內(nèi)科學(xué)心包積液及心臟壓塞

心包積液整理課件主要病因類型

結(jié)核性腫瘤性特發(fā)性尿毒癥性漏出性外傷性整理課件漿液性心包炎模式圖整理課件少量積液中、大量積液急性大量積液不受影響達(dá)一定量時(shí)，心包內(nèi)壓升高，影響舒張功能，心室充盈減少——心臟壓塞動(dòng)脈壓降低靜脈壓升高急性心臟壓塞，舒張嚴(yán)重受限。動(dòng)脈壓降低靜脈壓升高病理生理整理課件心臟壓塞

心包積液對(duì)血液循環(huán)的影響心包積液的速度：積液的迅速增加超過(guò)了心包的伸展力，心包內(nèi)壓升高。心包積液的量：積液增加速度緩慢，心包內(nèi)壓可以在一定范圍內(nèi)代償性不增高而無(wú)心包壓塞。當(dāng)大于10mmHg時(shí)，出現(xiàn)壓塞癥狀。壓力升高可導(dǎo)致：舒張期充盈障礙，心室舒張末容量減少；每搏輸出量減少，血壓減低；心表面冠狀動(dòng)脈受壓，心肌缺血，CO進(jìn)一步減低。整理課件臨床表現(xiàn)癥狀：呼吸困難是最突出的癥狀，嚴(yán)重者端坐呼吸，身體前傾，可有發(fā)紺；或壓迫癥狀：干咳、聲音嘶啞，吞咽困難。整理課件臨床表現(xiàn)體征：觸診：心尖搏動(dòng)弱；叩診：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，心包積液征（Ewart征）；聽(tīng)診：心包叩擊音；收縮壓降低，舒張壓變化不大，脈壓變?。恍呐K壓塞嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)奇脈；大量時(shí)累及靜脈系統(tǒng)出現(xiàn)頸靜脈努張、肝腫大及下肢水腫。整理課件Ewart征：即背部左肩胛下角出現(xiàn)肺實(shí)變體征(濁音、語(yǔ)音增強(qiáng)及支氣管呼吸音）奇脈：吸氣時(shí)脈搏減弱或消失，呼氣時(shí)脈搏增強(qiáng)，與正常人相反，動(dòng)脈血壓峰值隨呼吸波動(dòng)≥10mmHg整理課件

心臟壓塞（CardiacTamponade)

心臟壓塞是一種特有的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，它是由于心包內(nèi)液體積蓄而壓力增高所致。它并不是一種全或無(wú)的過(guò)程，而是一種連續(xù)性變化。其嚴(yán)重性取決于幾種因素：心房充盈壓心包內(nèi)壓心室壁的順應(yīng)性整理課件正常心包內(nèi)液體量：〈50ml，25～35ml心包液量：100～150ml，對(duì)血液循環(huán)無(wú)明顯影響對(duì)血液循環(huán)的影響取決于：①心包積液速度，快速積液，積液量相對(duì)較少100～250ml）也可引起心包填塞②積液量，積液增加速度緩慢，積液大于1000ml可不發(fā)生心包填塞。整理課件慢性心包壓塞前驅(qū)癥狀：HR增快，頸靜脈壓升高，脈壓減小。頸靜脈怒張血壓下降奇脈急性心包壓塞：血壓下降頸靜脈怒張心音減弱整理課件整理課件(1)普通X線檢查對(duì)少量積液診斷有限，一般超過(guò)250ml才能有所發(fā)現(xiàn)。急性心包壓塞時(shí)心界不大。(2)中等以上積液時(shí)，可見(jiàn)心影向兩側(cè)增大，心影各弧度、切跡消失，心底增寬、大血管變短，典型的呈球形或燒瓶狀，心緣搏動(dòng)普遍減弱和消失，部分病人可伴有上腔靜脈擴(kuò)張、肺淤血、肺少血。并有包裹時(shí)心影可呈不規(guī)則狀、非對(duì)稱性增大。心影隨體位變動(dòng)而改變，臥位時(shí)心底部陰影較坐位時(shí)增寬。心包積液的影像學(xué)征象整理課件整理課件心包積液普通X線上動(dòng)態(tài)改變情況整理課件整理課件竇性心動(dòng)過(guò)速低電壓ST-T改變?nèi)碾娊惶妫≒、QRS、T波）心電圖整理課件心包滲出整理課件M型、二型超聲心動(dòng)圖均可見(jiàn)到液性暗區(qū)，是診斷心包積液的簡(jiǎn)而易行的可靠方法，并有助于觀察心包積液量的演變。

超聲心動(dòng)圖整理課件

超聲心動(dòng)圖--無(wú)創(chuàng)，很有價(jià)值超聲分級(jí)估計(jì)量左室后壁液性前壁液性其它（ml）暗區(qū)(mm)暗區(qū)(mm)

微量＜502-3無(wú)小量50-1003-5無(wú)中量100-3005-102-5

大量300-100010-255-15室壁運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)極大量1000-400025-6015-40室間隔同向運(yùn)動(dòng)、擺動(dòng)征整理課件心臟受壓心臟塌陷征液體回流受阻所致。右房和右室壁薄易塌陷。右室塌陷敏感性92％，右房100％，但特異性87％。呼吸時(shí)相變化顯著呼氣胸內(nèi)壓增高，靜脈回流受阻，吸氣胸內(nèi)負(fù)壓，靜脈回流增多。室間隔向左移位，二尖瓣運(yùn)動(dòng)幅度減小，每搏量下降，血壓下降。呼氣時(shí)二尖瓣運(yùn)動(dòng)增大，心搏量有所改善。房室瓣異常二、三尖瓣隨呼吸改變。吸氣二尖瓣斜率降低低排狀態(tài)左右心運(yùn)動(dòng)普遍減弱，瓣膜開(kāi)放下降心臟擺動(dòng)和蕩動(dòng)征下腔和肝靜脈淤血擴(kuò)張心臟壓塞超聲心動(dòng)圖改變整理課件液性暗區(qū)液性暗區(qū)及纖維條索整理課件解除心臟壓塞對(duì)穿刺液行化驗(yàn)檢查，如細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、LDH、細(xì)菌培養(yǎng)、病理學(xué)檢查等穿刺后注入抗生素或化療藥物。心包穿刺整理課件診斷

根據(jù)呼吸困難，心動(dòng)過(guò)速、心濁音界增大和體循環(huán)靜脈淤血的表現(xiàn)，結(jié)合X線、心電圖、超聲波檢查，再結(jié)合心包穿刺等作出病因診斷。整理課件整理課件整理課件心包穿刺：解除心臟壓塞心包切開(kāi)引流：主要用于化膿性心包炎病因治療：抗炎、抗結(jié)核治療整理課件用空心針穿入心包腔,抽取心包腔內(nèi)液體,判斷積液的性質(zhì)和查找病原、解除壓迫癥狀、排膿、進(jìn)行藥物治療。心包穿刺術(shù)整理課件1、心包炎伴積液需確定病因者。2、大量積液有心包填塞癥狀者。3、心包腔注射藥物進(jìn)行治療者。4、炎性或膿性心包積液需反復(fù)沖洗者。（一）適應(yīng)證整理課件以心臟擴(kuò)大為主而積液少者不宜進(jìn)行。（二）禁忌證整理課件1.術(shù)前對(duì)患者詢問(wèn)病史、體格檢查、心電圖、x線及超聲波檢查，確認(rèn)有心包積液，用超聲波確定穿刺部位。2.器械與藥物無(wú)菌心包穿刺包（與胸腔穿刺包相同）、消毒手套、量筒、容器、1～2％普魯卡因、及需用的藥物等。（三）術(shù)前準(zhǔn)備整理課件1.體位

2.穿刺部位

3.操作步驟

（四）操作方法整理課件根據(jù)病情取坐位或半坐位。1.體位整理課件（1）胸骨下穿刺

（2）心前區(qū)穿刺

2.穿刺部位整理課件取胸骨劍突與左肋弓交點(diǎn)處為穿刺點(diǎn)。穿刺方向與腹前壁成45°角，針刺向上、后、中。緩慢推進(jìn)，邊進(jìn)針邊抽吸，至吸出液體時(shí)即停止前進(jìn)，以免觸及心肌或損傷冠狀動(dòng)脈（1）胸骨下穿刺整理課件于左第五或第六肋間隙，心濁音界內(nèi)側(cè)2cm，針自下向上、后方刺入心包腔。（2）心前區(qū)穿刺整理課件心包穿刺點(diǎn)整理課件皮膚常規(guī)消毒、麻醉、穿刺前檢查器械是否正常完好，針頭、空針及乳膠管是否通暢。抽出液體后，助手協(xié)助固定針頭，直至將心包腔內(nèi)液體基本抽盡。拔出穿刺針，局部蓋以紗布、膠布固定。抽出液體根據(jù)需要分別作細(xì)菌學(xué)、生化學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查。3.操作步驟整理課件1.在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，酌情處理或停止操作。2.穿刺過(guò)程中患者不要咳嗽或深呼吸。