張興文-多發(fā)傷的早期救治

多發(fā)傷的早期救治張興文湖南省人民醫(yī)院急診醫(yī)學科2024/8/151湖南省人民醫(yī)院急診科主要教學內容

概述

1院前急救2

院內急救3

病案分析4

總結52024/8/152湖南省人民醫(yī)院急診科多發(fā)傷（復合傷）搶救程序多發(fā)傷的再估計：動態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)隱蔽的深部損傷、繼發(fā)性損傷、并發(fā)癥如十二指腸破裂，胰腺損傷，隱性出血，繼發(fā)顱內、胸內、腹內出血等病史采集：受傷時間、方式、撞擊部位、落地位置、處理經(jīng)過、上止血帶時間，有否昏迷史體格檢查：按“CRASHPLAN”原則指導體檢（心臟-呼吸-腹部-脊柱-頭部-骨盆-四肢-動脈神經(jīng)）實驗室檢查：查血型、交叉配血，作血氣電解質、了解酸堿離子失衡、查生化、評價肝腎功能，查血常規(guī)，反復多次，評估出血情況特殊檢查：X線、超聲、腹腔鏡、CT、MRI、腹腔穿刺V.通氣給氧清除氣道異物糾正舌后墜經(jīng)鼻或口氣管插管環(huán)甲膜切開氣管切開插管I.輸液抗休克建立靜脈通道1~3條液體復蘇血管活性藥物小劑量堿性藥物P.心肺腦復蘇呼吸心搏驟停，立即行CPR必要時開胸行胸內心臟按壓C.控制出血一壓二捏三上鉗四吻合（修補）二捏后快速輸血補液抗休克，再行進一步治療O.確定性手術治療胸部損傷連枷胸，反常呼吸者：棉墊加壓固定；呼吸機正壓通氣行氣道內固定；肋骨牽引外固定；血氣胸：行胸腔閉式引流，一次性引出1000~1500ml以上血量或引流3h內，引流速度在200ml/h以上者──剖胸探查心臟損傷：及時修補腹部損傷診斷明確，及時行剖腹探查動態(tài)觀察，做兩手準備四肢、骨盆、脊柱損傷四肢開放性骨折：充分復蘇，盡早清創(chuàng)，一期切復內固定術閉合性骨折：外固定，病情穩(wěn)定后再進一步處理骨盆骨折：單純性一般臥床處理；合并血管、神經(jīng)、盆腔內臟器損傷，及時手術治療脊柱骨折：單純性臥床休息；骨折不穩(wěn)定，移位或合并脊髓損傷時，盡早行椎板減壓、脊髓探查、內固定術其它損傷對癥處理顱腦損傷開放性顱腦損傷，顱骨凹陷性骨折，顱內血腫，腦疝等明確需要手術治療的，應積極術前準備，盡早手術不需要或不適應手術治療的，行保守治療初步控制窒息、休克、大出血后行進一步評估各部位傷的確定性治療初期搶救VIPCO程序心搏呼吸驟停者行CPR，神志昏迷者保持呼吸道通暢，注意生命體征心搏呼吸驟停者行CPR，神志昏迷者保持呼吸道通暢，注意生命體征排除呼吸道梗阻、休克、大出血等致命現(xiàn)象傷員搶救現(xiàn)場、急診室進行快速、全面的初步評估2024/8/153湖南省人民醫(yī)院急診科多發(fā)傷國內外尚無明確定義，通常認為，多發(fā)傷是指在一致傷因素的打擊下，人體同時或相繼遭受兩個以上的解剖部位或臟器的嚴重損傷，即使這些創(chuàng)傷單獨存在，也是比較嚴重的。由于交通工具的高速化，人們運動、郊游、社交活動增多，各種各樣的急危、險、重病人隨處可見，創(chuàng)傷是人人可能遭遇的橫禍，創(chuàng)傷更趨多見，也更多復雜和嚴重，創(chuàng)傷傷已為城市5位死因，農村4位。

概述2024/8/154湖南省人民醫(yī)院急診科

多發(fā)傷病人死亡的三個峰值

◆第一峰值：傷后數(shù)秒至數(shù)分鐘——即刻死亡

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特重度生命器官傷占外傷死亡50%

概述2024/8/155湖南省人民醫(yī)院急診科◆第二峰值：傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時

——早期死亡

●●●●較嚴重生命器官傷占總外傷死亡30%死亡多因搶救不及時所致創(chuàng)傷搶救〝黃金一小時〞●●●●●

概述2024/8/156湖南省人民醫(yī)院急診科◆第三峰值：傷后數(shù)周內

——后期死亡

感染毒血癥、多器官功能衰竭占外傷死亡總數(shù)20%

概述2024/8/157湖南省人民醫(yī)院急診科

概述2024/8/158湖南省人民醫(yī)院急診科

概述2024/8/159湖南省人民醫(yī)院急診科

概述早期救治是指創(chuàng)傷后的24小時內，該期間對傷員處理的質量對預后有重大影響早期處理包括以下幾個階段：院前救治院內救治

▲第一階段調查和處理（Primarysurvey）

▲第二階段調查和處理（Secondarysurvey）

▲第三階段調查和處理（Tertiarysurvey）

2024/8/1510湖南省人民醫(yī)院急診科

●●●●◆Ⅰ級：垂危（臨床死亡）

Ⅱ級：危重（致死并發(fā)癥）

Ⅲ級：較重（重要部位傷）

Ⅳ級：較輕（生命體征穩(wěn)定）判斷傷員危險程度

院前急救2024/8/1511湖南省人民醫(yī)院急診科創(chuàng)傷現(xiàn)場救護原則快速反應救命第一緊急對癥邊救邊送

院前急救2024/8/1512湖南省人民醫(yī)院急診科立即終止損傷迅速評估病情判斷傷員危險程度

緊急復蘇生命控制致命并發(fā)癥處理重要部位傷情較輕傷員對癥生命穩(wěn)定監(jiān)護送院多發(fā)傷現(xiàn)場急救流程

院前急救2024/8/1513湖南省人民醫(yī)院急診科失血量與臨床癥狀輕度休克中度休克重度休克面色發(fā)白、心跳加快面色蒼白、心跳快而細軟弱無力、表情淡漠面色蒼白、心跳快而弱或摸不清大汗淋漓、呼吸急促/表情淡漠、神情不清2024/8/1514湖南省人民醫(yī)院急診科院前救治強制性地要求只能將傷員送到有資質的急救中心。在病人抵達急救中心前，現(xiàn)場急救員應向急救中心報告即將需要介入救治的水平，允許偏重評估傷情?，F(xiàn)場急救的主要任務是維持氣道通暢、控制外出血、制動脊柱、對可疑的張力性氣胸行針刺減壓和固定四肢骨折。不鼓勵進行較費時和復雜的操作，盡快轉運是第一要務。是否復蘇取決于傷員的基本狀態(tài)（脈搏、意識）。需要復蘇者主張小容量的限制性復蘇，維持SBP于80~90mmHg。

2024/8/1515湖南省人民醫(yī)院急診科院內救治

第一階段調查和處理A（airway,氣道）：要立即檢查氣道是否通暢；有無保護性反射；有無異物、分泌物和損傷等情況。必要時應建立人工氣道，基本的準則是：1，操作時必須人工制動頸部；2，除非瀕死，應給予快速的麻醉誘導；3，優(yōu)先采用經(jīng)口插管；4，不應因尚未排除頸椎損傷而延遲插管。如插管失敗或有嚴重的顏面部損傷應進行手術建立人工氣道：環(huán)甲膜切開術、經(jīng)皮擴張氣管切開術、氣管切開。

2024/8/1516湖南省人民醫(yī)院急診科B（breathing,呼吸）：由呼吸頻率、深度和吸氣是否費力來評價。要仔細聽雙側呼吸音，必須監(jiān)測脈搏血氧飽和度。對張力性氣胸要立即用針刺方法減壓，然后再做胸腔閉式引流。C（circulation,循環(huán)）：機體對失血最早和最迅速的反應是交感張力增強，因此，膚色和皮溫能夠為循環(huán)狀態(tài)提供最快速和直觀的評價。從焦慮、躁動到昏迷提示有明顯的持續(xù)性失血。一旦血壓下降，表明失血量至少已在30%以上。對外出血盡可能給予加壓包扎。應該迅速建立兩條較粗的靜脈通路進行復蘇，擴容是主要目的，“有什么，用什么”，通常給予晶體。院內救治

2024/8/1517湖南省人民醫(yī)院急診科復蘇開始且外出血被制止后，應開始尋找并排除內出血；胸腔、腹腔和盆腔是聚集出血的部位，因此，必須進行胸、腹和骨盆的X線檢查、胸腹超聲檢查，診斷性腹腔穿刺，并且休克病人的所有檢查均應在床旁進行；雖然長骨骨折可以造成較大量的出血，但如果不伴有外出血則罕有發(fā)生休克，應排除胸、腹、骨盆、腹膜后出血；如顱腦損傷病人出現(xiàn)休克，在失血性休克被排除以前，應慎言神經(jīng)源性休克；軀干穿通傷伴有休克的病人應立即實施緊急手術。院內救治

2024/8/1518湖南省人民醫(yī)院急診科D（disable,失能）：在給予鎮(zhèn)靜或麻醉藥物以前，應該對失能情況進行檢查，以證明有否神經(jīng)系統(tǒng)損傷。為此，要認真記錄意識、四肢感覺、運動和GCS。需要插管的顱腦損傷病人應給予鎮(zhèn)靜劑。瀕臨腦疝風險時，可使用低碳酸血癥以迅速降低顱內壓。GCS較低或瞳孔不對稱是使用甘露醇的指征。E（environment,環(huán)境）：病人的復蘇環(huán)境對復蘇效果有重要影響，必須保持傷員的中心溫度達到正常。在本階段搶救期間，應該完成床旁的影象學檢查。院內救治

2024/8/1519湖南省人民醫(yī)院急診科第二階段調查和處理:是第一階段調查的延續(xù)和深入，任務是對傷員進行較全面的再評價，包括收集較詳盡的病史、了解受傷機制和進行從頭到腳的物理學檢查。注意檢查由高能傳導造成的隱匿性損傷。對血流動力學穩(wěn)定和暫不具有威脅生命情況的病人，可進行較特殊的影象學及其它的診斷性檢查，但應始終給予監(jiān)護并有醫(yī)生和護士陪伴。對高齡者傷員要給予特別關注，注意慢性疾病對復蘇的影響。如果病人病情再度惡化，則返回第一相的內容。

院內救治

2024/8/1520湖南省人民醫(yī)院急診科第三階段調查和處理：任務是查清所有可能存在的隱匿性損傷，處理在前兩階段未及處理的問題，要求在24小時內完成；再次評價病人對復蘇治療的反應；與其他輔診科和專科醫(yī)師共同會診影象學和其它檢查資料，必要時，還應獲取傷員受傷前的一些醫(yī)學資料；完成必要的有創(chuàng)性的監(jiān)測和其它檢查；對傷情復雜的病人，24小時內被檢出的隱匿性損傷均不應被視作誤診。要時刻想到排除頸椎、胸肋骨、骨盆和脊柱的骨折；所有四肢骨折或軟組織挫傷的病人都應警惕發(fā)生骨間隙綜合征的可能；腹部創(chuàng)傷、骨盆骨折和嚴重休克而需要進行大量液體復蘇的病人，是發(fā)生腹腔間隙綜合征的高危人群，應該密切測量腹腔內壓力。院內救治

2024/8/1521湖南省人民醫(yī)院急診科低溫酸中毒凝血病創(chuàng)傷病人的死亡三角2024/8/1522湖南省人民醫(yī)院急診科

死亡三角的成因不足的液體復蘇，導致缺氧和酸中毒持續(xù)發(fā)展嚴重失血而未適當補充凝血物質（血小板及凝血因子）對低溫傷員未采取復溫或使用大量低溫液體復蘇院內救治

2024/8/1523湖南省人民醫(yī)院急診科院內救治

2024/8/1524湖南省人民醫(yī)院急診科院內救治

2024/8/1525湖南省人民醫(yī)院急診科院內救治

2024/8/1526湖南省人民醫(yī)院急診科院內救治

2024/8/1527湖南省人民醫(yī)院急診科院內救治

2024/8/1528湖南省人民醫(yī)院急診科案例分析2024/8/1529湖南省人民醫(yī)院急診科案例分析2024/8/1530湖南省人民醫(yī)院急診科2024/8/1531湖南省人民醫(yī)院急診科總結急診和危重病醫(yī)師應該十分熟悉對創(chuàng)傷病人開始的處理程序和規(guī)則。把該類病人的早期救治分為院外和院內三個階段有助于確保嚴重創(chuàng)傷