小兒復雜先心病心臟手術(shù)的麻醉 課件

ppt課件1小兒復雜性心臟手術(shù)麻醉管理

2ppt課件小兒復雜性心臟手術(shù)麻醉管理前言（管理思路、病型、手術(shù)方式）麻醉管理要點（核心內(nèi)容、術(shù)前評估、麻醉管理原則）ppt課件3前言管理思路、病型、手術(shù)方式4ppt課件前言小兒心臟手術(shù)麻醉管理的思路：心臟病理解剖學是心臟麻醉病理生理學的起始點。根據(jù)病型、手術(shù)方式產(chǎn)生不同心臟麻醉病理生理學特點。心臟麻醉病理生理學鏈條的各個環(huán)節(jié)是其麻醉管理的關(guān)鍵點,并依此制定麻醉原則。小兒心臟手術(shù)麻醉需要有特殊監(jiān)護重點。5ppt課件前言

先心病解剖類型根據(jù)先心病病變的節(jié)段系統(tǒng)分類。大靜脈（體靜脈、肺靜脈）：狹窄、畸形、缺如、異位連接等；心房：房間隔缺損、單心房等；房室連接：二尖瓣、三尖瓣的發(fā)育不良、下移、關(guān)閉不全，共同房室瓣等；心室（右心室、室間隔、左心室）：法洛四聯(lián)癥、室間隔缺損、左或右心室雙出口、單心室等；心室動脈連接：主動脈瓣和肺動脈瓣病變（狹窄、閉鎖），大動脈轉(zhuǎn)位，共同心室動脈瓣等；大動脈：肺動脈和主動脈所致的縮窄、缺如、吊帶、中斷等，以及動脈導管未閉，冠狀動脈起源異常等。6ppt課件前言小兒心臟麻醉病理生理學分型

按照心臟麻醉病理生理學鏈條的初始環(huán)節(jié)分型分型典型病種左向右分流室間隔缺損（VSD）右向左分流肺血少發(fā)樂氏四聯(lián)征（TOF）肺血多完全肺靜脈畸形引流（TAPVC）血流方向異常先天性心臟瓣膜發(fā)育不良，Eberstein,MI,體循環(huán)肺循環(huán)血流倒置（功能解剖心室倒置）紫紺完全大動脈轉(zhuǎn)位（TGA）非紫紺矯正型大動脈轉(zhuǎn)位（cTGA)

部分紫紺主動脈弓離斷（IAA)體循環(huán)肺循環(huán)血流完全混合永存動脈干（TA）單心室（SV），右室雙出口（DORV）血流完全梗阻病變肺動脈瓣閉鎖（PA）三尖瓣閉鎖（TA）心肌缺血冠狀動脈起源于肺動脈(ALCAPA)

冠狀動脈瘺（CAF），前降支A起源右冠A7ppt課件前言VSD:心內(nèi)左向右分流→肺血流量增高→肺動脈高壓→心功能不全TOF(VSD、右室流出道梗阻、主動脈騎跨、右心室肥厚)：心室右向左分流↑

→肺血↓→低氧血癥→心功能不全心瓣膜發(fā)育不良：二尖瓣返流→CO↓、肺血↑

→肺和肝、腎功能不全→心功能不全、低氧血癥復雜心臟畸形:血液流動發(fā)生（左右）分流、（瓣膜）返流、（完全）梗阻、倒置（完全或校正性）、（完全）混合、心肌竊血→PVR/SVR變化、Qs/Qp變化→低氧血癥，血液動力學紊亂，心功能不全

8ppt課件前言

手術(shù)方式解剖學矯治手術(shù)：大多數(shù)肺循環(huán)發(fā)育良好，左、右心解剖和功能匹配的先心病都能夠?qū)嵤┙馄蕦W矯治。姑息性手術(shù)或叫減狀手術(shù)：B-T分流術(shù)、肺動脈環(huán)縮術(shù)。前者改善缺氧癥狀、增寬肺動脈；后者平衡左右心室、減少肺血流量，為根治術(shù)創(chuàng)造條件，贏得時間。部分性生理學矯治手術(shù)：即雙向Glenn分流術(shù)（Fontan手術(shù)的第一階段），明顯減輕TA嬰兒右心室容量和壓力負荷，單心室或左心發(fā)育不良綜合癥Ⅱ期手術(shù)。完全性生理學矯治手術(shù)：Fontan類手術(shù)，這類手術(shù)使上、下腔靜脈血流直接進入肺動脈而不經(jīng)過右心室。

9ppt課件麻醉管理要點核心內(nèi)容術(shù)前評估麻醉原則10ppt課件麻醉管理要點——核心內(nèi)容提高病人對手術(shù)創(chuàng)傷和體外循環(huán)的耐受性。減輕心、肺、血管病理生理學的嚴重程度。促進病人從病理生理狀態(tài)向正常生理狀態(tài)轉(zhuǎn)化。為心臟手術(shù)順利進行創(chuàng)造必要條件。

11ppt課件麻醉管理要點——核心內(nèi)容提高病人對手術(shù)創(chuàng)傷和體外循環(huán)的耐受性：手術(shù)和體外循環(huán)創(chuàng)傷→傷害性應激反應→

神經(jīng)體液水平↑、全身炎癥反應、分解代謝↑、能量代謝↑→血液動力學紊亂、氧代謝紊亂、內(nèi)環(huán)境紊亂、重要臟器功能↓治療原則：調(diào)整恰當?shù)穆樽砩疃?，抗炎治療，血液動力學、氧動力學和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。12ppt課件麻醉管理要點——核心內(nèi)容減輕心、肺、血管病理生理學的嚴重程度：分流（心內(nèi)、心外）心室射血受阻（流出道梗阻）心內(nèi)血流方向異常（心瓣膜狹窄或閉鎖，關(guān)閉不全）動脈、靜脈血流完全混合（單心室）動脈、靜脈血流完全倒置（TGA）治療原則：調(diào)整PVR：SVR、心率、Qs:Qp,控制低氧血癥，呼吸治療，強心治療。13ppt課件麻醉管理要點——核心內(nèi)容促進病人從病理生理狀態(tài)向正常生理狀態(tài)轉(zhuǎn)化：全身血液分布異常（Qs:Qp失配）。左心或右心發(fā)育不良（心肌收縮、舒張功能異常）。心肌缺血（灌注不良，梗阻，心室舒張末高壓）心律失常（傳導束損傷，心肌保護不良，電解質(zhì)紊亂）肺通氣/血流失配低氧血癥內(nèi)環(huán)境紊亂治療原則：調(diào)整PVR：SVR，平衡左右心功能，對因治療心肌缺血、心律失常，呼吸治療，控制或糾正低氧血癥，改善內(nèi)環(huán)境。14ppt課件麻醉管理要點——核心內(nèi)容為心臟手術(shù)順利進行創(chuàng)造必要條件：建立特殊的血流動力學監(jiān)護。非體外循環(huán)時阻斷大血管后需保證血液動力學、氧動力學、內(nèi)環(huán)境、血容量穩(wěn)定和正常。姑息手術(shù)中、后積極控制Qs:Qp、SaO2和調(diào)整PVR：SVR。應用血液回輸技術(shù)，洗滌庫血，維護有效循環(huán)血容量。15ppt課件麻醉管理要點——術(shù)前評估

病型手術(shù)方式病理生理學特點1.左向右分流根治手術(shù)全身發(fā)育不良,反復肺炎,肺通氣和彌散功能障礙,心衰;呼吸機肺,肺高壓危象,心衰.2.右向左分流根治手術(shù)低氧血癥,創(chuàng)傷出血多,HCT↑;心衰.B-T分流術(shù)后PVR/SVR失平衡→心衰,低氧血癥.3.血流方向異常成形手術(shù)肺血淤滯,低排高阻,肺水腫;右心(TVP)

或左心(MVP)心衰.4.體,肺血流倒置根治手術(shù)低氧血癥,心衰;冠脈缺血,心衰,創(chuàng)傷出血多.

減狀手術(shù)左心功能不全;低氧血癥.5.血流完全混合根治手術(shù)同1.和2.病理特點;肺高壓危象,心衰.Gleen術(shù)上腔V高壓.

腔-肺轉(zhuǎn)流術(shù)腔V高壓,心衰.6.完全梗阻病變矯治手術(shù)同2.和5.病理特點;B-T分流同2.Gleen術(shù)上腔V高壓.

腔-肺轉(zhuǎn)流術(shù)腔V高壓,心衰.

7.心肌竊血根治手術(shù)冠脈缺血,心衰16ppt課件麻醉管理要點——術(shù)前評估術(shù)前重點評估心、肺、血管病變的嚴重程度：Qs、Qp失配發(fā)紺心功能不全肺功能不良其它17ppt課件麻醉管理要點——術(shù)前評估㈠術(shù)前Qs、Qp失配：先心病病型體格發(fā)育發(fā)紺程度分流量、肺血管發(fā)育（心導管檢查）18ppt課件麻醉管理要點——術(shù)前評估㈡發(fā)紺SpO2HCT缺氧發(fā)作代謝性酸中毒19ppt課件麻醉管理要點——術(shù)前評估㈢心功能不全根據(jù)紐約心臟病協(xié)會（NYHA）四級分類法對心臟病人心功能進行分級：

Ⅰ級：僅有心臟病的體征（如雜音），但體力活動不受限。

Ⅱ級：日?；顒虞p度受限，較重的勞動可出現(xiàn)疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛。

Ⅲ級：體力活動顯著受限，輕度活動即出現(xiàn)心功能不全癥狀和體征，但休息后尚感舒適。

Ⅳ級：體力活動能力完全喪失，休息時仍出現(xiàn)心功能不全癥狀和體征。20ppt課件麻醉管理要點——術(shù)前評估

嬰兒心功能分級也為四級分類法：

Ⅰ級：無癥狀，吮乳和活動與正常兒無異。

Ⅱ級：在乳兒，吮乳時可有輕度呼吸急促或多汗，年長兒活動時有異常的呼吸困難，但生長發(fā)育尚正常。

Ⅲ級：吮乳和活動有明顯的呼吸急促，喂哺時間延長，生長發(fā)育因心力衰竭而落后。

Ⅳ級：休息時亦有癥狀，呼吸急促，有三凹征，呻吟和多汗。21ppt課件麻醉管理要點——術(shù)前評估㈣肺功能不良肺炎、肺不張

肺動脈高壓肺血少和肺動脈發(fā)育不良呼吸衰竭氣管或支氣管畸形、狹窄、軟化

22ppt課件麻醉管理要點——術(shù)前評估㈤其它代謝性酸中毒脫水電解質(zhì)紊亂低血糖營養(yǎng)不良心臟外畸形23ppt課件麻醉管理要點——麻醉原則建立特殊的血流動力學監(jiān)護維持恰當?shù)穆樽砩疃日_對待低氧血癥調(diào)控PVR和SVR糾正心功能不全積極防治肺動脈高壓24ppt課件麻醉原則

——建立特殊的血流動力學監(jiān)護右側(cè)上肢置管測動脈壓（用于COA，IAA患兒）左側(cè)上肢置管測動脈壓(用于右側(cè)B-T分流術(shù))上、下肢同時置管測動脈壓（用于COA，IAA患兒）上、下同時置管測上、下腔V壓（用于Gleen術(shù)，F(xiàn)ontan術(shù)）左、右心房置管測壓（用于TAPVC，TOF患兒）SpO2、PetCO2的特殊意義（用于TOF患兒）肺動脈導管技術(shù)(用于圍術(shù)期PAH，循環(huán)功能低下患兒)SvO2、SaO2、HCT、血壓、CVP、血乳酸值聯(lián)合監(jiān)測（循環(huán)功能低下患兒)

25ppt課件麻醉原則

——建立特殊的血流動力學監(jiān)護術(shù)中比較各項生理指標判斷Qs：Qp：上、下腔靜脈壓力的比較，PetCO2、SaO2和ABP關(guān)系，

SaO2與SvO2的關(guān)系，26ppt課件麻醉原則

——維持恰當?shù)穆樽砩疃嚷樽磉^淺或過深均可導致血液動力學紊亂。芬太尼對CRP，IL-10（抗炎性反應因子）的促進作用大劑量優(yōu)于小劑量。大劑量芬太尼組，IL-8（促炎性反應因子）血漿中濃度升高出現(xiàn)遲于小劑量組．而后者在主動脈開放后即出現(xiàn)峰值。CPB下行心臟手術(shù)時使用大劑量芬太尼，其調(diào)節(jié)患者機體組織炎性反應效能而言小兒強于成人。方能新張健曾一平。臨床麻醉學雜志2004年3月第2O卷第3期曾一平方能新張健等。臨床麻醉學雜志2004年2月第2O卷第2期27ppt課件麻醉原則

——維持恰當?shù)穆樽砩疃葍山M新生兒術(shù)后并發(fā)癥和結(jié)果K.J.S.Anand,M.B.,B.S.,D.Phil.,andP.R.Hickey,M.D.TheNewEnglandJournalofMedicine326:1-9(January2).1992.28ppt課件麻醉原則

——維持恰當?shù)穆樽砩疃?/p>

表4不同麻醉方法在非發(fā)紺先心病患兒體外循環(huán)后血糖分布分組重度高血糖正常血糖高血糖S組113926F1組82213F2組

25

18

15

使用Chi-squaretest,分析：S組與F2比較，P=0.001,P<0.01;F2組與F2組比較，P=0.027,P<0.05;S組與F1組比較,P=0.803,P>0.05.

劉亞光，歐陽川，李書聞等。中國醫(yī)藥2010年，3期重度高血糖組（血糖≥170mg/dL）；血糖正常組（血糖≤122mg/dL）；高血糖組（122mg/dL<血糖<170mg/dL）。

S組舒芬太尼2-3ug/kg/h,F1組大劑量芬太尼組20-30ug/kg/h，F(xiàn)2組小劑量芬太尼組10ug/kg/h。29ppt課件麻醉原則

——維持恰當?shù)穆樽砩疃缺?兩組心臟病診斷情況診斷名稱F組S組室間隔缺損10例6例法樂氏四聯(lián)征5例9例右室雙出口2例1例完全心內(nèi)膜墊缺損---------1例合計17例17例歐陽川卿恩明趙麗云等。臨床麻醉學雜志2009年，7期歐陽川卿恩明趙麗云等。中華麻醉學雜志2008年12期舒芬太尼對血液動力學的影響舒芬太尼對氧代謝的影響30ppt課件麻醉原則

——維持恰當?shù)穆樽砩疃软椖縁組S組性別(男/女)11/67/10年齡(月)16.38±11.2316.68±8.75體重(kg)9.15±3.809.62±2.45阻斷升主動脈時間(min)73.8

34.176.6

33.9體外循環(huán)時間(min)108.6

59.8109.2

39.3手術(shù)時間(min)215.1

71.8217.1

55.9Fentanylug.kg-1誘導

10-------Fentanylug.kg-1.h-1維持

20～30-----

Sulfentanylug.kg-1誘導----------1Sulfentanylug.kg-1.h-1維持-----------2～3

歐陽川卿恩明趙麗云等。臨床麻醉學雜志2009年，7期

歐陽川卿恩明趙麗云等。中華麻醉學雜志2008年12期31ppt課件表2兩組病人各項血液動力學指標的比較（）參數(shù)指標T1T2T3

CI

(L·min·M-2

)F組4.01±0.813.44±0.77b2.94±0.49aS組

4.07±1.054.07±0.88c3.76±0.90c

SI(ml·beat·m-2)F組27.49±7.4223.26±7.5523.08±3.98S組27.91±7.6427.72±7.6130.13±13.00

SVRI

F組1215.8±352.51399.3±397.51670.6±694.8b

（dynes*sec·cm-5·m-2）

S組1093.2±395.61099.6±282.1c1362.0±370.1bc

PVRI

F組244.5±141.2269.6±163.1323.1±241.7

（dynes*sec·cm-5·m-2）

S組191.4±86.3166.3±84.6c143.3±84.0c

麻醉原則

——維持恰當?shù)穆樽砩疃?/p>

注：與T1時對比，a為P<0.01，b為P<0.05;與s組比較，c為P<0.05

歐陽川卿恩明趙麗云等。臨床麻醉學雜志2009年，7期舒芬太尼對血液動力學的影響32ppt課件麻醉原則

——維持恰當?shù)穆樽砩疃缺?兩組各時間點氧動力學比較（）參數(shù)指標T1T2T3CIF組4.01±0.813.44±0.77#2.94±0.49##S組4.07±1.054.07±0.88*3.76±0.90*SVO2F組71.95±7.8268.99±11.7068.96±7.87S組76.18±6.3975.60±6.0770.10±7.14DO2IF組566.24±103.51542.17±145.49501.33±92.23S組646.56±138.44645.31±124.32*681.50±54.45*VO2IF組168.91±41.42170.20±50.86180.67±59.08S組164.77±34.89164.95±38.61189.65±33.23O2ERF組0.30±0.080.32±0.080.35±0.07S組0.26±0.04*0.26±0.06*0.28±0.06*S組與F組比較*P<0.05;組內(nèi)與T1比較#P<0.05,##P<0.01

歐陽川卿恩明趙麗云等。中華麻醉學雜志2008年12期舒芬太尼對氧代謝的影響33ppt課件麻醉原則

——維持恰當?shù)穆樽砩疃缺?嬰幼兒心臟病診斷(左向右分流，非發(fā)紺患兒)病種S組F組VSDor/andASD、PDA153187TECD、PECD1010COAor/andVSD96ASD157PDA80S組或F組合計/總例數(shù)195/405210/405注明：VSD室間隔缺損，ASD房間隔缺損，PDA動脈導管未閉(或窗型)，COA降主動脈縮窄，TECD完全心內(nèi)膜墊缺損，PECD部分心內(nèi)膜墊缺損。

歐陽川王學勇張晶等。心肺血管病雜志2010年3期舒芬太尼對乳酸代謝的影響34ppt課件麻醉原則

——維持恰當?shù)穆樽砩疃缺?舒芬太尼與芬太尼乳酸值和高乳酸發(fā)生率比較組別/時間點T1T2T3T4T5T6乳酸值全組0.94±0.352.40±1.16▲▲2.08±1.101.74±1.141.48±0.940.93±0.59S組0.88±0.29*2.20±1.01**1.85±1.29**1.59±1.16**1.45±0.940.94±0.59F組1.01±0.392.30±1.152.30±1.151.88±1.111.51±0.940.92±0.60高乳酸血癥發(fā)生率

全組0/40582/32372/33352/35329/3764/401S組0/19530/165*26/169*25/17014/1811/194F組0/21052/15846/16427/18315/1953/207注：乳酸值單位mmol/L；S組與F組在切皮前(T1)、心臟復跳15min(T2)、體外循環(huán)結(jié)束15min(T3)、ICU1h(T4)、ICU8h(T5)、ICU24h(T6)6個時間點抽取動脈血檢測血乳酸值；全組為S組+F組；高乳酸血癥發(fā)生率為高乳酸血癥例數(shù)/非高乳酸血癥；組間比較

P<0.05、**P<0.01，組內(nèi)比較，▲▲P<0.01。

歐陽川王學勇張晶等。心肺血管病雜志2010年3期35ppt課件麻醉原則

——維持恰當?shù)穆樽砩疃褥o脈誘導麻醉可以采用下列步驟：①鎮(zhèn)靜：異丙酚2～2.5mg/kg或/和咪達唑侖0.05~0.2mg/kg，當循環(huán)不穩(wěn)定時可應用氯胺酮1～2mg/kg。②肌肉松弛：維庫溴銨0.2mg/kg或羅庫溴銨1mg/kg。③止痛：芬太尼5～10μg/kg或舒芬太尼0.5～1.0μg/kg。36ppt課件麻醉原則

——維持恰當?shù)穆樽砩疃犬旍o脈復合麻醉采用持續(xù)給藥時持續(xù)靜脈泵入芬太尼10～30μg·kg-1·h-1或舒芬太尼1～3μg·kg-1·h-1，靜安2～4mg·kg-1·h-1或咪達唑侖0.15～0.2mg·kg-1·h-1，哌庫溴銨0.05～0.1mg·kg-1·h-1。37ppt課件麻醉原則

——正確對待低氧血癥低氧血癥是復雜先心病的病理特點之一。積極糾正肺源性低氧血癥。肺血少型復雜先心病行B-T分流術(shù)后，SaO2應維持在85%-90%才能使Qs與Qp匹配。TGA患兒肺動脈環(huán)縮后需同時行B-T分流術(shù)才能改善嚴重低氧血癥。TECD、肺動脈高壓型DORV小嬰兒肺動脈環(huán)縮后，SaO2應維持在85%-90%才能降低肺血流量至滿意狀態(tài)。38ppt課件麻醉原則

——調(diào)控PVR和SVR

肺高動力型非限制性心內(nèi)左向右分流者，PVR降低可增加分流量，而SVR降低可減少分流量。肺梗阻型非限制性心內(nèi)雙向分流者，PVR降低可減少右向左分流量，而SVR降低可能增加右向左分流量。心內(nèi)雙向分流伴右室流出道梗阻時，SVR增加將減少右向左分流并增加SaO2。

當重度AS、MS時，應避免SVR降低。當重度AI、MI時，應避免SVR增加。B-T分流術(shù)后，Qp：Qs依賴于PVR：SVR。Gleen術(shù)、Fontan術(shù)后，應避免PVR增加。當左房壓過高時可通過PEEP增加PVR以減輕左心前負荷，防止肺水腫發(fā)生。39ppt課件麻醉原則

——調(diào)控PVR和SVR血流完全梗阻（TA）⑴當PVR過高時，血流更易于流入體循環(huán)，臨床可出現(xiàn)SaO2降低，動脈血壓增加。⑵當PVR過低時，血流更易于流入肺循環(huán)，SaO2升高，動脈血壓降低。⑶SVR過低可能引起冠脈灌注不良，繼發(fā)心功能不全。動脈血與靜脈血完全混合病型先心?。ㄈ绨榉蝿用}狹窄的單心室）也有上述相似血液動力學特點。40ppt課件麻醉原則

——調(diào)控PVR和SVR控制和改變肺血管阻力的因素（除血管活性藥物外）：

PVR升高PVR降低缺氧吸氧高碳酸血癥低碳酸血癥酸中毒堿中毒過度肺膨脹正常