遺傳性運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)病的特點(diǎn)及診斷的熱點(diǎn)問(wèn)題

遺傳性運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)病的特點(diǎn)及診斷的熱點(diǎn)問(wèn)題本文原載于《中華神經(jīng)科雜志》2016年第9期遺傳性周?chē)窠?jīng)病(hereditaryperipheralneuropathies，HPN)包括遺傳性運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)病(hereditarymotorandsensoryneuropathies，HMSN)、遺傳性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病(hereditarymotorneuropathies，HMN)、遺傳性感覺(jué)神經(jīng)病(hereditarysensoryneuropathies，HSN)以及遺傳性感覺(jué)和自主神經(jīng)病(hereditarysensoryandautonomicneuropathies，HSAN)[1]。遺傳性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病通常沒(méi)有或僅有輕微的感覺(jué)障礙，而遺傳性感覺(jué)神經(jīng)病一般以感覺(jué)受累為主，可能同時(shí)伴隨有自主神經(jīng)功能紊亂以及皮膚潰瘍[2]。遺傳性運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)病，又稱為腓骨肌萎縮癥(Charcot－Marie－Toothdisease，CMT)，是遺傳性周?chē)窠?jīng)病中最常見(jiàn)的類型[1]。文中就CMT的特點(diǎn)，尤其是目前的診斷問(wèn)題進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹。1886年，法國(guó)神經(jīng)病學(xué)家Jean－MartinCharcot和他的學(xué)生PierreMarie共同描述了這一疾病，與此同時(shí)，英國(guó)神經(jīng)病學(xué)家HowardTooth也獨(dú)立報(bào)道了這一疾病[3]。因此，這一疾病被命名為CMT。后來(lái)，Thomas和Dyck將其命名為HMSN[3]。遺傳性運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)病是最常見(jiàn)的遺傳性周?chē)窠?jīng)病[4]，其發(fā)病率為1∶1214～1∶2500[5]。目前已發(fā)現(xiàn)70多種基因突變可導(dǎo)致CMT，在西方國(guó)家，80%以上的CMT由周?chē)窠?jīng)髓鞘蛋白22(PMP22)、MPZ、MFN2和縫隙連接蛋白β1(gapjunctionproteinbeta1，GJB1)基因突變導(dǎo)致[1]。一、分類CMT是最常見(jiàn)的遺傳性周?chē)窠?jīng)病，其各亞型在不同人群的發(fā)病率不同。根據(jù)電生理特點(diǎn)，可將其粗略分為脫髓鞘型(CMT1或HMSNⅠ)和軸索型(CMT2或HMSNⅡ)兩大亞型[6]。正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度<38m/s時(shí)為CMT1；當(dāng)正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度>45m/s，同時(shí)復(fù)合肌肉動(dòng)作電位(compoundmuscleactionpotential,CMAP)波幅降低時(shí)為CMT2；當(dāng)正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度為25～45m/s時(shí)為中間型CMT[1]。CMT1和CMT2通常為常染色體顯性遺傳(autosomaldominant,AD)，但也有常染色體隱性遺傳(autosomalrecessive,AR)和X染色體連鎖遺傳的報(bào)道[7]。PMP22基因重復(fù)突變是導(dǎo)致CMT1最常見(jiàn)的原因，從這一基因的發(fā)現(xiàn)開(kāi)始，CMT的分子遺傳學(xué)開(kāi)始逐漸發(fā)展并取得了較大進(jìn)展[8]。截至目前，已發(fā)現(xiàn)超過(guò)70個(gè)基因突變可導(dǎo)致CMT[1]。以分子遺傳學(xué)為依據(jù)，CMT分類也得以細(xì)化。常染色體顯性遺傳的CMT，根據(jù)脫髓鞘和軸索變性分為CMT1和CMT2。截至目前，CMT1可分為CMT1A～CMT1F，CMT2可分為CMT2A～CMT2Q。X染色體連鎖的CMT，即CMTX，可分為CMTX1～CMTX5。AR的CMT，如果以脫髓鞘為特點(diǎn)則為CMT4，如果以軸索損害為特點(diǎn)則為CMT2B；CMT4和CMT2B也分別包含不同的亞型。然而，很多學(xué)者認(rèn)為這種分類方法不夠清晰[9,10]。將AR的CMT根據(jù)脫髓鞘和軸索變性分為ARCMT1和ARCMT2，而不是CMT4和CMT2B，可以有效地簡(jiǎn)化ARCMT的分類[1]。此外，兒童期起病，癥狀嚴(yán)重，行走遲緩且電生理證實(shí)脫髓鞘改變，正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度<15m/s的CMT為CMT3，也就是Dejerine－Sottas綜合征(Dejerine－Sottassyndrome,DSS)。CMT3可以是AD，也可以是AR，MPZ、PMP22、EGR2、GDAP1、MTMR2以及PRX基因突變均可導(dǎo)致CMT3[11]。二、臨床表現(xiàn)CMT是一組臨床異質(zhì)性很大的疾病，其起病年齡、輕重程度以及臨床表現(xiàn)在不同基因型、不同個(gè)體間可能有較大差異。此外，在同一個(gè)CMT家系中，家系成員在發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)等方面也可存在一定差異：家系中部分患者可能存在基因突變，但無(wú)肌無(wú)力和肌萎縮，僅有弓形足和神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，有的甚至完全無(wú)臨床癥狀。典型的CMT為10～20歲起病，跨閾步態(tài)、中度遠(yuǎn)端感覺(jué)障礙、下肢遠(yuǎn)端肌萎縮呈'倒立的香檳酒瓶'狀(稱為'鶴腿')、腱反射減弱或消失。上肢感覺(jué)障礙出現(xiàn)較晚，雙手肌萎縮可呈'爪形手'。神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)提示脫髓鞘或軸索受損。CMT患者電生理?yè)p害與臨床感覺(jué)障礙并不平行(電生理證據(jù)>臨床證據(jù))，患者無(wú)主觀感覺(jué)障礙且臨床體檢感覺(jué)正常，而感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)常不能引出波形，稱為'感覺(jué)重塑'，單純的外周機(jī)制不足以解釋這種現(xiàn)象[1]。一項(xiàng)關(guān)于CMT患者功能磁共振的研究表明，觸覺(jué)刺激患者一側(cè)肢體，對(duì)側(cè)大腦皮質(zhì)中央后回激活體積較健康志愿者大，或可引起雙側(cè)大腦皮質(zhì)中央后回激活。這一現(xiàn)象提示，CMT患者在長(zhǎng)期的病程中，逐步形成了中樞節(jié)段感知功能重塑，進(jìn)而產(chǎn)生中樞感覺(jué)放大效應(yīng)，從而使患者的感知覺(jué)被放大至'正常'水平[12]。所謂重塑，是指神經(jīng)系統(tǒng)為不斷適應(yīng)外界環(huán)境的變化而改變自身結(jié)構(gòu)的能力，神經(jīng)系統(tǒng)能夠根據(jù)個(gè)體的經(jīng)歷為各種認(rèn)知行為定制適合個(gè)體需要的獨(dú)特神經(jīng)回路[13,14]。需要注意的是'感覺(jué)重塑'并非CMT患者所特有，臨床上也可以見(jiàn)到某些慢性周?chē)窠?jīng)病患者并無(wú)感覺(jué)癥狀，體檢無(wú)或僅有極輕微的感覺(jué)障礙而感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)引不出波形。此外，不同類型的CMT還可出現(xiàn)一些特殊的臨床表現(xiàn)：GJB1基因突變所導(dǎo)致的CMTX1可能出現(xiàn)耳聾和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)[15]，CMT2A2(MFN2基因突變)、CMT2C(TRPV4基因突變)以及CMT2D(GARS基因突變)等可出現(xiàn)脊柱側(cè)彎，CMT2C(TRPV4基因突變)、CMT3等可出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮，CMT2A2(MFN2基因突變)、CMT2K(GDAP1基因突變)等可出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮等。(一)ADCMTADCMT是CMT最常見(jiàn)的類型，其中ADCMT1最常見(jiàn)，約占所有患者的80%[16,17]。多數(shù)ADCMT1具有CMT的典型表型，正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度<38m/s，神經(jīng)活體組織檢查(簡(jiǎn)稱活檢)可見(jiàn)典型的'洋蔥球'表現(xiàn)。ADCMT1患者通常表現(xiàn)為輕、中度運(yùn)動(dòng)障礙，但有些患者可表現(xiàn)為明顯的運(yùn)動(dòng)障礙并最終依靠輪椅生活，極少數(shù)患者表現(xiàn)為重度運(yùn)動(dòng)障礙，臨床表型與DSS類似。CMT2約占所有常染色體顯性遺傳CMT的1/3[16]，多數(shù)CMT2患者具有CMT的典型臨床表現(xiàn)，正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度>45m/s，且CMAP波幅降低，神經(jīng)活檢表現(xiàn)為軸索丟失。但CMT2起病年齡范圍更廣，還可伴隨一些不典型的表現(xiàn)，如在CMT2A中，可能出現(xiàn)巴賓斯基征陽(yáng)性、視神經(jīng)萎縮等。(二)X染色體連鎖遺傳CMTCMTX1是除CMT1A之外最常見(jiàn)的CMT亞型，由編碼連接蛋白32(connexin32)的GJB1基因突變導(dǎo)致[7,18]。CMTX1通常具有CMT的典型臨床表現(xiàn)，男性患者?？捎^察到不對(duì)稱運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙，而女性患者由于X染色體失活，臨床表現(xiàn)可能較輕微甚至無(wú)癥狀。正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度為25～40m/s，神經(jīng)活檢可見(jiàn)不同程度脫髓鞘和軸索丟失并存[19]。CMTX1還可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)，R22Q、T55I、R75W、E102del、V139M、R142W、R164W、R164Q、C168Y以及V177A突變均可出現(xiàn)急性、短暫性、卒中樣腦病，這可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘病變有關(guān)[20]。除CMTX1之外，其他X染色體連鎖的CMT非常少見(jiàn)[1]。(三)ARCMTARCMT在北美和歐洲非常少見(jiàn)。在地中海地區(qū)，由于近親婚配，ARCMT可達(dá)30%～50%[21]。大多數(shù)ARCMT起病更早，病情進(jìn)展更快，從而導(dǎo)致更嚴(yán)重的肢體遠(yuǎn)端畸形，如高弓足、爪形手，甚至是脊柱畸形。ARCMT包括ARCMT1和ARCMT2。ARCMT1正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度<38m/s，神經(jīng)活檢可見(jiàn)嚴(yán)重脫髓鞘以及繼發(fā)軸索變性。ARCMT2的正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度>45m/s，伴CMAP波幅降低，神經(jīng)活檢可見(jiàn)有髓神經(jīng)纖維數(shù)量嚴(yán)重減少，無(wú)脫髓鞘和髓鞘再生的表現(xiàn)[1]。ARCMT1A(CMT4A)是首個(gè)被發(fā)現(xiàn)的ARCMT，由GDAP1基因突變所致，表現(xiàn)為發(fā)病早、臨床表現(xiàn)重，在兒童期或青少年期即不能行走。ARCMT1C由SH3TC2基因突變所致，常伴有脊柱側(cè)凸和聽(tīng)力減退。ARCMT1F由PRX基因突變所致，運(yùn)動(dòng)障礙較輕，神經(jīng)傳導(dǎo)速度很慢，常伴有感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)。ARCMT2非常少見(jiàn)或僅局限于某一地域，ARCMT2A常局限于北非，而ARCMT2B常局限于哥斯達(dá)黎加[22,23]。三、診斷通過(guò)詳細(xì)的病史采集、神經(jīng)系統(tǒng)體檢以及神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)可擬診CMT，之后行基因檢測(cè)有可能明確診斷以及確定CMT亞型。首先，進(jìn)行詳細(xì)的病史采集，根據(jù)家系發(fā)病情況分析屬于AD、AR還是X染色體連鎖遺傳；對(duì)于沒(méi)有提供陽(yáng)性家族史的患者，可能并非其家族成員均未患病，而是因?yàn)榧易鍍?nèi)不同患者臨床表現(xiàn)變異較大，部分患者癥狀和體征輕微，也沒(méi)有進(jìn)行臨床體檢及電生理檢測(cè)。第二，通過(guò)神經(jīng)電生理檢查明確是脫髓鞘型還是軸索型。第三，根據(jù)以上信息，制定合理的基因檢測(cè)策略。CMT亞型較多，目前已發(fā)現(xiàn)70多個(gè)致病基因[1]?；蛟\斷的流程通常包括：首先，進(jìn)行PMP22、GJB1、MPZ和MFN2基因檢測(cè)，通?？蓹z出90%以上的患者；如未能檢出相關(guān)基因的致病突變，則應(yīng)進(jìn)一步對(duì)其他致病基因進(jìn)行檢查[24,25,26]。由于CMT的致病基因多，除幾個(gè)常見(jiàn)致病基因外，其他致病基因突變概率低，遺傳異質(zhì)性大。傳統(tǒng)的Sanger技術(shù)價(jià)格高昂且不能滿足同時(shí)檢測(cè)所有已知致病基因的需求。新的基因檢測(cè)技術(shù)——二代測(cè)序技術(shù)(next－generationsequencing,NGS)提供了經(jīng)濟(jì)、高效、可以同時(shí)檢測(cè)所有已知致病基因的途徑[27]。目前，除檢測(cè)PMP22基因重復(fù)突變之外，NGS已成為檢測(cè)CMT其他所有已知致病基因的一線方法[2]。NGS技術(shù)并不能直接檢測(cè)基因重復(fù)或缺失，而是采用間接方法即測(cè)序深度來(lái)反映基因重復(fù)或缺失[28]，這意味著單純使用NGS技術(shù)即可明確包括PMP22重復(fù)/缺失的所有突變類型。目前，在二代測(cè)序技術(shù)完全成熟之前，通常采用NGS技術(shù)與多重連接探針擴(kuò)增技術(shù)(multiplexligation－dependentprobeamplification,MLPA；檢測(cè)PMP22基因重復(fù)或缺失)相結(jié)合進(jìn)行CMT基因診斷。基因檢測(cè)結(jié)果的正確解讀極其重要。如發(fā)現(xiàn)已報(bào)道的相關(guān)基因致病突變，結(jié)合典型的臨床表現(xiàn)及神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)結(jié)果則可診斷為CMT的相應(yīng)類型。對(duì)于既往沒(méi)有報(bào)道的可能的致病突變，應(yīng)進(jìn)一步行家系驗(yàn)證，若家系中患病成員均攜帶這一突變，則考慮該突變導(dǎo)致CMT相應(yīng)類型的可能性大，可進(jìn)一步構(gòu)建細(xì)胞模型或動(dòng)物模型進(jìn)行驗(yàn)證；若家系中無(wú)其他患病成員且均不攜帶這一突變，則考慮這一突變可能為新發(fā)(denovo)突變，可進(jìn)行生物信息學(xué)分析其是否致病，根據(jù)生物信息學(xué)分析結(jié)果決定是否構(gòu)建細(xì)胞模型或動(dòng)物模型進(jìn)行驗(yàn)證；若家系中無(wú)其他患病成員，且健康家系成員也攜帶這一突變，則考慮這一突變不致病。另外，對(duì)于臨床擬診CMT的散發(fā)病例，若基因檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)致病基因，通?？紤]：(1)其他類型的遺傳性周?chē)窠?jīng)病，如HMN、HSAN等，可進(jìn)一步行相關(guān)基因檢測(cè)；(2)其他類型的獲得性周?chē)窠?jīng)病，如慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病等；(3)部分基因存在啟動(dòng)子區(qū)域甲基化或者突變，從而影響基因功能而致?。?4)尚未報(bào)道的新的CMT致病基因。對(duì)于臨床擬診CMT的家系，若基因檢測(cè)陰性，則考慮：(1)其他類型的遺傳性周?chē)窠?jīng)病，如HMN、HSAN等，可進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)基因檢測(cè)；(2)尚未報(bào)道的新的CMT致病基因，應(yīng)進(jìn)行全外顯子測(cè)序或全基因組測(cè)序，尋找可能的新的致病基因突變并進(jìn)行功能驗(yàn)證[1,2]。CMT新的致病基因的發(fā)現(xiàn)，對(duì)于CMT的診斷以及擴(kuò)展CMT致病基因譜有著極大的意義。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于CMT最大樣本量的研究[29]來(lái)源于中南大學(xué)湘雅醫(yī)院。該研究對(duì)230個(gè)CMT家系先證者及家系內(nèi)患者進(jìn)行臨床、神經(jīng)電生理分析和臨床分型。采用MLPA方法檢測(cè)PMP22基因大片段重復(fù)或缺失突變，PCR結(jié)合Sanger測(cè)序行PMP22、GJB1、MFN2、MPZ、GDAP1、HSPB1、HSPB8基因點(diǎn)突變檢測(cè)，對(duì)未能明確基因診斷的家系先證者進(jìn)一步采用全外顯子測(cè)序。共有104個(gè)家系進(jìn)行了基因檢測(cè)，占家系總數(shù)的45.2%。其中，確診CMT1的家系占50%，PMP22突變?yōu)?0例，GJB1突變6例；確診CMT2的家系占32.3%，其中MFN2點(diǎn)突變14例，GJB1點(diǎn)突變5例。其他CMT相關(guān)研究樣本數(shù)均較少[30,31,32]。同時(shí)，國(guó)內(nèi)也有關(guān)于CMT1A[33]、CMT1D[34]、CMTX1[35]等的家系及新突變的報(bào)道。我們對(duì)82例臨床診斷CMT患者的初步研究表明，通過(guò)NGS和MLPA技術(shù)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，27例攜帶已報(bào)道的致病突變，其中10例攜帶PMP22重復(fù)突變，9例攜帶GJB1突變，其次是MPZ和MFN2，與國(guó)外報(bào)道相似。發(fā)現(xiàn)9個(gè)未報(bào)道的突變：BSCL2(c.461C>T)、LITAF(c.32C>G)、MFN2(c.497C>T)、GARS(c.794C>T),NEFL(c.280C>T)、MPZ(c.440T>C)c.643C>T、c．191G>A以及c．610C>T[33]。經(jīng)生物信息學(xué)分析，其致病的可能性大。但這一研究樣本數(shù)尚小，尚不能體現(xiàn)國(guó)內(nèi)CMT的遺傳學(xué)特點(diǎn)。除電生理和基因檢測(cè)外，神經(jīng)活檢在CMT的診斷中也有一定意義。在ADCMT1中，