性□陽(yáng)性膠體金（測(cè)抗體）：采樣時(shí)間□陰性□陽(yáng)性3.8酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（測(cè)抗體）采樣時(shí)間□陰性□陽(yáng)性酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（測(cè)抗原）采樣時(shí)間□陰性□陽(yáng)性4.流行病學(xué)史調(diào)查：（詢問發(fā)病前10天內(nèi)的情況）4.1到過動(dòng)物鼠疫流行區(qū) □有 □無 4.1.1具體地點(diǎn)4.2接觸過鼠疫疫區(qū)內(nèi)的疫源動(dòng)物或動(dòng)物制品□有 □無 4.2.1動(dòng)物或動(dòng)物制品名稱4.2.2接觸的方式：□捕獵□剝食□玩耍 □跳蚤叮咬□飼養(yǎng) □其他 接觸時(shí)間年月日4.3進(jìn)入過鼠疫實(shí)驗(yàn)室□有 □無4.3.1接觸過鼠疫實(shí)驗(yàn)用品□有 □無4.4接觸過鼠疫疑似病例、確診病例□有 □無接觸對(duì)象的姓名：具體接觸方式接觸時(shí)間年月日5.轉(zhuǎn)歸與最終診斷情況（隨訪或根據(jù)醫(yī)療報(bào)告完成）5.1轉(zhuǎn)歸：⑴痊愈 ⑵死亡 5.1.1病例死亡時(shí)間年月日5.2最后診斷：（1）發(fā)熱待查（2）疑似病例（3）臨床診斷病例（4）確診病例（5）排除診斷病例5.3診斷類型：□腺鼠疫□肺鼠疫□敗血癥鼠疫□腸鼠疫□眼鼠疫□皮膚鼠疫□腦鼠疫□其他類型調(diào)查時(shí)間年月日調(diào)查單位：調(diào)查者簽名：附:鼠疫病例個(gè)案調(diào)查表填表說明1.請(qǐng)您用圓珠筆或鋼筆填寫,字跡要工整。2.凡是數(shù)字，都填寫阿拉伯?dāng)?shù)字如：0、1、2、3、……。3.請(qǐng)將所選擇答案的序號(hào)寫在題后的“□”內(nèi)。4.使用6位國(guó)標(biāo)碼，如黃浦區(qū)為310101。5.所有涉及日期的填寫到日，如入院時(shí)間為2003年4月5日，則在相應(yīng)的欄目中填寫20030405。6.第1.12項(xiàng)中初診單位如果是正規(guī)醫(yī)院，應(yīng)詳細(xì)填寫醫(yī)院名稱，如果是個(gè)體診所，應(yīng)注明詳細(xì)地址。第4.1及4.5項(xiàng)中外地旅行史中所到地方具體填寫到某省份的某城市或某縣。

附表2年月區(qū)鼠間鼠疫菌抗原和抗體監(jiān)測(cè)送樣表編號(hào)捕鼠日期捕鼠地點(diǎn)生境*夾（籠）數(shù)鼠種**性別年齡檢測(cè)結(jié)果成幼備注：*生境：（1）農(nóng)村，（2）農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)，（3）臨