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口腔科一例下頜腫脹疼痛病例報(bào)告專題分析1???病例報(bào)告患者,男性,20歲,2014年3月5日因無明顯誘因出現(xiàn)下頜腫脹疼痛以“雙側(cè)下頜骨骨肉瘤”收入院(圖1A)?;颊叻裾J(rèn)全身系統(tǒng)疾病史,否認(rèn)外傷史,于5個(gè)月前開始出現(xiàn)雙側(cè)下頜疼痛,尤其是左側(cè)前磨牙區(qū)疼痛較為劇烈。最初患者就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行牙片檢查,診斷為D5根尖周炎伴頜骨骨髓炎,但由于患牙完整,牙周組織健康,牙髓活力測試正常,未采取侵襲性治療,予以甲硝唑、頭孢菌素及非甾體類抗炎藥治療,患者的腫痛癥狀未見改善。為求進(jìn)一步治療,患者1個(gè)月前就診四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院頜面外科門診,行錐形束CT(conebeamCT,CBCT)及三維重建檢查顯示:雙側(cè)下頜骨密度減低,邊界不清,局部骨皮質(zhì)不連續(xù),雙側(cè)下頜骨頰舌側(cè)骨皮質(zhì)外發(fā)現(xiàn)骨膜反應(yīng)(圖1B、C、D)。血常規(guī)及生化檢查未見異常。初步懷疑骨肉瘤,收治入院。為進(jìn)一步了解病變性質(zhì)及全身情況,隨后接受了正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(positronemissioncomputedtomography,PET)-CT檢查。PET-CT顯示患者雙側(cè)下頜骨的標(biāo)準(zhǔn)攝取最大值高達(dá)9.0(圖2)。頦部病變活檢未見膿性分泌物及壞死組織,病變組織的常規(guī)病理及免疫組織化學(xué)檢查顯示:間質(zhì)組織排列紊亂,伴有密集的淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(圖3A),中性粒細(xì)胞少見;S100、CD1a及結(jié)核抗酸染色表達(dá)均為陰性(圖3B、C、D),故排除Langerhan's組織細(xì)胞增生癥和結(jié)核。最終診斷為雙側(cè)下頜骨Garrè's骨髓炎。術(shù)前靜脈滴注頭孢曲松1.0g,每天1次,連續(xù)3d,隨后于全身麻醉下,經(jīng)頦下入路刮出雙側(cè)下頜骨增生的骨質(zhì)及肉芽組織。術(shù)后繼續(xù)靜脈滴注頭孢曲松1.0g,每天1次,連續(xù)7d,口服鹽酸米諾環(huán)素100mg,每天2次,連續(xù)7d。術(shù)后傷口愈合良好,術(shù)后病理符合慢性骨髓炎,與術(shù)前活檢一致。術(shù)后4個(gè)月電話隨訪,患者下頜腫痛癥狀得到明顯改善。2???討論絕大多數(shù)Garrè's骨髓炎是由下頜磨牙的根尖周炎以及智齒冠周炎引起,常累及單側(cè)下頜骨,雙側(cè)下頜骨同時(shí)受累的病例非常罕見。Eversole等曾總結(jié)過Garrè's骨髓炎的鑒別診斷要點(diǎn)。1)局部骨質(zhì)膨隆引起面型不對稱;2)組織病理學(xué)證實(shí)良性的骨膜下纖維成骨病變;3)繼發(fā)于感染、創(chuàng)傷或其他刺激;4)去除多余骨質(zhì)后骨質(zhì)能夠全部或部分重塑。對于影像學(xué)表現(xiàn)的此類型病變應(yīng)進(jìn)行骨活檢,以排除其他類型的疾病,如:嬰兒骨皮質(zhì)增生癥、尤因肉瘤、成骨性肉瘤、家族性巨頜癥、組織細(xì)胞增生癥等。盡管很多文獻(xiàn)報(bào)道過此疾病,但對其病因以及病情反復(fù)的原因知之甚少。其細(xì)菌培養(yǎng)陽性率低,病程長,內(nèi)科治療效果有限,因此其最終的治療方法尚不明確。拔除病變區(qū)患牙、牙髓治療、全身應(yīng)用抗生素下進(jìn)行外科手術(shù)被廣泛用于治療該疾病,對于局限的病變通常能獲得良好的治療效果及預(yù)后。本文病例具有以下特點(diǎn):1)患者病因不明,病變區(qū)域無齲壞、慢性牙周膿腫以及創(chuàng)傷史,提示還有其他途徑或者不典型的不易察覺的輕微感染,給疾病一開始的診斷帶來了困難;2)病變范圍廣泛,累及雙側(cè)下頜骨,較罕見,單純臨床判斷易造成誤診;3)輔助檢查結(jié)合了CBCT、PET-CT、病理學(xué)及免疫組織化學(xué)檢查,明確了診斷并避免了誤診;4)治療徹底清除病變組織,包括增生的骨組織和肉芽組織,結(jié)合應(yīng)用足量抗菌藥物取得了較好的治療效果。對于Garrè's骨髓炎的病因及病理機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。在治療類似本病例報(bào)道的雙側(cè)下頜骨彌漫性骨密度減低伴骨膜反應(yīng)病
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