休克的診斷、鑒別診斷及治療-常見休克原因分析

湘雅醫(yī)院急診科張娟休克休克（Shock）系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少,導致器官與組織微循環(huán)灌注不足,致使組織缺氧,細胞代謝紊亂,炎癥介質(zhì)產(chǎn)生與器官功能受損地綜合征休克是一個從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭地序貫地過程休克病因分類病理生理機制實驗室輔助檢查治療臨床特點診斷鑒別診斷休克概述病因血容量不足創(chuàng)傷感染過敏心源因素內(nèi)分泌因素神經(jīng)源因素分類休克病因分類血流動力學分類神經(jīng)源休克過敏休克感染休克心源休克低血容量休克心外阻塞休克心源休克分布休克低血容量休克分類按休克時血流動力學地特點分類低動力型休克（低排高阻型休克或冷休克）,其血流動力學特點是心輸出量降低,總外周阻力增高。低血容量,創(chuàng)傷,心源休克。高動力型休克（高排低阻型休克或暖休克）,血流動力學特征是心輸出量增高,總外周阻力降低。常見于革蘭陽球菌感染休克。病理生理機制病理生理改變微循環(huán)收縮微循環(huán)淤血微血栓與DIC釋放兒茶酚胺醛固酮抗利尿激素血管活肽細胞膜功能障礙炎癥介質(zhì)釋放內(nèi)皮細胞損傷再灌注損傷MODS心肌抑制肺泡塌陷腦水腫少尿肝功能下降腸粘膜屏障受損微循環(huán)改變體液代謝改變炎癥介質(zhì)釋放重要器官繼發(fā)損害血容量心泵功能障礙血管容量休克病理生理機制—始動環(huán)節(jié)休克早期全身小血管持續(xù)痙攣收縮,組織灌注量減少,出現(xiàn)少灌少流,微循環(huán)缺血缺氧。休克期微循環(huán)血管運動功能紊亂,微血管收縮逐漸減退,血流緩慢,微循環(huán)處于淤滯狀態(tài),微循環(huán)灌多流少休克晚期微血管麻痹擴張,微循環(huán)血流停止,不灌不流,大量地微血栓形成,凝血因子,血小板大量消耗,纖溶亢病理生理機制—分期原始病因有效循環(huán)血容量↓微循環(huán)缺血微循環(huán)淤滯微循環(huán)衰竭細胞損壞器官衰竭

代償?shù)脱獕菏Т鷥數(shù)脱獕侯B固低血壓MOF休克Ⅰ期休克Ⅱ期休克Ⅲ期病理生理機制－分期血細胞聚集成團塊,似淤泥狀,在血管內(nèi)擺動病理生理機制臨床特點—分期根據(jù)臨床表現(xiàn)休克早期休克展期感神經(jīng)興奮與非重要器官灌注減少焦慮不安,出汗,皮膚蒼白心動過速,血壓可正?；蛏愿吣蛄枯p度減少心,腦以外地其它重要器官低灌注紫紺與焦慮不安低氧血癥地表現(xiàn)脈搏細速,血壓下降,尿量減少代謝酸毒,DIC臨床特點—分期休克晚期出現(xiàn)心,腦低灌注表現(xiàn)意識障礙頑固低血壓心肌缺血與嚴重心律失常臨床特點—分級血常規(guī)尿,便常規(guī)血生化實驗室檢查其它判斷各臟器功能判斷腎功能消化道出血RBC/Hb測定:失血休克診斷WBC計數(shù)/分類:感染休克診斷凝血功能血氣分析微生物檢查輔助檢查X線檢查心電圖血流動力學微循環(huán)檢查CVPCOPCWP監(jiān)測－一般監(jiān)測精神狀態(tài)皮膚溫度,色澤血壓脈率尿量心靜脈壓（五-一二H二O）監(jiān)測－特殊監(jiān)測休克特殊監(jiān)測胃腸粘膜內(nèi)pH值心排出量心臟指數(shù)動脈血乳酸分析DIC檢測血氣分析肺毛細血管楔壓(六-一五mmHg)休克診斷標準診斷一,有休克地誘因二,意識障礙四,四肢濕冷,再充盈時間＞二s皮膚花斑,黏膜蒼白/發(fā)紺;尿量＜零.五ml/(kg?h)三,脈搏＞一零零次／分或不能觸與六,脈壓＜三零mmHg七,原高血壓者收縮壓較基礎水下降>三零％五,收縮壓＜九零mmHg不典型原發(fā)病不典型心肌梗死呼吸困難,暈厥,昏迷,腹痛,惡心,嘔吐為主要表現(xiàn)無心前區(qū)疼痛與典型地心電圖表現(xiàn)診斷－特殊情況診斷老年患者/免疫功能低下嚴重感染體溫不升白細胞數(shù)不高診斷－特殊情況診斷脈細心音低鈍心率增快奔馬律呼吸急促尿量減少表情緊張少數(shù)血壓高尿常規(guī)改變肢端濕冷早期表現(xiàn)診斷－特殊情況診斷血尿素氮血糖肌鈣蛋白乳酸肌酐血小板凝血因子膽紅素酶學生化CVPFDPPAWP早期器官功能障礙休克各種類型區(qū)分體質(zhì)低血壓體位低血壓鑒別診斷鑒別診斷低血容量休克有明顯地內(nèi),外出血或失液原因感染休克有感染依據(jù),大多數(shù)可找到感染病灶,如肺炎,暴發(fā)流腦,毒型菌痢,但個別敗血癥不易找到明確地病變部位。

心源休克有基礎心臟疾病地同時出現(xiàn)收縮壓降至八零mmHg持續(xù)三零分鐘以上,并有心臟排血指數(shù)顯著下降;有末梢灌注不良地表現(xiàn)。過敏休克有明顯地致敏因素,在休克出現(xiàn)之前或同時,常有一些與過敏有關地癥狀。（一）皮膚潮紅,瘙癢,蕁麻疹與(或)血管神經(jīng)水腫;（二）噴嚏,水樣鼻涕,刺激咳嗽,腹痛,腹瀉（三）呼吸道阻塞癥狀喉頭水腫,分泌物增加,支氣管痙攣

神經(jīng)源休克外傷所致劇痛,脊髓損傷,藥物麻醉休克治療去除原因,誘因恢復有效循環(huán)血量糾正微循環(huán)障礙增心臟功能恢復正常代謝治療－治療原則一鎮(zhèn)靜吸氧禁食減少搬動仰臥頭低位下肢抬高二零°-三零°有心衰或肺水腫者半臥位或端坐位注意保暖心電血壓呼吸脈氧飽與度二三四治療－一般措施（一）五留置導尿管監(jiān)測尿量建立靜脈通道補充血容量改善低氧血癥呼吸支持抗感染糾正酸毒營養(yǎng)支持六七八治療－一般措施（二）多巴胺輕,度休克:五-二零μg/(kg·min)重度休克:二零-五零μg/(kg·min)多巴酚丁胺心源休克:二.五-一零μg/(kg·min)異丙腎上腺素心動過緩,房室阻滯或尖端扭轉(zhuǎn)型室速:零.五-一mg＋五%GS二零零-三零零ml,二-四μg/min治療－血管活藥物去甲腎上腺素重度,極重度感染休克:四-八μg/min腎上腺素過敏休克:零.五-一mg皮下或肌注間羥胺與多巴胺聯(lián)用,一零零～二零零μg/min治療－血管活藥物糖皮質(zhì)激素感染休克過敏休克氫化可地松三零零-五零零mg/d,三～五日其它藥物納洛酮零.四～零.八mg靜注一.六mg＋五零零ml液靜滴治療－其它藥物一糾正水,電解質(zhì)與酸堿衡紊亂保持有效腎灌注三血液凈化治療二補充容量前提下使用強效利尿劑合并有腦水腫可使用脫水劑治療－防治并發(fā)癥與MODS急腎功能衰竭保持呼吸道通暢持續(xù)吸氧機械通氣急呼吸衰竭治療－防治并發(fā)癥與MODS降低顱內(nèi)壓使用呼吸興奮劑腦代謝活化劑加強支持療法安定,苯巴比妥治療－防治并發(fā)癥與MODS腦水腫治療抗血小板凝集改善微循環(huán)應用肝素補充凝血因子處理并發(fā)癥溶栓治療治療－防治并發(fā)癥與MODSDIC治療低血容量休克Hypovolemicshock心源休克Cardiacshock感染休克Septicshock過敏休克Anaphylacticshock神經(jīng)源休克Neurogenicshock休克Shock各類休克特點與急救血漿丟失失血脫水嚴重創(chuàng)傷其它病因低血容量休克低血容量休克低血容量休克-失血量估計休克指數(shù)（脈率/收縮壓）零．五一．零

一．五收縮壓＜八零mmHg有蒼白,口渴;頸外靜脈塌陷;骨盆骨折其地一項,

失血量＜一零%約二零%-三零%三零%-五零%一五零零ml以上低血容量休克治療緊急治療心跳,呼吸驟停立即行心肺復蘇病情危急邊救治邊檢查,邊診斷先救治后診斷行抗休克治療低血容量休克治療可使用休克服(褲)據(jù)估計,約可增加六零零～二零零零ml地血液盡快控制活動大出血建立靜脈通道吸氧,機械通氣監(jiān)測生命指征配血測尿量完善臨床檢查行病情評估按胸/腹/頭/四肢順序外科處置急診手術緊急措施低血容量休克治療補液原則補液量補液種類實施晶/膠比三:一Hct﹤零.二五或Hb＜六零g/L時,補充RBC低血容量休克－補充血容量先快后慢失血量地二－四倍速度與量根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整血壓脈搏尿量心靜脈壓紅細胞比容有條件可行血流動力學監(jiān)測補液監(jiān)測灌注良好指標尿量＞零.五ml/(kg?h)SBP＞一零零mmHg脈壓＞三零mmHgCVP:五.一-一零.二H二O低血容量休克一休克糾正:生命體征穩(wěn)肢體變暖二補液量不足:五-一零min輸液二零零ml后血壓不變?nèi)墓δ懿蝗?補液量足,無出血,而血壓仍低四感神通過度興奮:病煩躁,血壓增高低血容量休克補液評價一心肌收縮力降低三心室充盈功能障礙二心臟射血功能障礙心源休克－病因一般治療限制補液量與速度血管活藥抗心律失常嗎啡鎮(zhèn)靜心源休克－治療二四h內(nèi)不用或少量應用洋地黃類一不用或少量應用糖皮質(zhì)激素二能量合劑與極化液三主動脈內(nèi)氣囊反搏術（IABP）四心源休克－治療急診冠狀動脈介入治療(PCI)五感染休克－病因革蘭陰G-桿菌感染病毒革蘭陽G+球菌感染其它致病微生物真菌常見病因感染休克－分型一.補液使CVP達到八-一二mmHg均動脈壓≥六五mmHg尿量≥零.五ml/kg·h心靜脈或混合靜脈氧飽與度（SvO二或ScvO二）≥七零%早期目地治療①二.血管活藥物多巴胺去甲腎上腺素多巴酚丁胺液體復蘇三.輸注紅細胞液體復蘇使CVP已達到八-一二mmHg,但SvO二＜六五%或ScvO二＜七零%,Hb﹤七零g/L,應輸注紅細胞使血細胞比容＞三零%,Hb升至七零～九零g/L早期目地治療②四.補充血小板血小板＜五×一零九/L時,即給血小板懸液一-二Ｕ治療血小板在(五-三零)×一零九/L,且有明顯出血傾向時,應考慮輸注血小板液體復蘇常見抗原異種蛋白胰島素加壓素蛋白酶抗血清青霉素酶花粉浸液食物異體蛋白藥物抗生素類局麻藥化學試劑過敏休克升壓藥:DA二零-四零mg靜注/肌注正腎一mg稀釋靜注過敏休克－治療一二三四二三藥物者必須立即停藥確診后必須注射腎