社區(qū)健康檔案管理

健康檔案管理居民健康檔案既不像門診病歷那樣由病人自行保管，也不像住院病歷那樣待病人出院后再存入病案室由專業(yè)人員保管，多半是由基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員兼管和利用。因此，如何科學(xué)、規(guī)范地進行管理，是需要面臨的一個新課題。健康檔案的常規(guī)管理包括檔案的建立、保管和利用三個方面。一、健康檔案的建立健康檔案通常由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員建立，建檔方式可采用群體建檔和個體分別建檔相結(jié)合的辦法。其基本方法是在確定了建檔對象后，對所有的建檔對象通過個人健康檢查、家庭調(diào)查等獲取基本資料，填入個人健康檔案和家庭健康檔案信息，對日后新加入的居民則采取個別建檔和更新家庭成員基本情況的方式。平常則要把病人每次就診的情況和隨訪情況記錄進去，通過資料的不斷積累使健康檔案逐步完善。（一）建立檔案方法1、結(jié)合健康體檢，建立健康檔案。以村居為單元，主要依托鄉(xiāng)、村兩級衛(wèi)生機構(gòu)，可由縣衛(wèi)生機構(gòu)協(xié)助，在農(nóng)民自愿基礎(chǔ)上開展農(nóng)民健康檢查，建立個人健康檔案和家庭健康檔案，篩選個人和家庭的主要健康問題，確定轄區(qū)內(nèi)的婦女、兒童、殘疾人、60歲以上老人等人群為重點服務(wù)對象。該方法在開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療地區(qū)，對參合農(nóng)民體檢有適當(dāng)補助，或政府對農(nóng)民體檢有經(jīng)濟補助的情況下，較為適宜。2、結(jié)合日常醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，針對重點人群建立健康檔案。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的門診工作中逐步開展首次就診時即建立健康檔案，病人再次就診可以實行連續(xù)性跟蹤記錄；針對高血壓、糖尿病患病率逐年升高的趨勢，對35歲以上就診患者首診測血壓，對45歲以上就診患者首診檢測血糖，對發(fā)現(xiàn)的高血壓和糖尿病等慢性非傳染性疾病患者建立隨訪表，制定慢性病隨訪管理計劃，進行系統(tǒng)管理；婦幼健康檔案的建立與婦幼保健系統(tǒng)管理結(jié)合起來；對60歲以上老年人全部建檔，隨時掌握他們病情的動態(tài)變化。該種建檔方法，目標(biāo)人群明確，針對性強，把日常工作和建檔工作結(jié)合起來，較易操作，把疾病診療與預(yù)防保健結(jié)合起來，體現(xiàn)防治結(jié)合的特色，健康檔案可以及時更新，提高利用率。3、結(jié)合入戶調(diào)查，建立健康檔案。主要由鄉(xiāng)、村兩級衛(wèi)生機構(gòu)，派專職人員完成該項工作，作為結(jié)合日常門診和體檢方式建檔的補充。（二）填寫內(nèi)容1、填寫家庭基本信息和個人基本信息如果一個家庭中有兩個以上成員就診，基層醫(yī)療機構(gòu)填寫所在家庭基本信息（部分信息不完整可在以后逐步補充），按照居民個人健康檔案首頁內(nèi)容，逐項進行詢問并填寫相應(yīng)內(nèi)容：詢問個人一般情況，包括姓名、性別、出生日期、民族、身份證號、家庭住址、聯(lián)系電話、血型、文化程度、從事職業(yè)、婚姻狀況、醫(yī)療費用支付方式等。詢問個人健康史，包括過敏史及過敏物質(zhì)、慢性病既往史、手術(shù)史、外傷史、輸血史、家族史、遺傳病史、有無殘疾等。2、填寫個人生活行為習(xí)慣及預(yù)防接種情況表詢問現(xiàn)階段個人生活行為習(xí)慣和預(yù)防接種情況。3、填寫周期性健康體檢表至少兩年一次。主要依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展健康檢查，體檢后由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責(zé)或組織村醫(yī)向體檢對象反饋體檢結(jié)果，體檢結(jié)果一式貳份，一份留個人健康檔案處，一份交受檢農(nóng)民。4、填寫健康評價及處理意見根據(jù)現(xiàn)階段個人生活行為習(xí)慣、周期性健康體檢情況進行健康評價，包括現(xiàn)患疾病、異常生理狀態(tài)、危險因素的評價和處理意見，并填寫下次檢查日期。5、填寫服務(wù)記錄表包括各類疾病管理人群隨訪表、孕產(chǎn)婦和0-3歲兒童健康管理記錄表、就診記錄、日常隨訪記錄、轉(zhuǎn)診記錄、會診記錄等。6、填寫健康問題目錄根據(jù)上述表格記錄內(nèi)容，填寫主要健康問題目錄，主要指建檔對象存在的能夠長期影響其健康狀況的慢性病、危險生活行為方式、不良心理狀態(tài)以及相關(guān)的家族病史和遺傳病史等。7、核查檔案各項記錄的完整性和準(zhǔn)確性，填寫居民健康檔案封面。8、發(fā)放居民健康檔案信息卡，以備復(fù)診或隨訪時使用。二、健康檔案的保管和存放居民健康檔案所包括的資料較多，個人健康檔案的排列順序一般為：個人一般情況、主要健康問題目錄、周期性檢查記錄、接診記錄或重點管理人群的隨訪記錄、會診和轉(zhuǎn)診記錄、輔助檢查資料等。這些資料最好以活頁的形式裝訂成冊，便于補充記錄，合訂本的最后應(yīng)留有空白頁，供輔助檢查資料的粘貼。一般以家庭為單位裝在檔案袋內(nèi)，檔案袋的設(shè)計要便于查找和提取。通常檔案是橫向擺放在檔案室（柜）的擱架上，因此，檔案袋正面右上角的頂邊和右側(cè)邊可分別標(biāo)上檔案或印上不同的顏色標(biāo)志，以便查找。中間部分應(yīng)寫上姓名、住址等。健康檔案的存放和保管可根據(jù)其規(guī)模、人員編制和人員素質(zhì)情況而定，原則上由分管居住轄區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室保管，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以設(shè)立檔案室/處（可與掛號室合并），由掛號人員兼管。為了便于使用，也可存放在門診室，由醫(yī)生和護士保管。存放檔案的柜子要符合防塵、防火的要求，檔案應(yīng)按編號順序排放。每次使用完畢，要準(zhǔn)確地放回原處，并定時進行整1、初級管理可首先利用計算機實現(xiàn)一些簡單的信息管理。即利用計算機管理軟件，對個人、家庭、社區(qū)健康檔案中的各種文字資料進行記錄、查詢、檢索。2、中級管理在健康檔案中，除了一些文字信息外，還經(jīng)常要記錄一些圖像信息，甚至可能是聲音及動態(tài)畫面，使健康檔案內(nèi)容更加完整、逼真。另外，還需要進行健康信息的統(tǒng)計分析，要做到這一點，除了要配備必要的計算機外，還需醫(yī)務(wù)人員有較強的計算機應(yīng)用能力。3、高級管理由于計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，可以把健康檔案中的信息通過互聯(lián)網(wǎng)來傳送，從而達到遠程會診的目的，建設(shè)以居民健康檔案、電子病歷為基礎(chǔ)的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，實現(xiàn)健康信息資源共享。（二）采用標(biāo)準(zhǔn)化的居民健康檔案建立健康檔案是一個跨業(yè)務(wù)系統(tǒng)、跨生命時期、跨行政區(qū)域，持續(xù)積累、動態(tài)更新、共建共用的一個長期過程。健康檔案的記錄內(nèi)容和數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)、代碼等都嚴(yán)格遵循統(tǒng)一的國家規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)。健康檔案的標(biāo)準(zhǔn)化是實現(xiàn)不同來源的信息整合、無障礙流動和共享利用、消除信息孤島的